多學科診療（multi-disciplinary team, MDT）模式為疑難復雜疾病提供了最優診療策略。積極推廣門診 MDT 模式對于提高門診醫療服務質量具有十分重要的意義。該文簡單介紹了 MDT 的起源、概念及在國內外的應用情況，并針對我國存在的問題提出了應重視和解決的方向，包括大力提倡 MDT，營造良好的 MDT 文化，同時要不斷完善門診 MDT 管理體系，制定適合醫院的管理方案、管理制度、工作流程、質量控制體系、績效評估體系，搭建多學科網絡信息平臺及建立監督機制等。
引用本文： 謝苗榮. 多學科診療模式在門診中的應用. 華西醫學, 2024, 39(1): 1-5. doi: 10.7507/1002-0179.202304078 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
多學科診療（multi-disciplinary team, MDT）指多個學科的醫療工作者合作組成團隊，共同為患者制定整體化、個性化的治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行的一種診療措施。MDT 于上個世紀 60 年代產生于西方，在 2010 年引入我國后迅速發展。隨著臨床醫學分科越來越細，多學科的聯合會診模式顯示出了強大的生命力，成為大型公立醫院解決疑難復雜疾病的利器，但還普遍存在對 MDT 理解不深刻、相關制度不完善、操作不規范等諸多問題，影響了 MDT 最佳作用的發揮。本文簡單介紹了國內外 MDT 在臨床的應用情況，并就國內 MDT 應用存在的主要問題進行分析，提出要大力提倡 MDT 在門診的應用，營造良好的MDT 文化，同時要不斷完善門診 MDT 管理體系，制定適合醫院的管理方案、管理制度、工作流程、質量控制（質控）體系、績效評估體系，搭建多學科網絡信息平臺及建立監督機制等，以期不斷規范門診 MDT 工作，提升 MDT 工作的水平，形成符合我國特點的 MDT 運轉模式，更好地為患者服務。
1 MDT 概述
MDT 是指臨床多學科醫療工作團隊（2 個及以上醫療專科人員）圍繞某一患者的疾病進行臨床討論，為患者制定出規范化、個體化、最佳的診療方案，并由相關學科單獨或多學科聯合執行的一種診療模式。
MDT 產生的原因包括：① 醫學模式的轉變，社會的發展需要我們更加關注人，而不是只關注病；② 臨床醫學分科越來越細，醫生的知識面越來越窄，面對患有復雜疑難疾病的患者，一個學科的醫生無法滿足臨床診療需求；③ 學科發展不同步，不同學科對疾病的認識不一致，由于缺乏統籌管理，存在誰首診誰治療的問題，難以取得最佳療效；④ 由于缺乏全科醫生或家庭醫生的把關，患者往往在多個科室之間來回就診，耽誤時間，失去最佳的治療時機[1-2]。
1.1 MDT 在國外的情況
美國加利福尼亞州早在 1965 年就制定了智力障礙兒童的多學科診斷咨詢門診發展規劃[3]，開創了以兒童為中心的 MDT 模式。隨后，英國、德國、法國等多個國家相繼開展和推廣 MDT 模式[4-5]。2013 年歐盟委員會成立歐洲抗癌行動合作組織，并發表了聲明指出 MDT 是腫瘤治療的關鍵組成部分[6]。還有國家甚至頒布法律文件，規定每一位腫瘤患者都要經過 MDT 綜合診療[7-8]。可見MDT 模式已經成為歐美診療體系中的重要一環[9-11]。
國外的 MDT 團隊通常由多學科領域的專家共同組成，包括內科、外科、放射科、護理、營養、心理、康復等，其過程涉及患者咨詢、首診前準備、診斷治療和后續跟進支持 4 個階段。MDT 最大程度發揮了各學科醫務人員的優勢，大大提高了醫療服務質量和患者滿意度，保障了患者安全[12-13]。
1.2 MDT 在中國的現狀
