引用本文： 徐駿, 吉小靜, 戴歡歡, 于新濤, 龔愛萍, 郭素萍, 姜璐. 維持性血液透析患者慢性病共病治療負擔潛在類別及影響因素分析. 華西醫學, 2024, 39(8): 1252-1258. doi: 10.7507/1002-0179.202307081 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者常常共病糖尿病、失明和心臟病等多種慢性疾病，這進一步增加了治療的復雜性和負擔[1]。慢性病共病是指患者同時患有 2 種或以上的慢性病[2]。有研究顯示，85.3%的慢性腎臟病患者存在共病問題[3]。美國的統計數據顯示，慢性腎臟病患者共病治療費用占美國衛生支出之首[4]，對衛生經濟的影響較大。與單一慢性病患者相比，同時有多種慢性病的患者需要咨詢多個領域的醫生，接受多項診斷檢查，以及接受多種治療方法和護理策略，造成了重大的治療負擔[5]。關于慢性病共病治療負擔，既往多根據量表總分及維度分劃分為不同等級進行評估[6-7]，缺少對個體差異性的評估。潛在類別分析法可以評估個體可能屬于特定類別的概率，并通過模型擬合測試來確保分類的精確性[8]。目前，對于 MHD 患者慢性病共病治療負擔的研究相對有限，尤其缺乏對潛在類別分析及其影響因素的深入探討。因此，本研究采用潛在類別分析法探討 MHD 患者慢性病共病治療負擔的分類特性及影響因素，為不同特征 MHD 患者共病治療負擔的精準干預提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用便利抽樣法選取 2023 年 4 月－5 月在江蘇省蘇北人民醫院和揚州市江都人民醫院 2 所三級醫院血液凈化中心的 MHD 患者為研究對象。納入標準：① 規律血液透析至少 3 個月；② 年齡 18～85 周歲；③ 滿足終末期腎病的診斷標準，并伴有糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等慢性病；④ 不存在引起認知功能障礙的精神疾病；⑤ 對本研究知情同意并自愿參與。排除標準：因各種原因無法完成問卷調查者。本研究已獲得 2 所醫院醫學倫理委員會的批準（倫理批號分別為 2022ky017 和 YJRY-2020-K-024），全部研究對象均簽署了知情同意書。
1.2 調查指標
1.2.1 一般資料
采用研究者自行設計的一般資料調查表采集患者的一般資料，該調查表由人口社會學資料、疾病相關資料 2 個方面構成。具體內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月收入、醫保類型、透析齡、合并癥數量等。其中，合并癥數量采用 Davies-Stoke 評分[9]進行評估，該評分共包括 7 類臨床合并癥，即惡性腫瘤、缺血性心臟病、外周血管疾病、左心室功能障礙、糖尿病、系統性膠原血管疾病和其他影響一般人群生存的重要病理疾病。
1.2.2 慢性病共病治療負擔
采用慢性病共病治療負擔量表[10]來調查患者的治療負擔。該量表包括藥物治療（6 個條目）、就醫行為（6 個條目）、生活方式（6 個條目）、角色和社會活動限制（5 個條目）、醫療費用（3 個條目），共 26 個條目 5 個維度。采用 Likert 11 級評分法，從“沒有問題”到“有極大的問題”分別予 0～10 分，總分 0～260 分，得分越高說明治療負擔越重。本研究中該量表的 Cronbach α系數為 0.953。
1.2.3 健康素養
采用孫浩林等[11]于 2012 年在原量表基礎上翻譯修訂的中文版本慢性病患者健康素養量表來調查患者的健康素養。該量表包括信息獲取能力（9 個條目）、交流互動能力（9 個條目）、改善健康意愿（4 個條目）、經濟支持意愿（2 個條目），共 4 個維度 24 個條目。采用 Likert 5 級評分法，從“非常困難”到“完全不困難”分別予 1～5 分，總分 24～120 分，得分越高說明健康素養水平越高。本研究中該量表的 Cronbach α系數為 0.947。
