病例介紹　患者，男，57 歲，因“活動后胸悶 10 d”于 2024 年 6 月 20 日就診于四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診科。入院前 10 d 患者無明顯誘因出現活動后胸悶，伴氣緊，咳白色泡沫痰，持續 1 min，休息后好轉，無暈厥、黑矇，無胸痛、背痛、腹痛，無咳嗽、咯血、嘔吐。外院心電圖顯示左心室肥厚伴 ST 段改變可能；心臟彩色多普勒超聲顯示左心增大，左心室下壁基底段回聲增強，運動幅度減低，升主動脈增寬，室間隔增厚；心肌標志物未見明顯異常。診斷為冠心病，建議轉上級醫院治療。患者為求進一步診療來我院就診，急診以“胸悶？冠心病”收入我院心臟內科。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，心率 83 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2024 年 6 月 20 日心電圖顯示竇性心律，V1～V4 導聯見 QRS 波呈負向波型伴 ST 段抬高，V5 導聯見 QRS 波伴 ST 段抬高。超聲心動圖顯示雙房、左心室增大，左心為著，升主動脈稍增寬，二尖瓣反流（中至重度），三尖瓣反流（中度），左心室射血分數為 31%，心包積液（微量）。夾層動脈瘤 CT 增強掃描顯示心臟增大，主動脈瓣及二尖瓣鈣化，冠狀動脈（冠脈）壁鈣化；主動脈及其分支管壁散在鈣化、部分附壁血栓形成、潰瘍形成；腹主動脈下段局部瘤樣擴張，管徑約 2.9 cm。心肌標志物檢查顯示腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）3338 ng/L，肌鈣蛋白 T 為 20.5ng/L。初步診斷為慢性心力衰竭（心衰）急性加重、不穩定性心絞痛、缺血性心肌病、陳舊性前壁心肌梗死、冠心病。患者入院后予以阿司匹林腸溶片 100 mg/次、1 次/d 聯合硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/次、1 次/d 抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片 20 mg/次、1 次/晚調脂，呋塞米片 20 mg/次、1 次/d 利尿。

在排除手術禁忌證后，患者于 2024 年 6 月 21 日在局部麻醉下行冠脈造影術，造影示左主干未見明顯狹窄，前降支重度狹窄，回旋支遠端閉塞，右冠脈遠端閉塞。患者存在冠脈嚴重三支病變，心功能差，病情十分危重，介入治療風險高，有外科手術指征。與家屬及患者充分溝通病情及風險后，其同意結束手術并經專家討論后再行介入治療。面對此例復雜、高風險冠心病病例，團隊積極組織多學科討論，充分評估患者病情，討論手術方案：外科專家團隊指出患者存在嚴重三支病變并且心功能極差，行外科搭橋手術風險極高；內科專家團隊評估認為患者行經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）風險高。既往有指南建議復雜、高風險并有血運重建指征的冠心病患者可以根據 PCI 的復雜程度和心功能狀態選擇經皮機械循環輔助裝置（percutaneous mechanical circulatory support, pMCS）^[1]。目前在心血管疾病介入治療中應用的 pMCS 裝置主要包括主動脈內球囊反搏、靜脈-動脈體外膜肺氧合、介入式左心室輔助裝置、TandemHeart^[2]。pMCS 可作為左主干病變、僅存單支血管或嚴重多支血管病變、鈣化嚴重需要旋磨、左心室射血分數<35%或近期曾發生失代償心衰等高風險患者 PCI 術中、術后的循環輔助手段，可穩定血流動力學，降低手術風險，改善患者預后^[3]。本例患者心功能差（左心室射血分數為 31%），嚴重的三支血管病變，即使術中常規予以主動脈內球囊反搏支持，仍存在心臟驟停或循環崩潰的風險。基于此，團隊結合患者病情和經濟情況以及介入式左心室輔助系統（煥松Ⅰ，上海煥擎醫療科技有限公司）入組標準并在患者及家屬知曉并同意手術方案的前提下，計劃在術中使用介入式左心室輔助系統（煥松Ⅰ，上海煥擎醫療科技有限公司）。

