引用本文： 代明金, 趙媛, 王芳, 陳志文, 楊瑩瑩, 馬元吉, 張凌, 付平. 血漿透析濾過治療肝衰竭的有效性與安全性研究. 華西醫學, 2024, 39(7): 1063-1067. doi: 10.7507/1002-0179.202306197 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肝衰竭是臨床常見綜合征，可導致多種肝臟相關毒素蓄積，主要表現為高膽紅素血癥、高血氨、凝血功能異常等，病死率較高[1]。肝移植是治療肝衰竭的有效方法，但供體（肝）相對匱乏，多數患者不能及時獲得肝移植。人工肝支持系統簡稱人工肝，是暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統，分為非生物型、生物型和混合型，目前非生物型人工肝是臨床常用的肝衰竭支持治療手段[2]，可一定程度緩解肝衰竭的并發癥，改善患者生存，為其肝功能恢復或等待肝移植爭取時間[3-6]。目前國內最常用的非生物型人工肝模式包括雙重血漿分子吸附系統（double plasma molecular adsorption system, DPMAS）、血漿置換（plasma exchange, PE）等，其中 PE 的毒素清除譜廣，但對外源性血漿的需求量大，可能因血漿資源缺乏導致治療不能進行，且大量使用血漿可能增加過敏等風險。DPMAS 對膽紅素、膽汁酸及部分炎癥介質等有一定吸附作用，不需使用外源性血漿，但對其他肝臟相關毒素尤其水溶性毒素的清除作用較差，且無補充凝血因子及白蛋白的作用。血漿透析濾過（plasma diafiltration, PDF）是一種較為新型的非生物型人工肝模式，最早由日本報道，基本原理系利用血漿成分分離器篩選濾過白蛋白結合毒素及水溶性毒素，并可補充外源性血漿及白蛋白，實現超濾脫水及調節內環境[7]。國內目前對 PDF 的應用報道相對較少。因此，本研究擬探討 PDF 在肝衰竭患者救治中的安全性及有效性，為人工肝治療方案選擇提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2020 年 12 月—2022 年 12 月于四川大學華西醫院因肝衰竭需要人工肝治療患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中人工肝治療適應證[1]；③ 簽署知情同意。排除標準：① 血流動力學不穩定；② 存在其他血液凈化治療禁忌證。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2020 年審（918）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 治療分組
將納入患者根據其治療模式分為 PDF 組、DPMAS 組、PE 組 3 組。
1.2.2 治療參數設置
① PDF 組：采用膜型血漿成分分離器（日本旭化成株式會社，型號EC-20W），根據以往經驗設置連續性靜-靜脈透析（continuous veno-venus hemodialysis, CVVHD）模式，血流速度 150～200 mL/min，透析液速度 500～1 500 mL/h。根據以往經驗，按照治療實際透析液速度，將 PDF 組分為小劑量治療組（透析液速度＜1 000 mL/h） 與大劑量治療組（透析液速度≥1 000 mL/h），治療時間 8 h，使用商品化的含鈣基礎置換液（中國成都青山利康制藥公司，含鈉離子 113 mmol/L、氯離子 118 mmol/L、鎂離子 0.797 mmol/L、鈣離子 1.60 mmol/L、葡萄糖 10.6 mmol/L），于膜型血漿成分分離器前單獨輸注 5%碳酸氫鈉溶液及 10%氯化鉀溶液，并根據治療中定期監測血氣分析結果調整碳酸氫鈉及氯化鉀速度；5%白蛋白溶液及新鮮冰凍血漿由膜型血漿成分分離器后以 125 mL/h 的速度持續補入；超濾量根據患者病情需要個體化設置。