1.3 調查方法
研究者就調查目的、調查對象、調查方法等對所有調查員進行統一培訓，確保每名調查員采用統一的調查流程。利用問卷星生成電子問卷，并設定每個終端僅能填寫 1 次，對問卷提交標準也進行了設定，填寫不完整或填寫錯誤者均無法提交。正式調查前，調查者向研究對象介紹調查目的與自愿、匿名、保密原則，確保研究對象充分理解并同意參與。獲取知情同意后現場發放問卷，講解填寫方法及注意事項，不方便填寫者由課題組成員耐心逐條詢問，代為填寫。問卷當場回收并檢查填寫質量。剔除填寫問卷時間較短、所勾選項皆為同一個或所勾選項有規律性等無效問卷。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析。采用 Mplus 8.0 軟件進行潛在類別分析，MHD 患者共病治療負擔量表條目的得分作為外顯變量。首先，設定的模型為單一類別，然后逐漸增加類別數量，直到找到最優的模型。模型的適應性通過似然比 χ2 檢驗和一系列的評價指標來衡量。這些指標包括似然比檢驗統計量、赤池信息量準則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion, BIC）以及校正后 BIC（adjusted BIC, aBIC）。模型的擬合程度通過比較預期結果和實際結果的差異來評估，差異值越小表明模型的擬合程度越好。使用基于 Bootstrap 的似然比檢驗（Bootstrap likelihood ratio test, BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）進行似然比 χ2 檢驗。平均信息量指數即 entropy（熵）越接近 1，表明分類的準確性越高，當 entropy 達到或超過 0.8 時，意味著分類的準確率超過了 90%[12]。因所有計量資料均不服從正態分布，以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗進行組間比較。計數資料用例數和/或百分比表示，二分類和無序多分類資料的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，有序多分類資料的組間比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。患者共病治療負擔的影響因素采用多分類 logistic 回歸分析，其中人口社會學資料中的分類數據作為自變量，連續數值變量和量表總分作為協變量，以共病治療負擔的潛在分類結果為因變量。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者的基本情況
本研究共發放調研問卷 450 份，回收有效問卷 406 份，有效回收率為 90.22%。MHD 患者中，男 221 例，女 185 例；年齡 20～85 歲，平均（55.65±14.29）歲。MHD 患者的基本情況見表1。
表1
維持性血液透析患者的基本情況
2.2 MHD 患者共病治療負擔的潛在類別分析
基于慢性病共病治療負擔量表的 26 個條目（可測變量）構建1～4 個潛在類別的模型，并使用 AIC、BIC、aBIC、entropy、LMR 和 BLRT 模擬擬合指標來識別 MHD 患者共病治療負擔的異質性。潛在類別分析的結果和模型指標擬合結果見表2。隨著模型數量的增加，AIC、BIC 和 aBIC 的值持續降低。模型 4 的信息擬合指標值最低，但由于其 LMR 值為 0.197，超過 0.05，說明模型 4 的適配性不如模型 3。在模型 3 中，entropy 最高，各類別的平均概率分別為 99.2%、98.2%和 98.8%，均超過 90%，這表明該模型在類別歸屬上的精確率較高，模型結果具有可信度。總的來說，模型 3 的擬合效果是最優的，故最終將 MHD 患者共病治療負擔分為 3 個潛在類別。根據其特點將各類別命名為低負荷組、中負荷組、高負荷組，其中低負荷組 26 例（6.4%），各條目得分均較低，表明歸屬該類別的 MHD 患者共病治療負擔較低；中負荷組 194 例（47.8%），各條目得分均處于中等水平；在 186 例（45.8%）的高負荷組中，每個條目的得分都相對較高，說明這一類別的患者所承受的共病治療負擔相對較高。
