病例介紹　患者，男，34 歲。因“腰腿疼痛及多飲、多尿”于 2013 年 7 月在成都某三級甲等醫院就診，入院血清檢查示血鈣 4.39 mmol/L（參考值：2.20～2.65 mmol/L），甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 1 514.0 pg/mL（參考值：15～88 pg/mL），^99m 锝-甲氧基異丁基異腈（^99mTc-methoxyisobutylisonitrile，^99mTc-MIBI）核素顯像提示右側甲狀腺區放射性濃聚明顯增高，頸部超聲檢查提示甲狀腺右側葉下極腺體后方探及低回聲腫塊，大小約 2.2 cm×3.5 cm，邊界清晰，形態欠規則，內部及周邊可見點條狀血流信號。綜上結果考慮為“甲狀旁腺腺瘤伴原發性甲狀旁腺功能亢進癥”，入院 1 周后在該院行“右側甲狀旁腺腫物切除術+全甲狀旁腺切除術+甲狀旁腺雙側胸鎖乳突肌自體移植術”，術后病理診斷“甲狀旁腺腺瘤組織”。術后患者腰腿疼痛及多飲、多尿癥狀明顯改善，血鈣及 PTH 濃度下降至正常水平，但患者未能遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2013 年 11 月患者因“左側肱骨骨折、右側股骨骨折”再次就診上述醫院，術后患者間斷性出現“腰腿疼痛及多飲、多尿”癥狀，入院檢查提示血鈣 3.76 mmol/L，PTH 1 480.5 pg/mL，^99mTc-MIBI 核素顯像提示右側甲狀旁腺區放射性濃聚增高，CT 及超聲檢查提示右側甲狀旁腺區不均質腫塊，于 2013 年 12 月 10 日在該院行“右側甲狀旁腺腫瘤切除術+左側移植甲狀旁腺增生組織切除術+右前臂肌層部分甲狀旁腺組織自體移植術”，術后病理診斷為“右側甲狀旁腺癌”，術后患者癥狀有所改善，血鈣及 PTH 水平降至正常范圍，術后患者未遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2014 年 3 月 25 日患者因“腰腿疼痛加重，多飲、多尿”就診于我院，入院檢查血鈣 4.19 mmol/L，PTH 222.7 pmol/L，二維彩色多普勒超聲及造影提示雙側甲狀腺后方多發低回聲腫塊，較大位于甲狀腺右側葉后下方，大小約 4.7 cm×2.4 cm×1.6 cm，形態不規則，造影表現為不均勻高增強（圖 1），右前臂肌層移植甲狀旁腺彩色多普勒內部可見點條狀血流信號（圖 2），造影表現為均勻高增強（圖 3），診斷提示“雙側甲狀旁腺多發實性占位，結合病史，多系甲狀旁腺癌復發，右前臂肌層移植甲狀旁腺未見明顯異常”。遂在我院行“右側甲狀旁腺癌根治術+甲狀腺右側葉-峽部切除術+雙側中央區淋巴結清掃+右前臂肌層甲狀旁腺腫瘤切除術”，術后病理診斷：“甲狀旁腺增生，甲狀腺及其被膜受累，脈管內可見癌栓，右前臂移植甲狀旁腺查見甲狀旁腺癌”。術后患者癥狀有所改善，血鈣及 PTH 降至正常水平[術前 6 d 血鈣為（2.96±0.63）mmol/L；術后 9 d 血鈣為（2.09±0.13）mmol/L]。

圖1 甲狀腺右側葉后下方腫塊超聲造影圖像

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圖2 右前臂肌層自體移植的甲狀旁腺彩色多普勒血流顯像圖像

