嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（pheochromocytoma/paraganglioma, PPGL）相關兒茶酚胺心肌病是由于PPGL分泌的過量兒茶酚胺引起的心臟結構改變和功能異常，是一種潛在的致命性心血管并發癥。根據心臟的形態及功能，臨床上將其分為擴張型心肌病、Takotsubo心肌病和肥厚型心肌病3種類型。PPGL相關兒茶酚胺心肌病的治療需重視藥物的選擇、生命支持設備的應用和圍手術期處理，多數患者的心功能異常在腫瘤切除后可以有效改善。該文主要對PPGL相關兒茶酚胺心肌病的診治進行綜述。
引用本文： 肖云峰, 楊宗珂. 嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤相關兒茶酚胺心肌病的診治進展. 華西醫學, 2024, 39(4): 635-639. doi: 10.7507/1002-0179.202309149 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（pheochromocytoma/paraganglioma, PPGL）相關兒茶酚胺心肌病（catecholamine-induced cardiomyopathy in PPGL, CICMPP）是由于PPGL分泌的過量兒茶酚胺誘發的嚴重心血管系統并發癥。根據目前的世界衛生組織分類，嗜鉻細胞瘤屬于副神經節瘤家族的一部分，被歸為腎上腺內副神經節瘤[1]。PPGL是內分泌系統的少見病，目前國內暫無發病率的統計數據。CICMPP是一種潛在的致命性疾病[2]，它是由于過量的兒茶酚胺釋放入血，引起心臟結構改變和功能異常的一類特殊的心肌病，主要引起心臟收縮功能的減退[3]。在PPGL患者中，CICMPP的患病率為8%～11%[4]。當患者出現心力衰竭和其他一些癥狀如大量出汗、頭痛、面色蒼白、心悸和陣發性高血壓等臨床表現時，應警惕患者是否存在CICMPP[5]。CICMPP多以心臟相關癥狀為首發表現，易與特發性心肌病和冠心病混淆，從而誤診、誤治，延誤病情，嚴重時可導致死亡。目前國內外并無專門的CICMPP指南或共識。因此，準確識別該病并精準治療是非常必要的。本文將對CICMPP的診治進行綜述。
1 CICMPP的病理生理特點
兒茶酚胺是酪氨酸衍生的激素，其組成包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。在生理狀態下，兒茶酚胺的分泌受到神經內分泌系統負反饋的調節與控制，對維持人體正常的生理活動非常重要。
腎上腺素受體屬于跨膜G蛋白耦聯的受體家族。腎上腺素受體有α和β兩種主要類型，它們進一步可以分為9個亞型：α1A、α1B、α1D、α2A、α2B、α2C、β1、β2和β3。去甲腎上腺素和腎上腺素與腎上腺素能受體結合，促進G蛋白介導的信號轉導，激活第二信使，進而在細胞中引起反應[6]。α1受體主要存在于血管平滑肌，但也存在于心肌（α1A亞型）。α1受體信號轉導使血管平滑肌收縮和心輸出量增加，而持續的α1受體刺激會導致細胞肥大[7]。α2腎上腺素能受體位于交感神經遠端的血管平滑肌中（主要是α2B亞型），具有收縮血管的作用。而突觸前的α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，降低了交感應激反應。β1腎上腺素能受體在竇房結、房室結和心肌細胞中表達，具有促進心肌收縮、增加心率和電刺激傳導的作用。在心血管系統中，β2受體的刺激能夠導致血管擴張和心肌松弛[8]。