本例患者病情危重、手術風險高且計劃術中應用介入式左心室輔助系統，對護理要求極高；另一方面，本例患者使用國內自主研發的介入式左心室輔助系統輔助手術，由于這類介入式左心室輔助系統輔助手術目前尚處于臨床試驗階段，可供借鑒的經驗較少，使得護理工作面臨巨大挑戰。護理團隊依據冠心病患者的護理常規，閱讀國內外相關文獻報道并結合患者具體情況，分析患者手術方式及術中存在的危險因素，對該患者的護理措施進行了個體化調整。手術準備相關護理措施具體包括：① 人員準備：鑒于術中情況的不可預知性，導管室護理團隊由至少 2 名接受過 pMCS 專業技術培訓并熟悉導管室工作流程的心血管專科護士組成^[2]。根據現有 PCI 手術護理常規并結合 pMCS 的手術特點，完成患者的手術配合及護理。② 患者準備：A. 外周靜脈通道至關重要。護理團隊評估患者血管情況，避開橈動脈穿刺點，選擇左上肢較粗的靜脈建立外周靜脈通路并留置型號較大的留置針，以確保搶救時能通過該通道快速輸注藥物或輸血^[4]。B. 本例患者術中介入風險高，病情復雜。針對高風險 PCI 患者，為及時應對術中嚴重心律失常如心室顫動等致命并發癥，護理團隊為本例患者提前貼好除顫電極片，并使除顫儀處于備用狀態。除顫電極片的心尖電極片貼于腋中線至腋后線，電極接頭位于軀干邊緣，連接線同身體縱軸走向、朝向足部，心底電極片貼于右側肩胛骨處并且應避開緊急開胸切口和術中 X 線投射位置。C. 經手術團隊評估，該患者手術時長＞4 h，準備在誘導麻醉后為患者行留置導尿術，方便術中和術后觀察尿液顏色和尿量，及時識別和處理并發癥，而常規介入治療無需留置導尿。③ 耗材準備：術中除常規準備冠脈造影所需耗材，如動脈鞘管、造影導管、造影導絲、導引導管，還嚴格檢查介入式左心室輔助系統的無菌部件（導管泵、輸送導絲、連接線纜）包裝是否完整、滅菌是否合格、是否在有效期內。④ 手術操作臺及介入式左心室系統裝載臺準備：保持手術操作臺干燥、整潔并增加介入式左心室系統裝載臺。裝載臺需準備 1 個清洗盆，倒入 1000 mL 常溫 0.9% 生理鹽水，用于導管泵測試。

2024 年 6 月 27 日患者在全身麻醉下，行冠脈造影+介入式左心室輔助系統植入術+血管內超聲+冠脈內旋磨術+經皮冠脈腔內血管成形術+前降支支架植入術+回旋支支架植入術。術中使用的介入式左心室輔助系統由導管泵、體外控制設備、連接線纜以及一次性使用輸送導絲組成。手術操作基本原理為導管泵經股動脈介入，進入主動脈及左心室，在三維超聲及數字減影血管造影引導下，將導管泵遠端插管上的顯影環置于主動脈瓣的位置。運行導管泵，使導管泵從左心室內將血液泵入主動脈，從而輔助左心室的泵血功能，減輕心臟負荷，改善血流動力學。術中護理配合的重點是協助介入式左心室輔助系統的管理、術中并發癥的監測和處理、抗凝的管理。術中護理配合的具體措施包括：① 介入式左心室輔助系統的手術配合：A. 體外控制設備需平面放置，固定穩妥，設備屏幕正面面對操作者。B. 連接電源，長按控制設備右側下方的電源按鈕 1 s 以上，啟動控制設備。C. 在無菌條件下，取出一條連接線纜。檢查線纜有無任何損傷，若護士發現線纜污染或有破損，則嚴禁使用。將線纜上灰色一端插頭放置在靠近準備植入的位置，放置在手術操作床上的一端用無菌保護套保護。將另一端的黑色插頭插入體外控制設備連接插孔，注意不要將 2 個插頭插反。D. 無菌拆開介入式左心室輔助系統導管泵，將連接線纜的插頭插入導管泵的插孔，并用連接線纜與體外控制設備連接。連接成功后，體外控制設備將自動識別配件的類別等信息。E. 在裝載臺上將導管泵和插管浸泡在生理鹽水中，進行導管泵測試。責任護士選擇體外控制設備上最低的 P1 檔位運行，流量為 0～2.0 L/min，轉速為（12000±1000）r/min，導管泵運行后觀察是否有水花從流出口濺出，同時對照導管泵性能表，檢查轉速和電流是否在該檔位下處在正常范圍內，如果觀察結果符合以上描述，表明導管泵運行正常，可以使用。F. 在介入式左心室輔助系統運行過程中，護理人員協助術者理順手術操作臺下連接的導管，防止連接導管扭結，影響設備正常運行。② 活化凝血時間（activated clotting time, ACT）監測：手術開始前監測基線 ACT，指引導管到位后，責任護士記錄患者全身肝素化時間，肝素化后需監測 ACT，術中根據 ACT 調整肝素用量，目標 ACT 值＞250 s，具體取決于測量 ACT 的方法或不同的肝素給藥策略^[5]。相較于不進行抗凝監測，監測 ACT 值可減少出血及栓塞風險^[6]。本例患者的基礎 ACT 為 175 s，左心室輔助裝置開泵前 ACT 為 258 s，左心室輔助裝置開泵后 ACT 為 257 s。③ 術中并發癥觀察及護理：A. 惡性心律失常：心室顫動、心室傳導阻滯、室性心動過速是復雜 PCI 術中常見的心律失常類型，在短時間內可引起血液動力學障礙，嚴重者可導致患者心源性猝死^[7]。因此術中應時刻關注手術進程，密切配合醫生操作，嚴密監測患者心律、心率、血壓及心電圖變化，如出現心室顫動等異常情況，立即配合醫生進行除顫。B. 溶血反應：置入的左心室輔助裝置因為泵壓力大，流速快容易損傷紅細胞，導致紅細胞破裂，出現溶血反應^[8]。因此，護理人員術中應嚴密觀察患者尿液變化，若發現尿液顏色呈淡紅色，則應即刻匯報術者進行處理，同時精準設置和降低泵速可減少溶血反應。本例患者術中無溶血反應發生。C. 股動脈撕裂、出血：介入術中更換 20F 的左心室輔助裝置鞘時，由于鞘較粗，操作不當易造成股動脈撕裂及出血^[8]。因此，術前應備好外科血管縫合線、血管縫合器等予以動脈縫合，并根據患者血型備血。本例患者在介入治療開始前預埋血管縫線，術后未出現股動脈撕裂、出血等不良事件。D. 急性心包填塞：急性心包填塞是 PCI 術中危及生命的一種嚴重并發癥，發生原因與導絲、導管、旋磨頭等致冠脈破裂、充盈球囊壓力過高、球囊與血管直徑不匹配等有關^[9]。本例患者血管迂曲、嚴重鈣化和三支病變嚴重，旋磨支架手術時高壓擴張嚴重鈣化的病變可發生冠脈穿孔，血液可流入心包。心包內液體快速增加可使心包腔內壓快速增加，引起心臟舒張充盈受限，心尖波動減弱，脈搏減弱或消失^[10]。因此，責任護士術中應嚴密關注手術進程，在行旋磨支架植入術時嚴密觀察心律、血壓及心電圖變化，若出現異常立即匯報醫生并作好搶救準備。若發生心包填塞，則積極協助醫生行心包穿刺，嚴重者需立即協助轉外科手術室開胸止血。本例患者未出現急性心包填塞。

