隨著信息技術和人工智能的迅猛發展，傳統醫療服務模式迎來了新的發展契機，互聯網診療成為未來診療服務的必然途徑之一，互聯網醫院正在全國各地醫療機構落地實踐。診療場景從線下拓展到線上，必然對醫生個人勝任力提出新要求，同樣對醫學教育與人才培養提出了新需求。在全民互聯網診療背景下，開展醫學人才全周期培養的研究對醫生勝任力發展將有明確導向作用。該文擬通過對勝任力相關文獻回顧及互聯網醫院執業醫生的行為事件訪談，并結合當前醫學生及醫生培養的實際情況，為當前醫學人才培養提出階段性建設意見，以期為未來互聯網醫生的勝任力培養提供優化路徑參考，保障互聯網診療的安全與質量。
引用本文： 李培藝, 楊燕琳, 文進, 師慶科, 朱濤, 郝學超, 李為民. 互聯網診療背景下醫學人才全周期培養需求探索——以勝任力為導向. 華西醫學, 2024, 39(1): 101-106. doi: 10.7507/1002-0179.202212105 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
世界衛生組織提出利用信息技術，開展互聯網醫療，搭建線上診療平臺，進而對傳統醫療服務模式進行補充，將大力提高醫療服務公平性、可及性、質量及效率、經濟性等，有望成為實現《健康中國 2030》的有效途徑[1-3]。各國衛生改革正朝向互聯網醫療發展。互聯網醫院，作為互聯網醫療的表現形式之一，是線下醫療機構在線上實踐的應用場景，也是線下醫療服務的有力補充和延伸，成為我國下一階段深化醫療改革（醫改）的重點實踐[4-5]。醫生綜合能力是醫療質量關鍵所在，隨著診療場景從線下拓展到線上，新的醫療服務模式對醫生勝任力提出了新的要求。醫生培養過程貫穿本科、研究生、畢業后繼續教育等多個階段，互聯網診療時代下醫學人才的培育如何與新型診療模式結合，是當前醫學教育面臨的轉折點。
基于冰山模型構建醫生勝任力評價標準，有利于客觀、全面地評估醫生崗位勝任力，并指導醫學人才的選、用、育、留[6]。但目前互聯網平臺從業醫生的入職門檻暫無細化要求，主要原因可能是既往醫療服務較少普及醫療信息化，故而對醫生勝任力研究暫未涉及線上診療服務場景。本研究擬基于傳統勝任力冰山模型，以臨床工作中互聯網醫院診療環境為視角，結合我國醫療教育背景，對互聯網診療醫生開展了行為事件訪談。并在此基礎上，挖掘影響我國從事互聯網診療服務醫生勝任力的關鍵要素，對我國現階段醫學全周期教育過程中所面臨的需求與挑戰進行系統梳理，以期為我國互聯網醫療人才培養、教育與考核體系的制定提供導向。
1 以勝任力模型為導向改革醫生培養體系的必要性
1.1 勝任力模型簡介
“勝任力”概念由麥克利蘭教授在 1973 年提出，指代與工作或工作績效相關的知識、技能、能力、性格、動機等的一系列要素統稱[7]。勝任力模型是崗位勝任力要素的有機組合，可以作為區分績效優異者和績效一般者的評價工具[8-9]。其中，冰山模型是勝任力經典模型——將個體素質分為“冰山以上”的顯性勝任力和“冰山以下”的隱性勝任力：在海面以上的為顯性勝任力，主要包括知識和技能等易于被感知和培養，并觀察、測量、模仿的基本素質；在海面以下的為隱性勝任力，包括態度、個性、動機、價值觀等不易被感知且難以直觀評價、改變的隱性素質[10]。以勝任力為基礎開展醫學人才培養教育方案的制定與指導已被普遍采納[11-12]。
1.2 傳統診療背景下醫生勝任力模型研究
