國際復蘇聯絡委員會于 2022 年 11 月在 Circulation、Resuscitation 和 Pediatrics 這 3 本期刊同時在線發表 2022 年心肺復蘇與心血管急救科學和治療建議國際共識。該共識基于新發表的臨床復蘇學證據對心肺復蘇重要環節進行更新和推薦。該文結合文獻對該共識中的成人心肺復蘇內容進行解讀，主要包括基礎生命支持（通氣技術、胸外按壓中斷策略、復蘇過程中的轉運策略、溺水時的復蘇策略）、高級生命支持（復蘇后目標溫度管理、復蘇時床旁超聲檢查、心臟驟停期間聯合使用血管升壓素和皮質類固醇及心臟驟停后冠狀動脈造影）、心肺復蘇教育/實施/團隊（院內心臟驟停患者復蘇后生存預測、基礎生命支持培訓、高級生命支持培訓、基于混合式教學的生命支持課程及生命支持培訓導師的教學能力提升）和救援現場復蘇體位。該共識可為臨床實踐提供重要支撐，也為臨床研究的開展給出明確的提示。
引用本文： 何亞榮, 姚鵬, 向昕杰, 周婷圓, 王智淵, 曹鈺, 余海放. 2022 年心肺復蘇與心血管急救科學和治療建議國際共識解讀—成人心肺復蘇. 華西醫學, 2023, 38(11): 1632-1639. doi: 10.7507/1002-0179.202212055 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）自 1992 年成立以來，已經成為心肺復蘇科學領域最大的國際組織，也是全球心肺復蘇技術的風向標，對全球心肺復蘇的發展起到重要的推動作用。2022 年 11 月 3 日，ILCOR 發布年度心肺復蘇與心血管急救科學和治療建議國際共識[1-3]（以下簡稱“共識”）。該共識的撰寫團隊由基礎生命支持（basic life support, BLS）、高級生命支持（advanced life support, ALS）、兒童生命支持、新生兒生命支持、教育/實施/團隊和急救工作組（以下簡稱“工作組”）構成。工作組對 2022 年 3 月以前新發表的復蘇學證據進行系統審查和分析，使用 GRADE 系統進行證據確定性評估，并將證據確定性分為高、中、低和極低 4 個等級。共識中治療建議的推薦強度由工作組權衡證據確定性并討論后決定，而不一定與證據的確定性完全一致。對于數據非常有限但復蘇學界特別感興趣的主題，工作組提出“良好實踐聲明”作為專家意見，但其并不是推薦意見。本文主要解讀共識中成人心肺復蘇相關主題的重要推薦內容。
1 BLS
1.1 通氣
共識推薦：不建議在心肺復蘇過程中常規使用 passive ventilation 技術（弱推薦，證據確定性極低）。
Passive ventilation 是指在胸外按壓過程中經人工氣道（如口咽通氣管道或其他特殊通氣道）或非再吸入型面罩持續給予高流量氧氣，借助胸外按壓產生的正、負胸腔內壓力使氣體進出，以達到近似自然通氣的狀態，不同于經球囊面罩或機械裝置給予的正壓通氣[1, 4-5]。雖然 passive 通常被譯為“被動”[6-7]，但此處易導致讀者誤解，較難準確反映該通氣技術的作用原理，故本文以“PV 通氣”指代 passive ventilation，并對相關內容進行解讀。
PV 通氣不僅可縮短胸外按壓中斷時間，還可避免間歇正壓通氣的潛在危害（增加胸內壓力，導致靜脈回心血量減少和冠狀動脈灌注壓降低，增加肺血管阻力）；有研究顯示，PV 通氣具備替代間歇正壓通氣的潛能[2, 8-9]。因此，共識在 2015 年的基礎上納入 2 項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）和 1 項回顧性觀察性研究評估其療效。盡管 2 項 RCT 研究比較經氣管導管進行間歇正壓通氣和經改良氣管導管（Boussignac 管）進行持續給氧的 PV 通氣對心臟驟停患者復蘇成功率及神經功能預后的影響后發現，PV 通氣對患者的自主循環恢復（return of spontaneous circulation, ROSC）率、神經功能改善作用不弱于間歇正壓通氣，還能提高 ROSC 患者動脈血氣中的氧分壓，降低二氧化碳分壓[8-9]。但是，上述 2 項研究中的 PV 通氣均借助 Boussignac 管完成，無法排除 Boussignac 管對 PV 通氣效能的影響。另一項納入 1019 例院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者的觀察性研究顯示，接受 PV 通氣技術的患者出院時神經功能優于接受正壓通氣的患者[5]。然而，該回顧性研究存在諸多混雜因素，如心肺復蘇流程存在差異，包括通氣策略、檢查心律的時間節點、按壓通氣比例以及除顫間隔等。總體而言，以上3 項研究證據的確定性低，尚需開展更多臨床研究探討如何提高非專業救援人員實施 PV 通氣的能力。
1.2 盡量減少按壓中斷
共識推薦：建議將監測按壓分數（按壓時間/心肺復蘇時間，按壓占心肺復蘇總時長的比例）和圍除顫期胸外按壓中斷（時間和頻次）納入全面提高心臟驟停救治質量的復蘇體系，以確保高質量的心肺復蘇和治療（弱推薦，證據確定性極低）；盡量保證心臟驟停期間的按壓分數≥60%（弱推薦，證據確定性極低），盡量縮短除顫前、后胸外按壓中斷的時間（弱推薦，證據確定性極低）。
