近年來，眼內淋巴瘤的復雜性和多樣性逐漸被眼科醫生所認知。盡管原發性玻璃體視網膜淋巴瘤是最常見的類型之一，但眼科醫生應當意識到其并非唯一的存在，并避免將特定的臨床特征過度泛化至所有眼內淋巴瘤類型。眼內淋巴瘤可以根據解剖受累部位分類為玻璃體視網膜淋巴瘤、葡萄膜淋巴瘤（包括脈絡膜、虹膜和睫狀體淋巴瘤）；按病理細胞類型則可分為B細胞、套細胞、T細胞和自然殺傷T細胞淋巴瘤；此外，根據是否伴有眼外組織受累，還可以進一步細分為孤立性眼內淋巴瘤、眼-中樞神經系統淋巴瘤、眼-系統淋巴瘤以及眼-中樞神經系統-系統淋巴瘤。玻璃體視網膜淋巴瘤多見于老年人群，其臨床表現類似于葡萄膜炎和白點綜合征，對糖皮質激素治療的反應有限。典型的眼底表現包括玻璃體“薄紗樣”或“極光樣”混濁以及視網膜下的黃白色腫塊。光相干斷層掃描在診斷過程中扮演著關鍵角色，能夠揭示視網膜內的垂直強反射以及視網膜內強反射浸潤等特異性改變。值得注意的是，玻璃體和視網膜受累的程度可能不同，這對于選擇合適的治療策略具有一定的指導意義。相比之下，葡萄膜淋巴瘤具有獨特的臨床和病理特征。例如，脈絡膜黏膜相關淋巴組織（MALT）淋巴瘤通常表現為慢性病程，而虹膜淋巴瘤中T細胞與B細胞分布大致相等。在診斷方面，脈絡膜淋巴瘤通常需要組織病理學檢查來確認。而對于MALT淋巴瘤，放射治療通常是首選治療方法。T細胞淋巴瘤與B細胞淋巴瘤在眼底表現上相似，但診斷更為復雜，通常需要依賴細胞病理學檢查及T細胞受體基因重排檢測。對于眼內淋巴瘤患者來說，進行全面系統的排查至關重要，以確定原發部位。對于系統性淋巴瘤患者的眼部病變，還需要進行鑒別診斷，包括考慮腫瘤侵犯、繼發性感染以及炎癥性病變等因素。隨著淋巴瘤發病率的上升，眼科醫生應持續更新對眼內淋巴瘤的認識，以確保提供精準的診斷和治療方案。
引用本文： 彭曉燕. 全面認識眼內淋巴瘤. 中華眼底病雜志, 2024, 40(10): 745-749. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240812-00306 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
眼內淋巴瘤是一組起源于淋巴造血組織的惡性腫瘤，盡管原發性玻璃體視網膜淋巴瘤是最主要的類別和最常見的臨床類型，但眼內淋巴瘤的范圍遠不止于此。根據解剖受累部位，眼內淋巴瘤可以分為玻璃體視網膜淋巴瘤、葡萄膜淋巴瘤，后者可進一步細分為脈絡膜淋巴瘤、虹膜淋巴瘤和睫狀體淋巴瘤；根據病理細胞類型，可以分為B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤和自然殺傷T細胞淋巴瘤；根據是否存在眼外組織受累，可以分為孤立的眼內淋巴瘤（即原發性眼內淋巴瘤）、眼-中樞神經系統淋巴瘤、眼-系統淋巴瘤、眼-中樞神經系統-系統淋巴瘤。當可以明確眼內淋巴瘤與其他部位淋巴瘤的發展順序時，可以將其分為原發性或繼發性兩種類型。眼內淋巴瘤的臨床表現多樣，診斷復雜，且往往需要多學科協作才能實現早期診斷和有效治療。鑒于眼內淋巴瘤的罕見性和異質性，對其進行全面的認識和深入研究對于提高診斷準確率和治療效果至關重要。本述評旨在系統地總結眼內淋巴瘤的臨床特征、診斷方法以及治療策略，以期為眼科醫生和其他相關醫療專業人員提供一個全面而深入的了解框架，促進跨學科合作，并為未來的研究方向提供啟示。
