引用本文： 惠延年. 為“永存胎兒血管”正名. 中華眼底病雜志, 2024, 40(8): 630-632. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240715-00268 復制
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“persistent hyperplastic primary vitreous”（PHPV） 與“persistent fetal vasculature”（PFV）兩個英文術語，描述了一類先天性玻璃體發育異常，前者中文譯為“永存原始玻璃體增生癥”，后者卻大多譯為“永存胚胎血管”。這兩個英文術語已分別命名了70年與26年，迄今為止仍在中、外文獻和臨床實踐中混合使用。這里的“persistent”，是指在出生后屬于正常發育過程中應該消失的組織或“系統”，異常地且仍然不同程度持久存在著“遺留物”，中文譯為“永存”似可接受。問題出在“fetal”上。Fetal，原意就是“胎兒”，不是胚胎（embryo）。胚胎與胎兒，以受孕第8周為界，前者稱為胚胎，之后稱為胎兒。將“fetal”譯為“胚胎”，是不準確的。因此，PFV，中文譯名應訂正為“永存胎兒血管”。更重要的是，PHPV與PFV是包涵的關系，前者只是后者的一個成分。這個術語的中文譯名問題，包括筆者在內，很長時間內沒有較真搞清楚。筆者在全國高等醫藥院校教材《眼科學》第5、6版中，將PFV譯為“永存性胚胎血管”[1-2]。但在去年出版的《中華醫學百科全書?眼科學》中，筆者已改稱為“永存胎兒血管”[3]。為了厘清這個問題，需要了解相關的歷史、玻璃體血管系統的發育過程以及PFV的多種臨床表型。
1 兩個術語的由來
文獻記載Beer于1817年最早描述了晶狀體后的白色組織，表現為先天性白色瞳孔，即“白瞳癥”（leukokoria），也稱為“貓眼反射”（cat's eye reflex）。Reese是一位敏銳的臨床觀察家，對白瞳癥、尤其具有晶狀體后纖維血管組織的白瞳癥很感興趣。他在1954年發表了第11屆Jackson紀念演講，報告的題目是他已命名的“永存原始玻璃體增生癥（PHPV）” [4]。隨后，PHPV這一命名及其上述中文譯名被廣泛接受和應用。這種疾病是影響眼的、較常見的先天性畸形綜合征之一。Reese的詳細描述使臨床醫生能夠將PHPV與視網膜母細胞瘤、白內障和假性膠質瘤等疾病區分開來，從而改善了對白瞳癥嬰兒的治療管理。在過去，諸如早產兒視網膜病變、轉移性眼內炎、玻璃體積血、Coats病和視網膜脫離等疾病也被歸為假性膠質瘤伴白瞳癥[5]。
對于PHPV的命名，Reese也曾使用了“persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens”（永存胎兒晶狀體后纖維血管鞘）這一術語。他的這一命名是為了強調眼內血管在出生后的持續存在，尤其是在晶狀體后間隙的血管，這些血管通常在出生前消失。然而，在通常的用法中，PHPV僅包括包裹晶狀體后表面的血管，而不包括胎兒眼內血管系統的其他組成部分。因為這些血管成分在胎兒時期是自由吻合的，它們一起存在，盡管在完整性、嚴重程度、可見性上有不同。因此，Goldberg[5]在1997年第54屆Jackson紀念演講中，報告了他提出的一個新名字，即“persistent fetal vasculature（PFV）”。他認為PFV比PHPV更全面、更準確，在臨床上也更有用。以PFV為代表的綜合、整體的命名法，提高了對各種先天性眼內血管畸形的理解。這些畸形不僅影響新生兒的晶狀體后，而且影響眼球前部，甚至更后部。胎兒眼內血管在出生后異常持續存在于眼內所有部位，可產生永久性和獨特的病理生理體征，對許多先天性眼畸形的正確診斷和治療具有價值。這種異常不僅表現為晶狀體后的“白瞳癥”形式，還會出現類似的缺陷，影響瞳孔、虹膜、晶狀體懸韌帶的環形區域、玻璃體、視網膜、黃斑、視神經，甚至整個眼球的形狀和大小[5]。這一命名，也已被中外醫生廣泛接受[6-9]。在眼底病權威性著作《視網膜》第4版中譯本第2卷“早產兒視網膜病變”章節的鑒別診斷中，提到PFV，被準確地譯為“永存胎兒血管”[10]。在隨后的《Ryan's Ryan》第5～7版第2卷“兒童視網膜血管疾病”章節中，均使用了PFV而非PHPV的術語[11]。
