嚴重顱腦外傷（traumatic brain injury, TBI）患者的死亡率較高，其常在傷后幾個小時內死亡。創傷現場、轉運途中及院內早期的管理與 TBI 患者結局密切相關，患者經不同院前救治后其最終救治成功率存在差異，TBI 院前救治質量有待進一步提高。因此，TBI 院前管理指南應運而生，該指南的第三版于 2023 年 4 月發布。為了提供對院前 TBI 救治的更好建議和指導，該文就第三版院前 TBI 管理指南更新要點進行解讀。
引用本文： 方舟, 劉伯夫, 余海放. 《顱腦外傷院前管理指南第三版》解讀. 華西醫學, 2023, 38(11): 1625-1631. doi: 10.7507/1002-0179.202310264 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
每年全球顱腦外傷（traumatic brain injury, TBI）患者約 6900 萬[1]，重度 TBI 患者具有較高的死亡率，預防繼發性腦損傷和醫源性傷害是改善 TBI 患者預后的關鍵，院前 TBI 患者的管理至關重要。因此，國際腦外傷基金會于 2002 年發布院前 TBI 管理指南，并于 2008 年更新至第二版。然而，從第二版指南發布至今已過去 15 年，已有大量新的循證醫學證據更新并表明城鄉及不同緊急醫療服務中心的 TBI 院前管理實踐仍存在差異，具有巨大的改進空間。為了提高不同區域、不同緊急醫療服務中心的院前 TBI 管理水平，第二版院前 TBI 管理指南的編寫專家通過審查、評估和討論 2005 年 5 月—2022 年 1 月產生的臨床循證證據，于 2023 年形成更新版（第三版）指南（以下簡稱“第三版指南”）[2]，為 TBI 院前管理提供最新循證指導建議 40 個，其中強建議 30 個，弱建議 10 個。本文通過查閱文獻并與既往指南推薦內容進行對比，就第三版院前 TBI 管理指南更新要點進行解讀。
1 TBI 患者的院前評估
TBI 患者在院前可能會出現由低氧、低灌注和/或缺血引起的二次損傷。低血壓會降低 TBI 后的腦灌注壓，造成不良預后。即使是短暫的低氧和低血壓也可加重 TBI 患者的腦損傷，而兩者疊加后產生的影響則更加顯著。院前專業人員應該不斷監測、預防，并迅速糾正可疑 TBI 患者的低氧、低/高血壓、過度通氣和低/高體溫。
1.1 TBI 患者的院前氧合管理
第三版指南強烈推薦：應使用脈搏血氧儀持續監測院前 TBI 患者的血氧飽和度，盡早給氧以維持血氧飽和度在 90%以上（推薦強度：強）。
TBI 患者經常出現低氧血癥，一項小規模研究（55 例患者）顯示，55%的航空醫療轉運的 TBI 患者氧飽和度低于 90%[3]。2009 年 Davis 等[4]回顧性分析 3420 例中度至重度 TBI 患者的資料后，發現低氧血癥與生存率下降相關，低氧血癥定義為到達急診科時動脈血氧分壓<110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。另一項前瞻性隊列研究顯示，低氧（血氧飽和度<92%）患者的病死率為 37%[5]。此外，還有研究顯示重度 TBI 患者應接受持續脈搏氧飽和度監測，以便快速糾正低氧[6]。上述研究均表明院前對中度至重度 TBI 患者進行連續或至少近乎連續的脈搏氧飽和度監測并避免低血氧非常重要。
1.2 TBI 患者的院前血壓管理
第三版指南新增對血壓袖帶尺寸規范的推薦：血壓袖帶應與患者體型匹配。嬰兒袖帶尺寸 6 cm×12 cm，兒童 9 cm×18 cm，體型較小的成年人 12 cm×22 cm，常規體型的成年人 16 cm×30 cm，體型較大的成年人 16 cm×36 cm（推薦強度：強）。
第三版指南新增的內容旨在更加精準地測量院前 TBI 患者的血壓，進一步反映了 TBI 患者院前血壓管理的重要性。第三版指南推薦：院前應準確測量收縮壓和舒張壓，要避免低血壓（收縮壓<100 mm Hg），也要預防高血壓（收縮壓≥150 mm Hg）（推薦強度：強）；條件允許時應頻繁測量（每 5～10 min）或持續監測（推薦強度：強）。TBI 患兒的收縮壓應保持在其所處年齡段對應目標收縮壓的第 75 百分位數及以上：① 28 日齡及以下>70 mm Hg；② 1～12 月齡>84 mm Hg；③ 1～5 歲>90 mm Hg；④ 6 歲及以上>100 mm Hg（推薦強度：弱）。