手術過程中患者生命體征平穩，術后即刻冠脈造影顯示血流通暢，撤出介入式左心室輔助系統。針對需要使用左心室輔助系統輔助介入治療的患者，重癥監護團隊術后需密切監測血流動力學，積極進行容量管理并具備早期識別術后并發癥的能力。術后監測及護理包括：① 血流動力學監測及容量管理：術后維持患者血流動力學穩定，保證全身重要器官的灌注十分重要。護理人員術后積極關注患者有創平均動脈壓、中心靜脈壓、心排血量、BNP、肢端顏色，根據體溫、混合靜脈血氧飽和度等指標評估患者血流動力學和容量狀態；監測心律變化，積極遵醫囑處理各種類型的心律失常，以免引起血流動力學波動^[11]。術后準確記錄 24 h 出入量，保持出入量的平衡，維持電解質平衡和酸堿平衡。本例患者術后最初 3 d 收縮壓波動范圍為 87～90 mm Hg，舒張壓 55～62 mm Hg，遵醫囑予重酒石酸去甲腎上腺素注射液 8 mg+5%葡萄糖注射液 46 mL 以 3 mL/h 持續微量泵入治療，并根據血壓情況進行用量調整。② 術后并發癥的觀察與護理：由于患者病情原因，手術策略復雜、術中行介入治療時間長（接近 6 h）、術中造影劑用量多（約為 400 mL）導致術后并發癥的發生風險增高。針對本例患者，術后密切關注急性腎損傷以及急性心衰等并發癥。重點關注的并發癥包括：A. 急性腎損傷：造影劑后急性腎損傷已成為醫源性急性腎功能衰竭的第三大原因，同時導致心血管及腎臟不良事件的危險性增加，增加近期及遠期的死亡率^[12]。臨床表現為術后 24～48 h 內出現少尿、無尿、皮疹、血壓下降、尿檢異常、腎功能急驟變化、腎小管功能明顯異常。因此，護理人員應密切監測患者的腎功能指標，如肌酐水平、電解質和酸堿平衡，關注患者血壓、心率、尿量、24 h 出入量，若有異常，則協助醫生及時調整治療方案。研究顯示，水化是預防造影劑誘發急性腎損傷并能改善預后的有效措施^[13]。該患者術后未發生急性腎功能損傷。B. 急性心衰：輸液速度過快、心肌梗死所致心排血量下降、術中造影劑用量過多等都會引起患者心臟前負荷增加，從而導致心衰，患者臨床表現為煩躁、血壓增高、心率加快、尿量減少，主訴呼吸困難、咳嗽咳痰，出現血氧飽和度下降^[14]。本例患者左心功能差，入院診斷為慢性心衰急性加重，因此術后護士關注患者主訴和不適，及時進行評估和處理，若患者出現呼吸困難，則立即取高半臥位休息及高流量吸氧，密切觀察其心率、血壓及尿量。該患者術后未發生急性心衰。③ 健康教育：正確的術后健康教育可提高患者治療依從性并促進患者早期康復。針對本例患者，護理團隊全面分析患者臨床資料、手術方式以及術中術后用藥情況為患者制定了個體化的術后恢復方案。方案要點包括：A. 囑患者低鹽低脂飲食，規律服藥；B. 避免受涼、勞累、情緒激動、劇烈活動，穿刺側肢體 1 月內避免提重物，同時預防便秘，避免用力解大便；C. 監測血壓、心率、血糖；D. 患者使用雙抗藥物有出血風險，囑患者注意觀察有無黑便、牙齦出血、血尿等情況，定期復查血常規、小便常規及大便常規+隱血，隨訪評估藥物使用；E. 2～4 周復查肝腎功能、血脂、電解質、血常規、心肌標志物、BNP，定期復查超聲心動圖等檢查。

