引用本文： 盧蕓, 鄭光焰, 涂師平, 李躍平. 農村日間手術患者就醫選擇偏好分析——一項離散選擇實驗. 華西醫學, 2023, 38(12): 1857-1862. doi: 10.7507/1002-0179.202307115 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術的概念最早由英國 James Nicoll 醫生于 1909 年提出，指患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h[1]。國家衛生健康委員會于 2023 年 1 月 1 日正式實施的《關于印發醫療機構日間醫療質量管理暫行規定的通知》定義，日間醫療（包含日間手術）是在 24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式。鑒于日間手術模式具有提高醫療機構醫療質量和運行效率、降低患者醫藥費用、促進醫藥衛生體制改革規范化發展等諸多優勢，國家自 2015 年來大力推廣日間手術。然而，日間手術在實踐中也存在一些問題。一方面，日間手術集中在大型綜合性醫院開展，而大多數日間手術為一、二級手術，這與大醫院的功能定位不太匹配[2]。醫師過于注重手術總量，更愿完成相對容易且耗時短的低級別手術，突出表現為三、四級手術占比較低，醫院功能導向性存在缺陷[3]。另一方面，日間手術在縮短住院天數的同時，增加了患者往返醫院的次數，尤其給居住地離醫院較遠的農村患者帶來巨大不便，同時還產生了較大的交通費、住宿費等直接非醫療經濟負擔。以福州市為例，日間手術模式尚未“下沉”至縣級醫院。本研究基于離散選擇實驗（discrete choice experiment, DCE），量化農村患者就醫選擇偏好，探索激勵性措施對患者就醫偏好的影響，以期為推動縣級醫院日間手術開展提供政策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
在福建醫科大學附屬第一醫院選擇日間手術開展量排名前 3 位的 3 個科室（眼科、介入科、胸外科）作為問卷調查的科室。采取整群抽樣方式，于 2022 年 9 月—10 月抽取這 3 個科室內所有來自農村地區的日間手術住院患者為調查對象，排除住院時間超過 24 h、住院期間因發生嚴重并發癥或合并癥轉為非日間手術模式治療的患者。
1.2 調查方法
由一名調查員于 2022 年 9 月—10 月對入院時的受訪者進行一對一結構式問卷訪談。當場填寫當場回收問卷。
1.3 問卷設計
通過文獻回顧[4-5]，結合醫護人員和患者的意見，確定影響患者就醫偏好的 5 個屬性（醫院等級、醫療設備齊全度、家到醫院耗時、醫師類別、自付費用比例），并確定不同水平（表1）。其中，“自付費用比例”屬性包含 4 個水平，分別為 50%、40%、30%、20%[6]；根據該院 2021 年日間手術患者病案首頁費用信息，日間手術平均費用為 7000 元，按照報銷比例計算自付費用的 4 個水平，分別為 3500、2800、2100、1400 元。
表1
影響患者就醫選擇偏好的屬性及水平設定
基于 DCE，利用 SAS 9.4 軟件的宏程序編碼設計 DCE 問卷。采用宏程序的部分因子優化設計，減少選擇場景，提高參數估計效率，在 D-efficiency 為 100% 的情況下，提取出 8 個選擇集，每個選擇集有 2 個供選擇的選項，將創建的選擇集轉換為 DCE 問卷（表2）。
表2
患者就醫選擇偏好調查問卷示例
1.4 樣本量設定