2010 年原衛生部發布《結直腸癌診療規范（2010 年版）》[14]，開始提倡 MDT。2015 年中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會發布《MDT 的組織和實施規范（第一版）》[15]，對規范 MDT 工作起到很好的推進和指導作用。2016 年原國家衛生和計劃生育委員會發布《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》[16]，推廣在細菌真菌感染診療中應用 MDT。2018 年國家相關部門發布《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》[17]及《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）》[18]，進一步鼓勵醫療機構開設針對腫瘤、疑難復雜疾病及多系統器官疾病等的 MDT 門診。
MDT 在中國受到了醫院管理者和臨床醫學專家們的廣泛關注，但相對于國外，我國的 MDT 覆蓋率還較低。2018 年 11 月 30 日，國家衛生健康委員會公布的第一批腫瘤（消化系統）MDT 試點醫院名單中，實施 MDT 的三級甲等醫院共有 231 家，僅占三級甲等醫院的 16%，三級醫院的 9%[19]。另外，很多國內的 MDT 還停留在傳統會診的方式上，與真正意義上的 MDT 模式差異較大，還不夠規范。
1.2.1 臨床應用
國內 MDT 模式的應用最早也是在腫瘤方面[14]。2016 年 3 月，原國家衛生和計劃生育委員會衛生科技發展研究中心牽頭發起的“全國結直腸癌多學科綜合治療先進技術示范推廣工程”項目會議在北京召開[15]。該項目首次批準了 5 家 MDT 工程示范中心，同年新增 38 家申報醫院，積極推動了結直腸癌的規范化診治[20]。
除了腫瘤外，應用 MDT 的領域還涉及代謝、呼吸、神經、多重耐藥菌治療、婦產、全科、口腔、老年、急危重癥以及護理、教學等，幾乎囊括了所有的臨床學科[21-24]。門診 MDT 就診人群以中老年人為主，就診目的主要是明確診斷，尤其是腫瘤的診斷[22]。
1.2.2 管理研究
國內 MDT 管理的研究重點在組織運行、績效考核、評價體系等方面，MDT 在我國呈現出較好的發展勢頭。上海市一家三級甲等醫院調查發現 MDT 門診總體滿意率為 94.5%，明顯高于未實施 MDT 的患者（72%）[25]。涂曉賢等[26]認為 MDT 管理模式可有效提高病歷質量，在醫院等級評審、公立醫院績效考核、按病種付費等方面均發揮較大的作用。某三級綜合醫院的數據表明，MDT 具有的特點和優勢正好符合學科建設所需，其對于醫院整體學科建設和單一學科發展都能起到十分積極的作用[27]。葉麗等[28]對 353 例門診患者對比研究的結論是 MDT 可明顯提高門診診療效率、患者診療依從性和就診滿意度，減少門診過程中重復醫治、排隊時間久、漏診等事件的發生。除了醫院內部的 MDT 外，很多醫院還建立了區域疑難危重病的 MDT 會診中心、專科醫聯體 MDT、線上線下結合的 MDT 及基于互聯網醫院的線上 MDT[29-31]，利用三級甲等醫院的優勢學科在區域內發揮了很好的帶動作用。
早在 2002 年，筆者就對門診疑難病的 MDT 進行了積極探索，建立了一整套工作制度和流程，提出了在專科專家門診之上搭建 MDT 橋梁的概念[32]。MDT 的架構通常包括學術委員會、執行主任、核心成員、秘書 4 個部分，承擔 MDT 相應職責[33]。設立首席專家、分層預約及優先安排各種檢查對于提高 MDT 的效率和質量具有重要意義[34]。
質量和績效評價也是 MDT 研究中的一個熱點。鄒曉琦等[35]制定了 MDT 團隊建設評價指標體系。團隊構成與參與度、硬件支持水平、信息收集完善程度與傳遞質量、主持人能力、討論程序與討論規則、患者意見與決策執行被認為是 MDT 質量和效果的關鍵影響因素。李賢華等[36]提出病例組合指數可作為綜合性醫院 MDT 績效評價的有效指標。也有學者提出把工作效率、醫療質量、服務質量、科研教學、滿意度 5 個指標作為關鍵指標對 MDT 門診進行績效評估[37]。