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圖3 右前臂肌層自體移植的甲狀旁腺超聲造影圖像

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2014 年 9 月患者因“腰腿痛加重，惡心、乏力、食欲減退、行走不穩”再次就診我院，門診檢查 PTH>530 pmol/L（右手近端），PTH 184.7 pmol/L（右手遠端），PTH197 pmol/L（左手），我院醫師建議手術，患者拒絕，自行至北京某三級甲等醫院就診。該院入院檢查示：① 右腎結石；② 重度骨質疏松；③ 陳舊性左肱骨、右股骨骨折；④ 腎功能不全；⑤ 高鈣血癥；⑥ 血清 PTH 明顯升高。考慮甲狀旁腺癌術后復發，于 2014 年 10 月 17 日行“甲狀旁腺癌根治術+頸部淋巴結清掃術+全喉切除術+頸段食管切除術+結腸代食道重建術”，術后病理提示甲狀旁腺癌復發，淋巴結未見轉移，免疫組織化學：細胞角蛋白（–），上皮膜抗原（–），PTH（–），波形蛋白（+），術后患者癥狀明顯改善。在我院住院期間采用內科方法降血鈣，效果欠滿意，5 d 住院期間血鈣為（3.77±0.09）mmol/L。

2015 年 6 月患者腰腿疼痛明顯加重，步行不穩，惡心、乏力，未去醫院檢查血鈣及PTH 水平。2015 年 8 月患者再次就診于北京某三級甲等醫院，檢查示血鈣 4.67 mmol/L，全段 PTH 1 554.0 pg/mL，單光子發射計算機化斷層顯像（single photon emission computerized tomography，SPECT）/CT 融合影像：CT 可見氣管造瘺術后，甲狀腺雙側葉缺如，右側甲狀腺床（上部）可見團狀軟組織密度影，邊界不清，咽后壁受壓，相鄰第 5 頸椎前緣骨質稍毛糙，右前上縱隔可見腫大淋巴結影。SPECT：上述病灶可見明顯發射性濃聚。頸部 CT 平掃+增強掃描+三維重建：① 甲狀旁腺癌術后，右側梨狀窩后方富血供占位：甲狀旁腺癌復發？建議行 MRI 檢查。② 頸部及上縱隔多發淋巴結腫大。甲狀腺超聲提示殘余甲狀腺左側葉回聲粗糙、不均勻改變。結合上述檢查考慮為甲狀旁腺癌復發，建議患者手術，但遭到患者拒絕，自行出院。

2015 年 9 月患者因“腰腿疼痛加重，惡心、乏力，多飲多尿，行走困難”就診于成都某家私立醫院，查血鈣 4.67 mmol/L，PTH 未檢查，遵醫囑于 9 月 28 日輸注注射用唑來膦酸（商品名：擇泰）4 mg 治療，輸液后腰腿疼痛癥狀有所改善，仍多飲多尿及惡心，輸液 3 d 后查血鈣 4.41 mmol/L，之后未遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2015 年 10 月 9 日患者再次來我院就診，當天在專人指導下行心理健康評估問卷調查，評測結果顯示“患者可能沒有或僅有很輕的不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題”。住院期間采用降鈣素、密固達降鈣效果不佳，住院期間每天密切監測血鈣、血鎂水平，入院后連續 9 d 持續高鈣血癥及低鎂血癥[平均血鈣（4.35±0.36）mmol/L；平均血鎂（0.43±0.05）mmol/L]。10月17日主治醫師查房患者自述手足疼痛加重，多飲多尿癥狀有所改善，精神狀態尚好，患者要求明日出院，予以支持；出院后患者未遵醫囑定期復查血鈣及PTH。