對于中度至重度 TBI 患者，低血壓會降低腦灌注壓，嚴重影響患者的預后。來自創傷昏迷數據庫的數據表明，院前的低血壓（單次收縮壓低于 90 mm Hg）是 TBI 患者預后非常敏感的預測因子，相比沒有低血壓的患者，即使僅有單次低血壓，其病死率也增加 2 倍[7]。一項創傷院前救護優化（excellence in prehospital injury care, EPIC）研究評估了 TBI 院前管理對中重度 TBI 患者的影響，這項大規模的觀察性研究納入 13151 例院前 TBI 患者，發現在沒有嚴格實施 TBI 院前管理的隊列中，院前低血壓與更高的病死率相關[8]。EPIC 研究的新數據還進一步表明，血壓<90 mm Hg 時低血壓程度與持續時間（以分鐘為單位）的綜合效應即低血壓量（hypotension dose）與 TBI 患者的病死率增加相關，持續低血壓時間較長的患者病死率超過 50%[9-10]。這些發現強調了更密切監測血壓的重要性。
自第二版指南發布以來，已有研究探討了 TBI 患者的收縮壓閾值問題。EPIC 研究特別指出從 40 mm Hg 到 119 mm Hg 的血壓范圍內，每增加 10 mm Hg 的收縮壓，病死率可減少 18.8%[11]。更重要的是，該研究表明，在該范圍內沒有確定的閾值或拐點，既往定義的閾值 90 mm Hg 可能并不妥當，因為較高的值與較低的病死率相關。而一項基于日本創傷數據庫的研究通過分析嚴重 TBI 患者不同血壓水平與住院病死率的關系，期望能確定最佳的血壓閾值，在研究 12537 例患者的到院血壓后，顯示 110 mm Hg 的收縮壓可能是低血壓的最佳閾值[12]。另一項研究分析了 34175 例 TBI 患者，同樣發現收縮壓<110 mm Hg 與住院死亡顯著相關[13]。基于上述證據尚未得出統一的低血壓閾值證據，第三版指南仍維持了第二版的避免收縮壓低于 100 mm Hg 的推薦意見。
TBI 患者院前的高血壓也可能影響預后。嚴重 TBI 患者因交感神經強烈興奮，可出現兒茶酚胺水平升高，導致高血壓和其他不良影響[14]。對美國國家創傷數據庫中 305503 例 TBI 患者臨床資料的回顧性分析顯示，院前收縮壓在 160～180 mm Hg 范圍內時，患者病死率明顯增加，而院前收縮壓在 190～230 mm Hg 范圍內時，患者病死率增加更明顯[15]。另一項德國的研究回顧了 1993 年—2008 年 8788 例 TBI 患者的臨床數據，也發現收縮壓＞160 mm Hg 組比正常血壓組的病死率顯著增高（25.3% vs. 13.5%，P<0.001）[16]。
1.3 溫度管理
第三版指南首次提出：應保持正常體溫（推薦強度：弱）。該建議僅基于一項分析 11877 例患者臨床資料的研究，其結果顯示低溫和高溫均與不良預后相關[17]。正常體溫帶來的優勢可能與低溫引起的凝血功能障礙和感染易感性以及高溫引起的代謝需求增加和能量耗竭有關。
1.4 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分及其他評分
第三版指南與第二版指南相比，除提升 TBI 患者院前 GCS 評分的推薦建議證據級別外，主要更新處為：30 min 內應再次評估 TBI 患者 GCS 評分，并記錄影響 GCS 評分的混雜因素，并定期將 GCS 評分提供給接診醫院（推薦強度：強）。
GCS 評分包括兒童 GCS 評分，是最廣泛使用的臨床意識水平評估工具。GCS 是一種可重復性較高且相對可靠的標準化方法，用于記錄和報告神經系統評估結果。其評估內容包括 3 個獨立的反應：睜眼反應、肢體運動反應和語言反應[18]。盡管有研究發現院前 GCS 評分并不能準確評估患者最終預后[19]，相比其他評分系統（傷害嚴重度評分、腦部簡化損傷評分和簡化運動評分）也不能表現出更佳的預測價值[20-21]。但同樣也有更多相關研究得出與上述結果不同的觀點。一項歐洲研究比較了腦部簡化損傷評分≥3 分的 TBI 患者院前和入院時 GCS 與住院死亡結局的關系，結果發現入院時 GCS 評分預測死亡的受試者操作特征曲線下面積高于現場 GCS 評分[22]。但該研究數據缺失較多，可能導致研究結果的偏倚。另一項回顧性研究發現院前和到達醫院時 GCS 評分預測病死率具有較好的受試者操作特征曲線下面積[23]。Hoffmann 等[24]對德國創傷患者進行了大規模回顧性分析，發現 GCS 評分能有效預測死亡（受試者操作特征曲線下面積為 0.808）。另有多項研究同樣發現 GCS 與其他評估方法相比（如簡化運動評分、簡單運動評分等）能更好地預測氣管插管、神經外科干預和死亡結果[25-28]。因此，第三版指南仍然強調應用 GCS 評分的重要性。
2 治療時機的要求
TBI 患者的院前急救時間對預后的影響仍不清楚（例如轉運延遲對預后的影響），故第三版指南未對治療時機給出明確推薦意見。但基于現有臨床經驗，第三版指南建議所有疑似 TBI 患者應該迅速轉送，以便必要時能在受傷后 1 h 內接受手術。然而，現有臨床證據并沒有明確院前到入院的時間間隔與患者預后之間的任何關聯性。