表2
患者共病治療負擔的潛在類別模型擬合情況
2.3 MHD 患者共病治療負擔的影響因素分析
MHD 患者共病治療負擔的單因素分析見表3。排除共線性診斷顯示方差膨脹因子值＞5 的變量，將患者共病治療負擔的 3 個潛在類別作為因變量，以性別、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、醫保類型、透析齡、合并癥數量作為自變量，經濟支持和年齡作為協變量，進行多因素分析（變量賦值見表4）。通過有序多分類 logistic 回歸分析的平行線檢驗，故進行有序多分類 logistic 回歸分析，將高負荷組設定為參考組。結果顯示，患者年齡、文化程度、透析齡、合并癥數量、經濟支持水平是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素（P<0.05），見表5。
表3
維持性血液透析患者共病治療負擔的單因素分析
表4
自變量賦值表
表5
維持性血液透析患者共病治療負擔的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者共病治療負擔存在群體異質性
MHD 患者工作能力失衡、治療負擔和疾病負擔問題日益凸顯，使他們成為研究共病的理想人群[13]。過去的研究大多從量表的總分來評價患者的共病治療負擔水平，但這可能會忽視個體差異，比如總分相同但各個條目得分存在顯著差異的情況。因此，為充分考慮個體特性，以識別血液透析患者之間的個體差異，本研究采用潛在類別分析，并根據其共病治療負擔的特性將其劃分為 3 個潛在類別。這種差異可以為針對不同類別患者的干預策略提供參考。其中，只有 6.4%的患者處于低負擔組，在多數情況下，他們的治療負擔較輕；中負擔組的患者占了 47.8%，這類患者的共病治療負擔達到中等水平；高負荷組患者占 45.8%，該組患者大多數情況下有較高的共病治療負擔。Dufour 等[14]也根據個體異質性，將長期使用阿片類藥物治療的
3.2 MHD 患者共病治療負擔的影響因素
3.2.1 年齡
本研究顯示，年齡對 MHD 患者共病治療負擔產生影響。有研究顯示年齡小的慢性病共病患者更有可能有較高的治療負擔[16]。本研究顯示，年齡大的患者存在高共病治療負擔的可能性較大，說明年齡越大，治療負擔可能越重，與 Ismail 等[17]的研究結果類似。其原因可能包括：① 隨著年齡的增長，慢性病共病的發生風險通常會增加，這些共存的疾病需要進行綜合治療和管理，導致患者需要接受更多的醫療干預和藥物治療，進而增加治療負擔；② 老年患者生理功能的逐漸下降導致行動不便、認知能力下降、視力和聽力減退等問題可能會影響患者對治療負擔的應對能力，同時老年患者可能需要依賴他人的幫助來進行治療和管理，或者需要使用輔助設備和工具來滿足治療需求，這些額外的支持和資源需求增加了治療負擔；③ 年齡的增長可能伴隨著心理和社交方面的變化，如孤獨患者感、抑郁、心理壓力等，這可能影響患者對治療的態度和依從性，一旦缺乏陪伴和支持，治療負擔可能進一步加重。因此，針對老年患者需要綜合考慮他們的生理、心理和社會因素，制定合適的治療計劃，以減輕其治療負擔。
3.2.2 文化程度