討論　甲狀旁腺是人體重要的內分泌器官，一般人有上下兩對，位于甲狀腺左右葉的背面，甲狀旁腺通過調節甲狀旁腺激素的合成和分泌來保持血清鈣濃度在一個正常的生理范圍內^[1]，甲狀旁腺腫瘤常常引起一個或多個甲狀旁腺激素合成和分泌功能異常，從而導致甲狀旁腺激素分泌過多以及血清鈣濃度異常升高，稱為原發性甲狀旁腺功能亢進癥^[2]。甲狀旁腺功能亢進癥是一種常見的內分泌疾病，最常見病因為甲狀旁腺腫瘤，其中約 85% 為良性的腺瘤，約 15% 為累及多個甲狀旁腺的彌漫型增生或經典型的甲狀旁腺增生，僅有不到 1% 為甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌雖然罕見，但患者的臨床癥狀十分嚴重，同時預后差，病死率高^[3]。

甲狀旁腺腺瘤是臨床上引起原發性甲狀旁腺功能亢進最主要的原因，具有組織學異質性^[4]，甲狀旁腺腺瘤被認為是甲狀旁腺細胞基因編碼蛋白 PRAD1 轉位或 P53、P27 基因突變之后出現的細胞克隆性增殖，基因突變使得甲狀旁腺細胞獲得克隆性增殖及生長的能力^[5]。

甲狀旁腺癌是少見的內分泌惡性腫瘤之一，下面就其在病因及流行病學、臨床表現、實驗室及其他檢查、診斷、治療及預后 6 個方面作一個簡述：

① 病因及流行病學：據估計甲狀旁腺發病率占所有惡性腫瘤的 0.005%^[6]，自 1904 年首次報道甲狀旁腺癌以來，英文文獻共報道甲狀旁腺癌不到 1 000 例^[7]。甲狀旁腺癌病因目前尚不清楚，可能是遺傳綜合征的一部分。已報道與甲狀旁腺癌有關的遺傳綜合征包括甲狀旁腺功能亢進癥-下頜腫瘤綜合征（hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome，HPT-JT）、多發性內分泌腺瘤致病因子 1、多發性內分泌腺瘤致病因子 2A 和孤立的家族性甲狀旁腺功能亢進癥^[8]。15% 的 HPT-JT 存在甲狀旁腺癌。此外，部分甲狀旁腺癌發生于頸部放射治療后或發生于腎功能衰竭所致的繼發性和三發性甲狀旁腺功能亢進癥^[9]。

② 臨床表現：甲狀旁腺癌大多數是有激素分泌功能的，表現為血清鈣濃度異常升高，臨床上表現為腎臟和骨骼受累的癥狀，腎臟表現主要為腎絞痛、多尿及腎結石，骨骼表現主要是骨痛、骨質疏松和病理性骨折，其他還可出現消化性潰瘍、胰腺炎及精神異常如抑郁癥等，另外不到 10% 的甲狀旁腺癌是無激素分泌功能的^[10]，這部分甲狀旁腺癌缺乏特異性的血清腫瘤標志物，往往發展到嚴重階段才被發現^[11]。無功能的甲狀旁腺癌主要表現是腫瘤增大導致的壓迫癥狀，如侵犯喉返神經導致的聲音嘶啞。

③ 實驗室檢查及其他輔助檢查：甲狀腺癌實驗室及影像學檢查常常有血清鈣水平超過 14 mg/dL，血清 PTH 水平明顯升高，超過參考值的 3～10 倍，遺傳學基因檢測對鑒別甲狀旁腺良惡性腫瘤意義不大，目前尚未發現一個單一的遺傳基因標志物能夠有效區分甲狀旁腺良惡性腫瘤。影像學檢查包括超聲和 ^99mTc 放射性掃描、CT 及 MRI 等，超聲對腫塊的定位比較有幫助，CT 掃描有時有助于發現是否有腫瘤局部浸潤。頸部、縱隔、胸部和腹部 CT 或 MRI 檢查對于了解有無遠處轉移和是否術后復發有一定意義。