有研究顯示，重度 TBI 伴急性硬膜下血腫患者如果在受傷 4 h 后才開始評估治療，病死率高達 90%[29]。而出現硬膜下血腫的患者若在受傷后 2 h 內接受評估治療，其病死率可下降 70%[30]。因此，減少院前時間并加快入院后評估和治療可能有益。Wilberger 等[31]研究了受傷后到手術治療的時間間隔對硬膜下血腫患者預后的影響，發現在 4 h 內接受治療的患者與 4 h 以后接受治療的患者相比，病死率降低 10%。近期研究顯示，較長的院前到入院的時間間隔與顱內硬膜下血腫患者的病死率增加有關，每增加 1 分鐘院前時間，死亡風險比增至 1.03[32]；另外一項研究同樣發現院前到入院的時間間隔與病死率之間存在關聯，經過 GCS 評分的校正標準化后，每增加 1 分鐘的現場時間，死亡風險比增至 1.002[33]。當然，也有研究表明院前到入院的時間間隔并不是患者預后的顯著預測因子[34]。
由此可見，TBI 患者的院前時間對預后的影響仍不清楚，院前干預的質量和現場提供的治療及護理可能在患者的預后中起到更重要的作用。
3 TBI 患者的院前治療
3.1 氣道、氧合及通氣治療
第三版指南建議：所有疑似 TBI 患者在院前急救時應使用鼻導管或面罩持續吸氧，以盡量降低與缺氧有關的繼發性傷害。應識別缺氧（血氧飽和度<90%）并給予吸氧進行糾正。若吸氧后仍持續存在缺氧，可實施聲門上氣道或氣管插管等治療，并通過聽診雙肺呼吸音、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）和/或二氧化碳波形圖檢測來確認氣管內插管的位置。第三版指南推薦采用正常呼吸頻率通氣（大約每分鐘 10 次，ETCO2 35～45 mm Hg），避免過度通氣（ETCO2<35 mm Hg）。應在建立氣管插管的患者中開展持續氧飽和度和 ETCO2 監測，并動態監測血壓（推薦強度：強）。
對于 TBI 患者的氣道管理，院前是否進行氣管插管一直存在爭議，多項關于院前接受氣管插管 TBI 患者最終預后的研究得到了相互矛盾的結論。既往的研究顯示，緊急插管與缺氧和低血壓的發生率增加相關，這可能是導致死亡的原因[35]。另外一些回顧性研究也都顯示 TBI 患者院前氣管插管和機械通氣無法帶來好處[36-38]。但也有納入 6 項研究的 Meta 分析顯示，經驗有限的專業人員進行院前氣管插管時，患者的病死率明顯更高，而經驗較豐富的專業人員進行院前氣管插管時則沒有這種情況[39]。另外一項質量較高的多中心研究顯示，因鈍器導致嚴重、中度至嚴重或中度 TBI 且 GCS 評分為 4～12 分的患者，其院前氣管插管與神經功能預后改善相關，且院前氣管插管組的總體病死率也相對較低（13.8% vs. 19.5%，P=0.03）[40]。鑒于當前證據的爭議性，第三版指南未對院前氣管插管給出明確推薦，但強調了普通吸氧無法改善低氧時可實施聲門上氣道或氣管插管。
缺氧可對 TBI 患者造成顯著有害影響，主要通過氧飽和度<90%和/或中心性紫紺[41]來確認是否存在缺氧。糾正缺氧至關重要且更應該預防缺氧。良好的氣道管理以保證充分的氧合和通氣是 TBI 患者院前復蘇階段的關鍵組成部分。自第二版指南發布以來，已明確快速評估和糾正低碳酸血癥（繼發于過度通氣）和缺氧的重要性。美國亞利桑那州的 EPIC 研究顯示，對于氣管插管的重度 TBI 患者，嚴格執行氧飽和度≥90%可改善出院生存率[11]。
第二版指南已明確 TBI 患者的過度通氣和低碳酸血癥與不良結局相關，強調在院前連續監測 ETCO2 波形的重要性。在 TBI 急性階段，患者可能會出現低灌注期，約一半的患者腦血流明顯減少，降低到正常水平的 2/3[42]。在院前轉運期間，TBI 患者經常發生意外的過度通氣，并與病死率增加相關[43]。這些結果進一步證實避免過度通氣是院前 TBI 復蘇的重要策略。
3.2 液體復蘇治療
第三版指南強烈推薦：院前應給予低血壓患者等滲液體和/或血液制品（條件允許時）（推薦強度：強）；GCS 評分<8 分且院前懷疑顱內壓增高的患者可考慮給予高滲液體復蘇（推薦強度：弱）。
對于 TBI 患者，院前液體復蘇旨在預防低血容量、低血壓以及由此導致的繼發性腦損傷。雖然液體療法的目標多種多樣，但主要目標是增加心臟前負荷和維持心輸出量，為大腦提供所需的灌注和氧氣，同時不會因為過量輸液引起血液稀釋或繼發性出血。由于目前相關研究中的血壓閾值已較低，因此第三版指南推薦在出現低血壓之前就應該早期開始院前補液治療。根據傷害機制（鈍傷或穿透傷）的不同，提供的液體種類或容量估算也可能不同，可選擇晶體液（等滲或高滲）或膠體液（包括血液或血液替代物）等。第三版指南的更新內容包含了來自 6 項新研究的證據，提高了現有證據體系的質量，加強了建議的力度，但建議的內容沒有顯著變化[44-49]。