去甲腎上腺素對α受體的親和力強于β受體，導致心輸出量增加和血管收縮，表現為血壓升高。去甲腎上腺素的早期反應主要是心率加快，但隨后血壓升高會激活壓力感受器，導致心率減慢。結合去甲腎上腺素對腎上腺素能受體的親和力和兒茶酚胺的持續作用，持續性高血壓和心律失常是CICMPP臨床表現的重要部分[9]。
而腎上腺素能夠與α、β腎上腺素受體結合[10]。在低濃度時，腎上腺素對β2受體具有選擇性，引起血管舒張。在較高濃度時，腎上腺素刺激α受體，導致血管收縮。較高濃度的腎上腺素對β1受體也有很強的親和力，可產生正性變力、正性變時、正性變傳導的作用。PPGL以間歇性釋放的方式分泌腎上腺素，患者通常會經歷快速性心律失常。此外，大量的兒茶酚胺會導致血管收縮、心肌缺血和壞死。當患者出現甲狀腺功能亢進、皮質醇增多、低鉀血癥等表現，會加強腎上腺素能受體表達，增加腎上腺素能受體敏感性，放大過量的兒茶酚胺造成的破壞性影響。
PPGL中兒茶酚胺不受控制地大量釋放會導致β1受體的過度刺激，增加心率和心肌收縮能力，同時，它還顯著增加了心肌細胞的需氧量。心肌細胞的胞漿和線粒體內鈣超量是持續性兒茶酚胺過量分泌最顯著的特征之一，它會促進細胞氧化應激，增強線粒體通透性，導致細胞死亡[11]。兒茶酚胺引起心肌細胞氧化應激的另一個過程是兒茶酚胺的自動氧化。氧自由基和細胞色素氧化酶等可加速該反應。長期暴露在兒茶酚胺過量環境中會導致β受體脫敏。脫敏是通過G蛋白耦聯受體激酶使腎上腺素受體磷酸化，并與β-抑制蛋白2結合來實現的。G蛋白耦聯受體激酶2/β-抑制蛋白2復合體可促進β1受體解耦聯[4]。
2 CICMPP的危險因素
盡管只是少數PPGL患者會發展為CICMPP，但這是一種潛在的致命的并發癥，因此識別和密切監測易患CICMPP的個體至關重要。Wang等[12]對50例CICMPP和152例無CICMPP的PPGL患者的研究結果確定了CICMPP的5個危險因素，即最大靜息心率≥115次/min；最大靜息收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血糖≥8.0 mmoL/L；3個及以上相關癥狀（包括頭痛、出汗、高血壓、低血壓、心悸、胸痛、呼吸困難、末梢血流灌注障礙、暈厥、惡心和嘔吐等）；發病年齡≤40歲。但其有效性還需進一步擴大樣本量來驗證，以便將這些危險因素進一步推廣至臨床，更好地鑒別CICMPP。另一項研究表明，在PPGL患者中，女性、發作性癥狀、PPGL分泌一種以上的兒茶酚胺、白細胞和血小板計數較高使得更容易發生心血管并發癥[13]。PPGL患者較高的心血管風險與血小板數量增加之間的聯系可能是涉及兒茶酚胺通過刺激血小板上表達的多巴胺能受體和α2腎上腺素能受體來調節血小板功能和聚集，因為血小板的激活在各種心血管疾病的發病機制中是至關重要的，例如高血壓和動脈粥樣硬化[14]。遺傳生物標志物也可能有助于確定CICMPP的發生風險。Amar等[15]的研究表明，α2腎上腺素能受體變異體（α2CDel322-325）在CICMPP患者中更為普遍。因此，未來的研究可以聚焦于檢測PPGL中的變異體來評估CICMPP的風險。
3 CICMPP的分類及診斷
在沒有冠心病、瓣膜性心臟病或其他沒有明確病因的情況下，PPGL患者若出現心力衰竭、休克、多器官功能不全，應首先考慮CICMPP。CICMPP主要分為擴張型心肌病、Takotsubo心肌病和肥厚型心肌病3種類型[4]。
3.1 擴張型心肌病
擴張型心肌病患者通常會出現左心室的擴張和進行性收縮功能降低。Zhang等[16]的回顧性研究表明，在所有CICMPP病例中，擴張型心肌病類型最常見。但是這項回顧研究有2個局限性：其影像學數據和分子分析結果并不完整。在擴張型CICMPP中，盡管可能會出現T波改變、左束支傳導阻滯和房室傳導阻滯等改變，但心電圖仍可能是正常的。超聲心動圖顯示左心室舒張末容積或內徑增大，整體收縮功能障礙不歸因于缺血性或瓣膜疾病。心血管MRI顯示左心室擴大，也可用于排除炎癥過程。