2 眼內血管化的正常胚胎學
眼內血管早在受精后3周開始發育，玻璃體動脈通過胚胎裂進入眼內下方；在第4周約1周的時間內，這條血管穿過玻璃體腔，接近未來晶狀體的后極，形成晶狀體血管膜。在胎兒發育期間，眼內血管的生成是茂盛但短暫的。這些血管的分布不遵循傳統的眼內腔名稱，如玻璃體腔、晶狀體后間隙或前房，而是通過一個小的血管通道即玻璃體動脈組成自由吻合網絡，從眼后節延伸到眼前節，并貫穿赤道區域。在6～7周，“虹膜玻璃體血管”（iridohyaloid vessels）、前晶狀體血管膜、瞳孔膜相繼發生形成。這一血管系統約在8～12周達到最大的程度。此后，次級玻璃體開始形成。在Cloquet管內，原始玻璃體被壓縮到中心的玻璃體動脈周圍。在第2孕期（13～28周）開始，首先從后部玻璃體動脈、固有玻璃體血管、后晶狀體血管膜，以及虹膜玻璃體血管依次退化。而視盤上的纖維血管組織，即Bergmeister乳頭變得明顯。至第2孕期結束，瞳孔膜及前晶狀體血管膜萎縮。在第3孕期，玻璃體動脈閉塞，Bergmeister乳頭和瞳孔膜不同程度的退化，也可能出生后持續存在。在出生時，以上所有的玻璃體系統消失[5]。
胎兒眼內血管消退的機制尚不清楚。在分子水平上，推測血管生成的平衡與細胞凋亡機制發生異常變化。推測眼內早期血管系統的功能是在尚未開始房水生成和前房形成時，滋養發育中的晶狀體；也為眼的結構及其后的血管系統提供形態學基礎。由于血管的正常發育和消退過程受阻，影響了眼球的正常發育，PFV患眼的眼球可能較小，也可合并其他發育異常。
3 PFV臨床表型
PFV作為胎兒眼內血管性原始玻璃體不完全退化的殘留物及由此引發異常的總稱，從眼前節到眼后節的表現包括瞳孔殘膜、晶狀體血管膜、玻璃體動脈殘留、視網膜皺襞等[5, 11-13]。
玻璃體動脈殘留曾稱為“永存玻璃體動脈”。完全性殘留表現為從視乳頭直到晶狀體后的玻璃體索條，可含有灰白色組織，其中的動脈可閉塞，也可有管腔。不完全殘留可表現為：（1）晶狀體后極白斑（Mittendorf's dot），即常位于后極鼻側偏下的灰白致密斑，約1.5～2.0 mm大小；（2）視乳頭前殘留物，稱為Bergmeister乳頭（Bergmeister' s papila），是從視乳頭發出的膠質組織伸入到玻璃體內；（3）玻璃體囊腫，可附于視乳頭或飄浮在玻璃體中。
后晶狀體血管膜殘留即PHPV所指的部分，典型的臨床特征是白色的血管化組織，覆蓋部分或全部晶狀體后表面，并將睫狀突拽拉到中央。90%為單眼發病。出生后可見瞳孔區發白，晶狀體后可見灰白膜狀組織。晶狀體周圍可看到拉長的睫狀突。伴有小眼球、淺前房、小晶狀體，可導致青光眼（以上曾稱為PHPV的“前部型”）。在其后部可并發“視網膜皺襞”（retinal folds），表現為一支血管膜樣組織從視乳頭開始，沿視網膜皺襞向晶狀體后部延伸，達到下方周邊部（曾稱為PHPV的“后部型”）。
前晶狀體血管膜殘留表現為虹膜玻璃體血管的殘留，包括瞳孔殘膜或虹膜邊緣殘存血管膜等。
雖然Goldberg[5]對PFV的臨床表型和臨床術語列出了相應的表格，但由于缺乏共識，這些術語在臨床和文獻中的使用仍不夠規范和統一[14-19]。Chen等[12]歸納的較常見臨床表型，前部PFV包括虹膜玻璃體血管、永存瞳孔膜、Mittendorf斑、晶狀體后膜（即PHPV）等；后部PFV包括Bergmeister乳頭和視網膜皺襞；還有包括前、后部異常的復合型PFV（約占所有病例的60%）。
4 結語
“永存胎兒血管（PFV）”是一個臨床有用的、包含性的術語。除了包括PHPV的典型表現，還包括胎兒血管的各種遺留物，可導致整個眼球的先天性缺陷，包括前房結構、視網膜脫離和其他后部畸形。對所有這些遺留的臨床整合，需要了解胎兒血管眼內生長和退化的整個模式。用PFV替換術語PHPV有令人信服的理由，后者是不完整的和欠準確的。而PFV提供了一個統一的診斷，可以鞏固通常被解釋為不同和不相關的表現。將PFV作為一組先天性血管畸形的結合，可以鼓勵臨床醫生仔細尋找相關、但各自分離的眼部表現，特別是當一個解剖異常占優勢或當它掩蓋了眼的其他區域時，這有利于全面準確的診斷和治療干預。但各種臨床表現的術語還需要形成規范與共識。