1 學習和認識玻璃體視網膜淋巴瘤的臨床特征，注意患者可能出現玻璃體和視網膜受累程度不等的亞型
玻璃體視網膜是眼內淋巴瘤最常侵犯的部位，原發性玻璃體視網膜淋巴瘤屬于中樞神經系統淋巴瘤的一個亞型，與不良的生命預后密切相關。因此，認識玻璃體視網膜淋巴瘤的臨床特征，并從眾多偽裝綜合征病例中準確識別出淋巴瘤的病因至關重要。
從臨床表現的角度來看，玻璃體視網膜淋巴瘤是一種好發于老年人的疾病，其癥狀類似于葡萄膜炎（主要是中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎）、白點綜合征（如點狀內層脈絡膜病變）以及視網膜下腫瘤性病變。值得注意的是，這類疾病對糖皮質激素治療通常不能產生持續的反應。以上特點也是疑診玻璃體視網膜淋巴瘤的重要線索。
從眼底特征角度來看，部分玻璃體視網膜淋巴瘤患者的玻璃體混濁具有一定的特異性。淋巴瘤細胞均勻散布在玻璃體皮質上形成“薄紗樣”外觀，呈現出一種霧狀改變[1]。然而，由于患眼玻璃體狀態和淋巴瘤細胞及反應性細胞數量的不同，玻璃體混濁也可能表現為多種非特異性的形態，例如成線狀、片狀和“串珠狀”，這可能會讓較少接觸玻璃體淋巴瘤的醫生難以辨認。在這種情況下，借助廣角眼底照相檢查會更容易觀察到特征性的玻璃體視網膜淋巴瘤混濁。它可以表現出“極光樣”改變，即混濁的玻璃體形成多個白色放射狀的線條[2]。雖然這種改變并非出現在每一例患者中，但一旦發現這種改變，其特異性較好。此外，侵犯視網膜下的腫瘤細胞堆積可形成視網膜下黃色病灶。當這些病灶較小時，其診斷特異性較差，可能與視網膜玻璃膜疣或脈絡膜炎病灶相混淆。但是，當病灶增大到形成丘狀隆起的腫瘤樣病變時，則具有很高的疾病特異性。
從輔助檢查的角度來看，光相干斷層掃描（OCT）檢查對于識別玻璃體視網膜淋巴瘤的特征特別有幫助。在OCT影像中，玻璃體視網膜淋巴瘤有多樣化的表現[3]，其中最具特異性的發現包括視網膜垂直強反射、視網膜內強反射浸潤以及融合性視網膜色素上皮（RPE）脫離（其下為均質的中等反射）。如果將這些特異性的OCT表現中的一種或兩種與非特異性的表現相結合，可以獲得非常高的診斷效能[4]。需要注意的是，在玻璃體視網膜淋巴瘤的OCT檢查中，玻璃體的改變最不具有特征性，因此，所謂的玻璃體視網膜淋巴瘤的特征性OCT表現主要反映的是視網膜的改變。
雖然玻璃體和視網膜的受累被歸為一類統稱為玻璃體視網膜淋巴瘤，但這并不意味著在每個具體病例中兩種組織的受累程度都是相等的。大約90%的玻璃體視網膜淋巴瘤患者存在玻璃體混濁[5]，這意味著有10%的患者基本無玻璃體混濁，主要表現為視網膜和RPE附近的病變。如果再加上那些玻璃體混濁較輕的患者，這類情況的玻璃體視網膜淋巴瘤應當歸類為以視網膜受累為主的類型。同樣地，可以將那些以玻璃體混濁為主而沒有或只有很少視網膜改變（沒有典型的浸潤性視網膜腫瘤改變）者歸類為以玻璃體受累為主的類型。最后，還有一些玻璃體和視網膜均有明顯受累者可以歸類為玻璃體視網膜受累相當的類型。
