引用本文： 方路, 劉洋, 雷甜甜, 馬俊, 馬洪升, 梁鵬. 日間手術模式下手術治療臀肌攣縮的安全性及可行性探索. 華西醫學, 2023, 38(12): 1863-1867. doi: 10.7507/1002-0179.202210076 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
臀肌攣縮，也稱為臀肌纖維化，是由多種因素引起的臀肌和筋膜纖維變性和攣縮的臨床綜合征[1]，主要表現為髖關節功能受限、膝關節疼痛和步態異常[1-3]。由于該病主要發病人群為青少年和成年人，因此，不僅下肢功能需要改善，也始終存在美學問題；同時伴隨生活質量的不斷提高，這部分患者更加注重美觀，在此背景下大量病例不斷涌現。開放手術治療被視為治療臀肌攣縮的金標準方法[4]，其目的主要是改善下肢功能和步態，提升患者的外觀和社交能力[5]，因此，大量患者亟待通過手術治療解決。日間手術作為一種新型醫療服務模式，具有優化資源、節約費用、縮短患者術前等待及住院時間等優勢，被認為可以從根本上解決患者“看病難”“看病貴”的問題[6]。最新的《日間手術推薦目錄（2022 版）》已經將“肌肉、筋膜、肌腱病損切除”列入骨科日間手術推薦術式中。因此，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）結合實際情況，于 2021 年 7 月開始實施日間手術模式下輕中度臀肌攣縮患者的手術治療。本研究旨在對在我院接受日間手術的輕中度臀肌攣縮患者的臨床資料展開分析，以探討日間手術模式下手術治療輕中度臀肌攣縮的安全性與可行性。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2021 年 7 月—2022 年 7 月在我院接受日間手術治療的輕中度臀肌攣縮患者的臨床資料。納入標準：① 臀肌攣縮診斷明確，且嚴重程度分級為輕或中度（重度臀肌攣縮不建議日間手術）；② 接受日間手術模式；③ 無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會麻醉風險分級<Ⅲ級。排除標準：① 月經期或有凝血機制障礙及出血傾向；② 近 1 個月內有臀肌針灸、穿刺等有創受傷史；③ 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；④ 合并心腦血管疾病；⑤ 體質量指數（body mass index, BMI）≥30 kg/m2。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2022 審（395）號。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
骨科專科醫師通過我院“日間手術智能化全流程管理系統”向符合納入標準者開具入院證及相關術前檢查，并根據醫生手術安排時間與患者共同選定手術日期。患者于術前 21 d 內在門診完成實驗室檢查（包括血常規、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能、輸血前全套、血型）、影像學檢查（包括胸部 X 線片和骨盆 X 線正位攝影）、心電圖等檢查，并于麻醉門診接受術前麻醉評估。醫師可通過“日間手術智能化全流程管理系統”查看患者術前檢查結果及麻醉訪視單，并根據以上情況再次審核患者是否符合納入標準。術前選擇 Apfel 簡化術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）風險評分識別中高危 PONV 患者，相關 PONV 防治措施詳見表1[7]。術前患者及家屬接受包括日間手術、病房環境、就診流程、手術方式、術后及出院后注意事項等健康教育和指導。
表1
PONV 的防治措施
1.2.2 術中管理