3.2 Takotsubo心肌病
過量的兒茶酚胺可能導致急性可逆性左心室室壁運動異常，其心室造影圖像如日本章魚罐（Tako-Tsubo），因此使用“Takotsubo”來命名[17-19]。左心室室壁運動異常可影響左心室的心尖、心尖中段、室中段和基底段。Takotsubo心肌病的特征為短暫性心肌功能障礙，其臨床表現與急性冠脈綜合征類似，當患者描述如心悸、大汗淋漓、頭痛等表現時，應警惕PPGL可能。Takotsubo心肌病最常見的心電圖改變包括ST段抬高、ST段壓低、T波倒置和QT延長。盡管71%～95%的冠脈病變患者出現肌鈣蛋白升高，但心肌梗死標志物的峰值通常低于急性冠脈綜合征患者，且與左心室損害不成正比[19]。在超聲心動圖上，Takotsubo心肌病的典型表現包括心尖呈球囊樣擴張、運動減退、心尖節段運動障礙，以及偶有的心尖中段運動減退。然而，當基底段無運動，而心尖部運動過度時，它也以倒置的形式出現，這在CICMPP所致Takotsubo心肌病患者中比其他因素導致的Takotsubo心肌病患者中更常見[20]。
3.3 肥厚型心肌病
肥厚型心肌病以心室肌肥厚為主要特征，多發生在左心室，以室間隔為甚，呈向心性肥厚，心腔容積正常或減小。長期高血壓可能導致左心室流出道梗阻。肥厚型心肌病患者通常表現為勞力性呼吸困難和疲勞，可能伴有胸痛或暈厥，這可能是由于心臟微脈管系統異常所致。在晚期，患者可出現端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難，甚至出現呼吸暫停。肥厚型CICMPP患者的典型癥狀也可能與PPGL提示的癥狀相似，即大量出汗和心悸。心電圖改變通常符合左心室肥厚的標準。超聲心動圖顯示二尖瓣前葉收縮前移，左心室流出道梯度增加，射血分數正常，室間隔和后壁肥厚[21-23]。
Dobrowolski等[24]的研究結果提示PPGL患者的心臟收縮功能損害與左心室肥厚無關，這表明除了壓力超負荷外，腎上腺素本身也可能是導致左心室肥厚的原因。在上述研究中，研究人員利用了整體縱向應變來評估心肌功能損傷的嚴重程度和可逆性，這是通過二維斑點跟蹤超聲心動圖生成的縱向應變曲線，再通過一種自動算法模式得出的參數，整體縱向應變可以用來評估最容易受到缺血和心室壁應力影響的縱向的心內膜下纖維的功能[25]。整體縱向應變比射血分數能更準確地反映心肌功能和早期收縮功能障礙。一項Meta分析證實肥厚型心肌病患者有早期收縮功能障礙，其斑點追蹤超聲心動圖顯示合并PPGL組較對照組整體縱向應變更差，而射血分數的差異無統計學意義[26]。
4 CICMPP的治療
早期診斷、生化檢查、定位病變和完整的PPGL切除是CICMPP患者成功治療的主要方式[8]。Zhang等[16]的研究表明，在96%的CICMPP病例中，PPGL切除與射血分數的改善有關。手術前，應首先阻斷腎上腺素能受體7～14 d。有學者傾向于選擇性α1受體阻滯劑而不是非選擇性α受體阻滯劑，原因是選擇性α1受體阻滯劑可以使術前舒張壓較低，術中心率較低，術后結果較好。然而，隨機對照試驗結果顯示兩者并沒有差異，但在預防術中血流動力學不穩定方面，非選擇性α受體阻滯劑更有效[27]。對于兒茶酚胺激增的高危患者，例如有癥狀性、多灶性或轉移性病變且對α受體阻滯劑不耐受，或當預計PPGL將侵犯鄰近血管結構時，可考慮添加酪氨酸羥化酶抑制劑[28]，但是其作用有限[5]。