3.3 懷疑高顱壓患者的過度通氣
第三版指南對過度通氣的推薦維持了第二版的建議：如果 TBI 患者沒有出現顱內疝的跡象，應避免過度通氣，通氣策略應以達到正常二氧化碳分壓（即 ETCO2 為 35～40 mm Hg）為目標，應避免低碳酸血癥，并應使用二氧化碳波形圖進行監測。當 TBI 患者出現情況緊急的腦疝時，可考慮過度通氣，應以 ETCO2 達到 30～35 mm Hg 為目標，并使用二氧化碳波形圖進行監測（推薦強度：強）。
自從第二版指南推薦非腦疝患者應避免過度通氣后，新的循證醫學證據也證實了這一推薦的合理性。第三版指南的本部分建議證據主要來源于數項研究均發現 TBI 患者動脈血二氧化碳分壓較低與死亡風險更高和神經功能預后更差相關[29, 50-52]。
3.4 懷疑高顱壓患者的高滲治療和氨甲環酸治療
第三版指南對高滲治療的推薦維持第二版的建議：建議院前不將高滲療法（甘露醇和高滲鹽水）用于預防性治療預期可能出現顱內壓增高的患者，無論是否伴有顱疝跡象（推薦強度：弱）。另外，第三版指南新增建議：在通常情況下不推薦廣泛院前使用氨甲環酸預防性治療疑似顱內出血或顱內壓增高的 TBI 患者（推薦強度：強）。
第三版指南的本部分建議證據主要來源于 2 項研究未能證明院前使用高滲液體對預后有改善作用[53-54]。因此，當前證據不支持在院前使用甘露醇或高滲鹽水預防性降低顱內壓。
近幾年院前使用氨甲環酸已得到廣泛研究[55-56]。美國和加拿大 20 個創傷中心的隨機雙盲Ⅱ期臨床試驗并未發現使用氨甲環酸的益處[57]。同樣，新西蘭的 BRAIN-PROTECT 研究也沒有發現任何整體上的益處[55]。鑒于幾項大規模、高質量的研究未能支持氨甲環酸對于大多數腦損傷患者的益處，因此第三版指南不建議在院前常規使用氨甲環酸。
4 TBI 患者的院前轉運和決策
第三版指南強烈推薦：所有地區都應建立有組織的創傷救治體系并全面記錄救治時間、病情評估和治療情況（推薦強度：強）。急救服務系統應建立明確的疑似 TBI 患者到達治療目的地的轉送預案（推薦強度：強）。疑似中度至重度 TBI 患者應直接送往具備立即 CT 掃描、神經外科專科治療、顱壓監測和高顱壓治療能力的醫療機構（推薦強度：強）。運送方式的選擇應旨在最大程度地縮短確定性治療的時間間隔（推薦強度：強）。
4.1 區域性創傷中心的建立
TBI 患者的有效治療需要及時將患者送往具備神經創傷處理能力的接收醫院。研究已證明，建立區域性創傷中心可降低創傷患者的病死率。美國的一項研究顯示，在建立區域性創傷中心后，非 TBI 患者的病死率降低（從 20%降至 1%），而 TBI 患者的病死率也降低（從 5%降至 0.7%）[58]。另一項美國的回顧性研究比較了區域性創傷中心建立前后 TBI 患者的預后，發現區域性創傷中心建立后，TBI 患者的病死率降低[59]。近期的一項研究顯示，建立區域性創傷中心后，TBI 患者的住院病死率顯著降低（從 19%降至 14%），6 個月病死率同樣顯著降低（從 24%降至 20%）[51]。由此可見，建立區域性創傷中心可明顯降低 TBI 患者的死亡并改善預后[60-62]。
4.2 直接送往創傷中心與二次轉運至創傷中心
雖然目前研究顯示，井然有序的院前救治、分診和轉運至指定創傷中心與 TBI 患者的良好預后有關[63]，但目前的文獻還沒有明確指出將成年 TBI 患者送往非創傷中心并隨后再次轉運到創傷中心，與直接送往創傷中心相比，是否具有明顯的益處[64-70]。但一項回顧性研究顯示，直接轉運或二次轉運到 Ⅰ級創傷中心并入院接受手術治療的 TBI 患者的總體病死率沒有差異，但對于 GCS 評分<9 分的患者，接受神經外科干預的時間明顯更長，最初被送往非 Ⅰ 級創傷中心的病死率更高[71]。Johnson 等[72]的研究同樣提示直接送往創傷中心可使 TBI 患者獲益。
4.3 轉運方式的選擇
確定何種運輸方式（地面轉運與空中轉運）最佳取決于患者的救治需求是否需要加快轉運時間和更高水平的現場救治。多項研究分析了美國國家創傷數據庫中地面救護車或空中直升機轉運對 TBI 患者預后的影響，均一致發現由直升機轉運的患者生存率更高[73-75]。對于傷勢更嚴重的 TBI 患者，尤其是 GCS 評分較低的患者，空中轉運的優勢更明顯[76]。但也有研究未發現空中轉運的益處[34, 77-79]。因此，第三版指南對轉運方式選擇的推薦中并沒有傾向于空中轉運或是地面轉運，而強調運送方式選擇應旨在最大程度地縮短轉運時間。
5 結語