術中體位為側臥位，選擇加強型氣管插管全身麻醉；液體管理遵循零平衡原則，不留置尿管。以患側股骨大轉子為中心縱向切開皮膚及皮下組織，長約 5 cm，采用移動窗技術，向前方顯露闊筋膜張肌，向后方顯露臀大肌前緣攣縮肌纖維，術中“+”字形切開攣縮帶，并切除部分攣縮瘢痕；闊筋膜張肌前緣及股直肌的后緣不能顯露，采用尖刀及解剖剪潛行松解，屈伸活動髖關節，未及彈響感，內收功能良好，徹底止血后逐層縫合，檢查 Ober 征（－）。將完全游離的闊筋膜張肌及髂脛束斷端分別與臀大肌肌膜及深筋膜縫合，防止外展功能損失過大及臀部皮膚軟組織缺損凹陷，但不直接縫合斷端，防止臀肌攣縮復發；清點紗條器械無誤，縫合切口，0.5% 羅哌卡因 20 mL 切口局部浸潤術后鎮痛。術畢，創區彈力繃帶加壓包扎。待麻醉清醒后檢查患者雙踝及足趾屈伸活動正常，雙側足背動脈可捫及，返回日間手術病房。
1.2.3 圍手術期疼痛管理
① 疼痛評估方法。采用疼痛數字評分法（Numerical Rating Scale, NRS）對術后患者進行疼痛評估，即數字 0～10 代表疼痛程度，0 分代表無痛，10 分代表劇痛；1～3 分代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）。
② 鎮痛方法。以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”為標準，術前半小時日間病房常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉（磺胺過敏者使用氟比洛芬酯）進行預防性鎮痛。術中避免使用大劑量長效阿片藥物。手術結束后切口部位低濃度大容量羅哌卡因局部浸潤鎮痛。術后 6 h 常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉（磺胺過敏者使用氟比洛芬酯）。圍手術期鎮痛原則遵循按時給藥、按需補救。住院期間當疼痛評分>3 分時，使用地佐辛或者布托啡諾注射液進行鎮痛補救。出院后口服塞來昔布膠囊 3 d 居家鎮痛。
1.2.4 圍手術期飲食管理
依據 ERAS 理念里面的圍手術期飲食管理[8]：① 術前：縮短禁食禁飲時間，術前 8 h 正常進食，術前 6 h 可進食純白粥 200 mL，術前 2 h 可飲白開水，之后禁飲；② 術后：倡導早期進食、早期活動；無惡心嘔吐、腹脹的情況下術后回病房后飲水，進一步改為流質飲食，術后 2 h 無嘔吐嗆咳等即進食普食。
1.2.5 圍手術期康復管理
患者術后返回日間手術病房，向患者家屬進行術后康復訓練相關宣教和指導。術區彈力繃帶加壓包扎、冰敷及術后氨甲環酸靜脈滴注（分別于術后 3 h 和術后 6 h）預防術區出血，保證術后安全；無特殊情況下鼓勵早期下床活動。術后第 1 天（指手術次日）評估患者病情平穩無特殊后按計劃出院（即入院 24 h 內辦理出院），并在出院時為患者預約骨科專科門診隨訪時間。鼓勵患者術后 3 d 內鍛煉以床上并腿屈髖為主，3 d 后開始并腿下蹲和練習蹺二郎腿。術后 3～5 d 門診復診后拆除彈力繃帶。術后 3 周可拆線，或視傷口情況延遲拆線。所有患者于術后第 2、3、30 天由專人進行電話隨訪，評估康復訓練情況，并關注有無發熱（體溫超過 38.5℃）、肢端腫脹、下肢感覺麻木、感覺減退、髖關節疼痛、足趾活動受限、切口局部疼痛、紅腫等情況，并根據隨訪情況必要時增加隨訪頻次和延長隨訪時間。出院前告知患者若出現以上情況盡快附近醫院就診，或致電我科 24 h 隨訪電話，根據情況給予指導意見或啟動綠色就醫通道保證患者出院后安全。
1.3 觀察指標
觀察患者的年齡、性別、BMI、來源、手術方式、術中出血量、手術時間、麻醉時間、術后疼痛評分、總住院費用、術后并發癥、再入院率、滿意度等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的描述性統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示；計數資料以例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入患者 44 例，所有患者術前診斷符合雙側輕度或中度臀肌攣縮，均在日間手術模式下順利完成手術，并按計劃辦理出院。其中男 17 例（38.6%），女 27 例（61.4%）；年齡 18～51 歲，中位年齡 30.5 歲；BMI 15.43～27.36 kg/m2，中位 BMI 21.56 kg/m2；患者來源本市內 26 例（59.1%），省內本市外 10 例（22.7%），省外 8 例（18.2%）。