若使用α受體阻滯劑后仍舊達不到目標心率，就應該開始使用β受體阻滯劑[2]。選擇性β1受體阻滯劑更常用，這是因為β2受體阻滯劑可能導致高血壓。當血流動力學發生變化時，靜脈注射速效艾司洛爾或美托洛爾可以有效維持血流動力學穩定。在口服β受體阻滯劑中，美托洛爾或阿替洛爾是首選藥物。在不同CICMPP亞型中，肥厚型心肌病首選非血管擴張性β受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等[29]。
對于心力衰竭的CICMPP患者，也有一些新型的治療方案，如鈉-葡萄糖共同轉運體2抑制劑和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑。多項試驗證明了它們在心力衰竭患者中的有效性，但在CICMPP患者中的效果還需要進一步研究[30-31]。術前心電圖和超聲心動圖的評估可以確定CICMPP的特征[32]。在切除PPGL前，應保證高鈉飲食和足量的液體攝入，以預防PPGL切除后的嚴重低血壓。
PPGL患者更容易發生急性心血管并發癥。如果出現高血壓危象，應開始靜脈注射酚妥拉明、硝普鈉或尼卡地平。一旦患者的病情平穩，就可以開始給予α受體阻滯劑，使其達到目標血壓[33]。血管活性藥物常用于血流動力學不穩定的患者，但由于交感神經受體活性降低，它們的療效可能有限，甚至可能加劇PPGL誘導的心功能障礙[34]。如果出現持續性低血壓，懷疑心源性休克時，可能需要臨時機械循環支持。可供選擇的臨時機械循環支持裝置包括主動脈內球囊反搏、經皮左/右心室輔助裝置、靜脈-動脈體外膜肺氧合等。目前由于缺乏隨機對照試驗，這項技術的推廣受到一定的限制，臨床中臨時機械循環支持設備的使用更多是根據患者病情的嚴重程度而決定[35]。但總體而言，及早的臨時機械循環支持能夠提高患者生存率。對62例因嗜鉻細胞瘤危象而需體外生命支持治療的嚴重收縮功能障礙患者的系統評價顯示，多數患者左心功能可以完全恢復，其中有54例存活[36]。此外，也有研究應用左心室輔助裝置來治療PPGL所致心力衰竭和圍手術期處理[37-38]。
5 CICMPP的預后
目前對于CICMPP的預后研究較少，但無論是哪一種類型的CICMPP，其共同點都是可逆性的心肌病。因此早期給予適當的藥物治療或手術治療，患者的心臟結構或功能異常可能完全逆轉[39]。對于擴張型心肌病患者，手術切除PPGL可改善心臟射血分數，降低病死率，手術切除PPGL患者的病死率為4%，而未手術治療患者的病死率為22%[16]。在一項Takotsubo心肌病患者的預后研究中，與高壓型心肌病組相比，Takotsubo心肌病組的并發癥發生率較低，而兩組的病死率無差異[20]。幾項研究回顧了已發表的有關CICMPP患病率、臨床表現和預后的病例，發現與原發性心肌病相比，CICMPP的并發癥發生率更高，左心功能更差[16, 40-41]。Zelinka等[39]總結了PPGL患者的心血管并發癥，但樣本量有限，且未得到陽性結果。
6 總結
CICMPP是PPGL的一種嚴重并發癥，臨床中加強對PPGL患者的心臟評估、提升對CICMPP的臨床認識和早期診斷對患者的預后是至關重要的。目前，CICMPP的治療方式主要基于PPGL治療指南、心臟疾病推薦的干預措施、已發表的病例報道，多數患者的心功能異常在腫瘤切除后可以有效改善。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