共識基于 3 項 RCT 研究和 21 項觀察性研究給出上述推薦。其中，Jost 等[10]和 Beesems 等[11]分別通過 RCT 研究比較不同自動體外除顫儀使用策略對 OHCA 患者臨床結局的影響。結果發現上述 2 種策略均可提高按壓分數并縮短除顫前后按壓中斷時間，但不能改善初始心律為心室顫動的 OHCA 患者的入院及出院存活率。Nichol 等[12]開展的 RCT 研究發現，持續胸外按壓與間斷胸外按壓相比未能顯著改善患者的出院存活率和神經功能預后。其余 21 項觀察性研究對按壓分數、按壓中斷對復蘇結局影響的結論異質性較大。而動物實驗數據表明，短暫且穩定的按壓中斷可改善動物復蘇后的心臟和神經功能[13-14]。鑒于上述研究存在較大的偏倚和異質性，工作組認為有必要開展更多的研究進一步探討更優的按壓中斷策略。
1.3 心肺復蘇過程中轉運
共識推薦：建議施救者在現場進行心肺復蘇，不建議復蘇過程中進行轉運，除非有必須轉運的指征，例如，需將患者轉運回院內進行體外膜肺氧合（弱推薦，證據確定性低）。考慮轉運過程中人工心肺復蘇的質量可能會降低，建議緊急醫療救援人員在轉運過程中提供高質量的心肺復蘇（強烈推薦，證據確定性低）。此外，由于在復蘇過程中轉運會增加施救者受傷的風險，建議急救醫療救援系統充分評估該風險，并在切實可行的情況下，采取降低風險的措施（良好實踐聲明）。
工作組通過分析 11 項臨床觀察性研究及模擬人研究，總結轉運對心肺復蘇質量及患者預后的影響，結果發現復蘇過程中轉運可能因增大按壓頻率和深度的變異度、降低按壓分數和按壓合格率而降低復蘇質量[15-25]。僅一項前瞻性觀察性研究報道，復蘇過程中轉運將顯著降低患者的出院存活率[26]。綜合考慮復蘇中轉運與現場復蘇的復雜性，工作組認為需開展更多的前瞻性臨床研究以證實復蘇中轉運對患者預后的影響。
1.4 溺水時的心肺復蘇
共識推薦：建議非專業救援人員為溺水致心臟驟停的患者進行復蘇時采用按壓優先的策略即胸外按壓-開放氣道-人工呼吸（C-A-B）（良好實踐聲明）；建議專業救援人員和溺水急救人員（如救生員）采用通氣優先的策略即開放氣道-人工呼吸-胸外按壓（A-B-C）（良好實踐聲明）。
對于溺水患者，盡早通氣可快速扭轉缺氧，既可防止患者從呼吸驟停發展到心臟驟停，也可通過糾正潛在的致病因素以增加 ROSC 的可能性。但目前只有間接證據支持在溺水急救時采取 A-B-C 的策略。近期一項溺水相關綜述顯示，現有研究證據非常有限，無法提供可靠的溺水急救臨床實踐指南[27]。而另一項回顧性觀察研究對呼吸驟停（可能合并心臟驟停）的溺水患者進行水中通氣與患者生存率的相關性分析，結果發現與水中不通氣組相比，水中通氣組的院內生存率（87.5% vs. 25%）和 30 d 良好神經功能比例（52.6% vs. 7.4%）更高[28]。目前尚缺乏溺水致心臟驟停患者復蘇順序的相關研究；為簡化非專業救援人員的培訓流程以及更快地啟動心肺復蘇，工作組推薦非專業救援人員實施 C-A-B 的策略，但有待開展高質量臨床研究進一步明確。
2 ALS
2.1 復蘇后目標溫度管理（target temperature management, TTM）
共識推薦：心臟驟停患者是否可從 32～34℃的低溫治療中受益尚不確定；對 ROSC 后仍處于昏迷的患者，建議將體溫控制在≤37.5℃（弱推薦，證據確定性低），并積極預防發熱至少 72 h（良好實踐聲明）；若進行 TTM，建議采取體表或血管內溫度控制技術（弱推薦，證據確定性低），并使用具備持續溫度監測反饋系統的溫度控制設備來維持目標溫度（良好實踐聲明）；對 ROSC 后體溫過低的昏迷患者，不建議主動加熱使體溫升至正常水平（良好實踐聲明）；不推薦在院前對 ROSC 患者常規靜脈輸注大量低溫液體以降低體溫（強推薦，證據確定性中等）。
TTM 已經成為心臟驟停患者復蘇后的關鍵治療措施[1]，但是包括最佳溫度在內的 TTM 策略仍面臨諸多爭議。以 2013 年 TTM-1 研究[29]和 2021 年 TTM-2 研究[30]為代表的多中心大樣本 RCT 結果顯示，33℃與 36℃或常溫（體溫>37.8℃時積極處理發熱）相比，未能顯著改善 OHCA 患者的生存率和神經功能預后。同樣地，2021 年 Le May 等[31]開展的單中心 RCT 研究亦顯示，與 34℃的目標溫度相比，31℃的目標溫度并未顯著降低 OHCA 患者 ROSC 后 180 d 的死亡率和不良神經功能預后率。工作組分析 2002 年以來的多項 RCT 發現，溫度控制與否和患者結局無顯著相關性，且不同的低溫治療（32 vs. 34℃、32 vs. 33℃和 33 vs. 34℃）對患者預后的影響亦無顯著差異[1]。總體來說，心臟驟停患者是否可從 32～36℃的低溫治療中獲益尚不清楚[32]。