根據拇指法則[7-8]確定樣本量：n>500c/（t×a），其中，500 為固定變量，c 為所有屬性中最大的水平數，t 為問卷中 DCE 題目數量，a 為每道題設置的選項個數。計算本研究所需最低樣本量：n>500×4/（8×2）=125，表明 n>125 即可滿足本研究需要。
1.5 質量控制
在 DCE 問卷中添加一個重復選擇集（方案 1=方案 5），檢測問卷內部的有效性（內部一致性檢驗），即當患者對方案 1 和方案 5 選擇不一致時，認為患者對問卷不理解，分析時應剔除。經檢驗，內部有效性為 100%。
1.6 統計學方法
定性資料采用頻數和/或百分比描述。使用 Stata SE 16.0 軟件中的 Mixed Logit 命令進行模型估計[9]，Mixed Logit 模型的隨機效用函數為：Unj=βnXnj+εnj，其中，Unj 表示隨機效用，βn 反映偏好差異，Xnj 為自變量，εnj 為效用隨機誤差。本研究對自付費用保留原數值作為代碼，對醫院等級、設備齊全度、家到醫院耗時、醫師類別這 4 個分類變量采用啞變量進行編碼（如表1 所示）；因變量被編碼為“1”“0”，其中，“1”表示被調查者選擇的選項，“0”表示未被調查者選擇的選項。本研究采用邊際支付意愿，了解患者為了改善某項屬性而愿意支付的費用；利用平均邊際效應，衡量當屬性的水平發生變化時患者就醫選擇意愿的變化。應用 Hole[10]的 Mixed Logit 命令，對患者就醫選擇偏好進行回歸分析、異質性檢驗、邊際支付意愿分析和平均邊際效應分析。檢驗水準 a=0.05。
2 結果
2.1 受訪者基本情況
本研究發放問卷 223 份，回收有效問卷 223 份，問卷有效回收率為 100%。受訪者基本情況見表3。
表3
受訪者基本情況（n=223）
2.2 農村日間手術患者就醫選擇偏好及異質性分析
采用 Mixed Logit 模型對患者就醫選擇偏好的問卷數據進行回歸分析，結果如表4 所示，自付費用、醫院等級、醫療設備齊全度、家到醫院耗時、醫生類別對患者就醫偏好均存在影響（P<0.001），屬性水平越高，患者的偏好越強烈。從系數估計值來看，排在前 2 位的屬性分別是醫生類別［系數估計值（β）=1.776，P<0.001］和醫院等級（β=1.152，P<0.001），說明患者最偏好這 2 個就醫屬性。本研究還對各屬性進行了異質性檢驗，從標準差來看，4 個屬性均值的分布具有異質性（P<0.001），即患者個體對各個屬性和水平的選擇偏好皆是可變的。此外，擬合優度檢驗結果顯示，Mixed Logit 模型擬合度好（P<0.001）。
表4
農村日間手術患者就醫選擇偏好的 Mixed Logit 模型回歸分析
2.3 農村日間手術患者對各屬性及水平變化的邊際支付意愿分析
邊際支付意愿分析如表5 所示，若從省或市屬醫院轉向縣級醫院就醫，患者希望得到 3154.60 元的補償；若醫療設備、藥品的可獲得性較低，患者希望得到 1447.72 元的補償；若可以減少家到醫院的耗時，患者愿意多花 1197.29 元；若無法獲得專家的醫療服務，患者希望得到 4862.51 元的補償。
表5
農村日間手術患者對各屬性及水平變化的邊際支付意愿分析
2.4 屬性水平變化對農村日間手術患者就醫選擇意愿的影響
平均邊際效應分析如表6 所示，當“自付費用由 3500 元減少至 1400 元”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 0.12%；當醫院醫療設備齊全度由“較低”變為“較高”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 52.89%；當患者家到醫院的距離由“超過 1 h”變為“1 h 以內”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 43.74%。
