引用本文： 李雅婷, 張明. 急性黃斑旁中心中層視網膜病變多模式影像特征觀察一例. 華西醫學, 2024, 39(9): 1505-1508. doi: 10.7507/1002-0179.202306152 復制
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病例介紹 患者，女，54 歲，因“右眼突發視力下降半個月”于 2022 年 11 月 8 日在四川大學華西醫院眼科造影門診就診。患者就診時最佳矯正視力右眼 0.5，左眼 1.0，裂隙燈顯微鏡檢查雙眼眼前節未見明顯異常，散瞳眼底檢查見右眼視網膜散在點片狀出血，余未見明顯異常，左眼未見明顯異常；否認高血壓、糖尿病等病史，否認食物藥物過敏史，否認既往眼部手術史，否認近半個月新型冠狀病毒感染及新型冠狀病毒疫苗接種史。掃描激光檢眼鏡（scanning laser ophthalmoscope, SLO）及炫彩眼底成像同樣可見右眼視網膜散在點片狀出血（圖1）；左眼未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）示右眼視網膜散在出血遮蔽熒光，可見動靜脈交叉壓跡，靜脈迂曲擴張，余未見明顯異常熒光（圖2）；左眼未見明顯異常熒光。掃頻源光相干斷層掃描（swept-source optical coherence tomography, SSOCT）可見右眼內核層（inner nuclear layer, INL）條帶狀強反射，橫斷面像則示右眼黃斑旁中心多發大小不等的蕨類植物樣強反射病灶（圖3）；左眼未見類似改變。SSOCT 血管成像（swept-source optical coherence tomography angiography, SSOCTA）檢查可見右眼視網膜淺層毛細血管網（superficial capillary plexus, SCP）、視網膜中層毛細血管網（intermediate capillary plexus, ICP）及視網膜深層毛細血管網（deep capillary plexus, DCP）血管密度均較左眼降低（圖4）。視野檢查提示右眼旁中心暗點（圖5）；左眼未見明顯異常。多焦視網膜電圖檢查，雙眼未見明顯異常。頸動脈超聲檢查提示患者雙側頸總動脈內中膜增厚（圖6）。頭部 MRA 檢查顯示左側額葉近皮層白質內散在點狀等 T1 稍長 T2 信號（圖7），提示患者左側額葉少許缺血灶，顱內大動脈及其主要分支未見確切異常。膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高（膽固醇 6.73 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.63 mmol/L），提示患者存在高脂血癥，血常規、炎性指標、腦脊液常規、生化及抗核抗體譜未見明顯異常。結合患者病史及各項檢查，考慮診斷為右眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（paracentral acute middle maculopathy, PAMM），予口服瑞舒伐他汀 10 mg 每晚 1 次，胰激肽原酶腸溶片 120 U、3 次/d，甲鈷胺片 0.5 mg、3 次/d 治療。1 個月后行電話隨訪，患者自覺右眼視力較前提升。
圖1
右眼 SLO 及炫彩眼底成像彩色像
a. SLO；b. 炫彩眼底成像。均可見右眼視網膜散在點片狀出血。SLO：掃描激光檢眼鏡
圖2
右眼熒光素眼底血管造影
a. 造影第 17 秒，可見右眼視網膜散在出血遮蔽熒光（白箭）；b. 造影第 23 秒，可見動靜脈交叉壓跡（白箭），靜脈迂曲擴張；c. 造影第 1 分 44 秒
圖3