但不可否認，自 TTM 被推薦以來，心臟驟停患者的總體存活率已有一定的提高，這得益于嚴格的 TTM 管理和其他治療技術的整體提升。此外，患者的異質性亦會影響 TTM 的療效。2019 年的 HYPERION 研究[33]顯示，對于初始心律為不可除顫心律的 ROSC 后昏迷患者，與常溫（37℃）相比，33℃的目標溫度治療 24 h 可顯著改善患者 ROSC 后 90 d 的存活率和神經功能預后。近期，Nishikimi 等[34]開展的一項多中心 RCT 研究顯示，33～34℃的 TTM 可以顯著提高心臟驟停后綜合征嚴重程度為中度的患者 ROSC 后 30 d 良好神經系統預后的比例。而一項納入 9005 例心臟驟停患者的 Meta 分析顯示，32～36℃ 的 TTM 對患者生存率和神經功能預后的影響取決于 ROSC 時間，時間過短或過長的 TTM 均不能額外獲益[35]。故高質量的體溫控制仍是改善心臟驟停患者預后的重要措施。考慮到預防發熱需要的資源更少且副作用更小，工作組討論后推薦預防發熱至少 72 h 的策略。
國際心肺復蘇指南推薦對 OHCA 后昏迷的患者進行 32～36℃ 的 TTM 至少 24 h[36-37]。而一項納入 355 例 OHCA 患者的國際多中心 RCT 研究發現，與 24 h TTM（33℃）組相比，48 h TTM 組患者 6 個月神經功能預后無顯著差異，TTM 的最佳持續時間仍不清楚[38]。工作組分析 3 項 RCT 研究后發現，與表面降溫相比，血管內降溫組患者 28 d 出院存活率或良好的神經預后無顯著差異[1]，故建議采取體表或血管內溫度控制技術。然而，Ramadanov 等[39]近期發表的一項 Meta 分析顯示，在接受 32～34℃ TTM 的患者中，與表面降溫相比，血管內降溫對生存和神經功能預后更有利。總體來說，復蘇后最佳降溫方式和低溫治療時長尚不確定，需更多高質量證據進一步明確。對于是否應該常規使用反饋冷卻設備，工作組沒有達成共識；但是考慮到持續監測和反饋有利于溫度控制，進而保持溫度穩定，故提出使用溫度反饋系統的良好實踐聲明。此外，工作組分析 10 項 RCT 研究共 4808 例 OHCA 患者的相關資料發現，院前低溫管理對患者出院存活和神經功能預后無顯著影響[1]，故不推薦在院前立即通過靜脈途徑對 ROSC 患者進行降溫處理。
2.2 復蘇時床旁超聲檢查（point-of-care-ultrasound, POCUS）
共識推薦：不建議在心肺復蘇時常規進行 POCUS 以明確心臟驟停的原因（弱推薦，證據確定性極低）；如果進行 POCUS，可在不中斷心肺復蘇的情況下由有經驗的人員進行，若懷疑患者存在特定的可逆病因，可考慮將其作為一種附加的診斷工具（弱推薦，證據確定性極低）；心肺復蘇期間應仔細權衡中斷胸外按壓及誤讀超聲檢查結果的風險（良好實踐聲明）。
隨著超聲在急診臨床應用的普及，POCUS 逐漸被作為明確引起心臟驟停可逆病因的診斷性工具來使用。近期，Reynolds 等[40]的一項系統評價顯示，POCUS 可識別心臟驟停的可逆病因，但納入的研究存在嚴重的偏倚風險和高度的異質性，導致證據等級非常低。且有證據表明 POCUS 可能增加胸外按壓中斷時間[41-42]，極大限制了其在心肺復蘇過程中的應用，而經食道超聲心動圖可能解決這一問題[43-45]。POCUS 在院外診斷心臟驟停病因的效能有限，且考慮到所需臨床資源，工作組建議僅在院內使用 POCUS 診斷心臟驟停的病因。總體來說，POCUS 用于心臟驟停病因診斷的可行性和效能較低，尚需開展高質量的臨床研究進一步明確。
2.3 心臟驟停期間聯合使用血管升壓素和皮質類固醇
共識推薦：對成人 OHCA 和院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）患者，除常規治療外，不建議在心臟驟停期間聯合使用血管升壓素和皮質類固醇（弱推薦，證據確定性低至中等）。
一項納入 512 例 IHCA 患者的多中心 RCT 研究顯示，與安慰劑相比，心肺復蘇過程中聯合使用血管升壓素和甲潑尼龍可顯著增加 ROSC 的可能性（42% vs. 33%，P=0.03），而 ROSC 后 30 d 存活率及神經功能預后無顯著差異[46]。近期一項 Meta 分析亦得到相似的結果[47]。考慮到新藥物的加入會增加治療方案的復雜性，延長給藥時間，且尚不確定單一藥物還是聯合使用使 ROSC 率提高，故工作組不建議常規聯合使用血管升壓素和皮質類固醇，尚需要更大規模的試驗明確血管升壓素聯合皮質類固醇對心臟驟停患者長期結果的影響。
2.4 心臟驟停后冠狀動脈造影
共識推薦：對于無 ST 段抬高的 ROSC 后昏迷患者，早期或延遲行冠狀動脈造影均合理（弱推薦，證據確定性低）；建議對 ST 段抬高的心臟驟停患者早期行冠狀動脈造影（良好實踐聲明）。