嗜鉻細胞瘤/副神經節瘤（pheochromocytoma/paraganglioma, PPGL）相關兒茶酚胺心肌病（catecholamine-induced cardiomyopathy in PPGL, CICMPP）是由于PPGL分泌的過量兒茶酚胺誘發的嚴重心血管系統并發癥。根據目前的世界衛生組織分類，嗜鉻細胞瘤屬于副神經節瘤家族的一部分，被歸為腎上腺內副神經節瘤[1]。PPGL是內分泌系統的少見病，目前國內暫無發病率的統計數據。CICMPP是一種潛在的致命性疾病[2]，它是由于過量的兒茶酚胺釋放入血，引起心臟結構改變和功能異常的一類特殊的心肌病，主要引起心臟收縮功能的減退[3]。在PPGL患者中，CICMPP的患病率為8%～11%[4]。當患者出現心力衰竭和其他一些癥狀如大量出汗、頭痛、面色蒼白、心悸和陣發性高血壓等臨床表現時，應警惕患者是否存在CICMPP[5]。CICMPP多以心臟相關癥狀為首發表現，易與特發性心肌病和冠心病混淆，從而誤診、誤治，延誤病情，嚴重時可導致死亡。目前國內外并無專門的CICMPP指南或共識。因此，準確識別該病并精準治療是非常必要的。本文將對CICMPP的診治進行綜述。
1 CICMPP的病理生理特點
兒茶酚胺是酪氨酸衍生的激素，其組成包括腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。在生理狀態下，兒茶酚胺的分泌受到神經內分泌系統負反饋的調節與控制，對維持人體正常的生理活動非常重要。
腎上腺素受體屬于跨膜G蛋白耦聯的受體家族。腎上腺素受體有α和β兩種主要類型，它們進一步可以分為9個亞型：α1A、α1B、α1D、α2A、α2B、α2C、β1、β2和β3。去甲腎上腺素和腎上腺素與腎上腺素能受體結合，促進G蛋白介導的信號轉導，激活第二信使，進而在細胞中引起反應[6]。α1受體主要存在于血管平滑肌，但也存在于心肌（α1A亞型）。α1受體信號轉導使血管平滑肌收縮和心輸出量增加，而持續的α1受體刺激會導致細胞肥大[7]。α2腎上腺素能受體位于交感神經遠端的血管平滑肌中（主要是α2B亞型），具有收縮血管的作用。而突觸前的α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，降低了交感應激反應。β1腎上腺素能受體在竇房結、房室結和心肌細胞中表達，具有促進心肌收縮、增加心率和電刺激傳導的作用。在心血管系統中，β2受體的刺激能夠導致血管擴張和心肌松弛[8]。
去甲腎上腺素對α受體的親和力強于β受體，導致心輸出量增加和血管收縮，表現為血壓升高。去甲腎上腺素的早期反應主要是心率加快，但隨后血壓升高會激活壓力感受器，導致心率減慢。結合去甲腎上腺素對腎上腺素能受體的親和力和兒茶酚胺的持續作用，持續性高血壓和心律失常是CICMPP臨床表現的重要部分[9]。
而腎上腺素能夠與α、β腎上腺素受體結合[10]。在低濃度時，腎上腺素對β2受體具有選擇性，引起血管舒張。在較高濃度時，腎上腺素刺激α受體，導致血管收縮。較高濃度的腎上腺素對β1受體也有很強的親和力，可產生正性變力、正性變時、正性變傳導的作用。PPGL以間歇性釋放的方式分泌腎上腺素，患者通常會經歷快速性心律失常。此外，大量的兒茶酚胺會導致血管收縮、心肌缺血和壞死。當患者出現甲狀腺功能亢進、皮質醇增多、低鉀血癥等表現，會加強腎上腺素能受體表達，增加腎上腺素能受體敏感性，放大過量的兒茶酚胺造成的破壞性影響。
PPGL中兒茶酚胺不受控制地大量釋放會導致β1受體的過度刺激，增加心率和心肌收縮能力，同時，它還顯著增加了心肌細胞的需氧量。心肌細胞的胞漿和線粒體內鈣超量是持續性兒茶酚胺過量分泌最顯著的特征之一，它會促進細胞氧化應激，增強線粒體通透性，導致細胞死亡[11]。兒茶酚胺引起心肌細胞氧化應激的另一個過程是兒茶酚胺的自動氧化。氧自由基和細胞色素氧化酶等可加速該反應。長期暴露在兒茶酚胺過量環境中會導致β受體脫敏。脫敏是通過G蛋白耦聯受體激酶使腎上腺素受體磷酸化，并與β-抑制蛋白2結合來實現的。G蛋白耦聯受體激酶2/β-抑制蛋白2復合體可促進β1受體解耦聯[4]。