術后 5 d，患者無胸悶、胸痛等不良情況發生，順利出院。2024 年 7 月 29 日患者復查顯示體溫 36.7℃，心率 69 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 101/72 mm Hg，心功能分級Ⅰ級，BNP 2300 ng/L（術前為 3338 ng/L），未出現卒中等嚴重心血管不良事件。冠脈造影復查結果顯示原狹窄血管未見明顯狹窄，支架通暢。

討論　隨著我國人口老齡化的加劇，復雜、高風險冠脈病變且有治療指征的患者越來越多，這類患者往往無法耐受外科冠脈搭橋手術，因此傾向于選擇 PCI，但其潛在的高風險使得 PCI 操作面臨挑戰^[15]。這部分患者中，即使是短暫的心肌缺血，也可能導致低血壓和心輸出量減少，從而導致冠脈低灌注、心衰和血流動力學障礙等。本例患者冠脈病變復雜且心功能極差，左心室射血分數僅為 31%，屬于典型的高風險 PCI 患者。

對于高風險 PCI 患者，傳統的 PCI 常規護理可能無法有效保障其手術安全，尤其是對于手術團隊評估需要術中使用 pMCS 的患者。本病例中，護理團隊基于循證的護理方法，在術前準備中為本例復雜 PCI 患者實施針對性的預見性護理。護理團隊在傳統 PCI 護理常規的基礎上，強調并實施了建立外周大血管靜脈通道、提前貼好除顫電極片以及為患者實施留置導尿術等措施為患者術中安全保駕護航。手術過程中，護理團隊對患者實施精準化術中護理。護理團隊在充分理解介入式左心室輔助系統工作原理、手術操作路徑的同時，在常規手術操作臺的基礎上新增介入式左心室系統裝載臺，為術者導管泵測試提供操作空間。術中，護理團隊除與術者溝通、密切配合、快速準確提供相應手術耗材、精準無誤完成 pMCS 系統操作外，還仔細觀察患者有無惡性心律失常、溶血反應、股動脈撕裂、出血和心包填塞等并發癥的發生，精準地實施手術護理配合。術后，護理團隊利用精細化護理管理方法對患者進行持續血流動力學檢測，關注并預防急性腎損傷、急性心衰等并發癥，根據患者手術情況制定個體化的健康教育方案，促進患者康復。本病例 PCI 術中血流動力學平穩，血壓 110/75 mm Hg，停用介入式左心室輔助系統裝置 5 min 后血壓、心率平穩，撤除裝置，患者轉監護室持續監護，術后 1 d，轉入普通病房。本病例術后經胸超聲心動圖檢查未見主動脈瓣關閉不全及瓣膜損傷，未出現下肢缺血，腎功能未受影響。隨訪 30 d 患者未出現死亡、心肌梗死、卒中、需要重復血運重建等主要不良心腦血管事件，一般情況良好。