在臨床實踐中區分這三種類型（或者至少在醫生心中加以區分）具有以下臨床指導意義：其一，理解臨床特征的多樣性。前述的玻璃體視網膜淋巴瘤在眼底檢查中主要有兩種具有特征性的表現：玻璃體混濁形態和視網膜下黃白色腫塊。區分這三種類型有助于理解為什么有些患者沒有出現文獻中強調的典型臨床特征。例如，有些患者可能缺乏特征性的玻璃體視網膜淋巴瘤玻璃體混濁，甚至沒有明顯的玻璃體混濁；而另一些患者可能完全不具備通常強調的玻璃體視網膜淋巴瘤的OCT特征。其二，解析細胞因子檢測結果。已知房水或玻璃體內細胞因子的檢測被認為是初篩淋巴瘤的重要手段之一。區分這三種類型可以幫助解析房水細胞因子的結果。例如，同樣是房水中白細胞介素（IL）-10的絕對值不高以及IL-10/IL-6的比值低于1，在以玻璃體受累為主的玻璃體視網膜淋巴瘤患者中，這可能代表著原發性玻璃體視網膜淋巴瘤的可能性較低，而在以視網膜受累為主的玻璃體視網膜淋巴瘤中，則不能排除是假陰性結果。這是因為玻璃體內的淋巴細胞很容易向眼內釋放細胞因子，而視網膜下的淋巴瘤細胞則不容易將細胞因子通過RPE的屏障釋放進入玻璃體和前房。同樣的道理，在用房水細胞因子水平評價腫瘤控制水平時也應當注意到不同亞型玻璃體視網膜淋巴瘤的差異。據報道，玻璃體混濁患者的IgH基因重排檢出率高于無玻璃體混濁患者[5]。
2 葡萄膜淋巴瘤與玻璃體視網膜淋巴瘤存在明顯的臨床特征差異，需要采取不同的診斷和治療策略
葡萄膜淋巴瘤是一種與玻璃體視網膜淋巴瘤完全不同的腫瘤類型，這種差異不僅體現在受累的組織不同，而且腫瘤的細胞類型也存在顯著差異，葡萄膜中不同部位組織的受累也會表現出細胞類型的差異。原發性玻璃體視網膜淋巴瘤最常見的是彌漫大B細胞類型，屬于中樞神經系統淋巴瘤的亞型，預后較差；而原發性脈絡膜淋巴瘤則以黏膜相關淋巴組織 （MALT）淋巴瘤為主，細胞為成熟的小B細胞類型，級別較低，臨床病程進展緩慢，通常不涉及視網膜和玻璃體受累，與中樞神經系統淋巴瘤無關[6]。而虹膜淋巴瘤中，T細胞和B細胞各占一半[6]。
玻璃體視網膜淋巴瘤的各種臨床表現都局限于玻璃體視網膜組織中，包括玻璃體混濁、視網膜出血、視網膜浸潤、視網膜下和RPE下腫瘤細胞堆積等，但并不表現出脈絡膜淋巴瘤中的脈絡膜明顯增厚以及RPE細胞層波浪起伏的皺褶等特征。脈絡膜淋巴瘤可以出現脈絡膜腫瘤樣包塊，這些腫塊樣病灶一定位于Bruch膜下。部分MALT淋巴瘤的患者可出現特征性的淋巴瘤蔓延至眼球后壁之后，在超聲檢查中顯示為眼球后壁內外均可見的均質低回聲暗區[7]。
在臨床上懷疑原發性脈絡膜淋巴瘤的情況與原發性玻璃體視網膜淋巴瘤不同，通常是那些單眼、表現為脈絡膜增厚，類似于后鞏膜炎或脈絡膜血管瘤的患者。
由于脈絡膜淋巴瘤細胞位于Bruch膜之下，罕見有細胞向眼內播散，且主要的細胞類型并非彌漫大B細胞，因此通常采集房水和（或）玻璃體等眼內液進行細胞因子、細胞病理學、基因重排、流式細胞學等常規用于玻璃體視網膜淋巴瘤的檢查方法均不適用于絕大多數的原發性脈絡膜淋巴瘤的診斷。脈絡膜淋巴瘤的診斷主要依賴于組織病理學檢查，所取材的組織包括蔓延至眼球壁外的結膜下、Tenon's囊、深鞏膜、表層鞏膜和球后淋巴瘤組織等[8]。
累及睫狀體和虹膜的葡萄膜淋巴瘤可能是原發性淋巴瘤，也可能是脈絡膜淋巴瘤的蔓延。在沒有眼外可取組織的情況下，可以進行虹膜或睫狀體組織的切除病理檢查。在非常罕見的情況下，葡萄膜淋巴瘤，特別是在前部葡萄膜組織受累后，可能出現腫瘤細胞浸潤前房，甚至形成假性的“前房積膿”。此時，可以采集前房細胞進行病理學檢查。
以MALT淋巴瘤為主的原發性葡萄膜淋巴瘤對放射治療反應良好，因此放射治療通常作為一線治療選擇。而對于以系統淋巴瘤轉移為主的葡萄膜淋巴瘤，則根據腫瘤的細胞類型不同，與系統腫瘤一并進行治療，通常不會首選眼內注射甲氨蝶呤，這一點需要特別注意。
3 T細胞淋巴瘤很難與B細胞淋巴瘤從眼底表現中區分，在特定病例中，需保持對T細胞淋巴瘤的高度警惕