右眼 SSOCT 檢查 B 掃描及橫斷面像
a. B 掃描像，可見右眼 INL 條帶狀強反射（白箭）；b～d. 橫斷面像，b. INL 12 μm×12 μm，c. INL 9 μm×9 μm，d. INL 6 μm×6 μm，可見右眼黃斑旁中心多發大小不等的斑片樣強反射病灶。SSOCT：掃頻源光相干斷層掃描；INL：內核層
圖4
雙眼 SSOCTA 像及其量化分析
a～f. SSOCTA 像；g～l. a～f 對應的量化分析。可見右眼 SCP、ICP、DCP 血管密度均較左眼降低，a～c 為右眼，d～f 為左眼，其中，a、d 為 SCP，b、e 為 ICP，c、f 為 DCP。SCP：視網膜淺層毛細血管網；ICP：視網膜中層毛細血管網；DCP：視網膜深層毛細血管網
圖5
右眼 10-2 視野
可見右眼旁中心暗點
圖6
頸動脈超聲
a. 右側頸總動脈；b. 左側頸總動脈。雙側頸總動脈內中膜厚度 1.1 mm
圖7
MRA T2 加權像
可見左側額葉近皮層白質內散在點狀稍長 T2 信號（白箭）
討論 Sarraf 等[1]首次提出 PAMM，并認為是急性黃斑神經視網膜病變的一種亞型。隨后，PAMM 逐漸被視為一種獨立征象[2]，其特征是強反射條帶樣病變累及視網膜 INL，隨后遺留 INL 永久變薄，典型臨床表現為突發的一個或多個旁中心暗點，可單眼或雙眼發病，視力正常或輕度下降[1，3]。
PAMM 可見于多種視網膜血管疾病[2]，如視網膜動脈或靜脈阻塞[4-5]、高血壓視網膜病變[2]等，許多其他眼部疾病也已被報道與 PAMM 相關，如原發性開角型青光眼[6]、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變[7]，也有 PAMM 繼發于白內障超聲乳化摘除術[8]、玻璃體切割手術[9]及翼狀胬肉切除術[10]的報道，此外 PAMM 也在多種全身疾病中被發現，如特發性顱內高壓[11]、腦膜炎[12]、偏頭痛[13]、高脂血癥[14]，還有 PAMM 繼發于上呼吸道感染、接種 H1N1 流感疫苗[13]、新型冠狀病毒感染[15]、接種新型冠狀病毒疫苗[16]等。該例患者無特殊相關病史，僅檢查發現高脂血癥、雙側頸總動脈內中膜增厚、左側額葉少許缺血灶，推測其發病可能與上述原因有關。
PAMM 的發病機制尚不明確，目前多數研究認為其與 ICP和 DCP 的缺血密切相關[1-2，17]。INL 主要由 ICP 和 DCP 灌注，ICP 和 DCP 由垂直的二級視網膜動脈提供，在 2 條二級視網膜動脈供血區域間，為視網膜灌注的分水嶺區[18]，視網膜中層尤其存在低氧和低灌注的風險，雖然 SCP 也通過血管叢之間的垂直吻合為 DCP 供血[19-20]，但 PAMM 累及 SCP 較為少見，且僅與 ICP 或 DCP 低灌注同時發生[17，21-22]。Chu 等[23]報道 13 例 PAMM 患者，其中 5 例累及 SCP，且都與 ICP 和 DCP 低灌注同時發生，5 例中 4 例患者合并 2 型糖尿病、動脈粥樣硬化、類風濕關節炎等系統性疾病和視網膜動脈或靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等眼部疾病，1 例為無系統性疾病無眼部疾病孕 26 周的年輕女性患者。該例患者患眼的 SCP、ICP、DCP 血管密度均較對側健康眼降低，提示 PAMM 病變不僅累及 ICP 和 DCP，還累及 SCP；但該例患者除檢查發現高脂血癥外，無既往系統性疾病病史及眼部疾病病史，PAMM 累及 SCP 病因及機制可能需進一步研究。