2 CICMPP的危險因素
盡管只是少數PPGL患者會發展為CICMPP，但這是一種潛在的致命的并發癥，因此識別和密切監測易患CICMPP的個體至關重要。Wang等[12]對50例CICMPP和152例無CICMPP的PPGL患者的研究結果確定了CICMPP的5個危險因素，即最大靜息心率≥115次/min；最大靜息收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血糖≥8.0 mmoL/L；3個及以上相關癥狀（包括頭痛、出汗、高血壓、低血壓、心悸、胸痛、呼吸困難、末梢血流灌注障礙、暈厥、惡心和嘔吐等）；發病年齡≤40歲。但其有效性還需進一步擴大樣本量來驗證，以便將這些危險因素進一步推廣至臨床，更好地鑒別CICMPP。另一項研究表明，在PPGL患者中，女性、發作性癥狀、PPGL分泌一種以上的兒茶酚胺、白細胞和血小板計數較高使得更容易發生心血管并發癥[13]。PPGL患者較高的心血管風險與血小板數量增加之間的聯系可能是涉及兒茶酚胺通過刺激血小板上表達的多巴胺能受體和α2腎上腺素能受體來調節血小板功能和聚集，因為血小板的激活在各種心血管疾病的發病機制中是至關重要的，例如高血壓和動脈粥樣硬化[14]。遺傳生物標志物也可能有助于確定CICMPP的發生風險。Amar等[15]的研究表明，α2腎上腺素能受體變異體（α2CDel322-325）在CICMPP患者中更為普遍。因此，未來的研究可以聚焦于檢測PPGL中的變異體來評估CICMPP的風險。
3 CICMPP的分類及診斷
在沒有冠心病、瓣膜性心臟病或其他沒有明確病因的情況下，PPGL患者若出現心力衰竭、休克、多器官功能不全，應首先考慮CICMPP。CICMPP主要分為擴張型心肌病、Takotsubo心肌病和肥厚型心肌病3種類型[4]。
3.1 擴張型心肌病
擴張型心肌病患者通常會出現左心室的擴張和進行性收縮功能降低。Zhang等[16]的回顧性研究表明，在所有CICMPP病例中，擴張型心肌病類型最常見。但是這項回顧研究有2個局限性：其影像學數據和分子分析結果并不完整。在擴張型CICMPP中，盡管可能會出現T波改變、左束支傳導阻滯和房室傳導阻滯等改變，但心電圖仍可能是正常的。超聲心動圖顯示左心室舒張末容積或內徑增大，整體收縮功能障礙不歸因于缺血性或瓣膜疾病。心血管MRI顯示左心室擴大，也可用于排除炎癥過程。
3.2 Takotsubo心肌病
過量的兒茶酚胺可能導致急性可逆性左心室室壁運動異常，其心室造影圖像如日本章魚罐（Tako-Tsubo），因此使用“Takotsubo”來命名[17-19]。左心室室壁運動異常可影響左心室的心尖、心尖中段、室中段和基底段。Takotsubo心肌病的特征為短暫性心肌功能障礙，其臨床表現與急性冠脈綜合征類似，當患者描述如心悸、大汗淋漓、頭痛等表現時，應警惕PPGL可能。Takotsubo心肌病最常見的心電圖改變包括ST段抬高、ST段壓低、T波倒置和QT延長。盡管71%～95%的冠脈病變患者出現肌鈣蛋白升高，但心肌梗死標志物的峰值通常低于急性冠脈綜合征患者，且與左心室損害不成正比[19]。在超聲心動圖上，Takotsubo心肌病的典型表現包括心尖呈球囊樣擴張、運動減退、心尖節段運動障礙，以及偶有的心尖中段運動減退。然而，當基底段無運動，而心尖部運動過度時，它也以倒置的形式出現，這在CICMPP所致Takotsubo心肌病患者中比其他因素導致的Takotsubo心肌病患者中更常見[20]。
3.3 肥厚型心肌病