本研究顯示，文化程度也是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素，且與本科及以上人群相比，學歷較低的人群存在高共病治療負擔的可能性更大，與 Ismail 等[17]的研究結果類似。說明較高的文化程度使患者更具有健康知識、治療依從性、溝通能力和自我管理能力，能夠更好地參與治療和管理自己的疾病，從而減輕治療負擔。相反，文化程度較低的患者可能難以理解復雜的醫療信息，難以遵循復雜的治療計劃，也可能難以作出有利于自身的決策，這些因素都可能增加他們的治療負擔。而基于以患者為中心的生物-心理-社會混合協作護理路徑的干預可以改善患者健康相關的生活質量和疾病結局[18]。這就提示醫護人員應針對文化程度較低的患者提供更多的支持和教育，以幫助他們更好地理解和管理自己的疾病，減輕治療負擔，提高治療效果。
3.2.3 透析齡
本研究結果顯示，透析齡 10 年以上的患者治療負擔更重。說明患者長期進行疾病治療會加重其治療負擔，這與 Duncan 等[16]的研究結果類似。隨著透析齡的增長，疾病的復雜性、治療方案的差異性導致治療過程復雜且分散[19]，從而加重患者的治療負擔。龍治巧等[20]認為死亡率和感染率相對較高時，二者都會增加患者及家庭的經濟及照護負擔。因此，醫護人員應加強對透析齡較長患者的病情監測，制定個體化的治療方案，并提供必要的心理支持和輔導。同時，還需要優化透析計劃與安排，增強患者教育與自我管理，以及與患者家屬保持溝通，共同促進患者的康復。
3.2.4 合并癥數量
國外諸多研究證實共病患者治療負擔與合并癥數量之間有正相關性[21-22]。本研究結果顯示，合并癥數量與透析患者共病治療負擔也存在一定的正向關系。有研究者發現透析狀況是影響整體治療負擔的主要因素，其中服藥負擔較高增加了治療負擔[23]。血液透析是一項長期、耗時和費用昂貴的治療過程，較多的合并癥需要更多的醫療資源和服務，如更頻繁的就診、更多的藥物治療、更嚴格的飲食限制等，這些都會增加患者的治療負擔。因此，治療負擔隨著更多治療、更長的治療時間和更復雜的治療而增加[24]。此外，合并癥多的患者其心理和情感負擔加重，經濟壓力增加，需要更強的社會支持和自我管理能力。提示醫療工作者應認識到疾病嚴重程度對治療負擔的影響，并據此制定個體化的干預策略，這將有助于減少患者的治療壓力。
3.2.5 經濟支持
本研究結果顯示，經濟支持水平同樣是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素，經濟支持水平低的患者存在高共病治療負擔的可能性較大，與 Sav 等[25]的研究結果相似。有研究發現，低收入降低了多發病患者的治療能力，增加了治療負擔，影響了生活質量[26]。對于 MHD 患者而言，長期的透析治療和多發慢性病治療需要承受較多的醫療費用，同時疾病導致的職業改變或永久性失業造成的經濟壓力也會增加治療負擔[27]。本研究發現，MHD 患者個人月收入水平對患者治療負擔有一定影響，但經濟支持水平的影響更為顯著。因為經濟支持水平較差的患者可能還面臨醫保覆蓋不足、缺乏社會福利支持、受到社會經濟因素的限制等問題，這些因素同樣增加了治療負擔。因此，為了減輕 MHD 共病患者的治療負擔，建議醫保政策能考慮到患者的經濟支持水平，并提供相應的支持，如提供財政補助、降低醫療費用等。
綜上所述，MHD 患者共病治療負擔可分為低負荷組、中負荷組與高負荷組 3 種特征性表現，且在年齡、文化程度、透析齡、合并癥數量和經濟支持水平等方面表現各不相同。通過深入了解患者所面臨的負擔以及影響因素，可以為臨床實踐提供指導，幫助醫護人員更好地了解患者的治療負擔，優化治療方案，提供個體化的醫療服務。同時，政府和醫保機構可以基于研究結果制定政策，改善醫保覆蓋范圍，減輕患者及其家庭的經濟負擔，并提供更好的支持和協助。但本研究也存在一些不足：首先，研究采用橫斷面設計，難以確定因果關系，進一步的研究可以采用縱向研究設計，追蹤患者治療負擔的變化和影響因素的長期效應；其次，研究樣本僅限于揚州市的 2 所三級甲等醫院，因此結果的推廣性可能受到限制。