綜上，介入式左心室輔助系統輔助高風險 PCI 手術的成功離不開積極的術前預見性護理、精準的手術配合和精細化的術后患者管理。隨著 PCI 技術的不斷發展，醫療新技術的不斷出現，要求護理人員應具備與時俱進、終身學習的思想，積極提高知識儲備和專業技能，加強臨床決策思維。護理人員可利用預見性護理、循證護理、精準化護理等護理方法保障患者生命安全，促進患者康復，提高患者就醫體驗。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，57 歲，因“活動后胸悶 10 d”于 2024 年 6 月 20 日就診于四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）急診科。入院前 10 d 患者無明顯誘因出現活動后胸悶，伴氣緊，咳白色泡沫痰，持續 1 min，休息后好轉，無暈厥、黑矇，無胸痛、背痛、腹痛，無咳嗽、咯血、嘔吐。外院心電圖顯示左心室肥厚伴 ST 段改變可能；心臟彩色多普勒超聲顯示左心增大，左心室下壁基底段回聲增強，運動幅度減低，升主動脈增寬，室間隔增厚；心肌標志物未見明顯異常。診斷為冠心病，建議轉上級醫院治療。患者為求進一步診療來我院就診，急診以“胸悶？冠心病”收入我院心臟內科。

入院體格檢查：體溫 36.5℃，心率 83 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 106/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。2024 年 6 月 20 日心電圖顯示竇性心律，V1～V4 導聯見 QRS 波呈負向波型伴 ST 段抬高，V5 導聯見 QRS 波伴 ST 段抬高。超聲心動圖顯示雙房、左心室增大，左心為著，升主動脈稍增寬，二尖瓣反流（中至重度），三尖瓣反流（中度），左心室射血分數為 31%，心包積液（微量）。夾層動脈瘤 CT 增強掃描顯示心臟增大，主動脈瓣及二尖瓣鈣化，冠狀動脈（冠脈）壁鈣化；主動脈及其分支管壁散在鈣化、部分附壁血栓形成、潰瘍形成；腹主動脈下段局部瘤樣擴張，管徑約 2.9 cm。心肌標志物檢查顯示腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）3338 ng/L，肌鈣蛋白 T 為 20.5ng/L。初步診斷為慢性心力衰竭（心衰）急性加重、不穩定性心絞痛、缺血性心肌病、陳舊性前壁心肌梗死、冠心病。患者入院后予以阿司匹林腸溶片 100 mg/次、1 次/d 聯合硫酸氫氯吡格雷片 75 mg/次、1 次/d 抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片 20 mg/次、1 次/晚調脂，呋塞米片 20 mg/次、1 次/d 利尿。

在排除手術禁忌證后，患者于 2024 年 6 月 21 日在局部麻醉下行冠脈造影術，造影示左主干未見明顯狹窄，前降支重度狹窄，回旋支遠端閉塞，右冠脈遠端閉塞。患者存在冠脈嚴重三支病變，心功能差，病情十分危重，介入治療風險高，有外科手術指征。與家屬及患者充分溝通病情及風險后，其同意結束手術并經專家討論后再行介入治療。面對此例復雜、高風險冠心病病例，團隊積極組織多學科討論，充分評估患者病情，討論手術方案：外科專家團隊指出患者存在嚴重三支病變并且心功能極差，行外科搭橋手術風險極高；內科專家團隊評估認為患者行經皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）風險高。既往有指南建議復雜、高風險并有血運重建指征的冠心病患者可以根據 PCI 的復雜程度和心功能狀態選擇經皮機械循環輔助裝置（percutaneous mechanical circulatory support, pMCS）^[1]。目前在心血管疾病介入治療中應用的 pMCS 裝置主要包括主動脈內球囊反搏、靜脈-動脈體外膜肺氧合、介入式左心室輔助裝置、TandemHeart^[2]。pMCS 可作為左主干病變、僅存單支血管或嚴重多支血管病變、鈣化嚴重需要旋磨、左心室射血分數<35%或近期曾發生失代償心衰等高風險患者 PCI 術中、術后的循環輔助手段，可穩定血流動力學，降低手術風險，改善患者預后^[3]。本例患者心功能差（左心室射血分數為 31%），嚴重的三支血管病變，即使術中常規予以主動脈內球囊反搏支持，仍存在心臟驟停或循環崩潰的風險。基于此，團隊結合患者病情和經濟情況以及介入式左心室輔助系統（煥松Ⅰ，上海煥擎醫療科技有限公司）入組標準并在患者及家屬知曉并同意手術方案的前提下，計劃在術中使用介入式左心室輔助系統（煥松Ⅰ，上海煥擎醫療科技有限公司）。