然而，MDT 在我國的實施也存在不少的問題。大部分患者及部分醫生對該診療模式的知曉并不充分，MDT 門診缺乏規范的組織模式和運行標準，對 MDT 納入科主任考核和學科建設評價指標的認同度不高，信息化建設有待進一步提高[38-39]。其他問題包括準備不佳、工作模式單一、針對病種較少等[40]。姜立等[41]通過對公立醫院實施的 MDT 進行 SWOT 分析，發現目前在 MDT 實施中仍存在醫院層面政策把握不足、推廣時間不夠、科室認識不到位、科室間配合不佳、宣傳不足、患者知曉與參與度不夠、缺乏相應收費標準等。收費較低是目前困擾 MDT 的一個重要問題，對醫務人員參與 MDT 的積極性有較大的影響[42]。此外，MDT 涉及的法律問題也需要引起重視[43]。
2 MDT 在門診中的應用及需要解決的問題
我國一直實行大門診模式，三級甲等醫院通常每天都有萬人左右的門診量，通常都是患者在門診經過檢查，診斷相對明確后收住院治療。因此，住院患者 MDT 的任務更傾向于制定治療策略，而門診 MDT 的任務則更傾向于疑難疾病的診斷。隨著技術的不斷進步，能夠在門診進行治療的項目也越來越多，門診 MDT 也應重視治療問題。鑒于國內優質醫療資源不足及對 MDT 的認知差別，筆者認為目前應優先在三級以上醫院推廣門診 MDT。
2.1 大力推廣 MDT 理念
醫務人員對 MDT 的認知是做好 MDT 的基礎。實施 MDT 的終極目標是為患者設計最佳診療方案，確保最佳療效。MDT 的核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規范化、個體化、連續的綜合診療方案，力爭代表目前醫學發展水平的最佳診療效果。無論是臨床醫生還是醫院管理者，都要清醒認識到，在學科劃分細之又細的今天，要想實現這一目標，只能通過多學科聯合的途徑。MDT 是當前及今后很長一段時間內為復雜疾病提供最佳診療的利器。
2.2 建立良好的 MDT 文化
良好的 MDT 文化對于保證 MDT 的高質量運行具有十分重要的意義。作為管理者，一定要把文化建設放在 MDT 工作的重要位置并大力引導。良好的 MDT 文化應具備以下要素：① MDT 團隊要有一個明確的共享愿景[44-45]，要摒除私心雜念，團隊成員之間要達成一切以患者利益最大化為原則的共識；② 要保證專家之間平等對話，充分表達意見；③ 討論病例對事不對人，營造良好的學術氛圍。一個 MDT 團隊如果不能把患者利益放在第一位，不能做到一心為患者著想，就不可能成為一個真正的 MDT 團隊。美國一家肝移植中心的做法是患者需要做什么治療，應該轉入哪里治療，要服從病情的需要，各個學科都圍繞著患者展開工作，互相配合，共同受益，最大限度地利用醫療資源，最終造福于患者[46]。
2.3 完善門診 MDT 管理體系
完善的管理體系是門診 MDT 可持續發展的前提。門診 MDT 管理體系至少應包括管理方案、制度流程、質控、績效評價、信息平臺及監督執行 6 個部分。
2.3.1 管理方案
門診部作為門診 MDT 的主要責任部門，要做好本院門診 MDT 的頂層設計，按照四固定（固定時間、固定病種、固定人員和固定場所）的核心要求[47]制定本院門診 MDT 管理方案。要堅持以問題為導向，結合本院就診患者的特點和需求建立不同的 MDT 團隊，并根據 MDT 內部組織的不同，建立專家引領型、學科專科共建型、綜合管理型及其他合適本院實際的 MDT 模式[48]。MDT 的核心是專家，其是保證質量的根本。要建立專家遴選及準入、退出機制。嚴格把關，將副高級以上職稱、經驗豐富、合作精神強的專家納入 MDT 團隊，建立一支高質量的專家隊伍。MDT 工作要循序漸進，以點帶面，逐步開展，以防開展的項目過多，影響運行質量。