④ 診斷：術前對甲狀旁腺癌作出診斷是比較困難的，因為甲狀旁腺的良惡性腫瘤的臨床表現相似，而且病理細胞學區分甲狀旁腺良惡性腫瘤又十分困難，甲狀旁腺癌的診斷通常是結合術中和術后病理學檢查來確診，但是如果出現反復的高鈣危象，血清鈣>14 mg/dL，應當注意有無甲狀旁腺癌的可能性，同時應當行相應的影像學檢查明確有無遠處轉移。免疫組織化學甲狀腺球蛋白和降鈣素表現為陰性，甲狀旁腺激素、嗜鉻粒蛋白和突觸素表現為陽性，由此可將甲狀旁腺癌與頸部來源（如甲狀腺）的腫瘤相區別，而要區分良惡性則比較困難，低 p27 和高 Ki-67 指數有助于甲狀旁腺癌的診斷^[12]。

⑤ 治療：外科手術是甲狀旁腺癌的首選治療方法^[13]，外科醫師應完整切除腫瘤，包括完整的包膜和累及的組織。相鄰的甲狀腺葉亦可一并切除，但并不提高生存率。對于術后復發的患者，手術仍然是首選的治療方法，因為手術可以改善患者的高鈣血癥及高 PTH 血癥，從而使得內科更加容易用藥物控制血鈣至正常水平。正如本例患者的情況，患者反復手術、反復出現高鈣血癥，反復出現多飲、多尿、病理性骨折及腎結石等臨床癥狀，每次手術后血鈣都迅速降低，適當加以藥物控制就能把血鈣控制在正常水平，但在無手術的情況下，即使患者入院后不斷補液，不斷用降鈣藥物，血鈣水平仍然居高不下，這正好說明了手術切除腫塊的重要性。甲狀旁腺癌無標準的放射治療和化學治療（化療）方案，且一般情況下，化療對該病無效，對于已經發生遠處轉移不能手術的甲狀旁腺癌患者，其治療的主要目的是控制高 PTH 所導致的高鈣血癥，而高鈣血癥是甲狀旁腺癌患者死亡的主要原因，對于肝內和肺內的轉移灶可以行介入治療和栓塞治療^[14]。

⑥ 預后：甲狀旁腺癌的預后個體差異較大，研究顯示甲狀旁腺癌的總體生存率為 85% 左右，5～10 年的生存率約為 49%～77%^[9]，約 1/3 會出現遠處轉移，轉移部位常常是肺、肝和骨骼。甲狀旁腺癌術后容易復發，可以通過檢查血清鈣及 PTH 水平來判斷，但對于無功能性甲狀旁腺癌判斷復發有一定困難，當結合影像學檢查綜合判斷，功能性甲狀旁腺癌患者主要死亡原因是難治性的高鈣血癥，從而導致臟器功能進行性損害，如腎功能衰竭。

甲狀旁腺自體移植術是一種防止甲狀旁腺全切后出現永久性甲狀旁腺功能低下情況的手術方式，目前帶血管蒂異體甲狀旁腺移植、甲狀旁腺同種異體移植以及一些藥物治療等均取得一定的療效^[15]，本例患者 2 次行肌內甲狀旁腺移植手術，第 1 次因為增生引起高血鈣癥切除，第 2 次因為癌變切除，由此可見，對于甲狀旁腺癌累及多個甲狀旁腺的患者，甲狀旁腺自體移植術的效果并不是很理想。

綜上所述，甲狀旁腺癌是一種罕見的內分泌惡性腫瘤，大部分具有激素分泌功能，高鈣血癥及高 PTH 血癥是功能性甲狀旁腺癌常見的實驗室檢查表現，患者臨床上常常表現為多飲、多尿、骨質疏松、腎結石及病理性骨折。手術是甲狀旁腺癌最有效的治療方案，甲狀旁腺癌容易復發，復發后手術仍然是首選治療方案，本例患者術后血鈣可以得到很好的控制，但未手術僅行內科治療就很難對血鈣控制到正常水平，這充分體現了手術在甲狀旁腺癌治療中的重要性。