在一項多中心 RCT 中，Lemkes 等[48]納入 552 例在院外復蘇成功且無 ST 段抬高型心肌梗死跡象的 OHCA 患者，結果顯示，與延遲血管造影相比，早期血管造影不能提高患者 90 d 存活率；隨訪 1 年后亦得到相似的結果[49]。近期，一項納入 554 例無 ST 段抬高的 OHCA 患者的研究顯示，與延遲性冠狀動脈造影相比，早期冠狀動脈造影未能降低 30 d 死亡率（54% vs. 46%），且嚴重神經缺損發生率更高（64.3% vs. 55.6%）[50]。盡管如此，工作組認為，在不考慮心臟節律的情況下，暫無足夠的證據可以明確早期冠狀動脈造影對無 ST 段抬高的心臟驟停患者結局的影響，而具有高危特征的亞組患者可能從中獲益，但需要更多高質量證據來明確。鑒于早期冠狀動脈造影和經皮介入治療是目前 ST 段抬高型心肌梗死患者的標準治療策略，故對于 ST 段抬高的心臟驟停患者，工作組仍強烈建議早期行冠狀動脈造影。
3 教育、實施和團隊
3.1 復蘇前預測 IHCA 患者的生存結局
共識推薦：不建議使用任何現有預測模型的結果作為放棄對 IHCA 患者進行心肺復蘇的唯一依據（強烈推薦，證據確定性極低）。
研究顯示，僅 15%～30%的 IHCA 患者可存活出院，并伴有不同程度的神經功能障礙[51]。而是否對 IHCA 患者進行心肺復蘇主要取決于臨床醫師對患者的評估和患者及家屬的意愿。因此，預測患者從心肺復蘇中獲益的程度對醫患決策和資源分配至關重要。工作組通過評估 13 種預測模型對 IHCA 患者生存率和神經功能預后的預測效能發現，大部分預測模型具有陰性預測值較高、缺乏前瞻性研究、研究異質性大且可靠性低等特點，故不推薦使用這些預測模型的結果作為是否對 IHCA 患者進心肺復蘇的唯一依據。
3.2 旁觀者 BLS 培訓
共識推薦：對 OHCA 高風險人群周圍的可能施救者進行 BLS 培訓（強烈推薦，證據確定性低至中等）。
OHCA 多發生于院外，故對旁觀者進行 BLS 培訓是改善 OHCA 患者預后的有效措施。共識對 43 項研究進行分析，發現雖無高級別證據支持對可能的施救者進行 BLS 培訓可改善患者預后，但培訓可以顯著提升受訓者的 BLS 知識和技能水平[52-56]，同時還可以增強其在必要時進行旁觀者心肺復蘇的意愿和信心[57-60]。
3.3 ALS 培訓
共識推薦：對需進行成人 ALS 的醫務人員提供官方認證的 ALS 培訓（強烈推薦，證據確定性極低）。
有研究指出，對醫務人員進行 ALS 培訓可顯著縮短心臟驟停至 ROSC 的時長（11.5 vs. 30.0 min），且 ROSC 率與復蘇團隊中接受 ALS 培訓的成員數量相關[61]。另一項回顧性研究指出，對醫務人員進行 ALS 培訓可顯著提升心臟驟停患者的 ROSC 率和 30 d 生存率[62]。故心肺復蘇團隊建設應注意加強團隊成員接受規范、全面的培訓。
3.4 基于混合式教學的生命支持課程
共識推薦：在條件允許時，采用混合式教學（線上課程聯合線下實踐）而非單一的教學模式進行生命支持培訓（強烈推薦，證據確定性極低）。
對于 BLS 教學，多項研究提出混合式教學模式可提升學生的考核表現[63-67]，且 BLS-自動體外除顫器混合式教學模式可減少教學支出。但另有研究指出，未發現混合式教學與線下教學在提升學生技能方面有差異[63]。對于 ALS 教學，研究得出的結論存在異質性：一部分研究指出，與單純面授教學相比，混合式教學模式可提升學生的 ALS 知識儲備[68]及技能水平[68-69]；而有研究提出混合式教學模式在減少面授課程時間的同時保持與單純面授教學相似的教學效果，可有效降低經濟支出[70]。此外，Dyer 等[71]的研究顯示，與單純課堂教學相比，采用混合式教學模式的高級創傷生命支持課程可提高學生的知識掌握水平和考核總體通過率，但最終評估未具體描述學生的各項技能表現，因此學生的綜合能力提升有待進一步研究。
3.5 提升生命支持培訓導師能力的方法
在此之前，沒有關于提升生命支持培訓導師能力的方法建議，工作組亦未找到足夠的證據，故共識未提出評估及提升教師相關能力的合適推薦。既往研究提供的方法主要包括師資考核和培訓、技能強化訓練及附加課程培訓。其中，評估培訓計劃可顯著提升教師在 BLS/自動體外除顫器培訓中的評估信心[72]；新生兒復蘇技能模擬訓練可以提升參與者對知識、技能的感知及教學的信心[73]。從工作組所審查的研究中尚無法確定提升生命支持培訓導師能力的最佳方法。不同的方法需考慮當地的培訓環境、資源可用性及教師的需求，從而最大限度地提高課程學習效果。
4 救援現場的復蘇體位
共識推薦：建議讓非創傷因素所致意識水平下降且不需立即復蘇的患者保持復蘇體位（弱建議，證據確定性極低），并持續監測患者氣道是否通暢。若患者體位影響施救者判斷生命體征，需立即恢復仰臥位并立即重新評估（良好實踐聲明）；若發現患者呈面部朝下、俯臥位、頸胸屈曲等易發生體位性窒息的體位，則應先恢復仰臥位以便于重新評估（良好實踐聲明）。
2015 年 ILCOR 共識指出，與仰臥位等體位相比，復蘇體位可降低意識水平下降患者發生誤吸的風險及氣道管理的需求[74]。但研究發現，使用該體位的患者可能出現漏診心臟/呼吸驟停的風險[75-76]。故工作組強調嚴密監測的重要性以及在出現異常時及時調整患者體位的必要性，并強調培訓課程中需包含持續監測復蘇體位患者的能力培訓。