未來擴大樣本范圍和多中心研究可能有助于增加研究結果的可推廣性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）患者常常共病糖尿病、失明和心臟病等多種慢性疾病，這進一步增加了治療的復雜性和負擔[1]。慢性病共病是指患者同時患有 2 種或以上的慢性病[2]。有研究顯示，85.3%的慢性腎臟病患者存在共病問題[3]。美國的統計數據顯示，慢性腎臟病患者共病治療費用占美國衛生支出之首[4]，對衛生經濟的影響較大。與單一慢性病患者相比，同時有多種慢性病的患者需要咨詢多個領域的醫生，接受多項診斷檢查，以及接受多種治療方法和護理策略，造成了重大的治療負擔[5]。關于慢性病共病治療負擔，既往多根據量表總分及維度分劃分為不同等級進行評估[6-7]，缺少對個體差異性的評估。潛在類別分析法可以評估個體可能屬于特定類別的概率，并通過模型擬合測試來確保分類的精確性[8]。目前，對于 MHD 患者慢性病共病治療負擔的研究相對有限，尤其缺乏對潛在類別分析及其影響因素的深入探討。因此，本研究采用潛在類別分析法探討 MHD 患者慢性病共病治療負擔的分類特性及影響因素，為不同特征 MHD 患者共病治療負擔的精準干預提供參考依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
采用便利抽樣法選取 2023 年 4 月－5 月在江蘇省蘇北人民醫院和揚州市江都人民醫院 2 所三級醫院血液凈化中心的 MHD 患者為研究對象。納入標準：① 規律血液透析至少 3 個月；② 年齡 18～85 周歲；③ 滿足終末期腎病的診斷標準，并伴有糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死等慢性病；④ 不存在引起認知功能障礙的精神疾病；⑤ 對本研究知情同意并自愿參與。排除標準：因各種原因無法完成問卷調查者。本研究已獲得 2 所醫院醫學倫理委員會的批準（倫理批號分別為 2022ky017 和 YJRY-2020-K-024），全部研究對象均簽署了知情同意書。
1.2 調查指標
1.2.1 一般資料
采用研究者自行設計的一般資料調查表采集患者的一般資料，該調查表由人口社會學資料、疾病相關資料 2 個方面構成。具體內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、個人月收入、醫保類型、透析齡、合并癥數量等。其中，合并癥數量采用 Davies-Stoke 評分[9]進行評估，該評分共包括 7 類臨床合并癥，即惡性腫瘤、缺血性心臟病、外周血管疾病、左心室功能障礙、糖尿病、系統性膠原血管疾病和其他影響一般人群生存的重要病理疾病。
1.2.2 慢性病共病治療負擔
采用慢性病共病治療負擔量表[10]來調查患者的治療負擔。該量表包括藥物治療（6 個條目）、就醫行為（6 個條目）、生活方式（6 個條目）、角色和社會活動限制（5 個條目）、醫療費用（3 個條目），共 26 個條目 5 個維度。采用 Likert 11 級評分法，從“沒有問題”到“有極大的問題”分別予 0～10 分，總分 0～260 分，得分越高說明治療負擔越重。本研究中該量表的 Cronbach α系數為 0.953。
1.2.3 健康素養
采用孫浩林等[11]于 2012 年在原量表基礎上翻譯修訂的中文版本慢性病患者健康素養量表來調查患者的健康素養。該量表包括信息獲取能力（9 個條目）、交流互動能力（9 個條目）、改善健康意愿（4 個條目）、經濟支持意愿（2 個條目），共 4 個維度 24 個條目。采用 Likert 5 級評分法，從“非常困難”到“完全不困難”分別予 1～5 分，總分 24～120 分，得分越高說明健康素養水平越高。本研究中該量表的 Cronbach α系數為 0.947。
1.3 調查方法