國內外學者以冰山模型為基礎，對醫生勝任力模型開展了大量研究。1999 年，美國醫學研究生認證委員會發布了包含 6 項核心勝任力的醫生能力框架，包含患者照護、醫學知識、專業精神、人際關系與溝通技巧、基于實踐的學習與改進 6 大核心[13]。英國醫學委員會提出醫生執業勝任力框架，內容涵蓋專業知識與臨床技能、責任心、交流與團隊合作、公平性、同理心等[14-15]。加拿大外科協會同樣以醫務人員承擔的角色為分析維度，搭建了加拿大醫生勝任力框架，以指導醫生培養方案制定[16]。我國學者同樣對我國醫生勝任力模型開展了豐益研究，提出了中國醫師勝任力模型，包括信息管理、專業素養、臨床技能、人際溝通、健康促進、醫學知識、學術研究能力和團隊合作能力等要素[17]。研究對象包含全科醫生、兒科醫生、急診科醫生、麻醉科醫生、外科醫生等[18-22]。這些勝任力模型都有一定程度相似性，認為醫生在診療過程中的不同階段需要扮演各類角色：醫學實踐角色、情緒交流角色、管理角色、健康促進角色、學者角色等，需要具備專業知識、臨床技能、溝通和團隊合作能力、學習教學能力等多維度的勝任力要素。
勝任力模型在醫學教育中也逐步體現，針對不同醫生類別所需勝任力要素，開展相應的醫學人才培養，比如相關專業課程如診斷學、內外科學，并輔以醫患溝通技巧、醫學統計學等學習是當前醫學人才培養的常規模式。2002 年，國際醫學教育協會提出了醫生勝任力的最低要求，并定義了一套全球醫學生畢業成果目標[23]。我國教育部提出的“卓越醫生教育培養計劃”，提出以臨床技能與醫療服務、核心價值觀與職業素養、疾病預防與健康促進、人際溝通能力、信息與管理能力為核心的八大培養指標[24-25]。基于各類醫療崗位對應的勝任力要素，針對性開展醫學生培養和教育，是提升該崗位從業醫生的必要路徑。
2 互聯網診療背景下醫生勝任力要素挖掘
2.1 我國互聯網診療的場景特色
我國互聯網醫療目前服務內容主要分為 4 類：遠程診療、遠程診斷、院外管理及健康管理。根據互聯網醫院當前管理辦法，互聯網醫院僅允許為患者提供部分常見病、慢性病復診和家庭醫生的簽約服務。患者通過互聯網醫院線上分診，若屬于需面診情況（非常見病及慢性病復診），則可以在線預約線下門診及檢查化驗等，通過智能排期系統，安排醫生對其在線下診斷、開方、診療，形成線下初診病例后，便于之后線上復診。若患者判別為無需面診情況，則可直接在線開具電子病歷和處方，經過在線審方后，處方外配給定點藥店并由合作物流配送到家后就近藥店取藥，形成“問診、開方、支付、配送及健康管理”的線上服務閉環（圖1）。互聯網醫療旨在對我國醫療資源可用量、醫療資源覆蓋面、衛生費用可負擔性等方面進一步提升，并被給予以下希冀：增加可用醫療資源以提升群眾患病后就醫率、下沉優質醫療資源以促進分級診療、改善患者就醫體驗并降低就醫費用、最終助力實現醫改目標和全民健康覆蓋。
圖1
互聯網醫院革新傳統醫療服務模式
2.2 互聯網醫生行為事件訪談
行為事件訪談是一種開放式的行為回顧式探索技術，是揭示勝任力特征的主要工具，主要過程是邀請受訪者回憶過去半年（或 1 年）他/她在某項工作上最感到成就感或者挫敗感的關鍵示例[26]。通過對目標崗位的任職者進行深入訪談，收集訪談對象在執業期間所做的成功與不成功事件描述，挖掘影響其崗位勝任力的細節行為。之后對收集到的具體事件和行為進行匯總、分析、編碼，然后對不同的訪談群體（績效優秀群體和績效普通群體）之間進行對比，從而找出影響目標崗位的核心素質和相應的勝任力要素。
本研究基于文獻回顧制定了訪談問卷，于 2021 年 12 月—2022 年 3 月在四川大學華西醫院互聯網醫院、烏鎮互聯網醫院、廣州第二醫院互聯網醫院執業的 22 位互聯網醫生開展線下面對面和/或線上騰訊會議訪談。訪談過程全程錄音，后續分析由本文研究團隊成員共同展開。共調查醫生 22 人。其中，男 7 人，女 15 人；碩士 6 人，博士 16 人；主治醫生 11 人，副主任醫生 8 人，主任醫生 3 人；調查科室涉及神經內科、泌尿外科、骨科、神經內科、感染科、甲狀腺外科、內分泌代謝科、眼科、心理衛生中心、心臟內科、肝臟外科、腎臟內科、肺癌中心、血液科。