PAMM 急性期可表現為眼底不同程度的灰白色病灶，但大多無明顯異常。PAMM 急性期在光相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）上表現為典型的 INL 強反射條帶，隨著時間推移，PAMM 病變逐漸消退，表現在 OCT 上為 INL 變薄，OCT 血管成像（OCT angiography, OCTA）則可直觀顯示 PAMM 急性期和慢性期 ICP 和 DCP 缺血程度[1]。橫斷面 OCT 表現為黃斑旁中心清晰的強反射病灶。Sridhar 等[24]根據 PAMM 在橫斷面 OCT 上的不同表現將其分為 3 種類型：① 小動脈型：呈扇形分布，與小動脈短暫阻塞范圍相一致；② 球型：表現為一個或多個強反射的卵圓形病灶，可能是由與栓塞事件相關的毛細血管前動脈阻塞所致；③ 蕨型：多見于視網膜中央靜脈阻塞者，由于視網膜血液循環瘀滯和缺氧，導致靜脈端缺血，可觀察到蕨類植物樣強反射病灶。該例患者無明顯視網膜中央靜脈阻塞表現，但 FFA 顯示患眼可見視網膜動靜脈交叉壓跡、視網膜靜脈迂曲擴張，提示可能存在視網膜血液循環瘀滯，故其眼底強反射病灶仍呈典型蕨類植物樣改變。
目前，PAMM 治療暫無統一的治療方案，主要是識別和治療相關的血管病變和控制系統性危險因素，有眼局部外用前列腺素 E1 后視力提升[25]、舌下含服硝酸甘油后新出現的盲點消退[26]的個案報道，也有研究認為對于由視網膜動脈不完全阻塞引起的 PAMM 患者予以經驗性的低劑量阿司匹林治療可減少其進展為視網膜動脈完全阻塞進而視力喪失的可能性[17]。該例患者經降血脂、改善微循環及營養神經治療后，未回醫院復診，電話隨訪患者自覺患眼視力較前提升，提示對于 PAMM，早期診斷并及時予以改善微循環、營養神經等治療對患者視力預后可能有積極作用。
PAMM 是臨床少見性疾病，臨床表現不典型，常規眼底檢查常無明顯異常，診斷有一定困難易漏診，如患者出現無法解釋的視力下降，必要時應結合 OCTA、橫斷面 OCT 等幫助明確診斷，這也體現了眼多模式成像在視網膜疾病診斷中的重要作用。當在一個表面健康的個體中發現 PAMM，而視網膜檢查和眼多模式成像未能發現任何視網膜血管疾病或阻塞證據時，需行系統檢查排除系統性疾病。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
病例介紹 患者，女，54 歲，因“右眼突發視力下降半個月”于 2022 年 11 月 8 日在四川大學華西醫院眼科造影門診就診。患者就診時最佳矯正視力右眼 0.5，左眼 1.0，裂隙燈顯微鏡檢查雙眼眼前節未見明顯異常，散瞳眼底檢查見右眼視網膜散在點片狀出血，余未見明顯異常，左眼未見明顯異常；否認高血壓、糖尿病等病史，否認食物藥物過敏史，否認既往眼部手術史，否認近半個月新型冠狀病毒感染及新型冠狀病毒疫苗接種史。掃描激光檢眼鏡（scanning laser ophthalmoscope, SLO）及炫彩眼底成像同樣可見右眼視網膜散在點片狀出血（圖1）；左眼未見明顯異常。熒光素眼底血管造影（fluorescence fundus angiography, FFA）示右眼視網膜散在出血遮蔽熒光，可見動靜脈交叉壓跡，靜脈迂曲擴張，余未見明顯異常熒光（圖2）；左眼未見明顯異常熒光。掃頻源光相干斷層掃描（swept-source optical coherence tomography, SSOCT）可見右眼內核層（inner nuclear layer, INL）條帶狀強反射，橫斷面像則示右眼黃斑旁中心多發大小不等的蕨類植物樣強反射病灶（圖3）；左眼未見類似改變。SSOCT 血管成像（swept-source optical coherence tomography angiography, SSOCTA）檢查可見右眼視網膜淺層毛細血管網（superficial capillary plexus, SCP）、視網膜中層毛細血管網（intermediate capillary plexus, ICP）及視網膜深層毛細血管網（deep capillary plexus, DCP）血管密度均較左眼降低（圖4）。