表6
屬性水平變化對農村日間手術患者就醫選擇意愿的影響分析
3 討論
就醫選擇偏好通常是患者對多種因素權衡后的結果，而且這種權衡主要是在潛意識中進行，難以通過普通的調查問卷直接測量[11]。因此，本研究采用 Mixed Logit 模型量化患者就醫選擇偏好，還分析了患者為改善某項就醫屬性而愿意支付的費用。這些分析有助于制定有針對性的政策干預措施[12]。
3.1 影響農村日間手術患者就醫選擇偏好的因素
本研究結果表明，醫生技術好、醫院規模大、醫療設備齊全、離家近、報銷比例高的醫院環境更受青睞。本研究中各屬性的系數估計值符號與其他學者研究結果[13]一致。
3.1.1 醫生技術
本研究采用醫生類別（專家、普通醫生）來衡量醫生技術，結果顯示患者最偏好醫生技術（β=1.776，P<0.001）。基于邊際支付意愿測量，患者從獲得專家服務轉向獲得普通醫師服務，會希望得到 4862.51 元的補償，這反映了醫生技術極大程度影響患者就醫選擇。O’Hara 等[14]的研究結果也表明，醫生的資質是最重要的就醫屬性，患者不愿意為資質較差的醫護人員付費。究其原因，一方面，日間手術雖多為一、二級手術，但手術精細程度較高，對外科醫生技術要求也更高，精湛的醫生技術能有效提高患者滿意度。另一方面，患者自我感知疾病嚴重，而對醫生技術偏好強烈。受訪者中白內障人工晶狀體一期置入術患者占 55.16%，且主要為老年患者，存在對手術過分擔心甚至焦慮情緒，資質好的醫生能給患者帶來一定的安全感。日間手術模式在縣級醫院還是新生事物，保障醫療質量與安全是縣級醫院開展日間手術的前提，提高醫生的能力對保障手術質量尤為重要。
3.1.2 醫院規模
本研究結果顯示醫院規模屬性影響患者就醫偏好的能力排在第 2 位（β=1.152，P<0.001）。與之不同的是，Liu 等[15]研究發現，對于城市和農村居民來說，設施的規模相對不那么重要，這意味著“大醫院”可能不僅僅是指物理規模，而通常是與規模相關的其他屬性。有研究表明，患者偏向于大型醫療機構就診的原因在于其對中小型醫院醫生能力的不信任[16]。人才、醫療設備等優質醫療資源集中在大型醫院，患者對大型醫院信任度高，這加劇了三級甲等醫院的聚集效應。此外，日間手術多為一、二級手術，而三級甲等醫院的功能定位是解決疑難雜癥、危急重癥等，日間手術集中于三級甲等醫院開展與醫院功能定位不太匹配。因此，不同級別醫療機構間縱向合作應進一步深化，通過向縣級醫院“下沉”優質醫療衛生資源等方式，提升縣級醫院整體診療水平。
3.1.3 醫療設備齊全度
本研究結果顯示若醫療設備、藥品的可獲得性較低，患者希望得到 1447.72 元的補償，這反映了醫療設備齊全度是患者就醫偏好的重要因素（β=0.529，P<0.001）。這與 Lendado 等[17]的研究結果一致。Liu 等[18]結果則表明，患者對設施屬性的權衡取決于患者認為自己的病情是輕微還是嚴重。即對于輕微的疾病，患者非常重視快速咨詢服務，其次是先進設備和醫生的醫療技能；然而，當病情被認為嚴重時，就診時間變得不重要，在這種情況下，設備的相對重要性占主導地位。此外，Hanson 等[19]研究表明，醫院藥物可獲得性對患者的醫院選擇有很大影響。當下，縣級醫院獨立日間手術室設置不足、日間手術所需的配套設備、麻醉藥物等投入不足，這對外科醫生決定采用日間手術造成了負面影響，也影響了患者對醫療服務的可獲得性，從而影響患者對醫療機構的選擇。
3.1.4 患者就醫便利性