5 結語
2022 年 ILCOR 共識更新的成人心肺復蘇內容主要關注 PV 通氣、胸外按壓中斷、復蘇過程中轉運、溺水時心肺復蘇、TTM、POCUS、血管升壓素和皮質類固醇聯用、冠狀動脈造影、復蘇課程和培訓以及復蘇體位等內容。目前對溺水致心臟驟停患者復蘇順序的證據尚不充分，對于復蘇后 TTM 的最佳降溫方式和低溫治療時長尚不確定。該共識更新對我國臨床工作者很有指導意義，但同時也需要進一步臨床研究證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
國際復蘇聯絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR）自 1992 年成立以來，已經成為心肺復蘇科學領域最大的國際組織，也是全球心肺復蘇技術的風向標，對全球心肺復蘇的發展起到重要的推動作用。2022 年 11 月 3 日，ILCOR 發布年度心肺復蘇與心血管急救科學和治療建議國際共識[1-3]（以下簡稱“共識”）。該共識的撰寫團隊由基礎生命支持（basic life support, BLS）、高級生命支持（advanced life support, ALS）、兒童生命支持、新生兒生命支持、教育/實施/團隊和急救工作組（以下簡稱“工作組”）構成。工作組對 2022 年 3 月以前新發表的復蘇學證據進行系統審查和分析，使用 GRADE 系統進行證據確定性評估，并將證據確定性分為高、中、低和極低 4 個等級。共識中治療建議的推薦強度由工作組權衡證據確定性并討論后決定，而不一定與證據的確定性完全一致。對于數據非常有限但復蘇學界特別感興趣的主題，工作組提出“良好實踐聲明”作為專家意見，但其并不是推薦意見。本文主要解讀共識中成人心肺復蘇相關主題的重要推薦內容。
1 BLS
1.1 通氣
共識推薦：不建議在心肺復蘇過程中常規使用 passive ventilation 技術（弱推薦，證據確定性極低）。
Passive ventilation 是指在胸外按壓過程中經人工氣道（如口咽通氣管道或其他特殊通氣道）或非再吸入型面罩持續給予高流量氧氣，借助胸外按壓產生的正、負胸腔內壓力使氣體進出，以達到近似自然通氣的狀態，不同于經球囊面罩或機械裝置給予的正壓通氣[1, 4-5]。雖然 passive 通常被譯為“被動”[6-7]，但此處易導致讀者誤解，較難準確反映該通氣技術的作用原理，故本文以“PV 通氣”指代 passive ventilation，并對相關內容進行解讀。
PV 通氣不僅可縮短胸外按壓中斷時間，還可避免間歇正壓通氣的潛在危害（增加胸內壓力，導致靜脈回心血量減少和冠狀動脈灌注壓降低，增加肺血管阻力）；有研究顯示，PV 通氣具備替代間歇正壓通氣的潛能[2, 8-9]。因此，共識在 2015 年的基礎上納入 2 項隨機對照試驗（randomized controlled trial, RCT）和 1 項回顧性觀察性研究評估其療效。盡管 2 項 RCT 研究比較經氣管導管進行間歇正壓通氣和經改良氣管導管（Boussignac 管）進行持續給氧的 PV 通氣對心臟驟停患者復蘇成功率及神經功能預后的影響后發現，PV 通氣對患者的自主循環恢復（return of spontaneous circulation, ROSC）率、神經功能改善作用不弱于間歇正壓通氣，還能提高 ROSC 患者動脈血氣中的氧分壓，降低二氧化碳分壓[8-9]。但是，上述 2 項研究中的 PV 通氣均借助 Boussignac 管完成，無法排除 Boussignac 管對 PV 通氣效能的影響。另一項納入 1019 例院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest, OHCA）患者的觀察性研究顯示，接受 PV 通氣技術的患者出院時神經功能優于接受正壓通氣的患者[5]。然而，該回顧性研究存在諸多混雜因素，如心肺復蘇流程存在差異，包括通氣策略、檢查心律的時間節點、按壓通氣比例以及除顫間隔等。總體而言，以上3 項研究證據的確定性低，尚需開展更多臨床研究探討如何提高非專業救援人員實施 PV 通氣的能力。
1.2 盡量減少按壓中斷
共識推薦：建議將監測按壓分數（按壓時間/心肺復蘇時間，按壓占心肺復蘇總時長的比例）和圍除顫期胸外按壓中斷（時間和頻次）納入全面提高心臟驟停救治質量的復蘇體系，以確保高質量的心肺復蘇和治療（弱推薦，證據確定性極低）；盡量保證心臟驟停期間的按壓分數≥60%（弱推薦，證據確定性極低），盡量縮短除顫前、后胸外按壓中斷的時間（弱推薦，證據確定性極低）。