第三版指南列舉的大量新證據表明，在院前對 TBI 患者進行有組織和科學的醫療救治可以改善患者預后。新的循證證據主要集中在氣道、呼吸、循環和其他生理指標的管理上，應針對這些生理指標的異常情況及時采取推薦性干預措施。希望這些新的指導意見能進一步增強第二版指南已取得的顯著效益。此外，還需要認識到 TBI 院前管理中仍有部分推薦意見缺少大樣本量隨機對照研究的證實，因此仍需繼續開展臨床研究尋找更強有力的證據支持，進而為患者提供最佳的醫療服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
每年全球顱腦外傷（traumatic brain injury, TBI）患者約 6900 萬[1]，重度 TBI 患者具有較高的死亡率，預防繼發性腦損傷和醫源性傷害是改善 TBI 患者預后的關鍵，院前 TBI 患者的管理至關重要。因此，國際腦外傷基金會于 2002 年發布院前 TBI 管理指南，并于 2008 年更新至第二版。然而，從第二版指南發布至今已過去 15 年，已有大量新的循證醫學證據更新并表明城鄉及不同緊急醫療服務中心的 TBI 院前管理實踐仍存在差異，具有巨大的改進空間。為了提高不同區域、不同緊急醫療服務中心的院前 TBI 管理水平，第二版院前 TBI 管理指南的編寫專家通過審查、評估和討論 2005 年 5 月—2022 年 1 月產生的臨床循證證據，于 2023 年形成更新版（第三版）指南（以下簡稱“第三版指南”）[2]，為 TBI 院前管理提供最新循證指導建議 40 個，其中強建議 30 個，弱建議 10 個。本文通過查閱文獻并與既往指南推薦內容進行對比，就第三版院前 TBI 管理指南更新要點進行解讀。
1 TBI 患者的院前評估
TBI 患者在院前可能會出現由低氧、低灌注和/或缺血引起的二次損傷。低血壓會降低 TBI 后的腦灌注壓，造成不良預后。即使是短暫的低氧和低血壓也可加重 TBI 患者的腦損傷，而兩者疊加后產生的影響則更加顯著。院前專業人員應該不斷監測、預防，并迅速糾正可疑 TBI 患者的低氧、低/高血壓、過度通氣和低/高體溫。
1.1 TBI 患者的院前氧合管理
第三版指南強烈推薦：應使用脈搏血氧儀持續監測院前 TBI 患者的血氧飽和度，盡早給氧以維持血氧飽和度在 90%以上（推薦強度：強）。
TBI 患者經常出現低氧血癥，一項小規模研究（55 例患者）顯示，55%的航空醫療轉運的 TBI 患者氧飽和度低于 90%[3]。2009 年 Davis 等[4]回顧性分析 3420 例中度至重度 TBI 患者的資料后，發現低氧血癥與生存率下降相關，低氧血癥定義為到達急診科時動脈血氧分壓<110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。另一項前瞻性隊列研究顯示，低氧（血氧飽和度<92%）患者的病死率為 37%[5]。此外，還有研究顯示重度 TBI 患者應接受持續脈搏氧飽和度監測，以便快速糾正低氧[6]。上述研究均表明院前對中度至重度 TBI 患者進行連續或至少近乎連續的脈搏氧飽和度監測并避免低血氧非常重要。
1.2 TBI 患者的院前血壓管理
第三版指南新增對血壓袖帶尺寸規范的推薦：血壓袖帶應與患者體型匹配。嬰兒袖帶尺寸 6 cm×12 cm，兒童 9 cm×18 cm，體型較小的成年人 12 cm×22 cm，常規體型的成年人 16 cm×30 cm，體型較大的成年人 16 cm×36 cm（推薦強度：強）。
第三版指南新增的內容旨在更加精準地測量院前 TBI 患者的血壓，進一步反映了 TBI 患者院前血壓管理的重要性。第三版指南推薦：院前應準確測量收縮壓和舒張壓，要避免低血壓（收縮壓<100 mm Hg），也要預防高血壓（收縮壓≥150 mm Hg）（推薦強度：強）；條件允許時應頻繁測量（每 5～10 min）或持續監測（推薦強度：強）。TBI 患兒的收縮壓應保持在其所處年齡段對應目標收縮壓的第 75 百分位數及以上：① 28 日齡及以下>70 mm Hg；② 1～12 月齡>84 mm Hg；③ 1～5 歲>90 mm Hg；④ 6 歲及以上>100 mm Hg（推薦強度：弱）。
對于中度至重度 TBI 患者，低血壓會降低腦灌注壓，嚴重影響患者的預后。來自創傷昏迷數據庫的數據表明，院前的低血壓（單次收縮壓低于 90 mm Hg）是 TBI 患者預后非常敏感的預測因子，相比沒有低血壓的患者，即使僅有單次低血壓，其病死率也增加 2 倍[7]。一項創傷院前救護優化（excellence in prehospital injury care, EPIC）研究評估了 TBI 院前管理對中重度 TBI 患者的影響，這項大規模的觀察性研究納入 13151 例院前 TBI 患者，發現在沒有嚴格實施 TBI 院前管理的隊列中，院前低血壓與更高的病死率相關[8]。EPIC 研究的新數據還進一步表明，血壓<90 mm Hg 時低血壓程度與持續時間（以分鐘為單位）的綜合效應即低血壓量（hypotension dose）與 TBI 患者的病死率增加相關，持續低血壓時間較長的患者病死率超過 50%[9-10]。這些發現強調了更密切監測血壓的重要性。