2.3.2 管理制度和工作流程
制度化管理是 MDT 可持續運行的保證。MDT 的管理制度要針對 MDT 工作的重點，如專家遴選制度、考勤制度、績效分配制度等。MDT 工作流程要清晰，各個環節的工作內容、要求及責任要明確。無論是疑難疾病診斷為主的 MDT，還是以明確治療方案為主的 MDT，均應包括 5 個基本的環節：① 患者及病歷資料的準備：在 MDT 會議之前要有專人接待患者，整理患者既往的病歷資料，明確訴求。對于診斷不明的門診患者，MDT 會議前充分的準備顯得尤為重要。② MDT 會議討論：重點是要保證討論充分，應杜絕“一言堂”。③ 決策：會議主持人要有較高的學術造詣和醫德修養，所做的決策要能夠體現患者利益第一的理念，不摻雜科室或個人的私利。④ 監督和執行：要保證 MDT 會議所做的決定能夠執行到位，使 MDT 的作用得到真正發揮。⑤ 隨訪：要通過隨訪了解患者病情轉歸，用 PDCA 循環等方法[49]對 MDT 工作進行持續改進。
2.3.3 完善門診 MDT 質控體系
我國對 MDT 質控方面所做的研究不多。質控需要有一個重要的原則就是一致性，因此規范化和標準化非常重要：① 要制定各個環節的工作內容，門診 MDT 質控應涵蓋 MDT 的 5 個基本環節。② 要制定明確的工作要求和質控標準。③ 要規范各個環節的工作記錄。在質控中，記錄具有特殊的意義，它是分析和改進質量的參考數據，也是質量符合規定要求的證據，同時可為 MDT 的統計評價、績效考核提供準確的數據。④ 要有專人定期檢查評估。
2.3.4 建立門診 MDT 績效評估體系
① 要爭取相關部門制定統一、合理的收費標準。MDT 門診模式需要的專家資源眾多，對醫療資源消耗較大。沒有合理的收費標準，不能體現專家服務的價值，MDT 的運行也難以長期維繼[42, 50]。② 要建立績效考核指標體系。上海市第六人民醫院的 MDT 門診把工作效率、醫療質量、服務質量、科研教學、滿意度 5 個指標作為關鍵指標，績效評估采用滿分 100 分再加附加分的方式[37]。邵辰杰等[51]構建了一種口腔專業 MDT 科室間的合作博弈模型，解決了現有績效分配存在的激勵性不足以及公平性缺失的問題。還有研究者探索用病例組合指數及按病種付費作為評價 MDT 績效的指標等[36]。上述方法均可借鑒。③ 要建立合理的分配機制。MDT 的組成結構特點易導致成員間利益分配不均、組織激勵不充分與風險分擔不明等問題，可根據患者的科室來源、專家參與的程度、考勤等指標建立績效分配制度，提高大家對參加 MDT 門診的積極性。MDT 成本核算既為 MDT 項目收費提供了依據，為醫院內部績效分配提供了支持，同時也為病種成本管理提供了思路[49]，是 MDT 管理中不可或缺的重要部分。
2.3.5 搭建多學科網絡信息平臺
要充分利用先進的信息技術構建完善的 MDT 信息平臺，將所有患者的信息整合在一個平臺上（包括電子病歷、檢驗、影像等），完成從患者篩選到 MDT 決策實施隨訪的全過程，同時要能夠為監督和績效評估提供數據。美國俄亥俄州立大學 Wexner 醫學中心建立了多學科臨床一站式信息網絡平臺 One Sauce，該臨床管理平臺集信息發布、臨床工作系統、患者管理系統等為一體，醫務人員可以在平臺上查詢具體患者責任醫療團隊的聯系方式以及相互留言，同時平臺還將留言內容相關信息以短信的形式推送至團隊成員手機上，保證了團隊信息溝通的暢通性和及時性，提高了 MDT 運行的效率[52]。
2.3.6 監督機制
要建立長效的監督機制，明確每一個環節需要監督的內容，專職管理人員應自始至終參與、服務、監督每一個 MDT 團隊運行。應重點監督專家到位情況、討論及執行過程等，把好 MDT 患者的準備關、討論關、決策關、執行關和隨訪關，并建立反饋機制，不斷改進管理工作。