共識基于 3 項 RCT 研究和 21 項觀察性研究給出上述推薦。其中，Jost 等[10]和 Beesems 等[11]分別通過 RCT 研究比較不同自動體外除顫儀使用策略對 OHCA 患者臨床結局的影響。結果發現上述 2 種策略均可提高按壓分數并縮短除顫前后按壓中斷時間，但不能改善初始心律為心室顫動的 OHCA 患者的入院及出院存活率。Nichol 等[12]開展的 RCT 研究發現，持續胸外按壓與間斷胸外按壓相比未能顯著改善患者的出院存活率和神經功能預后。其余 21 項觀察性研究對按壓分數、按壓中斷對復蘇結局影響的結論異質性較大。而動物實驗數據表明，短暫且穩定的按壓中斷可改善動物復蘇后的心臟和神經功能[13-14]。鑒于上述研究存在較大的偏倚和異質性，工作組認為有必要開展更多的研究進一步探討更優的按壓中斷策略。
1.3 心肺復蘇過程中轉運
共識推薦：建議施救者在現場進行心肺復蘇，不建議復蘇過程中進行轉運，除非有必須轉運的指征，例如，需將患者轉運回院內進行體外膜肺氧合（弱推薦，證據確定性低）。考慮轉運過程中人工心肺復蘇的質量可能會降低，建議緊急醫療救援人員在轉運過程中提供高質量的心肺復蘇（強烈推薦，證據確定性低）。此外，由于在復蘇過程中轉運會增加施救者受傷的風險，建議急救醫療救援系統充分評估該風險，并在切實可行的情況下，采取降低風險的措施（良好實踐聲明）。
工作組通過分析 11 項臨床觀察性研究及模擬人研究，總結轉運對心肺復蘇質量及患者預后的影響，結果發現復蘇過程中轉運可能因增大按壓頻率和深度的變異度、降低按壓分數和按壓合格率而降低復蘇質量[15-25]。僅一項前瞻性觀察性研究報道，復蘇過程中轉運將顯著降低患者的出院存活率[26]。綜合考慮復蘇中轉運與現場復蘇的復雜性，工作組認為需開展更多的前瞻性臨床研究以證實復蘇中轉運對患者預后的影響。
1.4 溺水時的心肺復蘇
共識推薦：建議非專業救援人員為溺水致心臟驟停的患者進行復蘇時采用按壓優先的策略即胸外按壓-開放氣道-人工呼吸（C-A-B）（良好實踐聲明）；建議專業救援人員和溺水急救人員（如救生員）采用通氣優先的策略即開放氣道-人工呼吸-胸外按壓（A-B-C）（良好實踐聲明）。
對于溺水患者，盡早通氣可快速扭轉缺氧，既可防止患者從呼吸驟停發展到心臟驟停，也可通過糾正潛在的致病因素以增加 ROSC 的可能性。但目前只有間接證據支持在溺水急救時采取 A-B-C 的策略。近期一項溺水相關綜述顯示，現有研究證據非常有限，無法提供可靠的溺水急救臨床實踐指南[27]。而另一項回顧性觀察研究對呼吸驟停（可能合并心臟驟停）的溺水患者進行水中通氣與患者生存率的相關性分析，結果發現與水中不通氣組相比，水中通氣組的院內生存率（87.5% vs. 25%）和 30 d 良好神經功能比例（52.6% vs. 7.4%）更高[28]。目前尚缺乏溺水致心臟驟停患者復蘇順序的相關研究；為簡化非專業救援人員的培訓流程以及更快地啟動心肺復蘇，工作組推薦非專業救援人員實施 C-A-B 的策略，但有待開展高質量臨床研究進一步明確。
2 ALS
2.1 復蘇后目標溫度管理（target temperature management, TTM）
共識推薦：心臟驟停患者是否可從 32～34℃的低溫治療中受益尚不確定；對 ROSC 后仍處于昏迷的患者，建議將體溫控制在≤37.5℃（弱推薦，證據確定性低），并積極預防發熱至少 72 h（良好實踐聲明）；若進行 TTM，建議采取體表或血管內溫度控制技術（弱推薦，證據確定性低），并使用具備持續溫度監測反饋系統的溫度控制設備來維持目標溫度（良好實踐聲明）；對 ROSC 后體溫過低的昏迷患者，不建議主動加熱使體溫升至正常水平（良好實踐聲明）；不推薦在院前對 ROSC 患者常規靜脈輸注大量低溫液體以降低體溫（強推薦，證據確定性中等）。
TTM 已經成為心臟驟停患者復蘇后的關鍵治療措施[1]，但是包括最佳溫度在內的 TTM 策略仍面臨諸多爭議。以 2013 年 TTM-1 研究[29]和 2021 年 TTM-2 研究[30]為代表的多中心大樣本 RCT 結果顯示，33℃與 36℃或常溫（體溫>37.8℃時積極處理發熱）相比，未能顯著改善 OHCA 患者的生存率和神經功能預后。同樣地，2021 年 Le May 等[31]開展的單中心 RCT 研究亦顯示，與 34℃的目標溫度相比，31℃的目標溫度并未顯著降低 OHCA 患者 ROSC 后 180 d 的死亡率和不良神經功能預后率。工作組分析 2002 年以來的多項 RCT 發現，溫度控制與否和患者結局無顯著相關性，且不同的低溫治療（32 vs. 34℃、32 vs. 33℃和 33 vs. 34℃）對患者預后的影響亦無顯著差異[1]。總體來說，心臟驟停患者是否可從 32～36℃的低溫治療中獲益尚不清楚[32]。
但不可否認，自 TTM 被推薦以來，心臟驟停患者的總體存活率已有一定的提高，這得益于嚴格的 TTM 管理和其他治療技術的整體提升。此外，患者的異質性亦會影響 TTM 的療效。2019 年的 HYPERION 研究[33]顯示，對于初始心律為不可除顫心律的 ROSC 后昏迷患者，與常溫（37℃）相比，33℃的目標溫度治療 24 h 可顯著改善患者 ROSC 后 90 d 的存活率和神經功能預后。近期，Nishikimi 等[34]開展的一項多中心 RCT 研究顯示，33～34℃的 TTM 可以顯著提高心臟驟停后綜合征嚴重程度為中度的患者 ROSC 后 30 d 良好神經系統預后的比例。而一項納入 9005 例心臟驟停患者的 Meta 分析顯示，32～36℃ 的 TTM 對患者生存率和神經功能預后的影響取決于 ROSC 時間，時間過短或過長的 TTM 均不能額外獲益[35]。故高質量的體溫控制仍是改善心臟驟停患者預后的重要措施。考慮到預防發熱需要的資源更少且副作用更小，工作組討論后推薦預防發熱至少 72 h 的策略。