2.2 術中及術后情況
44 例患者中，除 1 例患者因術中出血量大僅完成一側臀肌攣縮松解術外，其余患者均完成雙側臀肌攣縮松解術。所有患者平均手術時間為（71±13） min，平均術中出血量為（20±17）mL，平均麻醉時間為（118±21） min，術后 6 h 疼痛評分除 1 例患者為 5 分（中度疼痛）使用布托啡諾注射液進行鎮痛補救外，其余患者均為輕度及以下評分；所有患者平均住院費用為（10021.55±1142.10）元。見表2。
表2
患者術中及術后情況
2.3 術后隨訪情況
術后第 2、3 和 30 天常規隨訪。3 例患者術后 1 周內出現切口愈合不良，主要表現為局部滲液、紅腫，無膿性分泌物，均指導院外換藥后愈合。術后第 30 天電話隨訪，所有患者切口愈合良好，均回歸正常生活和工作，患者滿意度均為滿意。無術后 30 d 內日間手術相關再入院及死亡發生。見表2。
3 討論
臀肌攣縮于 1970 年被 de Valderrama[9] 首次報道，主要由闊筋膜、髂脛束、臀肌和相關筋膜組織攣縮引起，導致以姿勢不良、下蹲受限、交叉腿試驗陽性、Ober 試驗陽性和“4”字試驗陽性為主的異常臨床表現[4, 10]。大多數臀肌攣縮被發現是由臀部肌肉反復注射導致受影響區域的肌肉纖維化所致[11]。近幾十年來隨著該病不斷被熟知和報道，全球出現了大量病例；而在中國的報道比在美國和歐洲更為廣泛[12]，這與過去幾十年我國使用苯甲醇作為青霉素肌肉注射的稀釋劑存在密切的相關性[2, 13-14]，流行病學調查顯示在我國兒童臀肌攣縮的發病率為 1%～2.5%[15-17]。
臀肌攣縮不僅限制患者的下肢功能，步態異常也大大降低患者的美觀，因此對患者生理和心理均產生不可忽視的影響，基于這一點，學者認為該類患者應早期得到重視和治療。既往研究證實，傳統住院模式下采用臀肌攣縮松解術治療該類患者是安全有效的[4, 18]，但是這種傳統住院模式的低效率與迅速增長的手術需求量之間的矛盾日益突出，日間手術的出現為該類患者提供了一個新的選擇。日間手術早在 20 世紀初就被提及，是指擇期手術患者有計劃地安排住院，在 24 h 內完成入、出院的一種手術模式[6]，具有縮短住院時間、降低院內感染率、利于資源再調配等優勢[19]。隨著我國外科微創設備和技術的發展，加速康復外科理念的提升，以及麻醉、麻醉復蘇技術日臻成熟，日間手術在我國的發展突飛猛進，但目前在日間手術模式下對臀肌攣縮患者實施手術治療的病例未見報道。
根據我院實際情況，在日間手術模式下，對患者進行嚴格篩選，對于重度臀肌攣縮患者，不納入本方案中，避免術中出血量增加及手術時間延長影響患者術后快速康復，不能按計劃出院。在本研究中，1 例患者僅完成一側臀肌攣縮松解術，對側行二期手術治療；術后分析其原因為術中發現臀肌攣縮程度重，導致出血量大和手術時間延長。因此術前骨科專科醫師對患者病情的準確判斷和嚴格篩選對于患者能否按計劃完成手術起著直接的影響。對于符合標準的患者，在入院后進行通識教育，了解手術方式及術后注意事項，讓患者接受日間手術，減少患者心理壓力。既往文獻報道指出，臀肌攣縮患者術后常見的并發癥包括術區血腫形成、坐骨神經損傷、切口感染和復發等[9]。本案例回顧分析的 44 例患者中，所有患者術后均未出現術區血腫形成，與術中直視下術區徹底止血、術后術區彈力繃帶加壓包扎、術后預防性應用止血藥以及術區冰敷存在一定的關系；既往研究也證實，對于臀肌攣縮術后患者靜脈和局部應用氨甲環酸結合 24 h 髖部彈力繃帶加壓包扎可減少臀肌攣縮患者的圍手術期出血、切口相關并發癥的發生率和再入院率[20]。