病例介紹　患者，男，34 歲。因“腰腿疼痛及多飲、多尿”于 2013 年 7 月在成都某三級甲等醫院就診，入院血清檢查示血鈣 4.39 mmol/L（參考值：2.20～2.65 mmol/L），甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH） 1 514.0 pg/mL（參考值：15～88 pg/mL），^99m 锝-甲氧基異丁基異腈（^99mTc-methoxyisobutylisonitrile，^99mTc-MIBI）核素顯像提示右側甲狀腺區放射性濃聚明顯增高，頸部超聲檢查提示甲狀腺右側葉下極腺體后方探及低回聲腫塊，大小約 2.2 cm×3.5 cm，邊界清晰，形態欠規則，內部及周邊可見點條狀血流信號。綜上結果考慮為“甲狀旁腺腺瘤伴原發性甲狀旁腺功能亢進癥”，入院 1 周后在該院行“右側甲狀旁腺腫物切除術+全甲狀旁腺切除術+甲狀旁腺雙側胸鎖乳突肌自體移植術”，術后病理診斷“甲狀旁腺腺瘤組織”。術后患者腰腿疼痛及多飲、多尿癥狀明顯改善，血鈣及 PTH 濃度下降至正常水平，但患者未能遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2013 年 11 月患者因“左側肱骨骨折、右側股骨骨折”再次就診上述醫院，術后患者間斷性出現“腰腿疼痛及多飲、多尿”癥狀，入院檢查提示血鈣 3.76 mmol/L，PTH 1 480.5 pg/mL，^99mTc-MIBI 核素顯像提示右側甲狀旁腺區放射性濃聚增高，CT 及超聲檢查提示右側甲狀旁腺區不均質腫塊，于 2013 年 12 月 10 日在該院行“右側甲狀旁腺腫瘤切除術+左側移植甲狀旁腺增生組織切除術+右前臂肌層部分甲狀旁腺組織自體移植術”，術后病理診斷為“右側甲狀旁腺癌”，術后患者癥狀有所改善，血鈣及 PTH 水平降至正常范圍，術后患者未遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2014 年 3 月 25 日患者因“腰腿疼痛加重，多飲、多尿”就診于我院，入院檢查血鈣 4.19 mmol/L，PTH 222.7 pmol/L，二維彩色多普勒超聲及造影提示雙側甲狀腺后方多發低回聲腫塊，較大位于甲狀腺右側葉后下方，大小約 4.7 cm×2.4 cm×1.6 cm，形態不規則，造影表現為不均勻高增強（圖 1），右前臂肌層移植甲狀旁腺彩色多普勒內部可見點條狀血流信號（圖 2），造影表現為均勻高增強（圖 3），診斷提示“雙側甲狀旁腺多發實性占位，結合病史，多系甲狀旁腺癌復發，右前臂肌層移植甲狀旁腺未見明顯異常”。遂在我院行“右側甲狀旁腺癌根治術+甲狀腺右側葉-峽部切除術+雙側中央區淋巴結清掃+右前臂肌層甲狀旁腺腫瘤切除術”，術后病理診斷：“甲狀旁腺增生，甲狀腺及其被膜受累，脈管內可見癌栓，右前臂移植甲狀旁腺查見甲狀旁腺癌”。術后患者癥狀有所改善，血鈣及 PTH 降至正常水平[術前 6 d 血鈣為（2.96±0.63）mmol/L；術后 9 d 血鈣為（2.09±0.13）mmol/L]。

圖1 甲狀腺右側葉后下方腫塊超聲造影圖像

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圖2 右前臂肌層自體移植的甲狀旁腺彩色多普勒血流顯像圖像