3 結語
MDT 在中國方興未艾，積極研究并開展 MDT 是進一步提高門診醫療質量的重要舉措。要大力推廣 MDT 理念，營造團結協作的文化氛圍，規范 MDT 運行。開展 MDT 工作的醫院要積極總結經驗，積極在 MDT 基礎上形成診療規范，在診療規范基礎上提升 MDT 水平。不斷提高門診解決疑難復雜疾病的能力，為保障人民群眾健康做出貢獻。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
多學科診療（multi-disciplinary team, MDT）指多個學科的醫療工作者合作組成團隊，共同為患者制定整體化、個性化的治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行的一種診療措施。MDT 于上個世紀 60 年代產生于西方，在 2010 年引入我國后迅速發展。隨著臨床醫學分科越來越細，多學科的聯合會診模式顯示出了強大的生命力，成為大型公立醫院解決疑難復雜疾病的利器，但還普遍存在對 MDT 理解不深刻、相關制度不完善、操作不規范等諸多問題，影響了 MDT 最佳作用的發揮。本文簡單介紹了國內外 MDT 在臨床的應用情況，并就國內 MDT 應用存在的主要問題進行分析，提出要大力提倡 MDT 在門診的應用，營造良好的MDT 文化，同時要不斷完善門診 MDT 管理體系，制定適合醫院的管理方案、管理制度、工作流程、質量控制（質控）體系、績效評估體系，搭建多學科網絡信息平臺及建立監督機制等，以期不斷規范門診 MDT 工作，提升 MDT 工作的水平，形成符合我國特點的 MDT 運轉模式，更好地為患者服務。
1 MDT 概述
MDT 是指臨床多學科醫療工作團隊（2 個及以上醫療專科人員）圍繞某一患者的疾病進行臨床討論，為患者制定出規范化、個體化、最佳的診療方案，并由相關學科單獨或多學科聯合執行的一種診療模式。
MDT 產生的原因包括：① 醫學模式的轉變，社會的發展需要我們更加關注人，而不是只關注病；② 臨床醫學分科越來越細，醫生的知識面越來越窄，面對患有復雜疑難疾病的患者，一個學科的醫生無法滿足臨床診療需求；③ 學科發展不同步，不同學科對疾病的認識不一致，由于缺乏統籌管理，存在誰首診誰治療的問題，難以取得最佳療效；④ 由于缺乏全科醫生或家庭醫生的把關，患者往往在多個科室之間來回就診，耽誤時間，失去最佳的治療時機[1-2]。
1.1 MDT 在國外的情況
美國加利福尼亞州早在 1965 年就制定了智力障礙兒童的多學科診斷咨詢門診發展規劃[3]，開創了以兒童為中心的 MDT 模式。隨后，英國、德國、法國等多個國家相繼開展和推廣 MDT 模式[4-5]。2013 年歐盟委員會成立歐洲抗癌行動合作組織，并發表了聲明指出 MDT 是腫瘤治療的關鍵組成部分[6]。還有國家甚至頒布法律文件，規定每一位腫瘤患者都要經過 MDT 綜合診療[7-8]。可見MDT 模式已經成為歐美診療體系中的重要一環[9-11]。
國外的 MDT 團隊通常由多學科領域的專家共同組成，包括內科、外科、放射科、護理、營養、心理、康復等，其過程涉及患者咨詢、首診前準備、診斷治療和后續跟進支持 4 個階段。MDT 最大程度發揮了各學科醫務人員的優勢，大大提高了醫療服務質量和患者滿意度，保障了患者安全[12-13]。
1.2 MDT 在中國的現狀
2010 年原衛生部發布《結直腸癌診療規范（2010 年版）》[14]，開始提倡 MDT。2015 年中國醫師協會外科醫師分會多學科綜合治療專業委員會發布《MDT 的組織和實施規范（第一版）》[15]，對規范 MDT 工作起到很好的推進和指導作用。2016 年原國家衛生和計劃生育委員會發布《關于提高二級以上綜合醫院細菌真菌感染診療能力的通知》[16]，推廣在細菌真菌感染診療中應用 MDT。2018 年國家相關部門發布《關于開展腫瘤多學科診療試點工作的通知》[17]及《進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020 年）》[18]，進一步鼓勵醫療機構開設針對腫瘤、疑難復雜疾病及多系統器官疾病等的 MDT 門診。