基于以上醫生行為訪談結果，對互聯網醫院醫生工作現狀和相關勝任力要素有進一步明晰：互聯網醫院工作的醫生，其開展的服務也是醫療服務，故與傳統醫生勝任力類似，首先應具備醫生基本的“顯性”勝任力，如專業知識、醫患溝通能力、嚴謹認真的工作態度等。但相比線下實體醫院從事診療服務的醫生，互聯網醫院執業醫生處于“虛擬”問診環境中，還應著重掌握心理學知識、社會學知識，以在線上問診過程中準確把握患者心理狀態和社會處境，進而對病情做出準確判斷。此外，由于互聯網醫院工作的場景為線上診療，既往醫患雙方面對面診療、望聞問切將以虛擬的形式通過文字、視頻、音頻等完成，互聯網診療的工作平臺更多依賴于智能手機、電腦的操作。因此，醫生對智能設備的熟練操作程度以及基本網絡交流的處理能力是完成線上診療的必要條件。同時，因線上問診患者無法直面醫生，對醫生回復信息的速度、溝通流暢度有更大要求，具備線上溝通能力、及時回復患者、線上電子處方開具也是互聯網診療從業醫生需必備的能力。訪談表明線上線下診療時間沖突、工作壓力大，是醫生退出互聯網診療服務或難以出色完成互聯網診療服務的首要原因。因此，從事互聯網診療的醫生還需鍛煉自身時間把控能力以合理協調線上線下工作，同時需要具備信息快速抓取能力，以在有限的時間中捕捉患者的病情和需求，高效完成“線上+線下”協同診療。最后，互聯網醫院承擔著線下上級醫院和基層醫院的連接工作，故互聯網醫院醫生更應具備線上線下服務協同開展、有序協同能力。針對以上互聯網診療場景的特點及對應的勝任力要素，下文對現有的醫學生培養過程提出相應優化建議。
3 醫學教育過程中針對互聯網診療勝任力的全周期培養導向
3.1 本科教育階段
本科教育階段是醫學教育的啟蒙階段，此階段旨在增加學生對醫學的敬畏和學習興趣，幫助其掌握未來臨床診療所需的基本知識（醫學解剖學、生理學、生物化學、診斷學等）。在此階段，以下培養方式值得納入教學體系以優化未來互聯網診療環境中的醫生勝任力：
3.1.1 全面實現“互聯網+”的教學模式
協同傳統書本模式，通過手機、平板、電腦、VR 等人工智能技術開展醫學本科生教學，從起始階段初就為其建立信息技術溝通橋梁，對提高學生應用信息技術開展診療的積極性埋下伏筆。既往慕課、翻轉課堂等已被證實可有效保障教學任務的順利實施，不斷優化與完善基于互聯網的教學模式，從教學模式本身為未來的線上診療提供鋪墊[27-28]。
3.1.2 開設醫學信息技術實踐課程
發達國家已將計算機和信息技術在醫療環境的應用作為醫學專業教育的核心內容，但我國由于各高校醫學信息學的學科發展背景、開設時間和培養方式不同，導致學科差異性較大，缺乏明確的學科定位，歸屬分散。醫學信息學作為新興交叉學科，本身具備跨學科、多領域、復雜性等特點。因此，在學科設計時應從諸多因素全盤考慮，根據學科發展和人才培養需求，及時修訂培養方案，找尋合適的授課教授，不斷健全專業培養機制。同時，如何高效調動學生對此門學科的濃厚興趣，是學科可持續發展的關鍵環節。采用理論+實踐相結合的教學模塊，引導學生切身感受醫學信息學魅力，值得實踐[29-30]。
3.2 研究生教育階段
研究生階段，醫學生往往進入臨床見習，大部分研究生在此階段作為實習生、住院醫生已承擔一線工作，分管患者病床。前期本科教學階段相關的醫學信息技能將在此期有所實踐。此階段，以下培養方式值得納入教學體系以優化未來互聯網醫院診療時的勝任力：
3.2.1 醫患線上溝通虛擬培訓
創新的醫療服務模式同時孕育著機遇與風險，醫患雙方均對在線問診的有效性和可用性尚存疑慮。當問診時空從醫院實時面對面的同一空間，轉移到非實時、非同步的線上虛擬空間，問診流程、診療范式、醫患地位等均發生相應變化。理解并回應患者的不確定性、不信任感，對于醫生完成線上診療至關重要。患者在線上問診環境下更具有主導性，參與程度更高，醫患之間處于平等交流狀態、形成協商式溝通模式。此階段通過開展模擬培訓，由醫學生互扮醫生與患者角色，虛擬線上診療場景，可輔助性地為醫學生培養線上溝通技巧。