② DPMAS 組：采用一次性膜型血漿分離器（日本旭化成株式會社，型號 OP-08W），串聯一次性使用膽紅素吸附柱（中國健帆生物科技集團股份有限公司，型號 BS330）及一次性血液灌流器（中國健帆生物科技集團股份有限公司，型號 HA330-Ⅱ），設置連續性靜-靜脈濾過模式，血流速度 130 mL/min，分漿速度 1 500 mL/h，治療時間 2～3 h；③ PE 組：應用一次性膜型血漿分離器（日本旭化成株式會社，型號 OP-08W），設置 PE 模式，血流速度 130 mL/min，分漿速度 1 500 mL/h，血漿置換量 1 500～2 000 mL，治療時間 1～2 h。3 組患者均采用連續性腎臟替代治療設備完成（德國貝朗醫療，型號 Diapact）。3 組患者均常規于上機前靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣溶液 20 mL 及地塞米松 5 mg 預防過敏。臨床醫生根據患者的凝血功能及是否合并出血選擇具體抗凝方式（包括：低分子肝素抗凝、4%枸櫞酸鈉局部抗凝、無抗凝模式）。
1.2.3 檢測指標
3 組患者均需檢測以下指標：治療前檢測血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白、國際標準化比值、pH 值、血鈉、血鉀、血游離鈣、乳酸；治療過程中參考 pH 值等變化調整治療參數；上機前及下機后分別送檢血生化標本檢測總膽紅素及白蛋白水平。為評估 PDF 廢液中實際丟失的白蛋白量，PDF 組于上機后 2、4、6、8 h 采廢液管中流出液標本檢測白蛋白濃度（單位 g/L），并根據廢液流出量（單位 L）估算丟失的白蛋白量（單位 g）。經廢液丟失的白蛋白總量為白蛋白濃度×廢液流出量。
1.2.4 評價指標
① 主要療效評價指標為治療前后總膽紅素下降絕對值（治療前總膽紅素?治療后總膽紅素）及治療前后總膽紅素下降百分比［（治療前總膽紅素?治療后總膽紅素）/治療前總膽紅素×100%］。② 主要安全性評價指標包括：治療中的嚴重不良事件發生情況（包括過敏、低血壓、出血事件等），治療前后白蛋白水平變化絕對值（治療后血漿白蛋白?治療前血漿白蛋白）及治療前后白蛋白水平變化百分比［（治療后血漿白蛋白?治療前血漿白蛋白）/治療前血漿白蛋白×100%］。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，2 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，3 組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，3 組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，2組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 88 例，累計治療 179 例次。其中，PDF 組 27 例，男性 17 例、女性 10 例，平均年齡（44.35±11.47）歲，累計治療 62 例次，平均治療時間（7.72±1.09）h，平均使用外源性血漿（885.48±238.23）mL，平均使用人血白蛋白（47.58±14.56）g，超濾量 400（0，1 000）mL。DPMAS 組 43 例，男性 28 例、女性 15 例，平均年齡（48.96±11.67）歲，累計治療 84 例次，平均治療時間（2.60±0.79）h。PE 組 18 例，男性 10 例、女性 8 例，平均年齡（44.79±12.29）歲，累計治療 33 例次，平均治療時間（1.12±1.19）h，平均血漿置換量（1 563.64±176.12）mL。3 組的性別（χ2=0.073，P=0.964）、年齡（F=3.013，P=0.052）比較，差異均無統計學意義。3 組治療前基線資料比較見表1。可見，3 組治療前基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
3 組患者治療前基線資料比較（x±s）
2.2 有效性及安全性指標比較
3 組治療前后主要指標變化比較見表2。可見，3 組治療清除膽紅素、白蛋白丟失程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