國際心肺復蘇指南推薦對 OHCA 后昏迷的患者進行 32～36℃ 的 TTM 至少 24 h[36-37]。而一項納入 355 例 OHCA 患者的國際多中心 RCT 研究發現，與 24 h TTM（33℃）組相比，48 h TTM 組患者 6 個月神經功能預后無顯著差異，TTM 的最佳持續時間仍不清楚[38]。工作組分析 3 項 RCT 研究后發現，與表面降溫相比，血管內降溫組患者 28 d 出院存活率或良好的神經預后無顯著差異[1]，故建議采取體表或血管內溫度控制技術。然而，Ramadanov 等[39]近期發表的一項 Meta 分析顯示，在接受 32～34℃ TTM 的患者中，與表面降溫相比，血管內降溫對生存和神經功能預后更有利。總體來說，復蘇后最佳降溫方式和低溫治療時長尚不確定，需更多高質量證據進一步明確。對于是否應該常規使用反饋冷卻設備，工作組沒有達成共識；但是考慮到持續監測和反饋有利于溫度控制，進而保持溫度穩定，故提出使用溫度反饋系統的良好實踐聲明。此外，工作組分析 10 項 RCT 研究共 4808 例 OHCA 患者的相關資料發現，院前低溫管理對患者出院存活和神經功能預后無顯著影響[1]，故不推薦在院前立即通過靜脈途徑對 ROSC 患者進行降溫處理。
2.2 復蘇時床旁超聲檢查（point-of-care-ultrasound, POCUS）
共識推薦：不建議在心肺復蘇時常規進行 POCUS 以明確心臟驟停的原因（弱推薦，證據確定性極低）；如果進行 POCUS，可在不中斷心肺復蘇的情況下由有經驗的人員進行，若懷疑患者存在特定的可逆病因，可考慮將其作為一種附加的診斷工具（弱推薦，證據確定性極低）；心肺復蘇期間應仔細權衡中斷胸外按壓及誤讀超聲檢查結果的風險（良好實踐聲明）。
隨著超聲在急診臨床應用的普及，POCUS 逐漸被作為明確引起心臟驟停可逆病因的診斷性工具來使用。近期，Reynolds 等[40]的一項系統評價顯示，POCUS 可識別心臟驟停的可逆病因，但納入的研究存在嚴重的偏倚風險和高度的異質性，導致證據等級非常低。且有證據表明 POCUS 可能增加胸外按壓中斷時間[41-42]，極大限制了其在心肺復蘇過程中的應用，而經食道超聲心動圖可能解決這一問題[43-45]。POCUS 在院外診斷心臟驟停病因的效能有限，且考慮到所需臨床資源，工作組建議僅在院內使用 POCUS 診斷心臟驟停的病因。總體來說，POCUS 用于心臟驟停病因診斷的可行性和效能較低，尚需開展高質量的臨床研究進一步明確。
2.3 心臟驟停期間聯合使用血管升壓素和皮質類固醇
共識推薦：對成人 OHCA 和院內心臟驟停（in-hospital cardiac arrest, IHCA）患者，除常規治療外，不建議在心臟驟停期間聯合使用血管升壓素和皮質類固醇（弱推薦，證據確定性低至中等）。
一項納入 512 例 IHCA 患者的多中心 RCT 研究顯示，與安慰劑相比，心肺復蘇過程中聯合使用血管升壓素和甲潑尼龍可顯著增加 ROSC 的可能性（42% vs. 33%，P=0.03），而 ROSC 后 30 d 存活率及神經功能預后無顯著差異[46]。近期一項 Meta 分析亦得到相似的結果[47]。考慮到新藥物的加入會增加治療方案的復雜性，延長給藥時間，且尚不確定單一藥物還是聯合使用使 ROSC 率提高，故工作組不建議常規聯合使用血管升壓素和皮質類固醇，尚需要更大規模的試驗明確血管升壓素聯合皮質類固醇對心臟驟停患者長期結果的影響。
2.4 心臟驟停后冠狀動脈造影
共識推薦：對于無 ST 段抬高的 ROSC 后昏迷患者，早期或延遲行冠狀動脈造影均合理（弱推薦，證據確定性低）；建議對 ST 段抬高的心臟驟停患者早期行冠狀動脈造影（良好實踐聲明）。
在一項多中心 RCT 中，Lemkes 等[48]納入 552 例在院外復蘇成功且無 ST 段抬高型心肌梗死跡象的 OHCA 患者，結果顯示，與延遲血管造影相比，早期血管造影不能提高患者 90 d 存活率；隨訪 1 年后亦得到相似的結果[49]。近期，一項納入 554 例無 ST 段抬高的 OHCA 患者的研究顯示，與延遲性冠狀動脈造影相比，早期冠狀動脈造影未能降低 30 d 死亡率（54% vs. 46%），且嚴重神經缺損發生率更高（64.3% vs. 55.6%）[50]。盡管如此，工作組認為，在不考慮心臟節律的情況下，暫無足夠的證據可以明確早期冠狀動脈造影對無 ST 段抬高的心臟驟停患者結局的影響，而具有高危特征的亞組患者可能從中獲益，但需要更多高質量證據來明確。鑒于早期冠狀動脈造影和經皮介入治療是目前 ST 段抬高型心肌梗死患者的標準治療策略，故對于 ST 段抬高的心臟驟停患者，工作組仍強烈建議早期行冠狀動脈造影。