文獻報道提出臀肌攣縮松解術后坐骨神經損傷和術后復發的高發生率，極大地降低了術后患者的滿意度[4, 18]。我們納入研究的所有患者在隨訪 30 d 內均未出現術后下肢感覺及活動異常，因此把握嚴格的手術醫師準入標準、手術醫師手術技能和術中仔細操作可有效避免術區坐骨神經損傷。在手術基礎上積極嚴格遵守術后康復訓練，可以有效預防術后復發[4]。在我們所收治的患者中，所有患者術后在病情平穩的情況下均積極早期下床活動，且制定詳細的術后康復計劃，不僅降低患者術后長時間臥床導致下肢靜脈血栓形成的風險，也有利于術后下肢功能恢復，減少復發風險，同時為患者早期恢復正常生活和工作打下基礎。報道的所有患者在術后 30 d 隨訪時，均恢復正常生活和工作，未見有復發報道。同時，所有患者圍手術期嚴格按照制定的鎮痛原則和 PONV 防治措施，減輕患者術后疼痛和惡心嘔吐發生率，提升患者術后舒適感，有利于患者術后休息和早期活動，對于術后快速康復和按計劃辦理出院至關重要。既往多項研究表明患者是否愿意接受日間手術主要取決于出院后安全性及相關術后并發癥的處理能否得到保障[21-24]。為了保證日間手術質量、達到安全快捷的目的，減輕患者的心理負擔和主刀醫生的后顧之憂，我們建立了完善的應急處理預案和出院后常規的隨訪體系。在隨訪中發現 3 例患者術后出現切口愈合不良，根據情況評估后指導院外換藥，必要時主刀醫師門診就診，在隨訪 30 d 內切口完全愈合；說明出院后完善的隨訪體系和處理方案為解決出院后并發癥尤為關鍵。其余安全指標正在長期隨訪中。
綜上，日間臀肌攣縮松解術在嚴格把握患者準入標準的基礎上，術前對患者進行有效通識教育，減輕患者心理負擔；圍手術期多模式鎮痛的個體化鎮痛方案、PONV 的篩查和防治、術后常規按時靜脈使用止血藥、術區加壓包扎、術區冰敷預防術區出血，不僅提升患者的就醫體驗，也為患者術后快速康復提供保障。而術后高質量的宣教和隨訪體系，保證患者院外安全的同時更有利于患者出院后早期回歸正常生活和學習。因此，本研究結果顯示，在團隊緊密有效合作的推進下日間手術治療臀肌攣縮是安全有效、可行的，該術式也為國內日間手術術式的擴展提供了新的依據和支撐。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
臀肌攣縮，也稱為臀肌纖維化，是由多種因素引起的臀肌和筋膜纖維變性和攣縮的臨床綜合征[1]，主要表現為髖關節功能受限、膝關節疼痛和步態異常[1-3]。由于該病主要發病人群為青少年和成年人，因此，不僅下肢功能需要改善，也始終存在美學問題；同時伴隨生活質量的不斷提高，這部分患者更加注重美觀，在此背景下大量病例不斷涌現。開放手術治療被視為治療臀肌攣縮的金標準方法[4]，其目的主要是改善下肢功能和步態，提升患者的外觀和社交能力[5]，因此，大量患者亟待通過手術治療解決。日間手術作為一種新型醫療服務模式，具有優化資源、節約費用、縮短患者術前等待及住院時間等優勢，被認為可以從根本上解決患者“看病難”“看病貴”的問題[6]。最新的《日間手術推薦目錄（2022 版）》已經將“肌肉、筋膜、肌腱病損切除”列入骨科日間手術推薦術式中。因此，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）結合實際情況，于 2021 年 7 月開始實施日間手術模式下輕中度臀肌攣縮患者的手術治療。本研究旨在對在我院接受日間手術的輕中度臀肌攣縮患者的臨床資料展開分析，以探討日間手術模式下手術治療輕中度臀肌攣縮的安全性與可行性。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2021 年 7 月—2022 年 7 月在我院接受日間手術治療的輕中度臀肌攣縮患者的臨床資料。納入標準：① 臀肌攣縮診斷明確，且嚴重程度分級為輕或中度（重度臀肌攣縮不建議日間手術）；② 接受日間手術模式；③ 無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常，美國麻醉醫師協會麻醉風險分級<Ⅲ級。排除標準：① 月經期或有凝血機制障礙及出血傾向；② 近 1 個月內有臀肌針灸、穿刺等有創受傷史；③ 合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘；④ 合并心腦血管疾病；⑤ 體質量指數（body mass index, BMI）≥30 kg/m2。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2022 審（395）號。