自第二版指南發布以來，已有研究探討了 TBI 患者的收縮壓閾值問題。EPIC 研究特別指出從 40 mm Hg 到 119 mm Hg 的血壓范圍內，每增加 10 mm Hg 的收縮壓，病死率可減少 18.8%[11]。更重要的是，該研究表明，在該范圍內沒有確定的閾值或拐點，既往定義的閾值 90 mm Hg 可能并不妥當，因為較高的值與較低的病死率相關。而一項基于日本創傷數據庫的研究通過分析嚴重 TBI 患者不同血壓水平與住院病死率的關系，期望能確定最佳的血壓閾值，在研究 12537 例患者的到院血壓后，顯示 110 mm Hg 的收縮壓可能是低血壓的最佳閾值[12]。另一項研究分析了 34175 例 TBI 患者，同樣發現收縮壓<110 mm Hg 與住院死亡顯著相關[13]。基于上述證據尚未得出統一的低血壓閾值證據，第三版指南仍維持了第二版的避免收縮壓低于 100 mm Hg 的推薦意見。
TBI 患者院前的高血壓也可能影響預后。嚴重 TBI 患者因交感神經強烈興奮，可出現兒茶酚胺水平升高，導致高血壓和其他不良影響[14]。對美國國家創傷數據庫中 305503 例 TBI 患者臨床資料的回顧性分析顯示，院前收縮壓在 160～180 mm Hg 范圍內時，患者病死率明顯增加，而院前收縮壓在 190～230 mm Hg 范圍內時，患者病死率增加更明顯[15]。另一項德國的研究回顧了 1993 年—2008 年 8788 例 TBI 患者的臨床數據，也發現收縮壓＞160 mm Hg 組比正常血壓組的病死率顯著增高（25.3% vs. 13.5%，P<0.001）[16]。
1.3 溫度管理
第三版指南首次提出：應保持正常體溫（推薦強度：弱）。該建議僅基于一項分析 11877 例患者臨床資料的研究，其結果顯示低溫和高溫均與不良預后相關[17]。正常體溫帶來的優勢可能與低溫引起的凝血功能障礙和感染易感性以及高溫引起的代謝需求增加和能量耗竭有關。
1.4 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分及其他評分
第三版指南與第二版指南相比，除提升 TBI 患者院前 GCS 評分的推薦建議證據級別外，主要更新處為：30 min 內應再次評估 TBI 患者 GCS 評分，并記錄影響 GCS 評分的混雜因素，并定期將 GCS 評分提供給接診醫院（推薦強度：強）。
GCS 評分包括兒童 GCS 評分，是最廣泛使用的臨床意識水平評估工具。GCS 是一種可重復性較高且相對可靠的標準化方法，用于記錄和報告神經系統評估結果。其評估內容包括 3 個獨立的反應：睜眼反應、肢體運動反應和語言反應[18]。盡管有研究發現院前 GCS 評分并不能準確評估患者最終預后[19]，相比其他評分系統（傷害嚴重度評分、腦部簡化損傷評分和簡化運動評分）也不能表現出更佳的預測價值[20-21]。但同樣也有更多相關研究得出與上述結果不同的觀點。一項歐洲研究比較了腦部簡化損傷評分≥3 分的 TBI 患者院前和入院時 GCS 與住院死亡結局的關系，結果發現入院時 GCS 評分預測死亡的受試者操作特征曲線下面積高于現場 GCS 評分[22]。但該研究數據缺失較多，可能導致研究結果的偏倚。另一項回顧性研究發現院前和到達醫院時 GCS 評分預測病死率具有較好的受試者操作特征曲線下面積[23]。Hoffmann 等[24]對德國創傷患者進行了大規模回顧性分析，發現 GCS 評分能有效預測死亡（受試者操作特征曲線下面積為 0.808）。另有多項研究同樣發現 GCS 與其他評估方法相比（如簡化運動評分、簡單運動評分等）能更好地預測氣管插管、神經外科干預和死亡結果[25-28]。因此，第三版指南仍然強調應用 GCS 評分的重要性。
2 治療時機的要求
TBI 患者的院前急救時間對預后的影響仍不清楚（例如轉運延遲對預后的影響），故第三版指南未對治療時機給出明確推薦意見。但基于現有臨床經驗，第三版指南建議所有疑似 TBI 患者應該迅速轉送，以便必要時能在受傷后 1 h 內接受手術。然而，現有臨床證據并沒有明確院前到入院的時間間隔與患者預后之間的任何關聯性。