玻璃體視網膜淋巴瘤無論是單獨發生在眼內還是合并中樞神經系統受累，主要以彌漫大B細胞為主，T細胞淋巴瘤類型非常罕見。但從全面認識眼內淋巴瘤的角度來看，T細胞淋巴瘤仍需得到足夠的關注，因為在使用常見的B細胞淋巴瘤診斷方法評估可疑的玻璃體視網膜淋巴瘤時，可能會錯誤地排除T細胞淋巴瘤。
T細胞所致的玻璃體視網膜淋巴瘤其臨床表現與B細胞類型非常相似，均可出現前房的反應、玻璃體混濁、視網膜出血、視網膜浸潤、視網膜和RPE下黃白色的均質隆起。簡而言之，僅從臨床表現來看，我們無法鑒別T細胞和B細胞兩種類型的淋巴瘤。
T細胞玻璃體視網膜淋巴瘤較B細胞類型更難以診斷。當沒有足夠數量的細胞進行細胞病理學檢查時，由于IL-10主要由異常的B細胞而非T細胞分泌，因此，眼內液（包括房水和玻璃體）檢測IL-10以及計算IL-10/IL-6比值并不適用于篩查T細胞淋巴瘤。常用的IgG輕鏈基因重排檢查方法對于T細胞淋巴瘤也沒有診斷價值。診斷T細胞淋巴瘤更多依賴于細胞病理學檢查以及T細胞受體基因重排的檢查。因此，在臨床高度懷疑玻璃體視網膜淋巴瘤但房水細胞因子檢測未發現陽性結果時，需要進行T細胞淋巴瘤的相關排查。
盡管與B細胞類型相比，T細胞淋巴瘤并沒有顯著具有鑒別的特征，但仍有一些臨床特征更多指向T細胞類型，包括出現滲出性視網膜脫離和合并黃斑水腫（B細胞淋巴瘤中較為少見）。如果患者存在系統的T細胞淋巴瘤，并且眼部表現為類似玻璃體視網膜淋巴瘤的特征，更可能是繼發性T細胞玻璃體視網膜淋巴瘤[9]。
4 對高度可疑及確診的眼內淋巴瘤患者需要進行全面的系統排查，以評估不同部位淋巴瘤發生的可能順序
玻璃體視網膜淋巴瘤患者出現中樞神經系統淋巴瘤通常被認為是不同部位病灶的受累，也因此原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（主要是彌漫大B細胞類型）被認為是中樞神經系統淋巴瘤的一個亞型。當玻璃體視網膜由其他細胞類型受累且合并了系統某些組織出現淋巴瘤時，有時很難明確哪個組織是原發部位。雖然大多數情況下，眼內組織被認為是轉移性病變或是繼發性腫瘤。
概括而言，眼部受累可能合并中樞神經系統和（或）系統受累，因此，所有確診的眼內淋巴瘤患者均應進行頭顱核磁共振成像和PET-CT檢查。如果能找到明確的首發部位證據，則可以確定眼部淋巴瘤是原發還是繼發。如果不能明確發生的時間順序，則在診斷時只需診斷為眼部淋巴瘤合并系統淋巴瘤。
5 已明確診斷的系統性淋巴瘤患者發生眼部病變時，需要鑒別腫瘤侵犯、繼發感染以及炎癥性病變等多種原因
隨著系統淋巴瘤發病率的增加，在眼科門診中接診淋巴瘤患者的機會也在增多。當這類腫瘤患者出現眼部改變，特別是眼底改變時，眼科醫生需要注意并非只有淋巴瘤侵犯眼底組織這一種可能。
當系統淋巴瘤為彌漫大B細胞類型，而眼部表現為脈絡膜淋巴瘤的表現時，繼發性脈絡膜淋巴瘤的可能性最大；當系統為T細胞淋巴瘤，眼部表現符合玻璃體視網膜淋巴瘤的表現時，繼發性玻璃體視網膜淋巴瘤的可能性最大。上述情況特別適用于在發現淋巴瘤但尚未啟動系統化學藥物治療時。
當系統性淋巴瘤的患者接受系統的抗腫瘤治療，甚至進行了干細胞移植等治療后，如果患者出現了眼底的異常，需要分辨是否是因為患者的免疫力下降導致了機會性感染。巨細胞病毒和真菌感染都需要特別關注。此外，在患者免疫恢復階段還需注意是否有免疫恢復性葡萄膜炎的可能。
淋巴細胞白血病患者在接受骨髓干細胞移植治療后，如果出現了視盤的水腫和浸潤，需要警惕腫瘤細胞侵犯視神經。