研究者就調查目的、調查對象、調查方法等對所有調查員進行統一培訓，確保每名調查員采用統一的調查流程。利用問卷星生成電子問卷，并設定每個終端僅能填寫 1 次，對問卷提交標準也進行了設定，填寫不完整或填寫錯誤者均無法提交。正式調查前，調查者向研究對象介紹調查目的與自愿、匿名、保密原則，確保研究對象充分理解并同意參與。獲取知情同意后現場發放問卷，講解填寫方法及注意事項，不方便填寫者由課題組成員耐心逐條詢問，代為填寫。問卷當場回收并檢查填寫質量。剔除填寫問卷時間較短、所勾選項皆為同一個或所勾選項有規律性等無效問卷。
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件進行數據統計分析。采用 Mplus 8.0 軟件進行潛在類別分析，MHD 患者共病治療負擔量表條目的得分作為外顯變量。首先，設定的模型為單一類別，然后逐漸增加類別數量，直到找到最優的模型。模型的適應性通過似然比 χ2 檢驗和一系列的評價指標來衡量。這些指標包括似然比檢驗統計量、赤池信息量準則（Akaike information criterion, AIC）、貝葉斯信息準則（Bayesian information criterion, BIC）以及校正后 BIC（adjusted BIC, aBIC）。模型的擬合程度通過比較預期結果和實際結果的差異來評估，差異值越小表明模型的擬合程度越好。使用基于 Bootstrap 的似然比檢驗（Bootstrap likelihood ratio test, BLRT）和 Lo-Mendell-Rubin 似然比檢驗（Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test, LMR）進行似然比 χ2 檢驗。平均信息量指數即 entropy（熵）越接近 1，表明分類的準確性越高，當 entropy 達到或超過 0.8 時，意味著分類的準確率超過了 90%[12]。因所有計量資料均不服從正態分布，以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗進行組間比較。計數資料用例數和/或百分比表示，二分類和無序多分類資料的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，有序多分類資料的組間比較采用 Kruskal-Wallis H 秩和檢驗。患者共病治療負擔的影響因素采用多分類 logistic 回歸分析，其中人口社會學資料中的分類數據作為自變量，連續數值變量和量表總分作為協變量，以共病治療負擔的潛在分類結果為因變量。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者的基本情況
本研究共發放調研問卷 450 份，回收有效問卷 406 份，有效回收率為 90.22%。MHD 患者中，男 221 例，女 185 例；年齡 20～85 歲，平均（55.65±14.29）歲。MHD 患者的基本情況見表1。
表1
維持性血液透析患者的基本情況
2.2 MHD 患者共病治療負擔的潛在類別分析
基于慢性病共病治療負擔量表的 26 個條目（可測變量）構建1～4 個潛在類別的模型，并使用 AIC、BIC、aBIC、entropy、LMR 和 BLRT 模擬擬合指標來識別 MHD 患者共病治療負擔的異質性。潛在類別分析的結果和模型指標擬合結果見表2。隨著模型數量的增加，AIC、BIC 和 aBIC 的值持續降低。模型 4 的信息擬合指標值最低，但由于其 LMR 值為 0.197，超過 0.05，說明模型 4 的適配性不如模型 3。在模型 3 中，entropy 最高，各類別的平均概率分別為 99.2%、98.2%和 98.8%，均超過 90%，這表明該模型在類別歸屬上的精確率較高，模型結果具有可信度。總的來說，模型 3 的擬合效果是最優的，故最終將 MHD 患者共病治療負擔分為 3 個潛在類別。根據其特點將各類別命名為低負荷組、中負荷組、高負荷組，其中低負荷組 26 例（6.4%），各條目得分均較低，表明歸屬該類別的 MHD 患者共病治療負擔較低；中負荷組 194 例（47.8%），各條目得分均處于中等水平；在 186 例（45.8%）的高負荷組中，每個條目的得分都相對較高，說明這一類別的患者所承受的共病治療負擔相對較高。