本例患者病情危重、手術風險高且計劃術中應用介入式左心室輔助系統，對護理要求極高；另一方面，本例患者使用國內自主研發的介入式左心室輔助系統輔助手術，由于這類介入式左心室輔助系統輔助手術目前尚處于臨床試驗階段，可供借鑒的經驗較少，使得護理工作面臨巨大挑戰。護理團隊依據冠心病患者的護理常規，閱讀國內外相關文獻報道并結合患者具體情況，分析患者手術方式及術中存在的危險因素，對該患者的護理措施進行了個體化調整。手術準備相關護理措施具體包括：① 人員準備：鑒于術中情況的不可預知性，導管室護理團隊由至少 2 名接受過 pMCS 專業技術培訓并熟悉導管室工作流程的心血管專科護士組成^[2]。根據現有 PCI 手術護理常規并結合 pMCS 的手術特點，完成患者的手術配合及護理。② 患者準備：A. 外周靜脈通道至關重要。護理團隊評估患者血管情況，避開橈動脈穿刺點，選擇左上肢較粗的靜脈建立外周靜脈通路并留置型號較大的留置針，以確保搶救時能通過該通道快速輸注藥物或輸血^[4]。B. 本例患者術中介入風險高，病情復雜。針對高風險 PCI 患者，為及時應對術中嚴重心律失常如心室顫動等致命并發癥，護理團隊為本例患者提前貼好除顫電極片，并使除顫儀處于備用狀態。除顫電極片的心尖電極片貼于腋中線至腋后線，電極接頭位于軀干邊緣，連接線同身體縱軸走向、朝向足部，心底電極片貼于右側肩胛骨處并且應避開緊急開胸切口和術中 X 線投射位置。C. 經手術團隊評估，該患者手術時長＞4 h，準備在誘導麻醉后為患者行留置導尿術，方便術中和術后觀察尿液顏色和尿量，及時識別和處理并發癥，而常規介入治療無需留置導尿。③ 耗材準備：術中除常規準備冠脈造影所需耗材，如動脈鞘管、造影導管、造影導絲、導引導管，還嚴格檢查介入式左心室輔助系統的無菌部件（導管泵、輸送導絲、連接線纜）包裝是否完整、滅菌是否合格、是否在有效期內。④ 手術操作臺及介入式左心室系統裝載臺準備：保持手術操作臺干燥、整潔并增加介入式左心室系統裝載臺。裝載臺需準備 1 個清洗盆，倒入 1000 mL 常溫 0.9% 生理鹽水，用于導管泵測試。

2024 年 6 月 27 日患者在全身麻醉下，行冠脈造影+介入式左心室輔助系統植入術+血管內超聲+冠脈內旋磨術+經皮冠脈腔內血管成形術+前降支支架植入術+回旋支支架植入術。術中使用的介入式左心室輔助系統由導管泵、體外控制設備、連接線纜以及一次性使用輸送導絲組成。手術操作基本原理為導管泵經股動脈介入，進入主動脈及左心室，在三維超聲及數字減影血管造影引導下，將導管泵遠端插管上的顯影環置于主動脈瓣的位置。運行導管泵，使導管泵從左心室內將血液泵入主動脈，從而輔助左心室的泵血功能，減輕心臟負荷，改善血流動力學。術中護理配合的重點是協助介入式左心室輔助系統的管理、術中并發癥的監測和處理、抗凝的管理。術中護理配合的具體措施包括：① 介入式左心室輔助系統的手術配合：A. 體外控制設備需平面放置，固定穩妥，設備屏幕正面面對操作者。B. 連接電源，長按控制設備右側下方的電源按鈕 1 s 以上，啟動控制設備。C. 在無菌條件下，取出一條連接線纜。檢查線纜有無任何損傷，若護士發現線纜污染或有破損，則嚴禁使用。將線纜上灰色一端插頭放置在靠近準備植入的位置，放置在手術操作床上的一端用無菌保護套保護。將另一端的黑色插頭插入體外控制設備連接插孔，注意不要將 2 個插頭插反。D. 無菌拆開介入式左心室輔助系統導管泵，將連接線纜的插頭插入導管泵的插孔，并用連接線纜與體外控制設備連接。連接成功后，體外控制設備將自動識別配件的類別等信息。E. 在裝載臺上將導管泵和插管浸泡在生理鹽水中，進行導管泵測試。責任護士選擇體外控制設備上最低的 P1 檔位運行，流量為 0～2.0 L/min，轉速為（12000±1000）r/min，導管泵運行后觀察是否有水花從流出口濺出，同時對照導管泵性能表，檢查轉速和電流是否在該檔位下處在正常范圍內，如果觀察結果符合以上描述，表明導管泵運行正常，可以使用。F. 在介入式左心室輔助系統運行過程中，護理人員協助術者理順手術操作臺下連接的導管，防止連接導管扭結，影響設備正常運行。② 活化凝血時間（activated clotting time, ACT）監測：手術開始前監測基線 ACT，指引導管到位后，責任護士記錄患者全身肝素化時間，肝素化后需監測 ACT，術中根據 ACT 調整肝素用量，目標 ACT 值＞250 s，具體取決于測量 ACT 的方法或不同的肝素給藥策略^[5]。相較于不進行抗凝監測，監測 ACT 值可減少出血及栓塞風險^[6]。本例患者的基礎 ACT 為 175 s，左心室輔助裝置開泵前 ACT 為 258 s，左心室輔助裝置開泵后 ACT 為 257 s。③ 術中并發癥觀察及護理：A. 惡性心律失常：心室顫動、心室傳導阻滯、室性心動過速是復雜 PCI 術中常見的心律失常類型，在短時間內可引起血液動力學障礙，嚴重者可導致患者心源性猝死^[7]。因此術中應時刻關注手術進程，密切配合醫生操作，嚴密監測患者心律、心率、血壓及心電圖變化，如出現心室顫動等異常情況，立即配合醫生進行除顫。B. 溶血反應：置入的左心室輔助裝置因為泵壓力大，流速快容易損傷紅細胞，導致紅細胞破裂，出現溶血反應^[8]。因此，護理人員術中應嚴密觀察患者尿液變化，若發現尿液顏色呈淡紅色，則應即刻匯報術者進行處理，同時精準設置和降低泵速可減少溶血反應。本例患者術中無溶血反應發生。C. 股動脈撕裂、出血：介入術中更換 20F 的左心室輔助裝置鞘時，由于鞘較粗，操作不當易造成股動脈撕裂及出血^[8]。因此，術前應備好外科血管縫合線、血管縫合器等予以動脈縫合，并根據患者血型備血。本例患者在介入治療開始前預埋血管縫線，術后未出現股動脈撕裂、出血等不良事件。D. 急性心包填塞：急性心包填塞是 PCI 術中危及生命的一種嚴重并發癥，發生原因與導絲、導管、旋磨頭等致冠脈破裂、充盈球囊壓力過高、球囊與血管直徑不匹配等有關^[9]。本例患者血管迂曲、嚴重鈣化和三支病變嚴重，旋磨支架手術時高壓擴張嚴重鈣化的病變可發生冠脈穿孔，血液可流入心包。心包內液體快速增加可使心包腔內壓快速增加，引起心臟舒張充盈受限，心尖波動減弱，脈搏減弱或消失^[10]。因此，責任護士術中應嚴密關注手術進程，在行旋磨支架植入術時嚴密觀察心律、血壓及心電圖變化，若出現異常立即匯報醫生并作好搶救準備。若發生心包填塞，則積極協助醫生行心包穿刺，嚴重者需立即協助轉外科手術室開胸止血。本例患者未出現急性心包填塞。