6 不斷演進的眼內淋巴瘤認知與未來展望
到目前為止，我們對眼內淋巴瘤的認識仍處于不斷更新中。原發性玻璃體視網膜淋巴瘤一直是我們重點關注的疾病類別，但隨著淋巴瘤患者的日漸增多，其他一些少見類型的淋巴瘤會給我們帶來對傳統認識的沖擊，也會更加完善對眼內淋巴瘤的全面認識。
盡管我們在診斷和治療眼內淋巴瘤方面取得了進展，但仍存在許多挑戰和未知領域。當前，我們對于不同類型的淋巴瘤如何在眼部表現、如何發展以及如何與其他系統性疾病相關聯的理解仍然有限。隨著分子生物學技術和成像技術的進步，我們有望在未來能夠更準確地識別不同類型的淋巴瘤，并為患者提供更個性化的治療方案。
此外，對于眼內淋巴瘤患者的長期管理也需要更多的研究，特別是如何在治療過程中維持患者的生活質量和視功能，以及如何有效應對復發和耐藥的問題。未來的研究方向應該包括更深入地了解眼內淋巴瘤的生物學機制、開展新型治療方法以及建立更完善的臨床指南。
總之，隨著研究的不斷深入和技術的進步，我們期待在眼內淋巴瘤的診斷、治療和管理方面取得更大的突破，為患者提供更好治療選擇和治療結果。
眼內淋巴瘤是一組起源于淋巴造血組織的惡性腫瘤，盡管原發性玻璃體視網膜淋巴瘤是最主要的類別和最常見的臨床類型，但眼內淋巴瘤的范圍遠不止于此。根據解剖受累部位，眼內淋巴瘤可以分為玻璃體視網膜淋巴瘤、葡萄膜淋巴瘤，后者可進一步細分為脈絡膜淋巴瘤、虹膜淋巴瘤和睫狀體淋巴瘤；根據病理細胞類型，可以分為B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤和自然殺傷T細胞淋巴瘤；根據是否存在眼外組織受累，可以分為孤立的眼內淋巴瘤（即原發性眼內淋巴瘤）、眼-中樞神經系統淋巴瘤、眼-系統淋巴瘤、眼-中樞神經系統-系統淋巴瘤。當可以明確眼內淋巴瘤與其他部位淋巴瘤的發展順序時，可以將其分為原發性或繼發性兩種類型。眼內淋巴瘤的臨床表現多樣，診斷復雜，且往往需要多學科協作才能實現早期診斷和有效治療。鑒于眼內淋巴瘤的罕見性和異質性，對其進行全面的認識和深入研究對于提高診斷準確率和治療效果至關重要。本述評旨在系統地總結眼內淋巴瘤的臨床特征、診斷方法以及治療策略，以期為眼科醫生和其他相關醫療專業人員提供一個全面而深入的了解框架，促進跨學科合作，并為未來的研究方向提供啟示。
1 學習和認識玻璃體視網膜淋巴瘤的臨床特征，注意患者可能出現玻璃體和視網膜受累程度不等的亞型
玻璃體視網膜是眼內淋巴瘤最常侵犯的部位，原發性玻璃體視網膜淋巴瘤屬于中樞神經系統淋巴瘤的一個亞型，與不良的生命預后密切相關。因此，認識玻璃體視網膜淋巴瘤的臨床特征，并從眾多偽裝綜合征病例中準確識別出淋巴瘤的病因至關重要。
從臨床表現的角度來看，玻璃體視網膜淋巴瘤是一種好發于老年人的疾病，其癥狀類似于葡萄膜炎（主要是中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎）、白點綜合征（如點狀內層脈絡膜病變）以及視網膜下腫瘤性病變。值得注意的是，這類疾病對糖皮質激素治療通常不能產生持續的反應。以上特點也是疑診玻璃體視網膜淋巴瘤的重要線索。