3.2.2 注重信息素養培養
信息素養最早由美國信息產業協會提出，其指“利用大量的信息工具以及主要信息源使問題得到解答的技術和技能”[31]。互聯網診療過程中會產生海量患者數據，如何準確抓取最關鍵信息并及時提供最佳診療，是獲取診療信息的要點，也是醫學生信息素養的基礎。同時，面對線上診療過程中的隱私性、數據安全性等，如何甄別線上診療風險，是恪守線上診療道德的基礎。國內對醫學生信息素養教育近年才有所重視，當前主要依附于傳統綜合素質課程對其開展片面培養。因此，開展針對性的醫學信息素養培養課程刻不容緩[32]。
3.2.3 鼓勵開展醫學信息學相關科學研究
開展科學研究是領域不斷突破、創新的必要途徑，此階段醫學生往往開始科學研究的構思、設計和實踐。我國醫學信息學專業的碩士和博士教育仍有較大程度落后，其主要原因包括：專業定位不明確、導師隊伍結構不合理、招生需求不明確等，導致相關專業學生常常是調劑而來；導師和課題組尚未形成深厚的前期研究；專業屬于少數學科，培養重視性不足等[33]。以上造成當前醫學信息學相關科學研究的積極性和成熟度還有較大進步空間。醫學信息學成熟的標志是有強大的理論基礎學科作為方法學支撐，有完善的學科體系；有專業化和規范化的招考命題體系，重點考查醫學信息數據收集、組織、分析及表達能力，注重醫學信息素養考核等以確保此專業學生的背景性，有助于醫學生未來對醫學信息學課程的能力提升，進而對其在互聯網診療過程有所獲益[34]。
3.3 畢業后教育階段
畢業后教育是醫學教育體系的重要組成部分，它是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路，是建立臨床醫學人才的職業化道路起點，是院校教育的有序銜接。我國畢業后教育正值蓬勃發展時期，如何在此期納入互聯網診療視角，開展規范的畢業后醫學教育，使院校教育的醫學信息技術與畢業后的醫學信息實踐有效并軌，是面臨的重要課題：
3.3.1 互聯網診療規則與流程定期培訓、考核
當前互聯網診療管理辦法仍在不斷完善中，相關法規政策也在不斷更新中。醫務人員對互聯網醫院和線上診療的積極性和認可度參差不齊，醫院建立互聯網醫院辦公室并定期組織全院醫務人員開展互聯網診療規則、流程的定期培訓與考核，可有助于醫務人員互聯網診療能力培養。同時，考慮臨床工作繁忙性，利用信息技術如會議直播（含回放）、微信小程序等開展針對線上診療流程等的宣講培養工作，也將有助于提高醫務人員對互聯網診療的細節認知、參加積極性與可及性。
3.3.2 制定互聯網醫院醫生勝任力評價指標體系
既往醫療服務較少普及醫療信息化，因此目前缺乏對互聯網醫院醫生勝任力精準評價的工具。雖然國家衛生健康委員會對互聯網醫院有相關的考核評級標準，但評級視角關注于醫療服務的規范性，并未從醫生勝任力視角進行評級。當前互聯網醫院醫生勝任力評級指標體系尚屬空白，本團隊前期研究已通過 3 輪專家咨詢，研制了互聯網醫院醫生勝任力評級指標體系，正在實證階段。因在實踐評價中，勝任力要素多為主觀評測，在評價時如何盡可能減少主觀偏倚，增加評價可測性，需要對評價指標體系進行多次重復驗證以最大化評價的客觀性和準確性。未來依據制定的互聯網醫院從業醫生勝任力指標體系，建議定期開展評價并針對評價結果，挖掘互聯網醫生在真實互聯網診療實踐中的表現，針對不足再行個體化勝任力優化培養。
4 小結