MDT 在中國受到了醫院管理者和臨床醫學專家們的廣泛關注，但相對于國外，我國的 MDT 覆蓋率還較低。2018 年 11 月 30 日，國家衛生健康委員會公布的第一批腫瘤（消化系統）MDT 試點醫院名單中，實施 MDT 的三級甲等醫院共有 231 家，僅占三級甲等醫院的 16%，三級醫院的 9%[19]。另外，很多國內的 MDT 還停留在傳統會診的方式上，與真正意義上的 MDT 模式差異較大，還不夠規范。
1.2.1 臨床應用
國內 MDT 模式的應用最早也是在腫瘤方面[14]。2016 年 3 月，原國家衛生和計劃生育委員會衛生科技發展研究中心牽頭發起的“全國結直腸癌多學科綜合治療先進技術示范推廣工程”項目會議在北京召開[15]。該項目首次批準了 5 家 MDT 工程示范中心，同年新增 38 家申報醫院，積極推動了結直腸癌的規范化診治[20]。
除了腫瘤外，應用 MDT 的領域還涉及代謝、呼吸、神經、多重耐藥菌治療、婦產、全科、口腔、老年、急危重癥以及護理、教學等，幾乎囊括了所有的臨床學科[21-24]。門診 MDT 就診人群以中老年人為主，就診目的主要是明確診斷，尤其是腫瘤的診斷[22]。
1.2.2 管理研究
國內 MDT 管理的研究重點在組織運行、績效考核、評價體系等方面，MDT 在我國呈現出較好的發展勢頭。上海市一家三級甲等醫院調查發現 MDT 門診總體滿意率為 94.5%，明顯高于未實施 MDT 的患者（72%）[25]。涂曉賢等[26]認為 MDT 管理模式可有效提高病歷質量，在醫院等級評審、公立醫院績效考核、按病種付費等方面均發揮較大的作用。某三級綜合醫院的數據表明，MDT 具有的特點和優勢正好符合學科建設所需，其對于醫院整體學科建設和單一學科發展都能起到十分積極的作用[27]。葉麗等[28]對 353 例門診患者對比研究的結論是 MDT 可明顯提高門診診療效率、患者診療依從性和就診滿意度，減少門診過程中重復醫治、排隊時間久、漏診等事件的發生。除了醫院內部的 MDT 外，很多醫院還建立了區域疑難危重病的 MDT 會診中心、專科醫聯體 MDT、線上線下結合的 MDT 及基于互聯網醫院的線上 MDT[29-31]，利用三級甲等醫院的優勢學科在區域內發揮了很好的帶動作用。
早在 2002 年，筆者就對門診疑難病的 MDT 進行了積極探索，建立了一整套工作制度和流程，提出了在專科專家門診之上搭建 MDT 橋梁的概念[32]。MDT 的架構通常包括學術委員會、執行主任、核心成員、秘書 4 個部分，承擔 MDT 相應職責[33]。設立首席專家、分層預約及優先安排各種檢查對于提高 MDT 的效率和質量具有重要意義[34]。
質量和績效評價也是 MDT 研究中的一個熱點。鄒曉琦等[35]制定了 MDT 團隊建設評價指標體系。團隊構成與參與度、硬件支持水平、信息收集完善程度與傳遞質量、主持人能力、討論程序與討論規則、患者意見與決策執行被認為是 MDT 質量和效果的關鍵影響因素。李賢華等[36]提出病例組合指數可作為綜合性醫院 MDT 績效評價的有效指標。也有學者提出把工作效率、醫療質量、服務質量、科研教學、滿意度 5 個指標作為關鍵指標對 MDT 門診進行績效評估[37]。