有研究顯示，重度 TBI 伴急性硬膜下血腫患者如果在受傷 4 h 后才開始評估治療，病死率高達 90%[29]。而出現硬膜下血腫的患者若在受傷后 2 h 內接受評估治療，其病死率可下降 70%[30]。因此，減少院前時間并加快入院后評估和治療可能有益。Wilberger 等[31]研究了受傷后到手術治療的時間間隔對硬膜下血腫患者預后的影響，發現在 4 h 內接受治療的患者與 4 h 以后接受治療的患者相比，病死率降低 10%。近期研究顯示，較長的院前到入院的時間間隔與顱內硬膜下血腫患者的病死率增加有關，每增加 1 分鐘院前時間，死亡風險比增至 1.03[32]；另外一項研究同樣發現院前到入院的時間間隔與病死率之間存在關聯，經過 GCS 評分的校正標準化后，每增加 1 分鐘的現場時間，死亡風險比增至 1.002[33]。當然，也有研究表明院前到入院的時間間隔并不是患者預后的顯著預測因子[34]。
由此可見，TBI 患者的院前時間對預后的影響仍不清楚，院前干預的質量和現場提供的治療及護理可能在患者的預后中起到更重要的作用。
3 TBI 患者的院前治療
3.1 氣道、氧合及通氣治療
第三版指南建議：所有疑似 TBI 患者在院前急救時應使用鼻導管或面罩持續吸氧，以盡量降低與缺氧有關的繼發性傷害。應識別缺氧（血氧飽和度<90%）并給予吸氧進行糾正。若吸氧后仍持續存在缺氧，可實施聲門上氣道或氣管插管等治療，并通過聽診雙肺呼吸音、呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）和/或二氧化碳波形圖檢測來確認氣管內插管的位置。第三版指南推薦采用正常呼吸頻率通氣（大約每分鐘 10 次，ETCO2 35～45 mm Hg），避免過度通氣（ETCO2<35 mm Hg）。應在建立氣管插管的患者中開展持續氧飽和度和 ETCO2 監測，并動態監測血壓（推薦強度：強）。
對于 TBI 患者的氣道管理，院前是否進行氣管插管一直存在爭議，多項關于院前接受氣管插管 TBI 患者最終預后的研究得到了相互矛盾的結論。既往的研究顯示，緊急插管與缺氧和低血壓的發生率增加相關，這可能是導致死亡的原因[35]。另外一些回顧性研究也都顯示 TBI 患者院前氣管插管和機械通氣無法帶來好處[36-38]。但也有納入 6 項研究的 Meta 分析顯示，經驗有限的專業人員進行院前氣管插管時，患者的病死率明顯更高，而經驗較豐富的專業人員進行院前氣管插管時則沒有這種情況[39]。另外一項質量較高的多中心研究顯示，因鈍器導致嚴重、中度至嚴重或中度 TBI 且 GCS 評分為 4～12 分的患者，其院前氣管插管與神經功能預后改善相關，且院前氣管插管組的總體病死率也相對較低（13.8% vs. 19.5%，P=0.03）[40]。鑒于當前證據的爭議性，第三版指南未對院前氣管插管給出明確推薦，但強調了普通吸氧無法改善低氧時可實施聲門上氣道或氣管插管。
缺氧可對 TBI 患者造成顯著有害影響，主要通過氧飽和度<90%和/或中心性紫紺[41]來確認是否存在缺氧。糾正缺氧至關重要且更應該預防缺氧。良好的氣道管理以保證充分的氧合和通氣是 TBI 患者院前復蘇階段的關鍵組成部分。自第二版指南發布以來，已明確快速評估和糾正低碳酸血癥（繼發于過度通氣）和缺氧的重要性。美國亞利桑那州的 EPIC 研究顯示，對于氣管插管的重度 TBI 患者，嚴格執行氧飽和度≥90%可改善出院生存率[11]。
第二版指南已明確 TBI 患者的過度通氣和低碳酸血癥與不良結局相關，強調在院前連續監測 ETCO2 波形的重要性。在 TBI 急性階段，患者可能會出現低灌注期，約一半的患者腦血流明顯減少，降低到正常水平的 2/3[42]。在院前轉運期間，TBI 患者經常發生意外的過度通氣，并與病死率增加相關[43]。這些結果進一步證實避免過度通氣是院前 TBI 復蘇的重要策略。
3.2 液體復蘇治療
第三版指南強烈推薦：院前應給予低血壓患者等滲液體和/或血液制品（條件允許時）（推薦強度：強）；GCS 評分<8 分且院前懷疑顱內壓增高的患者可考慮給予高滲液體復蘇（推薦強度：弱）。
對于 TBI 患者，院前液體復蘇旨在預防低血容量、低血壓以及由此導致的繼發性腦損傷。雖然液體療法的目標多種多樣，但主要目標是增加心臟前負荷和維持心輸出量，為大腦提供所需的灌注和氧氣，同時不會因為過量輸液引起血液稀釋或繼發性出血。由于目前相關研究中的血壓閾值已較低，因此第三版指南推薦在出現低血壓之前就應該早期開始院前補液治療。根據傷害機制（鈍傷或穿透傷）的不同，提供的液體種類或容量估算也可能不同，可選擇晶體液（等滲或高滲）或膠體液（包括血液或血液替代物）等。第三版指南的更新內容包含了來自 6 項新研究的證據，提高了現有證據體系的質量，加強了建議的力度，但建議的內容沒有顯著變化[44-49]。
3.3 懷疑高顱壓患者的過度通氣
第三版指南對過度通氣的推薦維持了第二版的建議：如果 TBI 患者沒有出現顱內疝的跡象，應避免過度通氣，通氣策略應以達到正常二氧化碳分壓（即 ETCO2 為 35～40 mm Hg）為目標，應避免低碳酸血癥，并應使用二氧化碳波形圖進行監測。當 TBI 患者出現情況緊急的腦疝時，可考慮過度通氣，應以 ETCO2 達到 30～35 mm Hg 為目標，并使用二氧化碳波形圖進行監測（推薦強度：強）。