從眼底特征角度來看，部分玻璃體視網膜淋巴瘤患者的玻璃體混濁具有一定的特異性。淋巴瘤細胞均勻散布在玻璃體皮質上形成“薄紗樣”外觀，呈現出一種霧狀改變[1]。然而，由于患眼玻璃體狀態和淋巴瘤細胞及反應性細胞數量的不同，玻璃體混濁也可能表現為多種非特異性的形態，例如成線狀、片狀和“串珠狀”，這可能會讓較少接觸玻璃體淋巴瘤的醫生難以辨認。在這種情況下，借助廣角眼底照相檢查會更容易觀察到特征性的玻璃體視網膜淋巴瘤混濁。它可以表現出“極光樣”改變，即混濁的玻璃體形成多個白色放射狀的線條[2]。雖然這種改變并非出現在每一例患者中，但一旦發現這種改變，其特異性較好。此外，侵犯視網膜下的腫瘤細胞堆積可形成視網膜下黃色病灶。當這些病灶較小時，其診斷特異性較差，可能與視網膜玻璃膜疣或脈絡膜炎病灶相混淆。但是，當病灶增大到形成丘狀隆起的腫瘤樣病變時，則具有很高的疾病特異性。
從輔助檢查的角度來看，光相干斷層掃描（OCT）檢查對于識別玻璃體視網膜淋巴瘤的特征特別有幫助。在OCT影像中，玻璃體視網膜淋巴瘤有多樣化的表現[3]，其中最具特異性的發現包括視網膜垂直強反射、視網膜內強反射浸潤以及融合性視網膜色素上皮（RPE）脫離（其下為均質的中等反射）。如果將這些特異性的OCT表現中的一種或兩種與非特異性的表現相結合，可以獲得非常高的診斷效能[4]。需要注意的是，在玻璃體視網膜淋巴瘤的OCT檢查中，玻璃體的改變最不具有特征性，因此，所謂的玻璃體視網膜淋巴瘤的特征性OCT表現主要反映的是視網膜的改變。
雖然玻璃體和視網膜的受累被歸為一類統稱為玻璃體視網膜淋巴瘤，但這并不意味著在每個具體病例中兩種組織的受累程度都是相等的。大約90%的玻璃體視網膜淋巴瘤患者存在玻璃體混濁[5]，這意味著有10%的患者基本無玻璃體混濁，主要表現為視網膜和RPE附近的病變。如果再加上那些玻璃體混濁較輕的患者，這類情況的玻璃體視網膜淋巴瘤應當歸類為以視網膜受累為主的類型。同樣地，可以將那些以玻璃體混濁為主而沒有或只有很少視網膜改變（沒有典型的浸潤性視網膜腫瘤改變）者歸類為以玻璃體受累為主的類型。最后，還有一些玻璃體和視網膜均有明顯受累者可以歸類為玻璃體視網膜受累相當的類型。
在臨床實踐中區分這三種類型（或者至少在醫生心中加以區分）具有以下臨床指導意義：其一，理解臨床特征的多樣性。前述的玻璃體視網膜淋巴瘤在眼底檢查中主要有兩種具有特征性的表現：玻璃體混濁形態和視網膜下黃白色腫塊。區分這三種類型有助于理解為什么有些患者沒有出現文獻中強調的典型臨床特征。例如，有些患者可能缺乏特征性的玻璃體視網膜淋巴瘤玻璃體混濁，甚至沒有明顯的玻璃體混濁；而另一些患者可能完全不具備通常強調的玻璃體視網膜淋巴瘤的OCT特征。其二，解析細胞因子檢測結果。已知房水或玻璃體內細胞因子的檢測被認為是初篩淋巴瘤的重要手段之一。區分這三種類型可以幫助解析房水細胞因子的結果。例如，同樣是房水中白細胞介素（IL）-10的絕對值不高以及IL-10/IL-6的比值低于1，在以玻璃體受累為主的玻璃體視網膜淋巴瘤患者中，這可能代表著原發性玻璃體視網膜淋巴瘤的可能性較低，而在以視網膜受累為主的玻璃體視網膜淋巴瘤中，則不能排除是假陰性結果。這是因為玻璃體內的淋巴細胞很容易向眼內釋放細胞因子，而視網膜下的淋巴瘤細胞則不容易將細胞因子通過RPE的屏障釋放進入玻璃體和前房。同樣的道理，在用房水細胞因子水平評價腫瘤控制水平時也應當注意到不同亞型玻璃體視網膜淋巴瘤的差異。據報道，玻璃體混濁患者的IgH基因重排檢出率高于無玻璃體混濁患者[5]。
2 葡萄膜淋巴瘤與玻璃體視網膜淋巴瘤存在明顯的臨床特征差異，需要采取不同的診斷和治療策略