手術過程中患者生命體征平穩，術后即刻冠脈造影顯示血流通暢，撤出介入式左心室輔助系統。針對需要使用左心室輔助系統輔助介入治療的患者，重癥監護團隊術后需密切監測血流動力學，積極進行容量管理并具備早期識別術后并發癥的能力。術后監測及護理包括：① 血流動力學監測及容量管理：術后維持患者血流動力學穩定，保證全身重要器官的灌注十分重要。護理人員術后積極關注患者有創平均動脈壓、中心靜脈壓、心排血量、BNP、肢端顏色，根據體溫、混合靜脈血氧飽和度等指標評估患者血流動力學和容量狀態；監測心律變化，積極遵醫囑處理各種類型的心律失常，以免引起血流動力學波動^[11]。術后準確記錄 24 h 出入量，保持出入量的平衡，維持電解質平衡和酸堿平衡。本例患者術后最初 3 d 收縮壓波動范圍為 87～90 mm Hg，舒張壓 55～62 mm Hg，遵醫囑予重酒石酸去甲腎上腺素注射液 8 mg+5%葡萄糖注射液 46 mL 以 3 mL/h 持續微量泵入治療，并根據血壓情況進行用量調整。② 術后并發癥的觀察與護理：由于患者病情原因，手術策略復雜、術中行介入治療時間長（接近 6 h）、術中造影劑用量多（約為 400 mL）導致術后并發癥的發生風險增高。針對本例患者，術后密切關注急性腎損傷以及急性心衰等并發癥。重點關注的并發癥包括：A. 急性腎損傷：造影劑后急性腎損傷已成為醫源性急性腎功能衰竭的第三大原因，同時導致心血管及腎臟不良事件的危險性增加，增加近期及遠期的死亡率^[12]。臨床表現為術后 24～48 h 內出現少尿、無尿、皮疹、血壓下降、尿檢異常、腎功能急驟變化、腎小管功能明顯異常。因此，護理人員應密切監測患者的腎功能指標，如肌酐水平、電解質和酸堿平衡，關注患者血壓、心率、尿量、24 h 出入量，若有異常，則協助醫生及時調整治療方案。研究顯示，水化是預防造影劑誘發急性腎損傷并能改善預后的有效措施^[13]。該患者術后未發生急性腎功能損傷。B. 急性心衰：輸液速度過快、心肌梗死所致心排血量下降、術中造影劑用量過多等都會引起患者心臟前負荷增加，從而導致心衰，患者臨床表現為煩躁、血壓增高、心率加快、尿量減少，主訴呼吸困難、咳嗽咳痰，出現血氧飽和度下降^[14]。本例患者左心功能差，入院診斷為慢性心衰急性加重，因此術后護士關注患者主訴和不適，及時進行評估和處理，若患者出現呼吸困難，則立即取高半臥位休息及高流量吸氧，密切觀察其心率、血壓及尿量。該患者術后未發生急性心衰。③ 健康教育：正確的術后健康教育可提高患者治療依從性并促進患者早期康復。針對本例患者，護理團隊全面分析患者臨床資料、手術方式以及術中術后用藥情況為患者制定了個體化的術后恢復方案。方案要點包括：A. 囑患者低鹽低脂飲食，規律服藥；B. 避免受涼、勞累、情緒激動、劇烈活動，穿刺側肢體 1 月內避免提重物，同時預防便秘，避免用力解大便；C. 監測血壓、心率、血糖；D. 患者使用雙抗藥物有出血風險，囑患者注意觀察有無黑便、牙齦出血、血尿等情況，定期復查血常規、小便常規及大便常規+隱血，隨訪評估藥物使用；E. 2～4 周復查肝腎功能、血脂、電解質、血常規、心肌標志物、BNP，定期復查超聲心動圖等檢查。