本研究通過測量患者在常用的交通方式下從居住地到醫院花費的時間，來衡量患者就醫的便利性。研究結果顯示，家到醫院耗費時間越短，患者的偏好越強烈（β=0.437，P<0.001）且支付意愿越強，這反映了醫療服務的空間可及性對患者就醫選擇有較大影響。Liu 等[18]研究發現，在患者自我感知病情嚴重的情況下，城市居民偏向于大型醫院，而農村居民更喜歡中型醫院，這一定程度上與農村居民去大醫院交通不便有關。醫療服務空間可及性會影響患者對醫療機構的選擇，但不是影響患者就醫選擇的最主要屬性。這主要由于我國優勢醫療資源集中在大型醫院，患者普遍存在趨優心理，通常會為了獲取更好的醫療服務而放棄一些便利性，舍近求遠去市級及以上醫院看病，導致三級甲等醫院“人滿為患”。這也進一步造就了我國縣級及以下醫療機構醫療資源投入相對不足，且未被高效利用。另一個未能引導患者合理分流的重要原因是日間手術試點工作集中在市級以上醫院開展，而縣級醫院日間手術模式存在缺失。我國政府最初是在三級甲等醫院大力推廣日間手術試點工作，如今日間手術技術日臻成熟，可逐步向縣級醫院擴展[20]。有研究表明，日間手術作為一種極大節約醫療資源的治療方式，尤其在基層醫療機構更會得到長足的發展[21]。在本研究問卷設計階段對醫護人員的訪談中，醫師一致表明三級及以下手術可在縣級醫院開展，同時指出縣級醫院需要根據自身情況選擇可開展的術式。日間手術這一創新型醫療服務模式在縣級醫院還是新生事物，需要獲得國家層面政策的大力支持，為縣級醫院開展日間手術提供“引擎驅動”。日間手術模式“下沉”至縣級醫院，可切實促進日間手術衛生服務的空間可及性，能夠滿足患者追求就醫便利性的需求，也有利于減輕患者直接非醫療經濟負擔。
3.1.5 自付費用
本研究結果顯示自付費用影響患者就醫選擇的能力較弱（β=–0.004，P<0.001）。這與 Oredola 等[22]研究結果不同，Oredola 等[22]發現醫療費用是影響患者偏好的主要因素。本研究中，與其他屬性相比，“自付費用”顯得相對不那么重要，但不意味著沒有影響。訪談發現，有些患者（尤其是農村患者）很關注自付費用，迫切希望能減輕自己的疾病經濟負擔。根據患者的意愿，如果縣級醫院報銷比例大，他們會傾向于去縣級醫院看病。不同級別醫療機構關于日間手術報銷比例差距不明顯，是未能有效引導患者到縣級醫院就醫的原因之一。適當增大縣級醫院日間手術報銷比例，可作為吸引患者到縣級醫院就醫的手段，能夠促進患者合理選擇醫療機構。
3.2 針對性政策建議
3.2.1 加大政府對縣級醫院醫療衛生資源投入力度
醫療設備、設施等醫療資源是縣級醫院開展日間手術醫療服務模式的重要保證。政府衛生相關部門在制定衛生政策時，資源分配應向日間手術建設偏移，結合醫院日間手術開展情況分階段予以支持，通過向縣級醫院“下沉”優質醫療衛生資源等方式，促進縣級醫院日間手術高質量運行。
3.2.2 加強縣級醫院人才隊伍建設
一方面，可以根據日間手術開展情況，以科室為單位開展日間手術培訓工作，通過加強對醫務人員技術培訓、增進經驗交流與分享，提高醫務人員醫療技術水平[23]。另一方面，可以通過高層次人才引進策略，吸引優質醫療衛生服務人才到縣級醫療機構就業，增強縣級醫院醫療衛生人才隊伍建設，提升縣級醫院診療水平。這有助于滿足患者對高水平醫療技術的迫切需求，引導更多患者在縣級醫院就醫，也有利于優化醫療資源的配置。
3.2.3 增進不同級別醫院間的縱向合作
不同級別醫療機構間縱向合作應進一步深化，以分級診療工作為重點，以提升縣級醫院綜合能力為突破口，提升縣級醫院整體診療水平。Cutler 等[24]研究表明，醫院的質量可以重塑人們對醫院的認識和態度，加強縣級醫院日間手術這一創新型醫療服務模式建設，有助于吸引患者向縣級醫院流動。