然而，MDT 在我國的實施也存在不少的問題。大部分患者及部分醫生對該診療模式的知曉并不充分，MDT 門診缺乏規范的組織模式和運行標準，對 MDT 納入科主任考核和學科建設評價指標的認同度不高，信息化建設有待進一步提高[38-39]。其他問題包括準備不佳、工作模式單一、針對病種較少等[40]。姜立等[41]通過對公立醫院實施的 MDT 進行 SWOT 分析，發現目前在 MDT 實施中仍存在醫院層面政策把握不足、推廣時間不夠、科室認識不到位、科室間配合不佳、宣傳不足、患者知曉與參與度不夠、缺乏相應收費標準等。收費較低是目前困擾 MDT 的一個重要問題，對醫務人員參與 MDT 的積極性有較大的影響[42]。此外，MDT 涉及的法律問題也需要引起重視[43]。
2 MDT 在門診中的應用及需要解決的問題
我國一直實行大門診模式，三級甲等醫院通常每天都有萬人左右的門診量，通常都是患者在門診經過檢查，診斷相對明確后收住院治療。因此，住院患者 MDT 的任務更傾向于制定治療策略，而門診 MDT 的任務則更傾向于疑難疾病的診斷。隨著技術的不斷進步，能夠在門診進行治療的項目也越來越多，門診 MDT 也應重視治療問題。鑒于國內優質醫療資源不足及對 MDT 的認知差別，筆者認為目前應優先在三級以上醫院推廣門診 MDT。
2.1 大力推廣 MDT 理念
醫務人員對 MDT 的認知是做好 MDT 的基礎。實施 MDT 的終極目標是為患者設計最佳診療方案，確保最佳療效。MDT 的核心理念是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊，制定規范化、個體化、連續的綜合診療方案，力爭代表目前醫學發展水平的最佳診療效果。無論是臨床醫生還是醫院管理者，都要清醒認識到，在學科劃分細之又細的今天，要想實現這一目標，只能通過多學科聯合的途徑。MDT 是當前及今后很長一段時間內為復雜疾病提供最佳診療的利器。
2.2 建立良好的 MDT 文化
良好的 MDT 文化對于保證 MDT 的高質量運行具有十分重要的意義。作為管理者，一定要把文化建設放在 MDT 工作的重要位置并大力引導。良好的 MDT 文化應具備以下要素：① MDT 團隊要有一個明確的共享愿景[44-45]，要摒除私心雜念，團隊成員之間要達成一切以患者利益最大化為原則的共識；② 要保證專家之間平等對話，充分表達意見；③ 討論病例對事不對人，營造良好的學術氛圍。一個 MDT 團隊如果不能把患者利益放在第一位，不能做到一心為患者著想，就不可能成為一個真正的 MDT 團隊。美國一家肝移植中心的做法是患者需要做什么治療，應該轉入哪里治療，要服從病情的需要，各個學科都圍繞著患者展開工作，互相配合，共同受益，最大限度地利用醫療資源，最終造福于患者[46]。
2.3 完善門診 MDT 管理體系
完善的管理體系是門診 MDT 可持續發展的前提。門診 MDT 管理體系至少應包括管理方案、制度流程、質控、績效評價、信息平臺及監督執行 6 個部分。
2.3.1 管理方案
門診部作為門診 MDT 的主要責任部門，要做好本院門診 MDT 的頂層設計，按照四固定（固定時間、固定病種、固定人員和固定場所）的核心要求[47]制定本院門診 MDT 管理方案。要堅持以問題為導向，結合本院就診患者的特點和需求建立不同的 MDT 團隊，并根據 MDT 內部組織的不同，建立專家引領型、學科專科共建型、綜合管理型及其他合適本院實際的 MDT 模式[48]。MDT 的核心是專家，其是保證質量的根本。要建立專家遴選及準入、退出機制。嚴格把關，將副高級以上職稱、經驗豐富、合作精神強的專家納入 MDT 團隊，建立一支高質量的專家隊伍。MDT 工作要循序漸進，以點帶面，逐步開展，以防開展的項目過多，影響運行質量。
2.3.2 管理制度和工作流程