醫生作為互聯網診療的服務提供者，對其開展以卓越互聯網醫生為目標，貫穿全生命周期的勝任力培養刻不容緩。在研究過程中，由于受到客觀條件限制，未能納入多位、多地互聯網診療從業醫生進行行為訪談，可能導致被邀人員對研究目標的投入度不足以充分涵蓋。但本研究作為對互聯網診療環境中的醫生勝任力首次探究，為醫學生的全周期培養提出了優化建議：在本科階段，利用信息技術，開展信息素養相關理論與實踐能力兼顧的醫學信息課程是高效可行的方式。同時，鼓勵在研究生階段通過模擬交流等方式以提前適應線上診療環境與溝通語境。此外，拓展醫學、信息學、工學、管理學的交叉科學研究，以不斷突破學科創新，持續反哺互聯網診療實踐和互聯網醫生勝任力培養，最終不斷優化互聯網診療質量。未來，隨著智慧醫療的迭代升級、患者需求和期望的變化、醫生個人信息素養的提高、國家政策的導向等，互聯網診療服務場景將不斷拓展，對醫學生的培養需動態優化、不斷革新。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
世界衛生組織提出利用信息技術，開展互聯網醫療，搭建線上診療平臺，進而對傳統醫療服務模式進行補充，將大力提高醫療服務公平性、可及性、質量及效率、經濟性等，有望成為實現《健康中國 2030》的有效途徑[1-3]。各國衛生改革正朝向互聯網醫療發展。互聯網醫院，作為互聯網醫療的表現形式之一，是線下醫療機構在線上實踐的應用場景，也是線下醫療服務的有力補充和延伸，成為我國下一階段深化醫療改革（醫改）的重點實踐[4-5]。醫生綜合能力是醫療質量關鍵所在，隨著診療場景從線下拓展到線上，新的醫療服務模式對醫生勝任力提出了新的要求。醫生培養過程貫穿本科、研究生、畢業后繼續教育等多個階段，互聯網診療時代下醫學人才的培育如何與新型診療模式結合，是當前醫學教育面臨的轉折點。
基于冰山模型構建醫生勝任力評價標準，有利于客觀、全面地評估醫生崗位勝任力，并指導醫學人才的選、用、育、留[6]。但目前互聯網平臺從業醫生的入職門檻暫無細化要求，主要原因可能是既往醫療服務較少普及醫療信息化，故而對醫生勝任力研究暫未涉及線上診療服務場景。本研究擬基于傳統勝任力冰山模型，以臨床工作中互聯網醫院診療環境為視角，結合我國醫療教育背景，對互聯網診療醫生開展了行為事件訪談。并在此基礎上，挖掘影響我國從事互聯網診療服務醫生勝任力的關鍵要素，對我國現階段醫學全周期教育過程中所面臨的需求與挑戰進行系統梳理，以期為我國互聯網醫療人才培養、教育與考核體系的制定提供導向。
1 以勝任力模型為導向改革醫生培養體系的必要性
1.1 勝任力模型簡介
“勝任力”概念由麥克利蘭教授在 1973 年提出，指代與工作或工作績效相關的知識、技能、能力、性格、動機等的一系列要素統稱[7]。勝任力模型是崗位勝任力要素的有機組合，可以作為區分績效優異者和績效一般者的評價工具[8-9]。其中，冰山模型是勝任力經典模型——將個體素質分為“冰山以上”的顯性勝任力和“冰山以下”的隱性勝任力：在海面以上的為顯性勝任力，主要包括知識和技能等易于被感知和培養，并觀察、測量、模仿的基本素質；在海面以下的為隱性勝任力，包括態度、個性、動機、價值觀等不易被感知且難以直觀評價、改變的隱性素質[10]。以勝任力為基礎開展醫學人才培養教育方案的制定與指導已被普遍采納[11-12]。
1.2 傳統診療背景下醫生勝任力模型研究
國內外學者以冰山模型為基礎，對醫生勝任力模型開展了大量研究。1999 年，美國醫學研究生認證委員會發布了包含 6 項核心勝任力的醫生能力框架，包含患者照護、醫學知識、專業精神、人際關系與溝通技巧、基于實踐的學習與改進 6 大核心[13]。英國醫學委員會提出醫生執業勝任力框架，內容涵蓋專業知識與臨床技能、責任心、交流與團隊合作、公平性、同理心等[14-15]。加拿大外科協會同樣以醫務人員承擔的角色為分析維度，搭建了加拿大醫生勝任力框架，以指導醫生培養方案制定[16]。我國學者同樣對我國醫生勝任力模型開展了豐益研究，提出了中國醫師勝任力模型，包括信息管理、專業素養、臨床技能、人際溝通、健康促進、醫學知識、學術研究能力和團隊合作能力等要素[17]。研究對象包含全科醫生、兒科醫生、急診科醫生、麻醉科醫生、外科醫生等[18-22]。這些勝任力模型都有一定程度相似性，認為醫生在診療過程中的不同階段需要扮演各類角色：醫學實踐角色、情緒交流角色、管理角色、健康促進角色、學者角色等，需要具備專業知識、臨床技能、溝通和團隊合作能力、學習教學能力等多維度的勝任力要素。