綜上，基于農村患者就醫選擇偏好，重點提升縣級醫院醫生能力，提高日間手術配套醫療設備設施的可獲得性，能夠推動縣級醫院日間手術高質量開展，對患者合理選擇醫療機構形成有效激勵引導。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術的概念最早由英國 James Nicoll 醫生于 1909 年提出，指患者按照診療計劃在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作（不含門診手術），因病情需要延期住院的特殊病例，住院時間不超過 48 h[1]。國家衛生健康委員會于 2023 年 1 月 1 日正式實施的《關于印發醫療機構日間醫療質量管理暫行規定的通知》定義，日間醫療（包含日間手術）是在 24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式。鑒于日間手術模式具有提高醫療機構醫療質量和運行效率、降低患者醫藥費用、促進醫藥衛生體制改革規范化發展等諸多優勢，國家自 2015 年來大力推廣日間手術。然而，日間手術在實踐中也存在一些問題。一方面，日間手術集中在大型綜合性醫院開展，而大多數日間手術為一、二級手術，這與大醫院的功能定位不太匹配[2]。醫師過于注重手術總量，更愿完成相對容易且耗時短的低級別手術，突出表現為三、四級手術占比較低，醫院功能導向性存在缺陷[3]。另一方面，日間手術在縮短住院天數的同時，增加了患者往返醫院的次數，尤其給居住地離醫院較遠的農村患者帶來巨大不便，同時還產生了較大的交通費、住宿費等直接非醫療經濟負擔。以福州市為例，日間手術模式尚未“下沉”至縣級醫院。本研究基于離散選擇實驗（discrete choice experiment, DCE），量化農村患者就醫選擇偏好，探索激勵性措施對患者就醫偏好的影響，以期為推動縣級醫院日間手術開展提供政策依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
在福建醫科大學附屬第一醫院選擇日間手術開展量排名前 3 位的 3 個科室（眼科、介入科、胸外科）作為問卷調查的科室。采取整群抽樣方式，于 2022 年 9 月—10 月抽取這 3 個科室內所有來自農村地區的日間手術住院患者為調查對象，排除住院時間超過 24 h、住院期間因發生嚴重并發癥或合并癥轉為非日間手術模式治療的患者。
1.2 調查方法
由一名調查員于 2022 年 9 月—10 月對入院時的受訪者進行一對一結構式問卷訪談。當場填寫當場回收問卷。
1.3 問卷設計
通過文獻回顧[4-5]，結合醫護人員和患者的意見，確定影響患者就醫偏好的 5 個屬性（醫院等級、醫療設備齊全度、家到醫院耗時、醫師類別、自付費用比例），并確定不同水平（表1）。其中，“自付費用比例”屬性包含 4 個水平，分別為 50%、40%、30%、20%[6]；根據該院 2021 年日間手術患者病案首頁費用信息，日間手術平均費用為 7000 元，按照報銷比例計算自付費用的 4 個水平，分別為 3500、2800、2100、1400 元。
表1
影響患者就醫選擇偏好的屬性及水平設定
基于 DCE，利用 SAS 9.4 軟件的宏程序編碼設計 DCE 問卷。采用宏程序的部分因子優化設計，減少選擇場景，提高參數估計效率，在 D-efficiency 為 100% 的情況下，提取出 8 個選擇集，每個選擇集有 2 個供選擇的選項，將創建的選擇集轉換為 DCE 問卷（表2）。
表2
患者就醫選擇偏好調查問卷示例
1.4 樣本量設定
根據拇指法則[7-8]確定樣本量：n>500c/（t×a），其中，500 為固定變量，c 為所有屬性中最大的水平數，t 為問卷中 DCE 題目數量，a 為每道題設置的選項個數。計算本研究所需最低樣本量：n>500×4/（8×2）=125，表明 n>125 即可滿足本研究需要。