1.2 方法
1.2.1 術前準備
骨科專科醫師通過我院“日間手術智能化全流程管理系統”向符合納入標準者開具入院證及相關術前檢查，并根據醫生手術安排時間與患者共同選定手術日期。患者于術前 21 d 內在門診完成實驗室檢查（包括血常規、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能、輸血前全套、血型）、影像學檢查（包括胸部 X 線片和骨盆 X 線正位攝影）、心電圖等檢查，并于麻醉門診接受術前麻醉評估。醫師可通過“日間手術智能化全流程管理系統”查看患者術前檢查結果及麻醉訪視單，并根據以上情況再次審核患者是否符合納入標準。術前選擇 Apfel 簡化術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）風險評分識別中高危 PONV 患者，相關 PONV 防治措施詳見表1[7]。術前患者及家屬接受包括日間手術、病房環境、就診流程、手術方式、術后及出院后注意事項等健康教育和指導。
表1
PONV 的防治措施
1.2.2 術中管理
術中體位為側臥位，選擇加強型氣管插管全身麻醉；液體管理遵循零平衡原則，不留置尿管。以患側股骨大轉子為中心縱向切開皮膚及皮下組織，長約 5 cm，采用移動窗技術，向前方顯露闊筋膜張肌，向后方顯露臀大肌前緣攣縮肌纖維，術中“+”字形切開攣縮帶，并切除部分攣縮瘢痕；闊筋膜張肌前緣及股直肌的后緣不能顯露，采用尖刀及解剖剪潛行松解，屈伸活動髖關節，未及彈響感，內收功能良好，徹底止血后逐層縫合，檢查 Ober 征（－）。將完全游離的闊筋膜張肌及髂脛束斷端分別與臀大肌肌膜及深筋膜縫合，防止外展功能損失過大及臀部皮膚軟組織缺損凹陷，但不直接縫合斷端，防止臀肌攣縮復發；清點紗條器械無誤，縫合切口，0.5% 羅哌卡因 20 mL 切口局部浸潤術后鎮痛。術畢，創區彈力繃帶加壓包扎。待麻醉清醒后檢查患者雙踝及足趾屈伸活動正常，雙側足背動脈可捫及，返回日間手術病房。
1.2.3 圍手術期疼痛管理
① 疼痛評估方法。采用疼痛數字評分法（Numerical Rating Scale, NRS）對術后患者進行疼痛評估，即數字 0～10 代表疼痛程度，0 分代表無痛，10 分代表劇痛；1～3 分代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分代表中度疼痛，7～9 分代表重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）。
② 鎮痛方法。以“預防性鎮痛聯合少阿片多模式鎮痛的個體化鎮痛”為標準，術前半小時日間病房常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉（磺胺過敏者使用氟比洛芬酯）進行預防性鎮痛。術中避免使用大劑量長效阿片藥物。手術結束后切口部位低濃度大容量羅哌卡因局部浸潤鎮痛。術后 6 h 常規給予靜脈注射帕瑞昔布鈉（磺胺過敏者使用氟比洛芬酯）。圍手術期鎮痛原則遵循按時給藥、按需補救。住院期間當疼痛評分>3 分時，使用地佐辛或者布托啡諾注射液進行鎮痛補救。出院后口服塞來昔布膠囊 3 d 居家鎮痛。
1.2.4 圍手術期飲食管理
依據 ERAS 理念里面的圍手術期飲食管理[8]：① 術前：縮短禁食禁飲時間，術前 8 h 正常進食，術前 6 h 可進食純白粥 200 mL，術前 2 h 可飲白開水，之后禁飲；② 術后：倡導早期進食、早期活動；無惡心嘔吐、腹脹的情況下術后回病房后飲水，進一步改為流質飲食，術后 2 h 無嘔吐嗆咳等即進食普食。