勝任力模型在醫學教育中也逐步體現，針對不同醫生類別所需勝任力要素，開展相應的醫學人才培養，比如相關專業課程如診斷學、內外科學，并輔以醫患溝通技巧、醫學統計學等學習是當前醫學人才培養的常規模式。2002 年，國際醫學教育協會提出了醫生勝任力的最低要求，并定義了一套全球醫學生畢業成果目標[23]。我國教育部提出的“卓越醫生教育培養計劃”，提出以臨床技能與醫療服務、核心價值觀與職業素養、疾病預防與健康促進、人際溝通能力、信息與管理能力為核心的八大培養指標[24-25]。基于各類醫療崗位對應的勝任力要素，針對性開展醫學生培養和教育，是提升該崗位從業醫生的必要路徑。
2 互聯網診療背景下醫生勝任力要素挖掘
2.1 我國互聯網診療的場景特色
我國互聯網醫療目前服務內容主要分為 4 類：遠程診療、遠程診斷、院外管理及健康管理。根據互聯網醫院當前管理辦法，互聯網醫院僅允許為患者提供部分常見病、慢性病復診和家庭醫生的簽約服務。患者通過互聯網醫院線上分診，若屬于需面診情況（非常見病及慢性病復診），則可以在線預約線下門診及檢查化驗等，通過智能排期系統，安排醫生對其在線下診斷、開方、診療，形成線下初診病例后，便于之后線上復診。若患者判別為無需面診情況，則可直接在線開具電子病歷和處方，經過在線審方后，處方外配給定點藥店并由合作物流配送到家后就近藥店取藥，形成“問診、開方、支付、配送及健康管理”的線上服務閉環（圖1）。互聯網醫療旨在對我國醫療資源可用量、醫療資源覆蓋面、衛生費用可負擔性等方面進一步提升，并被給予以下希冀：增加可用醫療資源以提升群眾患病后就醫率、下沉優質醫療資源以促進分級診療、改善患者就醫體驗并降低就醫費用、最終助力實現醫改目標和全民健康覆蓋。
圖1
互聯網醫院革新傳統醫療服務模式
2.2 互聯網醫生行為事件訪談
行為事件訪談是一種開放式的行為回顧式探索技術，是揭示勝任力特征的主要工具，主要過程是邀請受訪者回憶過去半年（或 1 年）他/她在某項工作上最感到成就感或者挫敗感的關鍵示例[26]。通過對目標崗位的任職者進行深入訪談，收集訪談對象在執業期間所做的成功與不成功事件描述，挖掘影響其崗位勝任力的細節行為。之后對收集到的具體事件和行為進行匯總、分析、編碼，然后對不同的訪談群體（績效優秀群體和績效普通群體）之間進行對比，從而找出影響目標崗位的核心素質和相應的勝任力要素。
本研究基于文獻回顧制定了訪談問卷，于 2021 年 12 月—2022 年 3 月在四川大學華西醫院互聯網醫院、烏鎮互聯網醫院、廣州第二醫院互聯網醫院執業的 22 位互聯網醫生開展線下面對面和/或線上騰訊會議訪談。訪談過程全程錄音，后續分析由本文研究團隊成員共同展開。共調查醫生 22 人。其中，男 7 人，女 15 人；碩士 6 人，博士 16 人；主治醫生 11 人，副主任醫生 8 人，主任醫生 3 人；調查科室涉及神經內科、泌尿外科、骨科、神經內科、感染科、甲狀腺外科、內分泌代謝科、眼科、心理衛生中心、心臟內科、肝臟外科、腎臟內科、肺癌中心、血液科。
基于以上醫生行為訪談結果，對互聯網醫院醫生工作現狀和相關勝任力要素有進一步明晰：互聯網醫院工作的醫生，其開展的服務也是醫療服務，故與傳統醫生勝任力類似，首先應具備醫生基本的“顯性”勝任力，如專業知識、醫患溝通能力、嚴謹認真的工作態度等。但相比線下實體醫院從事診療服務的醫生，互聯網醫院執業醫生處于“虛擬”問診環境中，還應著重掌握心理學知識、社會學知識，以在線上問診過程中準確把握患者心理狀態和社會處境，進而對病情做出準確判斷。此外，由于互聯網醫院工作的場景為線上診療，既往醫患雙方面對面診療、望聞問切將以虛擬的形式通過文字、視頻、音頻等完成，互聯網診療的工作平臺更多依賴于智能手機、電腦的操作。