1.5 質量控制
在 DCE 問卷中添加一個重復選擇集（方案 1=方案 5），檢測問卷內部的有效性（內部一致性檢驗），即當患者對方案 1 和方案 5 選擇不一致時，認為患者對問卷不理解，分析時應剔除。經檢驗，內部有效性為 100%。
1.6 統計學方法
定性資料采用頻數和/或百分比描述。使用 Stata SE 16.0 軟件中的 Mixed Logit 命令進行模型估計[9]，Mixed Logit 模型的隨機效用函數為：Unj=βnXnj+εnj，其中，Unj 表示隨機效用，βn 反映偏好差異，Xnj 為自變量，εnj 為效用隨機誤差。本研究對自付費用保留原數值作為代碼，對醫院等級、設備齊全度、家到醫院耗時、醫師類別這 4 個分類變量采用啞變量進行編碼（如表1 所示）；因變量被編碼為“1”“0”，其中，“1”表示被調查者選擇的選項，“0”表示未被調查者選擇的選項。本研究采用邊際支付意愿，了解患者為了改善某項屬性而愿意支付的費用；利用平均邊際效應，衡量當屬性的水平發生變化時患者就醫選擇意愿的變化。應用 Hole[10]的 Mixed Logit 命令，對患者就醫選擇偏好進行回歸分析、異質性檢驗、邊際支付意愿分析和平均邊際效應分析。檢驗水準 a=0.05。
2 結果
2.1 受訪者基本情況
本研究發放問卷 223 份，回收有效問卷 223 份，問卷有效回收率為 100%。受訪者基本情況見表3。
表3
受訪者基本情況（n=223）
2.2 農村日間手術患者就醫選擇偏好及異質性分析
采用 Mixed Logit 模型對患者就醫選擇偏好的問卷數據進行回歸分析，結果如表4 所示，自付費用、醫院等級、醫療設備齊全度、家到醫院耗時、醫生類別對患者就醫偏好均存在影響（P<0.001），屬性水平越高，患者的偏好越強烈。從系數估計值來看，排在前 2 位的屬性分別是醫生類別［系數估計值（β）=1.776，P<0.001］和醫院等級（β=1.152，P<0.001），說明患者最偏好這 2 個就醫屬性。本研究還對各屬性進行了異質性檢驗，從標準差來看，4 個屬性均值的分布具有異質性（P<0.001），即患者個體對各個屬性和水平的選擇偏好皆是可變的。此外，擬合優度檢驗結果顯示，Mixed Logit 模型擬合度好（P<0.001）。
表4
農村日間手術患者就醫選擇偏好的 Mixed Logit 模型回歸分析
2.3 農村日間手術患者對各屬性及水平變化的邊際支付意愿分析
邊際支付意愿分析如表5 所示，若從省或市屬醫院轉向縣級醫院就醫，患者希望得到 3154.60 元的補償；若醫療設備、藥品的可獲得性較低，患者希望得到 1447.72 元的補償；若可以減少家到醫院的耗時，患者愿意多花 1197.29 元；若無法獲得專家的醫療服務，患者希望得到 4862.51 元的補償。
表5
農村日間手術患者對各屬性及水平變化的邊際支付意愿分析
2.4 屬性水平變化對農村日間手術患者就醫選擇意愿的影響
平均邊際效應分析如表6 所示，當“自付費用由 3500 元減少至 1400 元”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 0.12%；當醫院醫療設備齊全度由“較低”變為“較高”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 52.89%；當患者家到醫院的距離由“超過 1 h”變為“1 h 以內”時，患者對這家醫院的選擇偏向性增加 43.74%。
表6
屬性水平變化對農村日間手術患者就醫選擇意愿的影響分析
3 討論