視野檢查提示右眼旁中心暗點（圖5）；左眼未見明顯異常。多焦視網膜電圖檢查，雙眼未見明顯異常。頸動脈超聲檢查提示患者雙側頸總動脈內中膜增厚（圖6）。頭部 MRA 檢查顯示左側額葉近皮層白質內散在點狀等 T1 稍長 T2 信號（圖7），提示患者左側額葉少許缺血灶，顱內大動脈及其主要分支未見確切異常。膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇升高（膽固醇 6.73 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇 4.63 mmol/L），提示患者存在高脂血癥，血常規、炎性指標、腦脊液常規、生化及抗核抗體譜未見明顯異常。結合患者病史及各項檢查，考慮診斷為右眼急性黃斑旁中心中層視網膜病變（paracentral acute middle maculopathy, PAMM），予口服瑞舒伐他汀 10 mg 每晚 1 次，胰激肽原酶腸溶片 120 U、3 次/d，甲鈷胺片 0.5 mg、3 次/d 治療。1 個月后行電話隨訪，患者自覺右眼視力較前提升。
圖1
右眼 SLO 及炫彩眼底成像彩色像
a. SLO；b. 炫彩眼底成像。均可見右眼視網膜散在點片狀出血。SLO：掃描激光檢眼鏡
圖2
右眼熒光素眼底血管造影
a. 造影第 17 秒，可見右眼視網膜散在出血遮蔽熒光（白箭）；b. 造影第 23 秒，可見動靜脈交叉壓跡（白箭），靜脈迂曲擴張；c. 造影第 1 分 44 秒
圖3
右眼 SSOCT 檢查 B 掃描及橫斷面像
a. B 掃描像，可見右眼 INL 條帶狀強反射（白箭）；b～d. 橫斷面像，b. INL 12 μm×12 μm，c. INL 9 μm×9 μm，d. INL 6 μm×6 μm，可見右眼黃斑旁中心多發大小不等的斑片樣強反射病灶。SSOCT：掃頻源光相干斷層掃描；INL：內核層
圖4
雙眼 SSOCTA 像及其量化分析
a～f. SSOCTA 像；g～l. a～f 對應的量化分析。可見右眼 SCP、ICP、DCP 血管密度均較左眼降低，a～c 為右眼，d～f 為左眼，其中，a、d 為 SCP，b、e 為 ICP，c、f 為 DCP。SCP：視網膜淺層毛細血管網；ICP：視網膜中層毛細血管網；DCP：視網膜深層毛細血管網
圖5
右眼 10-2 視野
可見右眼旁中心暗點
圖6
頸動脈超聲
a. 右側頸總動脈；b. 左側頸總動脈。雙側頸總動脈內中膜厚度 1.1 mm
圖7
MRA T2 加權像
可見左側額葉近皮層白質內散在點狀稍長 T2 信號（白箭）
討論 Sarraf 等[1]首次提出 PAMM，并認為是急性黃斑神經視網膜病變的一種亞型。隨后，PAMM 逐漸被視為一種獨立征象[2]，其特征是強反射條帶樣病變累及視網膜 INL，隨后遺留 INL 永久變薄，典型臨床表現為突發的一個或多個旁中心暗點，可單眼或雙眼發病，視力正常或輕度下降[1，3]。
PAMM 可見于多種視網膜血管疾病[2]，如視網膜動脈或靜脈阻塞[4-5]、高血壓視網膜病變[2]等，許多其他眼部疾病也已被報道與 PAMM 相關，如原發性開角型青光眼[6]、鳥槍彈樣脈絡膜視網膜病變[7]，也有 PAMM 繼發于白內障超聲乳化摘除術[8]、玻璃體切割手術[9]及翼狀胬肉切除術[10]的報道，此外 PAMM 也在多種全身疾病中被發現，如特發性顱內高壓[11]、腦膜炎[12]、偏頭痛[13]、高脂血癥[14]，還有 PAMM 繼發于上呼吸道感染、接種 H1N1 流感疫苗[13]、新型冠狀病毒感染[15]、接種新型冠狀病毒疫苗[16]等。該例患者無特殊相關病史，僅檢查發現高脂血癥、雙側頸總動脈內中膜增厚、左側額葉少許缺血灶，推測其發病可能與上述原因有關。