3 組治療前后主要指標變化比較
PDF 組在治療 2、4、6、8 h 的廢液管路白蛋白濃度分別為（3.69±1.88）、（3.95±2.67）、（2.58±1.75）、（3.49±2.37）g/L，而廢液流出量為 7.6（4.8，12）L，估計經廢液丟失的白蛋白總量為 30～40 g。
在其他不良事件方面，DPMAS 組發生一過性低血壓 1 例；PDF 及 PE 組分別發生過敏反應（主要表現為皮疹和/或瘙癢）2 例和 3 例；PE 組發生明顯低鈣血癥（游離鈣<0.8mmol/L）2 例，均經對癥處理后好轉；此外無出血等其他不良事件發生。
2.3 PDF 不同治療劑量治療效果比較
PDF 組共治療 62 例次，其中小劑量治療組 26 例次，大劑量治療組 36 例次。PDF 不同治療劑量治療效果比較見表3。可見，治療前，不同治療劑量組間的總膽紅素及白蛋白水比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，不同治療劑量組間的透析液速度、降低膽紅素的效果比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但在白蛋白丟失程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
PDF 不同治療劑量治療效果比較
3 討論
本研究比較了 3 種人工肝模式在降低膽紅素的效果及安全性，結果提示 PDF 治療降低膽紅素的效果與 DPMAS 及 PE 相當；PDF 與 PE 相比更節省外源性血漿，可安全地應用于肝衰竭患者。國內亦有報道 PDF 與 PE 降低膽紅素的效果相當，且 PDF 可降低血氨；而 PE 治療時間短，血氨清除不明顯[8]。
PDF 可同時清除蛋白結合毒素和水溶性毒素，又可補充體內缺乏的凝血因子、生物活性物質，還能維持電解質及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現的失衡綜合征、組織水腫等并發癥[9]。由于血漿資源緊缺，近年組合式非生物型人工肝應用較多，多以 PE 為基礎聯合血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿灌流或 DPMAS 等，如 DPMAS 聯合半量 PE 近年應用也較多，可在加強蛋白結合毒素清除時，補充凝血因子等有益成分，節約的血漿量有利于減少 PE 常見的血漿過敏不良反應[10]。肝腎綜合征是肝衰竭患者常見并發癥，患者可出現少尿、水腫及酸堿電解質紊亂等，藥物治療效果不佳[11-12]。在人工肝模式選擇上，可考慮組合式人工肝（聯合血液濾過/血液透析），利用 PDF 可實現超濾及內環境調整的優勢進行治療。PDF 也可與其他模式如血漿膽紅素吸附聯合運用[13]。與分子吸附再循環系統或配對血漿濾過吸附等相比，PDF 技術對設備要求較低、體外連接管路簡便[14-15]，便于開展。
在日本學者早期報道的 PDF 治療肝衰竭患者的案例中，模式一般設置為連續性靜-靜脈血液透析濾過模式，治療時間 8～9 h，成人患者治療時透析液速度及置換液速度分別設置為 500～1 000 mL/h[7, 16]；在 1 例 14 歲患兒的 PDF 治療中則分別采用透析液速度 600 mL/h、置換液速度 450 mL/h 的治療參數[17]。2010 年一項多中心隊列研究前瞻性納入了 10 例爆發性肝炎及 11 例急性肝衰的患者，采用 PDF 進行支持治療（透析液速度 600 mL/h，置換液速度 450 mL/h，新鮮冰凍血漿及 25%白蛋白溶液以 150 mL/h 補入），治療 8 h/次，每例患者治療 2～20 次，患者 28 d 及 90 d 生存率分別為 70.0%及 16.7%，治療后總膽紅素下降率為 35.6%（25.8%，83.9%）[18]。本研究發現采用 CVVHD 模式設置也可順利進行 PDF 治療，在治療過程中根據患者容量平衡等治療需求，設定相應超濾率（等于或大于血漿及白蛋白溶液補入速度），這一過程發揮了對流清除的效能；但透析及置換的比例設置不同對治療效果是否存在影響尚待進一步研究探討。本研究在 PDF 組的不同時間點于廢液管路采集標本，根據廢液總流出量估算經廢液丟失的白蛋白總量為 30～40 g，可為臨床開展該技術時評估補充蛋白量提供參考。
