引用本文： 張敏, 李軍. 腸系膜脂膜炎一例. 華西醫學, 2016, 31(3): 596-597. doi: 10.7507/1002-0179.201600160 復制
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1 病例介紹
患者?男，78歲。因“左下腹包塊漸大5個月，伴腹痛、腹瀉3個月”于2014年3月25日入住我院外科。患者于膀胱癌術后半年發現左下腹有1個3 cm×4 cm×4 cm大小包塊，因無特殊不適，未予重視。化學治療（化療）期間包塊逐漸長大，局部壓痛，腹部隱痛，伴大便性質改變。于我院外科門診查腹部CT示：降結腸遠端、乙狀結腸腸壁增厚，腸系膜水腫并包裹性積液，符合潰瘍性結腸炎表現，診斷為潰瘍性結腸炎，給予相應治療（具體用藥不詳），病情未予控制，癥狀逐漸加重，并出現腹脹、干嘔不適，為求進一步診治入住我科。刻下癥見腹痛、腹脹，腹瀉黏液性大便，15次/d以上，大便量少，顏色淡黃，偶呈白色膿液樣，便后痛減，干嘔，無明顯發熱、乏力，納眠可，5個月來體質量下降10 kg。體格檢查：精神良好，體型適中，左下腹可觸及一質地較硬腫塊，約18 cm×6 cm×4 cm大小，邊界欠清，活動度較小，壓痛明顯，肝脾胰肋下未觸及，雙側腹股溝未見淋巴結腫大。白細胞計數14.02×109/L，C反應蛋白79.69 mg/L，生物化學檢查及大小便常規未見明顯異常；腹部CT示：左側降結腸遠端、降結腸腸壁增厚，鄰近腸系膜密度增高；周圍包裹性積液，初步印象：潰瘍性結腸炎。患者病情較重，為明確診斷及根除病灶，定于2014年3月28日在全身麻醉下行剖腹探查術，術中沿右側腹直肌切開腹壁各層，由遠及近探查腹腔，肝脾胰及腹、盆腔內未及轉移結節。可見整個腸系膜呈塊狀增厚，部分攣縮成團，約10 cm×8 cm×7 cm大小，質較硬，腸系膜上散在灰黃色不規則脂肪壞死灶，乙狀結腸及部分橫結腸包裹其中，腸壁水腫，管壁硬化，系膜內未及腫大淋巴結。分離左側腹膜與乙狀結腸粘連處，夾閉并切斷病變乙狀結腸，自肋緣下行橫結腸切口雙腔造瘺術。關閉切口，橫結腸造口開放，予以假肛袋妥善固定。取2塊標本送病理檢查，檢查結果示：結腸腸系膜脂膜炎伴有出血，黏膜下層水腫；脂肪組織慢性炎癥，部分區域可見壞死結節，較多淋巴細胞浸潤及多量泡沫細胞聚集，少量漿細胞和嗜酸性細胞，伴周圍纖維組織增生，印象腸系膜脂膜炎。平安返回病房后，禁食，予以吸氧、心電監護加血氧飽和度監測，并予輸血、補液、抗感染、抑酸等對癥治療。2014年4月9日患者病情好轉出院。隨訪4個月未見復發。
2 討論
腸系膜脂膜炎是發生在腸系膜脂肪組織的一種少見的慢性非特異性炎癥病變，具體原因不明，可能與機體免疫力低、亞急性感染、藥物或過敏等多種因素有關。臨床表現多樣，缺乏特異性，容易漏診甚至誤診，需結合患者是否有腹部外科病史，病程長，發展緩慢，伴長期低熱、乏力、消瘦、腹痛、包塊等表現，腹部CT、纖維結腸鏡等發現占位并排除潰瘍性病變后可考慮診斷該病。在剖腹探查前可以通過B型超聲指引下行結腸鏡活體組織檢查（活檢） 進一步與腸系膜腫瘤、潰瘍性結腸炎鑒別。由于腸系膜炎的病變廣泛涉及腸系膜，位置接近較大的血管，局部切除后會很快復發，若無合并腸梗阻、腹膜炎等嚴重情況，原則上不行病變腸系膜切除術[1]。目前針對該病的治療臨床多采用皮質激素、免疫抑制劑等，療效報告不一。
該例患者為膀胱癌術后老年患者，出現腹部質硬包塊，增長較為迅速，近期體質量下降較多，術前出現腸道梗阻表現，首先考慮膀胱癌術后腹腔種植轉移，或是潰瘍結合并惡變可能，經討論后采取剖腹探查術，術中切除病變組織。再則，該類病例較為少見，CT影像缺乏敏感性，該患者未呈現出：①腸系膜脂肪單發或多發結節樣軟組織密度病變或腸系膜廣泛增厚；②組織學證實病變是伴非特異性炎癥和（或）噬脂細胞浸潤的脂肪壞死；③應除外胰腺炎、腸道感染性病變引起的脂肪壞死的CT影像診斷標準[2]，結合臨床考慮為潰瘍性結腸炎，但由于病情較急較重，未行結腸鏡檢+病理活檢明確病因，直至患者行手術探查+組織病理檢查時才得以確診，為時較晚。