術后 5 d，患者無胸悶、胸痛等不良情況發生，順利出院。2024 年 7 月 29 日患者復查顯示體溫 36.7℃，心率 69 次/min，呼吸 18 次/min，血壓 101/72 mm Hg，心功能分級Ⅰ級，BNP 2300 ng/L（術前為 3338 ng/L），未出現卒中等嚴重心血管不良事件。冠脈造影復查結果顯示原狹窄血管未見明顯狹窄，支架通暢。

討論　隨著我國人口老齡化的加劇，復雜、高風險冠脈病變且有治療指征的患者越來越多，這類患者往往無法耐受外科冠脈搭橋手術，因此傾向于選擇 PCI，但其潛在的高風險使得 PCI 操作面臨挑戰^[15]。這部分患者中，即使是短暫的心肌缺血，也可能導致低血壓和心輸出量減少，從而導致冠脈低灌注、心衰和血流動力學障礙等。本例患者冠脈病變復雜且心功能極差，左心室射血分數僅為 31%，屬于典型的高風險 PCI 患者。

對于高風險 PCI 患者，傳統的 PCI 常規護理可能無法有效保障其手術安全，尤其是對于手術團隊評估需要術中使用 pMCS 的患者。本病例中，護理團隊基于循證的護理方法，在術前準備中為本例復雜 PCI 患者實施針對性的預見性護理。護理團隊在傳統 PCI 護理常規的基礎上，強調并實施了建立外周大血管靜脈通道、提前貼好除顫電極片以及為患者實施留置導尿術等措施為患者術中安全保駕護航。手術過程中，護理團隊對患者實施精準化術中護理。護理團隊在充分理解介入式左心室輔助系統工作原理、手術操作路徑的同時，在常規手術操作臺的基礎上新增介入式左心室系統裝載臺，為術者導管泵測試提供操作空間。術中，護理團隊除與術者溝通、密切配合、快速準確提供相應手術耗材、精準無誤完成 pMCS 系統操作外，還仔細觀察患者有無惡性心律失常、溶血反應、股動脈撕裂、出血和心包填塞等并發癥的發生，精準地實施手術護理配合。術后，護理團隊利用精細化護理管理方法對患者進行持續血流動力學檢測，關注并預防急性腎損傷、急性心衰等并發癥，根據患者手術情況制定個體化的健康教育方案，促進患者康復。本病例 PCI 術中血流動力學平穩，血壓 110/75 mm Hg，停用介入式左心室輔助系統裝置 5 min 后血壓、心率平穩，撤除裝置，患者轉監護室持續監護，術后 1 d，轉入普通病房。本病例術后經胸超聲心動圖檢查未見主動脈瓣關閉不全及瓣膜損傷，未出現下肢缺血，腎功能未受影響。隨訪 30 d 患者未出現死亡、心肌梗死、卒中、需要重復血運重建等主要不良心腦血管事件，一般情況良好。

綜上，介入式左心室輔助系統輔助高風險 PCI 手術的成功離不開積極的術前預見性護理、精準的手術配合和精細化的術后患者管理。隨著 PCI 技術的不斷發展，醫療新技術的不斷出現，要求護理人員應具備與時俱進、終身學習的思想，積極提高知識儲備和專業技能，加強臨床決策思維。護理人員可利用預見性護理、循證護理、精準化護理等護理方法保障患者生命安全，促進患者康復，提高患者就醫體驗。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。