制度化管理是 MDT 可持續運行的保證。MDT 的管理制度要針對 MDT 工作的重點，如專家遴選制度、考勤制度、績效分配制度等。MDT 工作流程要清晰，各個環節的工作內容、要求及責任要明確。無論是疑難疾病診斷為主的 MDT，還是以明確治療方案為主的 MDT，均應包括 5 個基本的環節：① 患者及病歷資料的準備：在 MDT 會議之前要有專人接待患者，整理患者既往的病歷資料，明確訴求。對于診斷不明的門診患者，MDT 會議前充分的準備顯得尤為重要。② MDT 會議討論：重點是要保證討論充分，應杜絕“一言堂”。③ 決策：會議主持人要有較高的學術造詣和醫德修養，所做的決策要能夠體現患者利益第一的理念，不摻雜科室或個人的私利。④ 監督和執行：要保證 MDT 會議所做的決定能夠執行到位，使 MDT 的作用得到真正發揮。⑤ 隨訪：要通過隨訪了解患者病情轉歸，用 PDCA 循環等方法[49]對 MDT 工作進行持續改進。
2.3.3 完善門診 MDT 質控體系
我國對 MDT 質控方面所做的研究不多。質控需要有一個重要的原則就是一致性，因此規范化和標準化非常重要：① 要制定各個環節的工作內容，門診 MDT 質控應涵蓋 MDT 的 5 個基本環節。② 要制定明確的工作要求和質控標準。③ 要規范各個環節的工作記錄。在質控中，記錄具有特殊的意義，它是分析和改進質量的參考數據，也是質量符合規定要求的證據，同時可為 MDT 的統計評價、績效考核提供準確的數據。④ 要有專人定期檢查評估。
2.3.4 建立門診 MDT 績效評估體系
① 要爭取相關部門制定統一、合理的收費標準。MDT 門診模式需要的專家資源眾多，對醫療資源消耗較大。沒有合理的收費標準，不能體現專家服務的價值，MDT 的運行也難以長期維繼[42, 50]。② 要建立績效考核指標體系。上海市第六人民醫院的 MDT 門診把工作效率、醫療質量、服務質量、科研教學、滿意度 5 個指標作為關鍵指標，績效評估采用滿分 100 分再加附加分的方式[37]。邵辰杰等[51]構建了一種口腔專業 MDT 科室間的合作博弈模型，解決了現有績效分配存在的激勵性不足以及公平性缺失的問題。還有研究者探索用病例組合指數及按病種付費作為評價 MDT 績效的指標等[36]。上述方法均可借鑒。③ 要建立合理的分配機制。MDT 的組成結構特點易導致成員間利益分配不均、組織激勵不充分與風險分擔不明等問題，可根據患者的科室來源、專家參與的程度、考勤等指標建立績效分配制度，提高大家對參加 MDT 門診的積極性。MDT 成本核算既為 MDT 項目收費提供了依據，為醫院內部績效分配提供了支持，同時也為病種成本管理提供了思路[49]，是 MDT 管理中不可或缺的重要部分。
2.3.5 搭建多學科網絡信息平臺
要充分利用先進的信息技術構建完善的 MDT 信息平臺，將所有患者的信息整合在一個平臺上（包括電子病歷、檢驗、影像等），完成從患者篩選到 MDT 決策實施隨訪的全過程，同時要能夠為監督和績效評估提供數據。美國俄亥俄州立大學 Wexner 醫學中心建立了多學科臨床一站式信息網絡平臺 One Sauce，該臨床管理平臺集信息發布、臨床工作系統、患者管理系統等為一體，醫務人員可以在平臺上查詢具體患者責任醫療團隊的聯系方式以及相互留言，同時平臺還將留言內容相關信息以短信的形式推送至團隊成員手機上，保證了團隊信息溝通的暢通性和及時性，提高了 MDT 運行的效率[52]。
2.3.6 監督機制
要建立長效的監督機制，明確每一個環節需要監督的內容，專職管理人員應自始至終參與、服務、監督每一個 MDT 團隊運行。應重點監督專家到位情況、討論及執行過程等，把好 MDT 患者的準備關、討論關、決策關、執行關和隨訪關，并建立反饋機制，不斷改進管理工作。
3 結語
MDT 在中國方興未艾，積極研究并開展 MDT 是進一步提高門診醫療質量的重要舉措。要大力推廣 MDT 理念，營造團結協作的文化氛圍，規范 MDT 運行。開展 MDT 工作的醫院要積極總結經驗，積極在 MDT 基礎上形成診療規范，在診療規范基礎上提升 MDT 水平。不斷提高門診解決疑難復雜疾病的能力，為保障人民群眾健康做出貢獻。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。