PAMM 的發病機制尚不明確，目前多數研究認為其與 ICP和 DCP 的缺血密切相關[1-2，17]。INL 主要由 ICP 和 DCP 灌注，ICP 和 DCP 由垂直的二級視網膜動脈提供，在 2 條二級視網膜動脈供血區域間，為視網膜灌注的分水嶺區[18]，視網膜中層尤其存在低氧和低灌注的風險，雖然 SCP 也通過血管叢之間的垂直吻合為 DCP 供血[19-20]，但 PAMM 累及 SCP 較為少見，且僅與 ICP 或 DCP 低灌注同時發生[17，21-22]。Chu 等[23]報道 13 例 PAMM 患者，其中 5 例累及 SCP，且都與 ICP 和 DCP 低灌注同時發生，5 例中 4 例患者合并 2 型糖尿病、動脈粥樣硬化、類風濕關節炎等系統性疾病和視網膜動脈或靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變等眼部疾病，1 例為無系統性疾病無眼部疾病孕 26 周的年輕女性患者。該例患者患眼的 SCP、ICP、DCP 血管密度均較對側健康眼降低，提示 PAMM 病變不僅累及 ICP 和 DCP，還累及 SCP；但該例患者除檢查發現高脂血癥外，無既往系統性疾病病史及眼部疾病病史，PAMM 累及 SCP 病因及機制可能需進一步研究。
PAMM 急性期可表現為眼底不同程度的灰白色病灶，但大多無明顯異常。PAMM 急性期在光相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）上表現為典型的 INL 強反射條帶，隨著時間推移，PAMM 病變逐漸消退，表現在 OCT 上為 INL 變薄，OCT 血管成像（OCT angiography, OCTA）則可直觀顯示 PAMM 急性期和慢性期 ICP 和 DCP 缺血程度[1]。橫斷面 OCT 表現為黃斑旁中心清晰的強反射病灶。Sridhar 等[24]根據 PAMM 在橫斷面 OCT 上的不同表現將其分為 3 種類型：① 小動脈型：呈扇形分布，與小動脈短暫阻塞范圍相一致；② 球型：表現為一個或多個強反射的卵圓形病灶，可能是由與栓塞事件相關的毛細血管前動脈阻塞所致；③ 蕨型：多見于視網膜中央靜脈阻塞者，由于視網膜血液循環瘀滯和缺氧，導致靜脈端缺血，可觀察到蕨類植物樣強反射病灶。該例患者無明顯視網膜中央靜脈阻塞表現，但 FFA 顯示患眼可見視網膜動靜脈交叉壓跡、視網膜靜脈迂曲擴張，提示可能存在視網膜血液循環瘀滯，故其眼底強反射病灶仍呈典型蕨類植物樣改變。
目前，PAMM 治療暫無統一的治療方案，主要是識別和治療相關的血管病變和控制系統性危險因素，有眼局部外用前列腺素 E1 后視力提升[25]、舌下含服硝酸甘油后新出現的盲點消退[26]的個案報道，也有研究認為對于由視網膜動脈不完全阻塞引起的 PAMM 患者予以經驗性的低劑量阿司匹林治療可減少其進展為視網膜動脈完全阻塞進而視力喪失的可能性[17]。該例患者經降血脂、改善微循環及營養神經治療后，未回醫院復診，電話隨訪患者自覺患眼視力較前提升，提示對于 PAMM，早期診斷并及時予以改善微循環、營養神經等治療對患者視力預后可能有積極作用。
PAMM 是臨床少見性疾病，臨床表現不典型，常規眼底檢查常無明顯異常，診斷有一定困難易漏診，如患者出現無法解釋的視力下降，必要時應結合 OCTA、橫斷面 OCT 等幫助明確診斷，這也體現了眼多模式成像在視網膜疾病診斷中的重要作用。當在一個表面健康的個體中發現 PAMM，而視網膜檢查和眼多模式成像未能發現任何視網膜血管疾病或阻塞證據時，需行系統檢查排除系統性疾病。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