“persistent hyperplastic primary vitreous”（PHPV） 與“persistent fetal vasculature”（PFV）兩個英文術語，描述了一類先天性玻璃體發育異常，前者中文譯為“永存原始玻璃體增生癥”，后者卻大多譯為“永存胚胎血管”。這兩個英文術語已分別命名了70年與26年，迄今為止仍在中、外文獻和臨床實踐中混合使用。這里的“persistent”，是指在出生后屬于正常發育過程中應該消失的組織或“系統”，異常地且仍然不同程度持久存在著“遺留物”，中文譯為“永存”似可接受。問題出在“fetal”上。Fetal，原意就是“胎兒”，不是胚胎（embryo）。胚胎與胎兒，以受孕第8周為界，前者稱為胚胎，之后稱為胎兒。將“fetal”譯為“胚胎”，是不準確的。因此，PFV，中文譯名應訂正為“永存胎兒血管”。更重要的是，PHPV與PFV是包涵的關系，前者只是后者的一個成分。這個術語的中文譯名問題，包括筆者在內，很長時間內沒有較真搞清楚。筆者在全國高等醫藥院校教材《眼科學》第5、6版中，將PFV譯為“永存性胚胎血管”[1-2]。但在去年出版的《中華醫學百科全書?眼科學》中，筆者已改稱為“永存胎兒血管”[3]。為了厘清這個問題，需要了解相關的歷史、玻璃體血管系統的發育過程以及PFV的多種臨床表型。
1 兩個術語的由來
文獻記載Beer于1817年最早描述了晶狀體后的白色組織，表現為先天性白色瞳孔，即“白瞳癥”（leukokoria），也稱為“貓眼反射”（cat's eye reflex）。Reese是一位敏銳的臨床觀察家，對白瞳癥、尤其具有晶狀體后纖維血管組織的白瞳癥很感興趣。他在1954年發表了第11屆Jackson紀念演講，報告的題目是他已命名的“永存原始玻璃體增生癥（PHPV）” [4]。隨后，PHPV這一命名及其上述中文譯名被廣泛接受和應用。這種疾病是影響眼的、較常見的先天性畸形綜合征之一。Reese的詳細描述使臨床醫生能夠將PHPV與視網膜母細胞瘤、白內障和假性膠質瘤等疾病區分開來，從而改善了對白瞳癥嬰兒的治療管理。在過去，諸如早產兒視網膜病變、轉移性眼內炎、玻璃體積血、Coats病和視網膜脫離等疾病也被歸為假性膠質瘤伴白瞳癥[5]。
對于PHPV的命名，Reese也曾使用了“persistent posterior fetal fibrovascular sheath of the lens”（永存胎兒晶狀體后纖維血管鞘）這一術語。他的這一命名是為了強調眼內血管在出生后的持續存在，尤其是在晶狀體后間隙的血管，這些血管通常在出生前消失。然而，在通常的用法中，PHPV僅包括包裹晶狀體后表面的血管，而不包括胎兒眼內血管系統的其他組成部分。因為這些血管成分在胎兒時期是自由吻合的，它們一起存在，盡管在完整性、嚴重程度、可見性上有不同。因此，Goldberg[5]在1997年第54屆Jackson紀念演講中，報告了他提出的一個新名字，即“persistent fetal vasculature（PFV）”。他認為PFV比PHPV更全面、更準確，在臨床上也更有用。以PFV為代表的綜合、整體的命名法，提高了對各種先天性眼內血管畸形的理解。這些畸形不僅影響新生兒的晶狀體后，而且影響眼球前部，甚至更后部。胎兒眼內血管在出生后異常持續存在于眼內所有部位，可產生永久性和獨特的病理生理體征，對許多先天性眼畸形的正確診斷和治療具有價值。這種異常不僅表現為晶狀體后的“白瞳癥”形式，還會出現類似的缺陷，影響瞳孔、虹膜、晶狀體懸韌帶的環形區域、玻璃體、視網膜、黃斑、視神經，甚至整個眼球的形狀和大小[5]。這一命名，也已被中外醫生廣泛接受[6-9]。在眼底病權威性著作《視網膜》第4版中譯本第2卷“早產兒視網膜病變”章節的鑒別診斷中，提到PFV，被準確地譯為“永存胎兒血管”[10]。在隨后的《Ryan's Ryan》第5～7版第2卷“兒童視網膜血管疾病”章節中，均使用了PFV而非PHPV的術語[11]。