因此，醫生對智能設備的熟練操作程度以及基本網絡交流的處理能力是完成線上診療的必要條件。同時，因線上問診患者無法直面醫生，對醫生回復信息的速度、溝通流暢度有更大要求，具備線上溝通能力、及時回復患者、線上電子處方開具也是互聯網診療從業醫生需必備的能力。訪談表明線上線下診療時間沖突、工作壓力大，是醫生退出互聯網診療服務或難以出色完成互聯網診療服務的首要原因。因此，從事互聯網診療的醫生還需鍛煉自身時間把控能力以合理協調線上線下工作，同時需要具備信息快速抓取能力，以在有限的時間中捕捉患者的病情和需求，高效完成“線上+線下”協同診療。最后，互聯網醫院承擔著線下上級醫院和基層醫院的連接工作，故互聯網醫院醫生更應具備線上線下服務協同開展、有序協同能力。針對以上互聯網診療場景的特點及對應的勝任力要素，下文對現有的醫學生培養過程提出相應優化建議。
3 醫學教育過程中針對互聯網診療勝任力的全周期培養導向
3.1 本科教育階段
本科教育階段是醫學教育的啟蒙階段，此階段旨在增加學生對醫學的敬畏和學習興趣，幫助其掌握未來臨床診療所需的基本知識（醫學解剖學、生理學、生物化學、診斷學等）。在此階段，以下培養方式值得納入教學體系以優化未來互聯網診療環境中的醫生勝任力：
3.1.1 全面實現“互聯網+”的教學模式
協同傳統書本模式，通過手機、平板、電腦、VR 等人工智能技術開展醫學本科生教學，從起始階段初就為其建立信息技術溝通橋梁，對提高學生應用信息技術開展診療的積極性埋下伏筆。既往慕課、翻轉課堂等已被證實可有效保障教學任務的順利實施，不斷優化與完善基于互聯網的教學模式，從教學模式本身為未來的線上診療提供鋪墊[27-28]。
3.1.2 開設醫學信息技術實踐課程
發達國家已將計算機和信息技術在醫療環境的應用作為醫學專業教育的核心內容，但我國由于各高校醫學信息學的學科發展背景、開設時間和培養方式不同，導致學科差異性較大，缺乏明確的學科定位，歸屬分散。醫學信息學作為新興交叉學科，本身具備跨學科、多領域、復雜性等特點。因此，在學科設計時應從諸多因素全盤考慮，根據學科發展和人才培養需求，及時修訂培養方案，找尋合適的授課教授，不斷健全專業培養機制。同時，如何高效調動學生對此門學科的濃厚興趣，是學科可持續發展的關鍵環節。采用理論+實踐相結合的教學模塊，引導學生切身感受醫學信息學魅力，值得實踐[29-30]。
3.2 研究生教育階段
研究生階段，醫學生往往進入臨床見習，大部分研究生在此階段作為實習生、住院醫生已承擔一線工作，分管患者病床。前期本科教學階段相關的醫學信息技能將在此期有所實踐。此階段，以下培養方式值得納入教學體系以優化未來互聯網醫院診療時的勝任力：
3.2.1 醫患線上溝通虛擬培訓
創新的醫療服務模式同時孕育著機遇與風險，醫患雙方均對在線問診的有效性和可用性尚存疑慮。當問診時空從醫院實時面對面的同一空間，轉移到非實時、非同步的線上虛擬空間，問診流程、診療范式、醫患地位等均發生相應變化。理解并回應患者的不確定性、不信任感，對于醫生完成線上診療至關重要。患者在線上問診環境下更具有主導性，參與程度更高，醫患之間處于平等交流狀態、形成協商式溝通模式。此階段通過開展模擬培訓，由醫學生互扮醫生與患者角色，虛擬線上診療場景，可輔助性地為醫學生培養線上溝通技巧。
3.2.2 注重信息素養培養
信息素養最早由美國信息產業協會提出，其指“利用大量的信息工具以及主要信息源使問題得到解答的技術和技能”[31]。互聯網診療過程中會產生海量患者數據，如何準確抓取最關鍵信息并及時提供最佳診療，是獲取診療信息的要點，也是醫學生信息素養的基礎。同時，面對線上診療過程中的隱私性、數據安全性等，如何甄別線上診療風險，是恪守線上診療道德的基礎。國內對醫學生信息素養教育近年才有所重視，當前主要依附于傳統綜合素質課程對其開展片面培養。因此，開展針對性的醫學信息素養培養課程刻不容緩[32]。