表2
患者共病治療負擔的潛在類別模型擬合情況
2.3 MHD 患者共病治療負擔的影響因素分析
MHD 患者共病治療負擔的單因素分析見表3。排除共線性診斷顯示方差膨脹因子值＞5 的變量，將患者共病治療負擔的 3 個潛在類別作為因變量，以性別、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、醫保類型、透析齡、合并癥數量作為自變量，經濟支持和年齡作為協變量，進行多因素分析（變量賦值見表4）。通過有序多分類 logistic 回歸分析的平行線檢驗，故進行有序多分類 logistic 回歸分析，將高負荷組設定為參考組。結果顯示，患者年齡、文化程度、透析齡、合并癥數量、經濟支持水平是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素（P<0.05），見表5。
表3
維持性血液透析患者共病治療負擔的單因素分析
表4
自變量賦值表
表5
維持性血液透析患者共病治療負擔的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者共病治療負擔存在群體異質性
MHD 患者工作能力失衡、治療負擔和疾病負擔問題日益凸顯，使他們成為研究共病的理想人群[13]。過去的研究大多從量表的總分來評價患者的共病治療負擔水平，但這可能會忽視個體差異，比如總分相同但各個條目得分存在顯著差異的情況。因此，為充分考慮個體特性，以識別血液透析患者之間的個體差異，本研究采用潛在類別分析，并根據其共病治療負擔的特性將其劃分為 3 個潛在類別。這種差異可以為針對不同類別患者的干預策略提供參考。其中，只有 6.4%的患者處于低負擔組，在多數情況下，他們的治療負擔較輕；中負擔組的患者占了 47.8%，這類患者的共病治療負擔達到中等水平；高負荷組患者占 45.8%，該組患者大多數情況下有較高的共病治療負擔。Dufour 等[14]也根據個體異質性，將長期使用阿片類藥物治療的
3.2 MHD 患者共病治療負擔的影響因素
3.2.1 年齡
本研究顯示，年齡對 MHD 患者共病治療負擔產生影響。有研究顯示年齡小的慢性病共病患者更有可能有較高的治療負擔[16]。本研究顯示，年齡大的患者存在高共病治療負擔的可能性較大，說明年齡越大，治療負擔可能越重，與 Ismail 等[17]的研究結果類似。其原因可能包括：① 隨著年齡的增長，慢性病共病的發生風險通常會增加，這些共存的疾病需要進行綜合治療和管理，導致患者需要接受更多的醫療干預和藥物治療，進而增加治療負擔；② 老年患者生理功能的逐漸下降導致行動不便、認知能力下降、視力和聽力減退等問題可能會影響患者對治療負擔的應對能力，同時老年患者可能需要依賴他人的幫助來進行治療和管理，或者需要使用輔助設備和工具來滿足治療需求，這些額外的支持和資源需求增加了治療負擔；③ 年齡的增長可能伴隨著心理和社交方面的變化，如孤獨患者感、抑郁、心理壓力等，這可能影響患者對治療的態度和依從性，一旦缺乏陪伴和支持，治療負擔可能進一步加重。因此，針對老年患者需要綜合考慮他們的生理、心理和社會因素，制定合適的治療計劃，以減輕其治療負擔。
3.2.2 文化程度