自從第二版指南推薦非腦疝患者應避免過度通氣后，新的循證醫學證據也證實了這一推薦的合理性。第三版指南的本部分建議證據主要來源于數項研究均發現 TBI 患者動脈血二氧化碳分壓較低與死亡風險更高和神經功能預后更差相關[29, 50-52]。
3.4 懷疑高顱壓患者的高滲治療和氨甲環酸治療
第三版指南對高滲治療的推薦維持第二版的建議：建議院前不將高滲療法（甘露醇和高滲鹽水）用于預防性治療預期可能出現顱內壓增高的患者，無論是否伴有顱疝跡象（推薦強度：弱）。另外，第三版指南新增建議：在通常情況下不推薦廣泛院前使用氨甲環酸預防性治療疑似顱內出血或顱內壓增高的 TBI 患者（推薦強度：強）。
第三版指南的本部分建議證據主要來源于 2 項研究未能證明院前使用高滲液體對預后有改善作用[53-54]。因此，當前證據不支持在院前使用甘露醇或高滲鹽水預防性降低顱內壓。
近幾年院前使用氨甲環酸已得到廣泛研究[55-56]。美國和加拿大 20 個創傷中心的隨機雙盲Ⅱ期臨床試驗并未發現使用氨甲環酸的益處[57]。同樣，新西蘭的 BRAIN-PROTECT 研究也沒有發現任何整體上的益處[55]。鑒于幾項大規模、高質量的研究未能支持氨甲環酸對于大多數腦損傷患者的益處，因此第三版指南不建議在院前常規使用氨甲環酸。
4 TBI 患者的院前轉運和決策
第三版指南強烈推薦：所有地區都應建立有組織的創傷救治體系并全面記錄救治時間、病情評估和治療情況（推薦強度：強）。急救服務系統應建立明確的疑似 TBI 患者到達治療目的地的轉送預案（推薦強度：強）。疑似中度至重度 TBI 患者應直接送往具備立即 CT 掃描、神經外科專科治療、顱壓監測和高顱壓治療能力的醫療機構（推薦強度：強）。運送方式的選擇應旨在最大程度地縮短確定性治療的時間間隔（推薦強度：強）。
4.1 區域性創傷中心的建立
TBI 患者的有效治療需要及時將患者送往具備神經創傷處理能力的接收醫院。研究已證明，建立區域性創傷中心可降低創傷患者的病死率。美國的一項研究顯示，在建立區域性創傷中心后，非 TBI 患者的病死率降低（從 20%降至 1%），而 TBI 患者的病死率也降低（從 5%降至 0.7%）[58]。另一項美國的回顧性研究比較了區域性創傷中心建立前后 TBI 患者的預后，發現區域性創傷中心建立后，TBI 患者的病死率降低[59]。近期的一項研究顯示，建立區域性創傷中心后，TBI 患者的住院病死率顯著降低（從 19%降至 14%），6 個月病死率同樣顯著降低（從 24%降至 20%）[51]。由此可見，建立區域性創傷中心可明顯降低 TBI 患者的死亡并改善預后[60-62]。
4.2 直接送往創傷中心與二次轉運至創傷中心
雖然目前研究顯示，井然有序的院前救治、分診和轉運至指定創傷中心與 TBI 患者的良好預后有關[63]，但目前的文獻還沒有明確指出將成年 TBI 患者送往非創傷中心并隨后再次轉運到創傷中心，與直接送往創傷中心相比，是否具有明顯的益處[64-70]。但一項回顧性研究顯示，直接轉運或二次轉運到 Ⅰ級創傷中心并入院接受手術治療的 TBI 患者的總體病死率沒有差異，但對于 GCS 評分<9 分的患者，接受神經外科干預的時間明顯更長，最初被送往非 Ⅰ 級創傷中心的病死率更高[71]。Johnson 等[72]的研究同樣提示直接送往創傷中心可使 TBI 患者獲益。
4.3 轉運方式的選擇
確定何種運輸方式（地面轉運與空中轉運）最佳取決于患者的救治需求是否需要加快轉運時間和更高水平的現場救治。多項研究分析了美國國家創傷數據庫中地面救護車或空中直升機轉運對 TBI 患者預后的影響，均一致發現由直升機轉運的患者生存率更高[73-75]。對于傷勢更嚴重的 TBI 患者，尤其是 GCS 評分較低的患者，空中轉運的優勢更明顯[76]。但也有研究未發現空中轉運的益處[34, 77-79]。因此，第三版指南對轉運方式選擇的推薦中并沒有傾向于空中轉運或是地面轉運，而強調運送方式選擇應旨在最大程度地縮短轉運時間。
5 結語
第三版指南列舉的大量新證據表明，在院前對 TBI 患者進行有組織和科學的醫療救治可以改善患者預后。新的循證證據主要集中在氣道、呼吸、循環和其他生理指標的管理上，應針對這些生理指標的異常情況及時采取推薦性干預措施。希望這些新的指導意見能進一步增強第二版指南已取得的顯著效益。此外，還需要認識到 TBI 院前管理中仍有部分推薦意見缺少大樣本量隨機對照研究的證實，因此仍需繼續開展臨床研究尋找更強有力的證據支持，進而為患者提供最佳的醫療服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。