葡萄膜淋巴瘤是一種與玻璃體視網膜淋巴瘤完全不同的腫瘤類型，這種差異不僅體現在受累的組織不同，而且腫瘤的細胞類型也存在顯著差異，葡萄膜中不同部位組織的受累也會表現出細胞類型的差異。原發性玻璃體視網膜淋巴瘤最常見的是彌漫大B細胞類型，屬于中樞神經系統淋巴瘤的亞型，預后較差；而原發性脈絡膜淋巴瘤則以黏膜相關淋巴組織 （MALT）淋巴瘤為主，細胞為成熟的小B細胞類型，級別較低，臨床病程進展緩慢，通常不涉及視網膜和玻璃體受累，與中樞神經系統淋巴瘤無關[6]。而虹膜淋巴瘤中，T細胞和B細胞各占一半[6]。
玻璃體視網膜淋巴瘤的各種臨床表現都局限于玻璃體視網膜組織中，包括玻璃體混濁、視網膜出血、視網膜浸潤、視網膜下和RPE下腫瘤細胞堆積等，但并不表現出脈絡膜淋巴瘤中的脈絡膜明顯增厚以及RPE細胞層波浪起伏的皺褶等特征。脈絡膜淋巴瘤可以出現脈絡膜腫瘤樣包塊，這些腫塊樣病灶一定位于Bruch膜下。部分MALT淋巴瘤的患者可出現特征性的淋巴瘤蔓延至眼球后壁之后，在超聲檢查中顯示為眼球后壁內外均可見的均質低回聲暗區[7]。
在臨床上懷疑原發性脈絡膜淋巴瘤的情況與原發性玻璃體視網膜淋巴瘤不同，通常是那些單眼、表現為脈絡膜增厚，類似于后鞏膜炎或脈絡膜血管瘤的患者。
由于脈絡膜淋巴瘤細胞位于Bruch膜之下，罕見有細胞向眼內播散，且主要的細胞類型并非彌漫大B細胞，因此通常采集房水和（或）玻璃體等眼內液進行細胞因子、細胞病理學、基因重排、流式細胞學等常規用于玻璃體視網膜淋巴瘤的檢查方法均不適用于絕大多數的原發性脈絡膜淋巴瘤的診斷。脈絡膜淋巴瘤的診斷主要依賴于組織病理學檢查，所取材的組織包括蔓延至眼球壁外的結膜下、Tenon's囊、深鞏膜、表層鞏膜和球后淋巴瘤組織等[8]。
累及睫狀體和虹膜的葡萄膜淋巴瘤可能是原發性淋巴瘤，也可能是脈絡膜淋巴瘤的蔓延。在沒有眼外可取組織的情況下，可以進行虹膜或睫狀體組織的切除病理檢查。在非常罕見的情況下，葡萄膜淋巴瘤，特別是在前部葡萄膜組織受累后，可能出現腫瘤細胞浸潤前房，甚至形成假性的“前房積膿”。此時，可以采集前房細胞進行病理學檢查。
以MALT淋巴瘤為主的原發性葡萄膜淋巴瘤對放射治療反應良好，因此放射治療通常作為一線治療選擇。而對于以系統淋巴瘤轉移為主的葡萄膜淋巴瘤，則根據腫瘤的細胞類型不同，與系統腫瘤一并進行治療，通常不會首選眼內注射甲氨蝶呤，這一點需要特別注意。
3 T細胞淋巴瘤很難與B細胞淋巴瘤從眼底表現中區分，在特定病例中，需保持對T細胞淋巴瘤的高度警惕
玻璃體視網膜淋巴瘤無論是單獨發生在眼內還是合并中樞神經系統受累，主要以彌漫大B細胞為主，T細胞淋巴瘤類型非常罕見。但從全面認識眼內淋巴瘤的角度來看，T細胞淋巴瘤仍需得到足夠的關注，因為在使用常見的B細胞淋巴瘤診斷方法評估可疑的玻璃體視網膜淋巴瘤時，可能會錯誤地排除T細胞淋巴瘤。
T細胞所致的玻璃體視網膜淋巴瘤其臨床表現與B細胞類型非常相似，均可出現前房的反應、玻璃體混濁、視網膜出血、視網膜浸潤、視網膜和RPE下黃白色的均質隆起。簡而言之，僅從臨床表現來看，我們無法鑒別T細胞和B細胞兩種類型的淋巴瘤。
T細胞玻璃體視網膜淋巴瘤較B細胞類型更難以診斷。當沒有足夠數量的細胞進行細胞病理學檢查時，由于IL-10主要由異常的B細胞而非T細胞分泌，因此，眼內液（包括房水和玻璃體）檢測IL-10以及計算IL-10/IL-6比值并不適用于篩查T細胞淋巴瘤。常用的IgG輕鏈基因重排檢查方法對于T細胞淋巴瘤也沒有診斷價值。診斷T細胞淋巴瘤更多依賴于細胞病理學檢查以及T細胞受體基因重排的檢查。因此，在臨床高度懷疑玻璃體視網膜淋巴瘤但房水細胞因子檢測未發現陽性結果時，需要進行T細胞淋巴瘤的相關排查。