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圖3 右前臂肌層自體移植的甲狀旁腺超聲造影圖像

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2014 年 9 月患者因“腰腿痛加重，惡心、乏力、食欲減退、行走不穩”再次就診我院，門診檢查 PTH>530 pmol/L（右手近端），PTH 184.7 pmol/L（右手遠端），PTH197 pmol/L（左手），我院醫師建議手術，患者拒絕，自行至北京某三級甲等醫院就診。該院入院檢查示：① 右腎結石；② 重度骨質疏松；③ 陳舊性左肱骨、右股骨骨折；④ 腎功能不全；⑤ 高鈣血癥；⑥ 血清 PTH 明顯升高。考慮甲狀旁腺癌術后復發，于 2014 年 10 月 17 日行“甲狀旁腺癌根治術+頸部淋巴結清掃術+全喉切除術+頸段食管切除術+結腸代食道重建術”，術后病理提示甲狀旁腺癌復發，淋巴結未見轉移，免疫組織化學：細胞角蛋白（–），上皮膜抗原（–），PTH（–），波形蛋白（+），術后患者癥狀明顯改善。在我院住院期間采用內科方法降血鈣，效果欠滿意，5 d 住院期間血鈣為（3.77±0.09）mmol/L。

2015 年 6 月患者腰腿疼痛明顯加重，步行不穩，惡心、乏力，未去醫院檢查血鈣及PTH 水平。2015 年 8 月患者再次就診于北京某三級甲等醫院，檢查示血鈣 4.67 mmol/L，全段 PTH 1 554.0 pg/mL，單光子發射計算機化斷層顯像（single photon emission computerized tomography，SPECT）/CT 融合影像：CT 可見氣管造瘺術后，甲狀腺雙側葉缺如，右側甲狀腺床（上部）可見團狀軟組織密度影，邊界不清，咽后壁受壓，相鄰第 5 頸椎前緣骨質稍毛糙，右前上縱隔可見腫大淋巴結影。SPECT：上述病灶可見明顯發射性濃聚。頸部 CT 平掃+增強掃描+三維重建：① 甲狀旁腺癌術后，右側梨狀窩后方富血供占位：甲狀旁腺癌復發？建議行 MRI 檢查。② 頸部及上縱隔多發淋巴結腫大。甲狀腺超聲提示殘余甲狀腺左側葉回聲粗糙、不均勻改變。結合上述檢查考慮為甲狀旁腺癌復發，建議患者手術，但遭到患者拒絕，自行出院。

2015 年 9 月患者因“腰腿疼痛加重，惡心、乏力，多飲多尿，行走困難”就診于成都某家私立醫院，查血鈣 4.67 mmol/L，PTH 未檢查，遵醫囑于 9 月 28 日輸注注射用唑來膦酸（商品名：擇泰）4 mg 治療，輸液后腰腿疼痛癥狀有所改善，仍多飲多尿及惡心，輸液 3 d 后查血鈣 4.41 mmol/L，之后未遵醫囑定期復查血鈣及 PTH。

2015 年 10 月 9 日患者再次來我院就診，當天在專人指導下行心理健康評估問卷調查，評測結果顯示“患者可能沒有或僅有很輕的不良情緒（抑郁和/或焦慮）及相關心理健康問題”。住院期間采用降鈣素、密固達降鈣效果不佳，住院期間每天密切監測血鈣、血鎂水平，入院后連續 9 d 持續高鈣血癥及低鎂血癥[平均血鈣（4.35±0.36）mmol/L；平均血鎂（0.43±0.05）mmol/L]。10月17日主治醫師查房患者自述手足疼痛加重，多飲多尿癥狀有所改善，精神狀態尚好，患者要求明日出院，予以支持；出院后患者未遵醫囑定期復查血鈣及PTH。