有研究報道采用改良的持續 PDF 為 1 例肝硬化失代償患者在肝移植圍手術期順利進行支持治療；其將透析液速度及置換液速度分別減量至 400、280 mL/h，新鮮冰凍血漿以 120 mL/h 的速度持續補入，單次持續治療時間長達 35 h，患者在治療過程中血流動力學穩定，膽紅素及乳酸下降，患者于肝移植術后隨訪 2 年無明顯并發癥[19]。一項持續 PDF 隊列研究納入 10 例患者，采用同樣治療參數，24～48 h/次程序性更換血漿成分分離器，持續治療 5～14 d，患者平均膽紅素水平由 10.9 mg/dL 降至 7.25 mg/dL，國際標準化比值由 1.89 降至 1.31，平均終末期肝病模型評分從 34.5 分降至 28.0 分，治療期間患者未發生出血或血流動力學不穩，進一步驗證持續 PDF 技術應用的安全性及有效性[20]。此外還有研究報道 PDF 在溶血尿毒綜合征[21-22]、高脂血癥胰腺炎[23]及熱射病[24]中的應用。
PDF 治療劑量設置目前缺乏大樣本研究探討。本研究結果顯示，與透析液速度≥1 000 mL/h 相比，透析液速度＜1 000 mL/h 時降低膽紅素的效果更弱，提示開展 PDF 治療時盡可能不低于此參數；但目前尚不足以說明繼續增加透析液速度是否能繼續增強治療效果及對安全性的影響。目前國內專家共識建議以透析為主（
本研究存在一些不足。首先，在研究設計方面，本研究樣本量有限；其次，本研究主要關注單次治療效果，即對膽紅素及白蛋白指標的影響情況，但未能對患者進行長期隨訪，缺乏關于治療模式對生存率影響的數據；再者，受血漿資源緊張的實際臨床條件限制，PE 組的血漿置換量偏小，并未達到常規推薦的 1.0～1.3 個血漿量[9]。后續有待開展臨床隨機對照研究進一步比較不同人工肝模式的短期療效及對患者長遠生存的可能影響，及探討 PDF 治療肝腎綜合征的治療劑量及抗凝策略等。
綜上，PDF 可安全地應用于肝衰竭患者，操作簡單，便于臨床推廣，尤其適用于肝腎綜合征的患者。但其在優化治療參數、治療劑量及抗凝策略等方面值得進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肝衰竭是臨床常見綜合征，可導致多種肝臟相關毒素蓄積，主要表現為高膽紅素血癥、高血氨、凝血功能異常等，病死率較高[1]。肝移植是治療肝衰竭的有效方法，但供體（肝）相對匱乏，多數患者不能及時獲得肝移植。人工肝支持系統簡稱人工肝，是暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統，分為非生物型、生物型和混合型，目前非生物型人工肝是臨床常用的肝衰竭支持治療手段[2]，可一定程度緩解肝衰竭的并發癥，改善患者生存，為其肝功能恢復或等待肝移植爭取時間[3-6]。目前國內最常用的非生物型人工肝模式包括雙重血漿分子吸附系統（double plasma molecular adsorption system, DPMAS）、血漿置換（plasma exchange, PE）等，其中 PE 的毒素清除譜廣，但對外源性血漿的需求量大，可能因血漿資源缺乏導致治療不能進行，且大量使用血漿可能增加過敏等風險。DPMAS 對膽紅素、膽汁酸及部分炎癥介質等有一定吸附作用，不需使用外源性血漿，但對其他肝臟相關毒素尤其水溶性毒素的清除作用較差，且無補充凝血因子及白蛋白的作用。血漿透析濾過（plasma diafiltration, PDF）是一種較為新型的非生物型人工肝模式，最早由日本報道，基本原理系利用血漿成分分離器篩選濾過白蛋白結合毒素及水溶性毒素，并可補充外源性血漿及白蛋白，實現超濾脫水及調節內環境[7]。國內目前對 PDF 的應用報道相對較少。因此，本研究擬探討 PDF 在肝衰竭患者救治中的安全性及有效性，為人工肝治療方案選擇提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2020 年 12 月—2022 年 12 月于四川大學華西醫院因肝衰竭需要人工肝治療患者。