盡管與B細胞類型相比，T細胞淋巴瘤并沒有顯著具有鑒別的特征，但仍有一些臨床特征更多指向T細胞類型，包括出現滲出性視網膜脫離和合并黃斑水腫（B細胞淋巴瘤中較為少見）。如果患者存在系統的T細胞淋巴瘤，并且眼部表現為類似玻璃體視網膜淋巴瘤的特征，更可能是繼發性T細胞玻璃體視網膜淋巴瘤[9]。
4 對高度可疑及確診的眼內淋巴瘤患者需要進行全面的系統排查，以評估不同部位淋巴瘤發生的可能順序
玻璃體視網膜淋巴瘤患者出現中樞神經系統淋巴瘤通常被認為是不同部位病灶的受累，也因此原發性玻璃體視網膜淋巴瘤（主要是彌漫大B細胞類型）被認為是中樞神經系統淋巴瘤的一個亞型。當玻璃體視網膜由其他細胞類型受累且合并了系統某些組織出現淋巴瘤時，有時很難明確哪個組織是原發部位。雖然大多數情況下，眼內組織被認為是轉移性病變或是繼發性腫瘤。
概括而言，眼部受累可能合并中樞神經系統和（或）系統受累，因此，所有確診的眼內淋巴瘤患者均應進行頭顱核磁共振成像和PET-CT檢查。如果能找到明確的首發部位證據，則可以確定眼部淋巴瘤是原發還是繼發。如果不能明確發生的時間順序，則在診斷時只需診斷為眼部淋巴瘤合并系統淋巴瘤。
5 已明確診斷的系統性淋巴瘤患者發生眼部病變時，需要鑒別腫瘤侵犯、繼發感染以及炎癥性病變等多種原因
隨著系統淋巴瘤發病率的增加，在眼科門診中接診淋巴瘤患者的機會也在增多。當這類腫瘤患者出現眼部改變，特別是眼底改變時，眼科醫生需要注意并非只有淋巴瘤侵犯眼底組織這一種可能。
當系統淋巴瘤為彌漫大B細胞類型，而眼部表現為脈絡膜淋巴瘤的表現時，繼發性脈絡膜淋巴瘤的可能性最大；當系統為T細胞淋巴瘤，眼部表現符合玻璃體視網膜淋巴瘤的表現時，繼發性玻璃體視網膜淋巴瘤的可能性最大。上述情況特別適用于在發現淋巴瘤但尚未啟動系統化學藥物治療時。
當系統性淋巴瘤的患者接受系統的抗腫瘤治療，甚至進行了干細胞移植等治療后，如果患者出現了眼底的異常，需要分辨是否是因為患者的免疫力下降導致了機會性感染。巨細胞病毒和真菌感染都需要特別關注。此外，在患者免疫恢復階段還需注意是否有免疫恢復性葡萄膜炎的可能。
淋巴細胞白血病患者在接受骨髓干細胞移植治療后，如果出現了視盤的水腫和浸潤，需要警惕腫瘤細胞侵犯視神經。
6 不斷演進的眼內淋巴瘤認知與未來展望
到目前為止，我們對眼內淋巴瘤的認識仍處于不斷更新中。原發性玻璃體視網膜淋巴瘤一直是我們重點關注的疾病類別，但隨著淋巴瘤患者的日漸增多，其他一些少見類型的淋巴瘤會給我們帶來對傳統認識的沖擊，也會更加完善對眼內淋巴瘤的全面認識。
盡管我們在診斷和治療眼內淋巴瘤方面取得了進展，但仍存在許多挑戰和未知領域。當前，我們對于不同類型的淋巴瘤如何在眼部表現、如何發展以及如何與其他系統性疾病相關聯的理解仍然有限。隨著分子生物學技術和成像技術的進步，我們有望在未來能夠更準確地識別不同類型的淋巴瘤，并為患者提供更個性化的治療方案。
此外，對于眼內淋巴瘤患者的長期管理也需要更多的研究，特別是如何在治療過程中維持患者的生活質量和視功能，以及如何有效應對復發和耐藥的問題。未來的研究方向應該包括更深入地了解眼內淋巴瘤的生物學機制、開展新型治療方法以及建立更完善的臨床指南。
總之，隨著研究的不斷深入和技術的進步，我們期待在眼內淋巴瘤的診斷、治療和管理方面取得更大的突破，為患者提供更好治療選擇和治療結果。