2 眼內血管化的正常胚胎學
眼內血管早在受精后3周開始發育，玻璃體動脈通過胚胎裂進入眼內下方；在第4周約1周的時間內，這條血管穿過玻璃體腔，接近未來晶狀體的后極，形成晶狀體血管膜。在胎兒發育期間，眼內血管的生成是茂盛但短暫的。這些血管的分布不遵循傳統的眼內腔名稱，如玻璃體腔、晶狀體后間隙或前房，而是通過一個小的血管通道即玻璃體動脈組成自由吻合網絡，從眼后節延伸到眼前節，并貫穿赤道區域。在6～7周，“虹膜玻璃體血管”（iridohyaloid vessels）、前晶狀體血管膜、瞳孔膜相繼發生形成。這一血管系統約在8～12周達到最大的程度。此后，次級玻璃體開始形成。在Cloquet管內，原始玻璃體被壓縮到中心的玻璃體動脈周圍。在第2孕期（13～28周）開始，首先從后部玻璃體動脈、固有玻璃體血管、后晶狀體血管膜，以及虹膜玻璃體血管依次退化。而視盤上的纖維血管組織，即Bergmeister乳頭變得明顯。至第2孕期結束，瞳孔膜及前晶狀體血管膜萎縮。在第3孕期，玻璃體動脈閉塞，Bergmeister乳頭和瞳孔膜不同程度的退化，也可能出生后持續存在。在出生時，以上所有的玻璃體系統消失[5]。
胎兒眼內血管消退的機制尚不清楚。在分子水平上，推測血管生成的平衡與細胞凋亡機制發生異常變化。推測眼內早期血管系統的功能是在尚未開始房水生成和前房形成時，滋養發育中的晶狀體；也為眼的結構及其后的血管系統提供形態學基礎。由于血管的正常發育和消退過程受阻，影響了眼球的正常發育，PFV患眼的眼球可能較小，也可合并其他發育異常。
3 PFV臨床表型
PFV作為胎兒眼內血管性原始玻璃體不完全退化的殘留物及由此引發異常的總稱，從眼前節到眼后節的表現包括瞳孔殘膜、晶狀體血管膜、玻璃體動脈殘留、視網膜皺襞等[5, 11-13]。
玻璃體動脈殘留曾稱為“永存玻璃體動脈”。完全性殘留表現為從視乳頭直到晶狀體后的玻璃體索條，可含有灰白色組織，其中的動脈可閉塞，也可有管腔。不完全殘留可表現為：（1）晶狀體后極白斑（Mittendorf's dot），即常位于后極鼻側偏下的灰白致密斑，約1.5～2.0 mm大小；（2）視乳頭前殘留物，稱為Bergmeister乳頭（Bergmeister' s papila），是從視乳頭發出的膠質組織伸入到玻璃體內；（3）玻璃體囊腫，可附于視乳頭或飄浮在玻璃體中。
后晶狀體血管膜殘留即PHPV所指的部分，典型的臨床特征是白色的血管化組織，覆蓋部分或全部晶狀體后表面，并將睫狀突拽拉到中央。90%為單眼發病。出生后可見瞳孔區發白，晶狀體后可見灰白膜狀組織。晶狀體周圍可看到拉長的睫狀突。伴有小眼球、淺前房、小晶狀體，可導致青光眼（以上曾稱為PHPV的“前部型”）。在其后部可并發“視網膜皺襞”（retinal folds），表現為一支血管膜樣組織從視乳頭開始，沿視網膜皺襞向晶狀體后部延伸，達到下方周邊部（曾稱為PHPV的“后部型”）。
前晶狀體血管膜殘留表現為虹膜玻璃體血管的殘留，包括瞳孔殘膜或虹膜邊緣殘存血管膜等。
雖然Goldberg[5]對PFV的臨床表型和臨床術語列出了相應的表格，但由于缺乏共識，這些術語在臨床和文獻中的使用仍不夠規范和統一[14-19]。Chen等[12]歸納的較常見臨床表型，前部PFV包括虹膜玻璃體血管、永存瞳孔膜、Mittendorf斑、晶狀體后膜（即PHPV）等；后部PFV包括Bergmeister乳頭和視網膜皺襞；還有包括前、后部異常的復合型PFV（約占所有病例的60%）。
4 結語
“永存胎兒血管（PFV）”是一個臨床有用的、包含性的術語。除了包括PHPV的典型表現，還包括胎兒血管的各種遺留物，可導致整個眼球的先天性缺陷，包括前房結構、視網膜脫離和其他后部畸形。對所有這些遺留的臨床整合，需要了解胎兒血管眼內生長和退化的整個模式。用PFV替換術語PHPV有令人信服的理由，后者是不完整的和欠準確的。而PFV提供了一個統一的診斷，可以鞏固通常被解釋為不同和不相關的表現。將PFV作為一組先天性血管畸形的結合，可以鼓勵臨床醫生仔細尋找相關、但各自分離的眼部表現，特別是當一個解剖異常占優勢或當它掩蓋了眼的其他區域時，這有利于全面準確的診斷和治療干預。但各種臨床表現的術語還需要形成規范與共識。