討論　甲狀旁腺是人體重要的內分泌器官，一般人有上下兩對，位于甲狀腺左右葉的背面，甲狀旁腺通過調節甲狀旁腺激素的合成和分泌來保持血清鈣濃度在一個正常的生理范圍內^[1]，甲狀旁腺腫瘤常常引起一個或多個甲狀旁腺激素合成和分泌功能異常，從而導致甲狀旁腺激素分泌過多以及血清鈣濃度異常升高，稱為原發性甲狀旁腺功能亢進癥^[2]。甲狀旁腺功能亢進癥是一種常見的內分泌疾病，最常見病因為甲狀旁腺腫瘤，其中約 85% 為良性的腺瘤，約 15% 為累及多個甲狀旁腺的彌漫型增生或經典型的甲狀旁腺增生，僅有不到 1% 為甲狀旁腺癌。甲狀旁腺癌雖然罕見，但患者的臨床癥狀十分嚴重，同時預后差，病死率高^[3]。

甲狀旁腺腺瘤是臨床上引起原發性甲狀旁腺功能亢進最主要的原因，具有組織學異質性^[4]，甲狀旁腺腺瘤被認為是甲狀旁腺細胞基因編碼蛋白 PRAD1 轉位或 P53、P27 基因突變之后出現的細胞克隆性增殖，基因突變使得甲狀旁腺細胞獲得克隆性增殖及生長的能力^[5]。

甲狀旁腺癌是少見的內分泌惡性腫瘤之一，下面就其在病因及流行病學、臨床表現、實驗室及其他檢查、診斷、治療及預后 6 個方面作一個簡述：

① 病因及流行病學：據估計甲狀旁腺發病率占所有惡性腫瘤的 0.005%^[6]，自 1904 年首次報道甲狀旁腺癌以來，英文文獻共報道甲狀旁腺癌不到 1 000 例^[7]。甲狀旁腺癌病因目前尚不清楚，可能是遺傳綜合征的一部分。已報道與甲狀旁腺癌有關的遺傳綜合征包括甲狀旁腺功能亢進癥-下頜腫瘤綜合征（hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome，HPT-JT）、多發性內分泌腺瘤致病因子 1、多發性內分泌腺瘤致病因子 2A 和孤立的家族性甲狀旁腺功能亢進癥^[8]。15% 的 HPT-JT 存在甲狀旁腺癌。此外，部分甲狀旁腺癌發生于頸部放射治療后或發生于腎功能衰竭所致的繼發性和三發性甲狀旁腺功能亢進癥^[9]。

② 臨床表現：甲狀旁腺癌大多數是有激素分泌功能的，表現為血清鈣濃度異常升高，臨床上表現為腎臟和骨骼受累的癥狀，腎臟表現主要為腎絞痛、多尿及腎結石，骨骼表現主要是骨痛、骨質疏松和病理性骨折，其他還可出現消化性潰瘍、胰腺炎及精神異常如抑郁癥等，另外不到 10% 的甲狀旁腺癌是無激素分泌功能的^[10]，這部分甲狀旁腺癌缺乏特異性的血清腫瘤標志物，往往發展到嚴重階段才被發現^[11]。無功能的甲狀旁腺癌主要表現是腫瘤增大導致的壓迫癥狀，如侵犯喉返神經導致的聲音嘶啞。

③ 實驗室檢查及其他輔助檢查：甲狀腺癌實驗室及影像學檢查常常有血清鈣水平超過 14 mg/dL，血清 PTH 水平明顯升高，超過參考值的 3～10 倍，遺傳學基因檢測對鑒別甲狀旁腺良惡性腫瘤意義不大，目前尚未發現一個單一的遺傳基因標志物能夠有效區分甲狀旁腺良惡性腫瘤。影像學檢查包括超聲和 ^99mTc 放射性掃描、CT 及 MRI 等，超聲對腫塊的定位比較有幫助，CT 掃描有時有助于發現是否有腫瘤局部浸潤。頸部、縱隔、胸部和腹部 CT 或 MRI 檢查對于了解有無遠處轉移和是否術后復發有一定意義。