就醫選擇偏好通常是患者對多種因素權衡后的結果，而且這種權衡主要是在潛意識中進行，難以通過普通的調查問卷直接測量[11]。因此，本研究采用 Mixed Logit 模型量化患者就醫選擇偏好，還分析了患者為改善某項就醫屬性而愿意支付的費用。這些分析有助于制定有針對性的政策干預措施[12]。
3.1 影響農村日間手術患者就醫選擇偏好的因素
本研究結果表明，醫生技術好、醫院規模大、醫療設備齊全、離家近、報銷比例高的醫院環境更受青睞。本研究中各屬性的系數估計值符號與其他學者研究結果[13]一致。
3.1.1 醫生技術
本研究采用醫生類別（專家、普通醫生）來衡量醫生技術，結果顯示患者最偏好醫生技術（β=1.776，P<0.001）。基于邊際支付意愿測量，患者從獲得專家服務轉向獲得普通醫師服務，會希望得到 4862.51 元的補償，這反映了醫生技術極大程度影響患者就醫選擇。O’Hara 等[14]的研究結果也表明，醫生的資質是最重要的就醫屬性，患者不愿意為資質較差的醫護人員付費。究其原因，一方面，日間手術雖多為一、二級手術，但手術精細程度較高，對外科醫生技術要求也更高，精湛的醫生技術能有效提高患者滿意度。另一方面，患者自我感知疾病嚴重，而對醫生技術偏好強烈。受訪者中白內障人工晶狀體一期置入術患者占 55.16%，且主要為老年患者，存在對手術過分擔心甚至焦慮情緒，資質好的醫生能給患者帶來一定的安全感。日間手術模式在縣級醫院還是新生事物，保障醫療質量與安全是縣級醫院開展日間手術的前提，提高醫生的能力對保障手術質量尤為重要。
3.1.2 醫院規模
本研究結果顯示醫院規模屬性影響患者就醫偏好的能力排在第 2 位（β=1.152，P<0.001）。與之不同的是，Liu 等[15]研究發現，對于城市和農村居民來說，設施的規模相對不那么重要，這意味著“大醫院”可能不僅僅是指物理規模，而通常是與規模相關的其他屬性。有研究表明，患者偏向于大型醫療機構就診的原因在于其對中小型醫院醫生能力的不信任[16]。人才、醫療設備等優質醫療資源集中在大型醫院，患者對大型醫院信任度高，這加劇了三級甲等醫院的聚集效應。此外，日間手術多為一、二級手術，而三級甲等醫院的功能定位是解決疑難雜癥、危急重癥等，日間手術集中于三級甲等醫院開展與醫院功能定位不太匹配。因此，不同級別醫療機構間縱向合作應進一步深化，通過向縣級醫院“下沉”優質醫療衛生資源等方式，提升縣級醫院整體診療水平。
3.1.3 醫療設備齊全度
本研究結果顯示若醫療設備、藥品的可獲得性較低，患者希望得到 1447.72 元的補償，這反映了醫療設備齊全度是患者就醫偏好的重要因素（β=0.529，P<0.001）。這與 Lendado 等[17]的研究結果一致。Liu 等[18]結果則表明，患者對設施屬性的權衡取決于患者認為自己的病情是輕微還是嚴重。即對于輕微的疾病，患者非常重視快速咨詢服務，其次是先進設備和醫生的醫療技能；然而，當病情被認為嚴重時，就診時間變得不重要，在這種情況下，設備的相對重要性占主導地位。此外，Hanson 等[19]研究表明，醫院藥物可獲得性對患者的醫院選擇有很大影響。當下，縣級醫院獨立日間手術室設置不足、日間手術所需的配套設備、麻醉藥物等投入不足，這對外科醫生決定采用日間手術造成了負面影響，也影響了患者對醫療服務的可獲得性，從而影響患者對醫療機構的選擇。
3.1.4 患者就醫便利性