3 教育、實施和團隊
3.1 復蘇前預測 IHCA 患者的生存結局
共識推薦：不建議使用任何現有預測模型的結果作為放棄對 IHCA 患者進行心肺復蘇的唯一依據（強烈推薦，證據確定性極低）。
研究顯示，僅 15%～30%的 IHCA 患者可存活出院，并伴有不同程度的神經功能障礙[51]。而是否對 IHCA 患者進行心肺復蘇主要取決于臨床醫師對患者的評估和患者及家屬的意愿。因此，預測患者從心肺復蘇中獲益的程度對醫患決策和資源分配至關重要。工作組通過評估 13 種預測模型對 IHCA 患者生存率和神經功能預后的預測效能發現，大部分預測模型具有陰性預測值較高、缺乏前瞻性研究、研究異質性大且可靠性低等特點，故不推薦使用這些預測模型的結果作為是否對 IHCA 患者進心肺復蘇的唯一依據。
3.2 旁觀者 BLS 培訓
共識推薦：對 OHCA 高風險人群周圍的可能施救者進行 BLS 培訓（強烈推薦，證據確定性低至中等）。
OHCA 多發生于院外，故對旁觀者進行 BLS 培訓是改善 OHCA 患者預后的有效措施。共識對 43 項研究進行分析，發現雖無高級別證據支持對可能的施救者進行 BLS 培訓可改善患者預后，但培訓可以顯著提升受訓者的 BLS 知識和技能水平[52-56]，同時還可以增強其在必要時進行旁觀者心肺復蘇的意愿和信心[57-60]。
3.3 ALS 培訓
共識推薦：對需進行成人 ALS 的醫務人員提供官方認證的 ALS 培訓（強烈推薦，證據確定性極低）。
有研究指出，對醫務人員進行 ALS 培訓可顯著縮短心臟驟停至 ROSC 的時長（11.5 vs. 30.0 min），且 ROSC 率與復蘇團隊中接受 ALS 培訓的成員數量相關[61]。另一項回顧性研究指出，對醫務人員進行 ALS 培訓可顯著提升心臟驟停患者的 ROSC 率和 30 d 生存率[62]。故心肺復蘇團隊建設應注意加強團隊成員接受規范、全面的培訓。
3.4 基于混合式教學的生命支持課程
共識推薦：在條件允許時，采用混合式教學（線上課程聯合線下實踐）而非單一的教學模式進行生命支持培訓（強烈推薦，證據確定性極低）。
對于 BLS 教學，多項研究提出混合式教學模式可提升學生的考核表現[63-67]，且 BLS-自動體外除顫器混合式教學模式可減少教學支出。但另有研究指出，未發現混合式教學與線下教學在提升學生技能方面有差異[63]。對于 ALS 教學，研究得出的結論存在異質性：一部分研究指出，與單純面授教學相比，混合式教學模式可提升學生的 ALS 知識儲備[68]及技能水平[68-69]；而有研究提出混合式教學模式在減少面授課程時間的同時保持與單純面授教學相似的教學效果，可有效降低經濟支出[70]。此外，Dyer 等[71]的研究顯示，與單純課堂教學相比，采用混合式教學模式的高級創傷生命支持課程可提高學生的知識掌握水平和考核總體通過率，但最終評估未具體描述學生的各項技能表現，因此學生的綜合能力提升有待進一步研究。
3.5 提升生命支持培訓導師能力的方法
在此之前，沒有關于提升生命支持培訓導師能力的方法建議，工作組亦未找到足夠的證據，故共識未提出評估及提升教師相關能力的合適推薦。既往研究提供的方法主要包括師資考核和培訓、技能強化訓練及附加課程培訓。其中，評估培訓計劃可顯著提升教師在 BLS/自動體外除顫器培訓中的評估信心[72]；新生兒復蘇技能模擬訓練可以提升參與者對知識、技能的感知及教學的信心[73]。從工作組所審查的研究中尚無法確定提升生命支持培訓導師能力的最佳方法。不同的方法需考慮當地的培訓環境、資源可用性及教師的需求，從而最大限度地提高課程學習效果。
4 救援現場的復蘇體位
共識推薦：建議讓非創傷因素所致意識水平下降且不需立即復蘇的患者保持復蘇體位（弱建議，證據確定性極低），并持續監測患者氣道是否通暢。若患者體位影響施救者判斷生命體征，需立即恢復仰臥位并立即重新評估（良好實踐聲明）；若發現患者呈面部朝下、俯臥位、頸胸屈曲等易發生體位性窒息的體位，則應先恢復仰臥位以便于重新評估（良好實踐聲明）。
2015 年 ILCOR 共識指出，與仰臥位等體位相比，復蘇體位可降低意識水平下降患者發生誤吸的風險及氣道管理的需求[74]。但研究發現，使用該體位的患者可能出現漏診心臟/呼吸驟停的風險[75-76]。故工作組強調嚴密監測的重要性以及在出現異常時及時調整患者體位的必要性，并強調培訓課程中需包含持續監測復蘇體位患者的能力培訓。
5 結語
2022 年 ILCOR 共識更新的成人心肺復蘇內容主要關注 PV 通氣、胸外按壓中斷、復蘇過程中轉運、溺水時心肺復蘇、TTM、POCUS、血管升壓素和皮質類固醇聯用、冠狀動脈造影、復蘇課程和培訓以及復蘇體位等內容。目前對溺水致心臟驟停患者復蘇順序的證據尚不充分，對于復蘇后 TTM 的最佳降溫方式和低溫治療時長尚不確定。該共識更新對我國臨床工作者很有指導意義，但同時也需要進一步臨床研究證實。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。