3.2.3 鼓勵開展醫學信息學相關科學研究
開展科學研究是領域不斷突破、創新的必要途徑，此階段醫學生往往開始科學研究的構思、設計和實踐。我國醫學信息學專業的碩士和博士教育仍有較大程度落后，其主要原因包括：專業定位不明確、導師隊伍結構不合理、招生需求不明確等，導致相關專業學生常常是調劑而來；導師和課題組尚未形成深厚的前期研究；專業屬于少數學科，培養重視性不足等[33]。以上造成當前醫學信息學相關科學研究的積極性和成熟度還有較大進步空間。醫學信息學成熟的標志是有強大的理論基礎學科作為方法學支撐，有完善的學科體系；有專業化和規范化的招考命題體系，重點考查醫學信息數據收集、組織、分析及表達能力，注重醫學信息素養考核等以確保此專業學生的背景性，有助于醫學生未來對醫學信息學課程的能力提升，進而對其在互聯網診療過程有所獲益[34]。
3.3 畢業后教育階段
畢業后教育是醫學教育體系的重要組成部分，它是醫學畢業生成長為合格臨床醫師的必經之路，是建立臨床醫學人才的職業化道路起點，是院校教育的有序銜接。我國畢業后教育正值蓬勃發展時期，如何在此期納入互聯網診療視角，開展規范的畢業后醫學教育，使院校教育的醫學信息技術與畢業后的醫學信息實踐有效并軌，是面臨的重要課題：
3.3.1 互聯網診療規則與流程定期培訓、考核
當前互聯網診療管理辦法仍在不斷完善中，相關法規政策也在不斷更新中。醫務人員對互聯網醫院和線上診療的積極性和認可度參差不齊，醫院建立互聯網醫院辦公室并定期組織全院醫務人員開展互聯網診療規則、流程的定期培訓與考核，可有助于醫務人員互聯網診療能力培養。同時，考慮臨床工作繁忙性，利用信息技術如會議直播（含回放）、微信小程序等開展針對線上診療流程等的宣講培養工作，也將有助于提高醫務人員對互聯網診療的細節認知、參加積極性與可及性。
3.3.2 制定互聯網醫院醫生勝任力評價指標體系
既往醫療服務較少普及醫療信息化，因此目前缺乏對互聯網醫院醫生勝任力精準評價的工具。雖然國家衛生健康委員會對互聯網醫院有相關的考核評級標準，但評級視角關注于醫療服務的規范性，并未從醫生勝任力視角進行評級。當前互聯網醫院醫生勝任力評級指標體系尚屬空白，本團隊前期研究已通過 3 輪專家咨詢，研制了互聯網醫院醫生勝任力評級指標體系，正在實證階段。因在實踐評價中，勝任力要素多為主觀評測，在評價時如何盡可能減少主觀偏倚，增加評價可測性，需要對評價指標體系進行多次重復驗證以最大化評價的客觀性和準確性。未來依據制定的互聯網醫院從業醫生勝任力指標體系，建議定期開展評價并針對評價結果，挖掘互聯網醫生在真實互聯網診療實踐中的表現，針對不足再行個體化勝任力優化培養。
4 小結
醫生作為互聯網診療的服務提供者，對其開展以卓越互聯網醫生為目標，貫穿全生命周期的勝任力培養刻不容緩。在研究過程中，由于受到客觀條件限制，未能納入多位、多地互聯網診療從業醫生進行行為訪談，可能導致被邀人員對研究目標的投入度不足以充分涵蓋。但本研究作為對互聯網診療環境中的醫生勝任力首次探究，為醫學生的全周期培養提出了優化建議：在本科階段，利用信息技術，開展信息素養相關理論與實踐能力兼顧的醫學信息課程是高效可行的方式。同時，鼓勵在研究生階段通過模擬交流等方式以提前適應線上診療環境與溝通語境。此外，拓展醫學、信息學、工學、管理學的交叉科學研究，以不斷突破學科創新，持續反哺互聯網診療實踐和互聯網醫生勝任力培養，最終不斷優化互聯網診療質量。未來，隨著智慧醫療的迭代升級、患者需求和期望的變化、醫生個人信息素養的提高、國家政策的導向等，互聯網診療服務場景將不斷拓展，對醫學生的培養需動態優化、不斷革新。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