若該類患者在被接診時，醫師能更認真詳細地采集病史、癥狀、體征，完善B型超聲、CT以及纖維結腸鏡+組織病理活檢等特異性檢查，結合臨床知識，更加慎重地討論分析患者病情，便能早期明確診斷，及時得以正確治療，預后更為良好，此類漏診臨床醫師需吸取教訓。
1 病例介紹
患者?男，78歲。因“左下腹包塊漸大5個月，伴腹痛、腹瀉3個月”于2014年3月25日入住我院外科。患者于膀胱癌術后半年發現左下腹有1個3 cm×4 cm×4 cm大小包塊，因無特殊不適，未予重視。化學治療（化療）期間包塊逐漸長大，局部壓痛，腹部隱痛，伴大便性質改變。于我院外科門診查腹部CT示：降結腸遠端、乙狀結腸腸壁增厚，腸系膜水腫并包裹性積液，符合潰瘍性結腸炎表現，診斷為潰瘍性結腸炎，給予相應治療（具體用藥不詳），病情未予控制，癥狀逐漸加重，并出現腹脹、干嘔不適，為求進一步診治入住我科。刻下癥見腹痛、腹脹，腹瀉黏液性大便，15次/d以上，大便量少，顏色淡黃，偶呈白色膿液樣，便后痛減，干嘔，無明顯發熱、乏力，納眠可，5個月來體質量下降10 kg。體格檢查：精神良好，體型適中，左下腹可觸及一質地較硬腫塊，約18 cm×6 cm×4 cm大小，邊界欠清，活動度較小，壓痛明顯，肝脾胰肋下未觸及，雙側腹股溝未見淋巴結腫大。白細胞計數14.02×109/L，C反應蛋白79.69 mg/L，生物化學檢查及大小便常規未見明顯異常；腹部CT示：左側降結腸遠端、降結腸腸壁增厚，鄰近腸系膜密度增高；周圍包裹性積液，初步印象：潰瘍性結腸炎。患者病情較重，為明確診斷及根除病灶，定于2014年3月28日在全身麻醉下行剖腹探查術，術中沿右側腹直肌切開腹壁各層，由遠及近探查腹腔，肝脾胰及腹、盆腔內未及轉移結節。可見整個腸系膜呈塊狀增厚，部分攣縮成團，約10 cm×8 cm×7 cm大小，質較硬，腸系膜上散在灰黃色不規則脂肪壞死灶，乙狀結腸及部分橫結腸包裹其中，腸壁水腫，管壁硬化，系膜內未及腫大淋巴結。分離左側腹膜與乙狀結腸粘連處，夾閉并切斷病變乙狀結腸，自肋緣下行橫結腸切口雙腔造瘺術。關閉切口，橫結腸造口開放，予以假肛袋妥善固定。取2塊標本送病理檢查，檢查結果示：結腸腸系膜脂膜炎伴有出血，黏膜下層水腫；脂肪組織慢性炎癥，部分區域可見壞死結節，較多淋巴細胞浸潤及多量泡沫細胞聚集，少量漿細胞和嗜酸性細胞，伴周圍纖維組織增生，印象腸系膜脂膜炎。平安返回病房后，禁食，予以吸氧、心電監護加血氧飽和度監測，并予輸血、補液、抗感染、抑酸等對癥治療。2014年4月9日患者病情好轉出院。隨訪4個月未見復發。
2 討論
腸系膜脂膜炎是發生在腸系膜脂肪組織的一種少見的慢性非特異性炎癥病變，具體原因不明，可能與機體免疫力低、亞急性感染、藥物或過敏等多種因素有關。臨床表現多樣，缺乏特異性，容易漏診甚至誤診，需結合患者是否有腹部外科病史，病程長，發展緩慢，伴長期低熱、乏力、消瘦、腹痛、包塊等表現，腹部CT、纖維結腸鏡等發現占位并排除潰瘍性病變后可考慮診斷該病。在剖腹探查前可以通過B型超聲指引下行結腸鏡活體組織檢查（活檢） 進一步與腸系膜腫瘤、潰瘍性結腸炎鑒別。由于腸系膜炎的病變廣泛涉及腸系膜，位置接近較大的血管，局部切除后會很快復發，若無合并腸梗阻、腹膜炎等嚴重情況，原則上不行病變腸系膜切除術[1]。目前針對該病的治療臨床多采用皮質激素、免疫抑制劑等，療效報告不一。
該例患者為膀胱癌術后老年患者，出現腹部質硬包塊，增長較為迅速，近期體質量下降較多，術前出現腸道梗阻表現，首先考慮膀胱癌術后腹腔種植轉移，或是潰瘍結合并惡變可能，經討論后采取剖腹探查術，術中切除病變組織。再則，該類病例較為少見，CT影像缺乏敏感性，該患者未呈現出：①腸系膜脂肪單發或多發結節樣軟組織密度病變或腸系膜廣泛增厚；②組織學證實病變是伴非特異性炎癥和（或）噬脂細胞浸潤的脂肪壞死；③應除外胰腺炎、腸道感染性病變引起的脂肪壞死的CT影像診斷標準[2]，結合臨床考慮為潰瘍性結腸炎，但由于病情較急較重，未行結腸鏡檢+病理活檢明確病因，直至患者行手術探查+組織病理檢查時才得以確診，為時較晚。
若該類患者在被接診時，醫師能更認真詳細地采集病史、癥狀、體征，完善B型超聲、CT以及纖維結腸鏡+組織病理活檢等特異性檢查，結合臨床知識，更加慎重地討論分析患者病情，便能早期明確診斷，及時得以正確治療，預后更為良好，此類漏診臨床醫師需吸取教訓。