1.2.5 圍手術期康復管理
患者術后返回日間手術病房，向患者家屬進行術后康復訓練相關宣教和指導。術區彈力繃帶加壓包扎、冰敷及術后氨甲環酸靜脈滴注（分別于術后 3 h 和術后 6 h）預防術區出血，保證術后安全；無特殊情況下鼓勵早期下床活動。術后第 1 天（指手術次日）評估患者病情平穩無特殊后按計劃出院（即入院 24 h 內辦理出院），并在出院時為患者預約骨科專科門診隨訪時間。鼓勵患者術后 3 d 內鍛煉以床上并腿屈髖為主，3 d 后開始并腿下蹲和練習蹺二郎腿。術后 3～5 d 門診復診后拆除彈力繃帶。術后 3 周可拆線，或視傷口情況延遲拆線。所有患者于術后第 2、3、30 天由專人進行電話隨訪，評估康復訓練情況，并關注有無發熱（體溫超過 38.5℃）、肢端腫脹、下肢感覺麻木、感覺減退、髖關節疼痛、足趾活動受限、切口局部疼痛、紅腫等情況，并根據隨訪情況必要時增加隨訪頻次和延長隨訪時間。出院前告知患者若出現以上情況盡快附近醫院就診，或致電我科 24 h 隨訪電話，根據情況給予指導意見或啟動綠色就醫通道保證患者出院后安全。
1.3 觀察指標
觀察患者的年齡、性別、BMI、來源、手術方式、術中出血量、手術時間、麻醉時間、術后疼痛評分、總住院費用、術后并發癥、再入院率、滿意度等指標。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據的描述性統計分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布計量資料采用中位數（最小值，最大值）表示；計數資料以例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 臨床特征
共納入患者 44 例，所有患者術前診斷符合雙側輕度或中度臀肌攣縮，均在日間手術模式下順利完成手術，并按計劃辦理出院。其中男 17 例（38.6%），女 27 例（61.4%）；年齡 18～51 歲，中位年齡 30.5 歲；BMI 15.43～27.36 kg/m2，中位 BMI 21.56 kg/m2；患者來源本市內 26 例（59.1%），省內本市外 10 例（22.7%），省外 8 例（18.2%）。
2.2 術中及術后情況
44 例患者中，除 1 例患者因術中出血量大僅完成一側臀肌攣縮松解術外，其余患者均完成雙側臀肌攣縮松解術。所有患者平均手術時間為（71±13） min，平均術中出血量為（20±17）mL，平均麻醉時間為（118±21） min，術后 6 h 疼痛評分除 1 例患者為 5 分（中度疼痛）使用布托啡諾注射液進行鎮痛補救外，其余患者均為輕度及以下評分；所有患者平均住院費用為（10021.55±1142.10）元。見表2。
表2
患者術中及術后情況
2.3 術后隨訪情況
術后第 2、3 和 30 天常規隨訪。3 例患者術后 1 周內出現切口愈合不良，主要表現為局部滲液、紅腫，無膿性分泌物，均指導院外換藥后愈合。術后第 30 天電話隨訪，所有患者切口愈合良好，均回歸正常生活和工作，患者滿意度均為滿意。無術后 30 d 內日間手術相關再入院及死亡發生。見表2。
3 討論
臀肌攣縮于 1970 年被 de Valderrama[9] 首次報道，主要由闊筋膜、髂脛束、臀肌和相關筋膜組織攣縮引起，導致以姿勢不良、下蹲受限、交叉腿試驗陽性、Ober 試驗陽性和“4”字試驗陽性為主的異常臨床表現[4, 10]。大多數臀肌攣縮被發現是由臀部肌肉反復注射導致受影響區域的肌肉纖維化所致[11]。近幾十年來隨著該病不斷被熟知和報道，全球出現了大量病例；而在中國的報道比在美國和歐洲更為廣泛[12]，這與過去幾十年我國使用苯甲醇作為青霉素肌肉注射的稀釋劑存在密切的相關性[2, 13-14]，流行病學調查顯示在我國兒童臀肌攣縮的發病率為 1%～2.5%[15-17]。