④ 診斷：術前對甲狀旁腺癌作出診斷是比較困難的，因為甲狀旁腺的良惡性腫瘤的臨床表現相似，而且病理細胞學區分甲狀旁腺良惡性腫瘤又十分困難，甲狀旁腺癌的診斷通常是結合術中和術后病理學檢查來確診，但是如果出現反復的高鈣危象，血清鈣>14 mg/dL，應當注意有無甲狀旁腺癌的可能性，同時應當行相應的影像學檢查明確有無遠處轉移。免疫組織化學甲狀腺球蛋白和降鈣素表現為陰性，甲狀旁腺激素、嗜鉻粒蛋白和突觸素表現為陽性，由此可將甲狀旁腺癌與頸部來源（如甲狀腺）的腫瘤相區別，而要區分良惡性則比較困難，低 p27 和高 Ki-67 指數有助于甲狀旁腺癌的診斷^[12]。

⑤ 治療：外科手術是甲狀旁腺癌的首選治療方法^[13]，外科醫師應完整切除腫瘤，包括完整的包膜和累及的組織。相鄰的甲狀腺葉亦可一并切除，但并不提高生存率。對于術后復發的患者，手術仍然是首選的治療方法，因為手術可以改善患者的高鈣血癥及高 PTH 血癥，從而使得內科更加容易用藥物控制血鈣至正常水平。正如本例患者的情況，患者反復手術、反復出現高鈣血癥，反復出現多飲、多尿、病理性骨折及腎結石等臨床癥狀，每次手術后血鈣都迅速降低，適當加以藥物控制就能把血鈣控制在正常水平，但在無手術的情況下，即使患者入院后不斷補液，不斷用降鈣藥物，血鈣水平仍然居高不下，這正好說明了手術切除腫塊的重要性。甲狀旁腺癌無標準的放射治療和化學治療（化療）方案，且一般情況下，化療對該病無效，對于已經發生遠處轉移不能手術的甲狀旁腺癌患者，其治療的主要目的是控制高 PTH 所導致的高鈣血癥，而高鈣血癥是甲狀旁腺癌患者死亡的主要原因，對于肝內和肺內的轉移灶可以行介入治療和栓塞治療^[14]。

⑥ 預后：甲狀旁腺癌的預后個體差異較大，研究顯示甲狀旁腺癌的總體生存率為 85% 左右，5～10 年的生存率約為 49%～77%^[9]，約 1/3 會出現遠處轉移，轉移部位常常是肺、肝和骨骼。甲狀旁腺癌術后容易復發，可以通過檢查血清鈣及 PTH 水平來判斷，但對于無功能性甲狀旁腺癌判斷復發有一定困難，當結合影像學檢查綜合判斷，功能性甲狀旁腺癌患者主要死亡原因是難治性的高鈣血癥，從而導致臟器功能進行性損害，如腎功能衰竭。

甲狀旁腺自體移植術是一種防止甲狀旁腺全切后出現永久性甲狀旁腺功能低下情況的手術方式，目前帶血管蒂異體甲狀旁腺移植、甲狀旁腺同種異體移植以及一些藥物治療等均取得一定的療效^[15]，本例患者 2 次行肌內甲狀旁腺移植手術，第 1 次因為增生引起高血鈣癥切除，第 2 次因為癌變切除，由此可見，對于甲狀旁腺癌累及多個甲狀旁腺的患者，甲狀旁腺自體移植術的效果并不是很理想。

綜上所述，甲狀旁腺癌是一種罕見的內分泌惡性腫瘤，大部分具有激素分泌功能，高鈣血癥及高 PTH 血癥是功能性甲狀旁腺癌常見的實驗室檢查表現，患者臨床上常常表現為多飲、多尿、骨質疏松、腎結石及病理性骨折。手術是甲狀旁腺癌最有效的治療方案，甲狀旁腺癌容易復發，復發后手術仍然是首選治療方案，本例患者術后血鈣可以得到很好的控制，但未手術僅行內科治療就很難對血鈣控制到正常水平，這充分體現了手術在甲狀旁腺癌治療中的重要性。