納入標準：① 年齡 18～70 歲；② 符合《肝衰竭診治指南（2018 年版）》中人工肝治療適應證[1]；③ 簽署知情同意。排除標準：① 血流動力學不穩定；② 存在其他血液凈化治療禁忌證。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2020 年審（918）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 治療分組
將納入患者根據其治療模式分為 PDF 組、DPMAS 組、PE 組 3 組。
1.2.2 治療參數設置
① PDF 組：采用膜型血漿成分分離器（日本旭化成株式會社，型號EC-20W），根據以往經驗設置連續性靜-靜脈透析（continuous veno-venus hemodialysis, CVVHD）模式，血流速度 150～200 mL/min，透析液速度 500～1 500 mL/h。根據以往經驗，按照治療實際透析液速度，將 PDF 組分為小劑量治療組（透析液速度＜1 000 mL/h） 與大劑量治療組（透析液速度≥1 000 mL/h），治療時間 8 h，使用商品化的含鈣基礎置換液（中國成都青山利康制藥公司，含鈉離子 113 mmol/L、氯離子 118 mmol/L、鎂離子 0.797 mmol/L、鈣離子 1.60 mmol/L、葡萄糖 10.6 mmol/L），于膜型血漿成分分離器前單獨輸注 5%碳酸氫鈉溶液及 10%氯化鉀溶液，并根據治療中定期監測血氣分析結果調整碳酸氫鈉及氯化鉀速度；5%白蛋白溶液及新鮮冰凍血漿由膜型血漿成分分離器后以 125 mL/h 的速度持續補入；超濾量根據患者病情需要個體化設置。② DPMAS 組：采用一次性膜型血漿分離器（日本旭化成株式會社，型號 OP-08W），串聯一次性使用膽紅素吸附柱（中國健帆生物科技集團股份有限公司，型號 BS330）及一次性血液灌流器（中國健帆生物科技集團股份有限公司，型號 HA330-Ⅱ），設置連續性靜-靜脈濾過模式，血流速度 130 mL/min，分漿速度 1 500 mL/h，治療時間 2～3 h；③ PE 組：應用一次性膜型血漿分離器（日本旭化成株式會社，型號 OP-08W），設置 PE 模式，血流速度 130 mL/min，分漿速度 1 500 mL/h，血漿置換量 1 500～2 000 mL，治療時間 1～2 h。3 組患者均采用連續性腎臟替代治療設備完成（德國貝朗醫療，型號 Diapact）。3 組患者均常規于上機前靜脈推注 10%葡萄糖酸鈣溶液 20 mL 及地塞米松 5 mg 預防過敏。臨床醫生根據患者的凝血功能及是否合并出血選擇具體抗凝方式（包括：低分子肝素抗凝、4%枸櫞酸鈉局部抗凝、無抗凝模式）。
1.2.3 檢測指標
3 組患者均需檢測以下指標：治療前檢測血紅蛋白、總膽紅素、白蛋白、國際標準化比值、pH 值、血鈉、血鉀、血游離鈣、乳酸；治療過程中參考 pH 值等變化調整治療參數；上機前及下機后分別送檢血生化標本檢測總膽紅素及白蛋白水平。為評估 PDF 廢液中實際丟失的白蛋白量，PDF 組于上機后 2、4、6、8 h 采廢液管中流出液標本檢測白蛋白濃度（單位 g/L），并根據廢液流出量（單位 L）估算丟失的白蛋白量（單位 g）。經廢液丟失的白蛋白總量為白蛋白濃度×廢液流出量。
1.2.4 評價指標
① 主要療效評價指標為治療前后總膽紅素下降絕對值（治療前總膽紅素?治療后總膽紅素）及治療前后總膽紅素下降百分比［（治療前總膽紅素?治療后總膽紅素）/治療前總膽紅素×100%］。② 主要安全性評價指標包括：治療中的嚴重不良事件發生情況（包括過敏、低血壓、出血事件等），治療前后白蛋白水平變化絕對值（治療后血漿白蛋白?治療前血漿白蛋白）及治療前后白蛋白水平變化百分比［（治療后血漿白蛋白?治療前血漿白蛋白）/治療前血漿白蛋白×100%］。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，2 組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，3 組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，3 組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，2組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本情況