臀肌攣縮不僅限制患者的下肢功能，步態異常也大大降低患者的美觀，因此對患者生理和心理均產生不可忽視的影響，基于這一點，學者認為該類患者應早期得到重視和治療。既往研究證實，傳統住院模式下采用臀肌攣縮松解術治療該類患者是安全有效的[4, 18]，但是這種傳統住院模式的低效率與迅速增長的手術需求量之間的矛盾日益突出，日間手術的出現為該類患者提供了一個新的選擇。日間手術早在 20 世紀初就被提及，是指擇期手術患者有計劃地安排住院，在 24 h 內完成入、出院的一種手術模式[6]，具有縮短住院時間、降低院內感染率、利于資源再調配等優勢[19]。隨著我國外科微創設備和技術的發展，加速康復外科理念的提升，以及麻醉、麻醉復蘇技術日臻成熟，日間手術在我國的發展突飛猛進，但目前在日間手術模式下對臀肌攣縮患者實施手術治療的病例未見報道。
根據我院實際情況，在日間手術模式下，對患者進行嚴格篩選，對于重度臀肌攣縮患者，不納入本方案中，避免術中出血量增加及手術時間延長影響患者術后快速康復，不能按計劃出院。在本研究中，1 例患者僅完成一側臀肌攣縮松解術，對側行二期手術治療；術后分析其原因為術中發現臀肌攣縮程度重，導致出血量大和手術時間延長。因此術前骨科專科醫師對患者病情的準確判斷和嚴格篩選對于患者能否按計劃完成手術起著直接的影響。對于符合標準的患者，在入院后進行通識教育，了解手術方式及術后注意事項，讓患者接受日間手術，減少患者心理壓力。既往文獻報道指出，臀肌攣縮患者術后常見的并發癥包括術區血腫形成、坐骨神經損傷、切口感染和復發等[9]。本案例回顧分析的 44 例患者中，所有患者術后均未出現術區血腫形成，與術中直視下術區徹底止血、術后術區彈力繃帶加壓包扎、術后預防性應用止血藥以及術區冰敷存在一定的關系；既往研究也證實，對于臀肌攣縮術后患者靜脈和局部應用氨甲環酸結合 24 h 髖部彈力繃帶加壓包扎可減少臀肌攣縮患者的圍手術期出血、切口相關并發癥的發生率和再入院率[20]。文獻報道提出臀肌攣縮松解術后坐骨神經損傷和術后復發的高發生率，極大地降低了術后患者的滿意度[4, 18]。我們納入研究的所有患者在隨訪 30 d 內均未出現術后下肢感覺及活動異常，因此把握嚴格的手術醫師準入標準、手術醫師手術技能和術中仔細操作可有效避免術區坐骨神經損傷。在手術基礎上積極嚴格遵守術后康復訓練，可以有效預防術后復發[4]。在我們所收治的患者中，所有患者術后在病情平穩的情況下均積極早期下床活動，且制定詳細的術后康復計劃，不僅降低患者術后長時間臥床導致下肢靜脈血栓形成的風險，也有利于術后下肢功能恢復，減少復發風險，同時為患者早期恢復正常生活和工作打下基礎。報道的所有患者在術后 30 d 隨訪時，均恢復正常生活和工作，未見有復發報道。同時，所有患者圍手術期嚴格按照制定的鎮痛原則和 PONV 防治措施，減輕患者術后疼痛和惡心嘔吐發生率，提升患者術后舒適感，有利于患者術后休息和早期活動，對于術后快速康復和按計劃辦理出院至關重要。既往多項研究表明患者是否愿意接受日間手術主要取決于出院后安全性及相關術后并發癥的處理能否得到保障[21-24]。為了保證日間手術質量、達到安全快捷的目的，減輕患者的心理負擔和主刀醫生的后顧之憂，我們建立了完善的應急處理預案和出院后常規的隨訪體系。在隨訪中發現 3 例患者術后出現切口愈合不良，根據情況評估后指導院外換藥，必要時主刀醫師門診就診，在隨訪 30 d 內切口完全愈合；說明出院后完善的隨訪體系和處理方案為解決出院后并發癥尤為關鍵。其余安全指標正在長期隨訪中。
綜上，日間臀肌攣縮松解術在嚴格把握患者準入標準的基礎上，術前對患者進行有效通識教育，減輕患者心理負擔；圍手術期多模式鎮痛的個體化鎮痛方案、PONV 的篩查和防治、術后常規按時靜脈使用止血藥、術區加壓包扎、術區冰敷預防術區出血，不僅提升患者的就醫體驗，也為患者術后快速康復提供保障。而術后高質量的宣教和隨訪體系，保證患者院外安全的同時更有利于患者出院后早期回歸正常生活和學習。因此，本研究結果顯示，在團隊緊密有效合作的推進下日間手術治療臀肌攣縮是安全有效、可行的，該術式也為國內日間手術術式的擴展提供了新的依據和支撐。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