本研究通過測量患者在常用的交通方式下從居住地到醫院花費的時間，來衡量患者就醫的便利性。研究結果顯示，家到醫院耗費時間越短，患者的偏好越強烈（β=0.437，P<0.001）且支付意愿越強，這反映了醫療服務的空間可及性對患者就醫選擇有較大影響。Liu 等[18]研究發現，在患者自我感知病情嚴重的情況下，城市居民偏向于大型醫院，而農村居民更喜歡中型醫院，這一定程度上與農村居民去大醫院交通不便有關。醫療服務空間可及性會影響患者對醫療機構的選擇，但不是影響患者就醫選擇的最主要屬性。這主要由于我國優勢醫療資源集中在大型醫院，患者普遍存在趨優心理，通常會為了獲取更好的醫療服務而放棄一些便利性，舍近求遠去市級及以上醫院看病，導致三級甲等醫院“人滿為患”。這也進一步造就了我國縣級及以下醫療機構醫療資源投入相對不足，且未被高效利用。另一個未能引導患者合理分流的重要原因是日間手術試點工作集中在市級以上醫院開展，而縣級醫院日間手術模式存在缺失。我國政府最初是在三級甲等醫院大力推廣日間手術試點工作，如今日間手術技術日臻成熟，可逐步向縣級醫院擴展[20]。有研究表明，日間手術作為一種極大節約醫療資源的治療方式，尤其在基層醫療機構更會得到長足的發展[21]。在本研究問卷設計階段對醫護人員的訪談中，醫師一致表明三級及以下手術可在縣級醫院開展，同時指出縣級醫院需要根據自身情況選擇可開展的術式。日間手術這一創新型醫療服務模式在縣級醫院還是新生事物，需要獲得國家層面政策的大力支持，為縣級醫院開展日間手術提供“引擎驅動”。日間手術模式“下沉”至縣級醫院，可切實促進日間手術衛生服務的空間可及性，能夠滿足患者追求就醫便利性的需求，也有利于減輕患者直接非醫療經濟負擔。
3.1.5 自付費用
本研究結果顯示自付費用影響患者就醫選擇的能力較弱（β=–0.004，P<0.001）。這與 Oredola 等[22]研究結果不同，Oredola 等[22]發現醫療費用是影響患者偏好的主要因素。本研究中，與其他屬性相比，“自付費用”顯得相對不那么重要，但不意味著沒有影響。訪談發現，有些患者（尤其是農村患者）很關注自付費用，迫切希望能減輕自己的疾病經濟負擔。根據患者的意愿，如果縣級醫院報銷比例大，他們會傾向于去縣級醫院看病。不同級別醫療機構關于日間手術報銷比例差距不明顯，是未能有效引導患者到縣級醫院就醫的原因之一。適當增大縣級醫院日間手術報銷比例，可作為吸引患者到縣級醫院就醫的手段，能夠促進患者合理選擇醫療機構。
3.2 針對性政策建議
3.2.1 加大政府對縣級醫院醫療衛生資源投入力度
醫療設備、設施等醫療資源是縣級醫院開展日間手術醫療服務模式的重要保證。政府衛生相關部門在制定衛生政策時，資源分配應向日間手術建設偏移，結合醫院日間手術開展情況分階段予以支持，通過向縣級醫院“下沉”優質醫療衛生資源等方式，促進縣級醫院日間手術高質量運行。
3.2.2 加強縣級醫院人才隊伍建設
一方面，可以根據日間手術開展情況，以科室為單位開展日間手術培訓工作，通過加強對醫務人員技術培訓、增進經驗交流與分享，提高醫務人員醫療技術水平[23]。另一方面，可以通過高層次人才引進策略，吸引優質醫療衛生服務人才到縣級醫療機構就業，增強縣級醫院醫療衛生人才隊伍建設，提升縣級醫院診療水平。這有助于滿足患者對高水平醫療技術的迫切需求，引導更多患者在縣級醫院就醫，也有利于優化醫療資源的配置。
3.2.3 增進不同級別醫院間的縱向合作
不同級別醫療機構間縱向合作應進一步深化，以分級診療工作為重點，以提升縣級醫院綜合能力為突破口，提升縣級醫院整體診療水平。Cutler 等[24]研究表明，醫院的質量可以重塑人們對醫院的認識和態度，加強縣級醫院日間手術這一創新型醫療服務模式建設，有助于吸引患者向縣級醫院流動。
綜上，基于農村患者就醫選擇偏好，重點提升縣級醫院醫生能力，提高日間手術配套醫療設備設施的可獲得性，能夠推動縣級醫院日間手術高質量開展，對患者合理選擇醫療機構形成有效激勵引導。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