共納入患者 88 例，累計治療 179 例次。其中，PDF 組 27 例，男性 17 例、女性 10 例，平均年齡（44.35±11.47）歲，累計治療 62 例次，平均治療時間（7.72±1.09）h，平均使用外源性血漿（885.48±238.23）mL，平均使用人血白蛋白（47.58±14.56）g，超濾量 400（0，1 000）mL。DPMAS 組 43 例，男性 28 例、女性 15 例，平均年齡（48.96±11.67）歲，累計治療 84 例次，平均治療時間（2.60±0.79）h。PE 組 18 例，男性 10 例、女性 8 例，平均年齡（44.79±12.29）歲，累計治療 33 例次，平均治療時間（1.12±1.19）h，平均血漿置換量（1 563.64±176.12）mL。3 組的性別（χ2=0.073，P=0.964）、年齡（F=3.013，P=0.052）比較，差異均無統計學意義。3 組治療前基線資料比較見表1。可見，3 組治療前基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
3 組患者治療前基線資料比較（x±s）
2.2 有效性及安全性指標比較
3 組治療前后主要指標變化比較見表2。可見，3 組治療清除膽紅素、白蛋白丟失程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
3 組治療前后主要指標變化比較
PDF 組在治療 2、4、6、8 h 的廢液管路白蛋白濃度分別為（3.69±1.88）、（3.95±2.67）、（2.58±1.75）、（3.49±2.37）g/L，而廢液流出量為 7.6（4.8，12）L，估計經廢液丟失的白蛋白總量為 30～40 g。
在其他不良事件方面，DPMAS 組發生一過性低血壓 1 例；PDF 及 PE 組分別發生過敏反應（主要表現為皮疹和/或瘙癢）2 例和 3 例；PE 組發生明顯低鈣血癥（游離鈣<0.8mmol/L）2 例，均經對癥處理后好轉；此外無出血等其他不良事件發生。
2.3 PDF 不同治療劑量治療效果比較
PDF 組共治療 62 例次，其中小劑量治療組 26 例次，大劑量治療組 36 例次。PDF 不同治療劑量治療效果比較見表3。可見，治療前，不同治療劑量組間的總膽紅素及白蛋白水比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，不同治療劑量組間的透析液速度、降低膽紅素的效果比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但在白蛋白丟失程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
PDF 不同治療劑量治療效果比較
3 討論
本研究比較了 3 種人工肝模式在降低膽紅素的效果及安全性，結果提示 PDF 治療降低膽紅素的效果與 DPMAS 及 PE 相當；PDF 與 PE 相比更節省外源性血漿，可安全地應用于肝衰竭患者。國內亦有報道 PDF 與 PE 降低膽紅素的效果相當，且 PDF 可降低血氨；而 PE 治療時間短，血氨清除不明顯[8]。