本研究顯示，文化程度也是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素，且與本科及以上人群相比，學歷較低的人群存在高共病治療負擔的可能性更大，與 Ismail 等[17]的研究結果類似。說明較高的文化程度使患者更具有健康知識、治療依從性、溝通能力和自我管理能力，能夠更好地參與治療和管理自己的疾病，從而減輕治療負擔。相反，文化程度較低的患者可能難以理解復雜的醫療信息，難以遵循復雜的治療計劃，也可能難以作出有利于自身的決策，這些因素都可能增加他們的治療負擔。而基于以患者為中心的生物-心理-社會混合協作護理路徑的干預可以改善患者健康相關的生活質量和疾病結局[18]。這就提示醫護人員應針對文化程度較低的患者提供更多的支持和教育，以幫助他們更好地理解和管理自己的疾病，減輕治療負擔，提高治療效果。
3.2.3 透析齡
本研究結果顯示，透析齡 10 年以上的患者治療負擔更重。說明患者長期進行疾病治療會加重其治療負擔，這與 Duncan 等[16]的研究結果類似。隨著透析齡的增長，疾病的復雜性、治療方案的差異性導致治療過程復雜且分散[19]，從而加重患者的治療負擔。龍治巧等[20]認為死亡率和感染率相對較高時，二者都會增加患者及家庭的經濟及照護負擔。因此，醫護人員應加強對透析齡較長患者的病情監測，制定個體化的治療方案，并提供必要的心理支持和輔導。同時，還需要優化透析計劃與安排，增強患者教育與自我管理，以及與患者家屬保持溝通，共同促進患者的康復。
3.2.4 合并癥數量
國外諸多研究證實共病患者治療負擔與合并癥數量之間有正相關性[21-22]。本研究結果顯示，合并癥數量與透析患者共病治療負擔也存在一定的正向關系。有研究者發現透析狀況是影響整體治療負擔的主要因素，其中服藥負擔較高增加了治療負擔[23]。血液透析是一項長期、耗時和費用昂貴的治療過程，較多的合并癥需要更多的醫療資源和服務，如更頻繁的就診、更多的藥物治療、更嚴格的飲食限制等，這些都會增加患者的治療負擔。因此，治療負擔隨著更多治療、更長的治療時間和更復雜的治療而增加[24]。此外，合并癥多的患者其心理和情感負擔加重，經濟壓力增加，需要更強的社會支持和自我管理能力。提示醫療工作者應認識到疾病嚴重程度對治療負擔的影響，并據此制定個體化的干預策略，這將有助于減少患者的治療壓力。
3.2.5 經濟支持
本研究結果顯示，經濟支持水平同樣是 MHD 患者共病治療負擔的影響因素，經濟支持水平低的患者存在高共病治療負擔的可能性較大，與 Sav 等[25]的研究結果相似。有研究發現，低收入降低了多發病患者的治療能力，增加了治療負擔，影響了生活質量[26]。對于 MHD 患者而言，長期的透析治療和多發慢性病治療需要承受較多的醫療費用，同時疾病導致的職業改變或永久性失業造成的經濟壓力也會增加治療負擔[27]。本研究發現，MHD 患者個人月收入水平對患者治療負擔有一定影響，但經濟支持水平的影響更為顯著。因為經濟支持水平較差的患者可能還面臨醫保覆蓋不足、缺乏社會福利支持、受到社會經濟因素的限制等問題，這些因素同樣增加了治療負擔。因此，為了減輕 MHD 共病患者的治療負擔，建議醫保政策能考慮到患者的經濟支持水平，并提供相應的支持，如提供財政補助、降低醫療費用等。
綜上所述，MHD 患者共病治療負擔可分為低負荷組、中負荷組與高負荷組 3 種特征性表現，且在年齡、文化程度、透析齡、合并癥數量和經濟支持水平等方面表現各不相同。通過深入了解患者所面臨的負擔以及影響因素，可以為臨床實踐提供指導，幫助醫護人員更好地了解患者的治療負擔，優化治療方案，提供個體化的醫療服務。同時，政府和醫保機構可以基于研究結果制定政策，改善醫保覆蓋范圍，減輕患者及其家庭的經濟負擔，并提供更好的支持和協助。但本研究也存在一些不足：首先，研究采用橫斷面設計，難以確定因果關系，進一步的研究可以采用縱向研究設計，追蹤患者治療負擔的變化和影響因素的長期效應；其次，研究樣本僅限于揚州市的 2 所三級甲等醫院，因此結果的推廣性可能受到限制。未來擴大樣本范圍和多中心研究可能有助于增加研究結果的可推廣性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