PDF 可同時清除蛋白結合毒素和水溶性毒素，又可補充體內缺乏的凝血因子、生物活性物質，還能維持電解質及酸堿平衡，治療后血液中毒素的反跳相對更少，避免可能出現的失衡綜合征、組織水腫等并發癥[9]。由于血漿資源緊缺，近年組合式非生物型人工肝應用較多，多以 PE 為基礎聯合血液濾過、血液透析、血液灌流、血漿灌流或 DPMAS 等，如 DPMAS 聯合半量 PE 近年應用也較多，可在加強蛋白結合毒素清除時，補充凝血因子等有益成分，節約的血漿量有利于減少 PE 常見的血漿過敏不良反應[10]。肝腎綜合征是肝衰竭患者常見并發癥，患者可出現少尿、水腫及酸堿電解質紊亂等，藥物治療效果不佳[11-12]。在人工肝模式選擇上，可考慮組合式人工肝（聯合血液濾過/血液透析），利用 PDF 可實現超濾及內環境調整的優勢進行治療。PDF 也可與其他模式如血漿膽紅素吸附聯合運用[13]。與分子吸附再循環系統或配對血漿濾過吸附等相比，PDF 技術對設備要求較低、體外連接管路簡便[14-15]，便于開展。
在日本學者早期報道的 PDF 治療肝衰竭患者的案例中，模式一般設置為連續性靜-靜脈血液透析濾過模式，治療時間 8～9 h，成人患者治療時透析液速度及置換液速度分別設置為 500～1 000 mL/h[7, 16]；在 1 例 14 歲患兒的 PDF 治療中則分別采用透析液速度 600 mL/h、置換液速度 450 mL/h 的治療參數[17]。2010 年一項多中心隊列研究前瞻性納入了 10 例爆發性肝炎及 11 例急性肝衰的患者，采用 PDF 進行支持治療（透析液速度 600 mL/h，置換液速度 450 mL/h，新鮮冰凍血漿及 25%白蛋白溶液以 150 mL/h 補入），治療 8 h/次，每例患者治療 2～20 次，患者 28 d 及 90 d 生存率分別為 70.0%及 16.7%，治療后總膽紅素下降率為 35.6%（25.8%，83.9%）[18]。本研究發現采用 CVVHD 模式設置也可順利進行 PDF 治療，在治療過程中根據患者容量平衡等治療需求，設定相應超濾率（等于或大于血漿及白蛋白溶液補入速度），這一過程發揮了對流清除的效能；但透析及置換的比例設置不同對治療效果是否存在影響尚待進一步研究探討。本研究在 PDF 組的不同時間點于廢液管路采集標本，根據廢液總流出量估算經廢液丟失的白蛋白總量為 30～40 g，可為臨床開展該技術時評估補充蛋白量提供參考。
有研究報道采用改良的持續 PDF 為 1 例肝硬化失代償患者在肝移植圍手術期順利進行支持治療；其將透析液速度及置換液速度分別減量至 400、280 mL/h，新鮮冰凍血漿以 120 mL/h 的速度持續補入，單次持續治療時間長達 35 h，患者在治療過程中血流動力學穩定，膽紅素及乳酸下降，患者于肝移植術后隨訪 2 年無明顯并發癥[19]。一項持續 PDF 隊列研究納入 10 例患者，采用同樣治療參數，24～48 h/次程序性更換血漿成分分離器，持續治療 5～14 d，患者平均膽紅素水平由 10.9 mg/dL 降至 7.25 mg/dL，國際標準化比值由 1.89 降至 1.31，平均終末期肝病模型評分從 34.5 分降至 28.0 分，治療期間患者未發生出血或血流動力學不穩，進一步驗證持續 PDF 技術應用的安全性及有效性[20]。此外還有研究報道 PDF 在溶血尿毒綜合征[21-22]、高脂血癥胰腺炎[23]及熱射病[24]中的應用。
PDF 治療劑量設置目前缺乏大樣本研究探討。本研究結果顯示，與透析液速度≥1 000 mL/h 相比，透析液速度＜1 000 mL/h 時降低膽紅素的效果更弱，提示開展 PDF 治療時盡可能不低于此參數；但目前尚不足以說明繼續增加透析液速度是否能繼續增強治療效果及對安全性的影響。目前國內專家共識建議以透析為主（
本研究存在一些不足。首先，在研究設計方面，本研究樣本量有限；其次，本研究主要關注單次治療效果，即對膽紅素及白蛋白指標的影響情況，但未能對患者進行長期隨訪，缺乏關于治療模式對生存率影響的數據；再者，受血漿資源緊張的實際臨床條件限制，PE 組的血漿置換量偏小，并未達到常規推薦的 1.0～1.3 個血漿量[9]。后續有待開展臨床隨機對照研究進一步比較不同人工肝模式的短期療效及對患者長遠生存的可能影響，及探討 PDF 治療肝腎綜合征的治療劑量及抗凝策略等。
綜上，PDF 可安全地應用于肝衰竭患者，操作簡單，便于臨床推廣，尤其適用于肝腎綜合征的患者。但其在優化治療參數、治療劑量及抗凝策略等方面值得進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