肥厚型心肌病以心室肌肥厚為主要特征，多發生在左心室，以室間隔為甚，呈向心性肥厚，心腔容積正常或減小。長期高血壓可能導致左心室流出道梗阻。肥厚型心肌病患者通常表現為勞力性呼吸困難和疲勞，可能伴有胸痛或暈厥，這可能是由于心臟微脈管系統異常所致。在晚期，患者可出現端坐呼吸及夜間陣發性呼吸困難，甚至出現呼吸暫停。肥厚型CICMPP患者的典型癥狀也可能與PPGL提示的癥狀相似，即大量出汗和心悸。心電圖改變通常符合左心室肥厚的標準。超聲心動圖顯示二尖瓣前葉收縮前移，左心室流出道梯度增加，射血分數正常，室間隔和后壁肥厚[21-23]。
Dobrowolski等[24]的研究結果提示PPGL患者的心臟收縮功能損害與左心室肥厚無關，這表明除了壓力超負荷外，腎上腺素本身也可能是導致左心室肥厚的原因。在上述研究中，研究人員利用了整體縱向應變來評估心肌功能損傷的嚴重程度和可逆性，這是通過二維斑點跟蹤超聲心動圖生成的縱向應變曲線，再通過一種自動算法模式得出的參數，整體縱向應變可以用來評估最容易受到缺血和心室壁應力影響的縱向的心內膜下纖維的功能[25]。整體縱向應變比射血分數能更準確地反映心肌功能和早期收縮功能障礙。一項Meta分析證實肥厚型心肌病患者有早期收縮功能障礙，其斑點追蹤超聲心動圖顯示合并PPGL組較對照組整體縱向應變更差，而射血分數的差異無統計學意義[26]。
4 CICMPP的治療
早期診斷、生化檢查、定位病變和完整的PPGL切除是CICMPP患者成功治療的主要方式[8]。Zhang等[16]的研究表明，在96%的CICMPP病例中，PPGL切除與射血分數的改善有關。手術前，應首先阻斷腎上腺素能受體7～14 d。有學者傾向于選擇性α1受體阻滯劑而不是非選擇性α受體阻滯劑，原因是選擇性α1受體阻滯劑可以使術前舒張壓較低，術中心率較低，術后結果較好。然而，隨機對照試驗結果顯示兩者并沒有差異，但在預防術中血流動力學不穩定方面，非選擇性α受體阻滯劑更有效[27]。對于兒茶酚胺激增的高危患者，例如有癥狀性、多灶性或轉移性病變且對α受體阻滯劑不耐受，或當預計PPGL將侵犯鄰近血管結構時，可考慮添加酪氨酸羥化酶抑制劑[28]，但是其作用有限[5]。
若使用α受體阻滯劑后仍舊達不到目標心率，就應該開始使用β受體阻滯劑[2]。選擇性β1受體阻滯劑更常用，這是因為β2受體阻滯劑可能導致高血壓。當血流動力學發生變化時，靜脈注射速效艾司洛爾或美托洛爾可以有效維持血流動力學穩定。在口服β受體阻滯劑中，美托洛爾或阿替洛爾是首選藥物。在不同CICMPP亞型中，肥厚型心肌病首選非血管擴張性β受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等[29]。
對于心力衰竭的CICMPP患者，也有一些新型的治療方案，如鈉-葡萄糖共同轉運體2抑制劑和血管緊張素受體/腦啡肽酶抑制劑。多項試驗證明了它們在心力衰竭患者中的有效性，但在CICMPP患者中的效果還需要進一步研究[30-31]。術前心電圖和超聲心動圖的評估可以確定CICMPP的特征[32]。在切除PPGL前，應保證高鈉飲食和足量的液體攝入，以預防PPGL切除后的嚴重低血壓。
PPGL患者更容易發生急性心血管并發癥。如果出現高血壓危象，應開始靜脈注射酚妥拉明、硝普鈉或尼卡地平。一旦患者的病情平穩，就可以開始給予α受體阻滯劑，使其達到目標血壓[33]。血管活性藥物常用于血流動力學不穩定的患者，但由于交感神經受體活性降低，它們的療效可能有限，甚至可能加劇PPGL誘導的心功能障礙[34]。如果出現持續性低血壓，懷疑心源性休克時，可能需要臨時機械循環支持。可供選擇的臨時機械循環支持裝置包括主動脈內球囊反搏、經皮左/右心室輔助裝置、靜脈-動脈體外膜肺氧合等。目前由于缺乏隨機對照試驗，這項技術的推廣受到一定的限制，臨床中臨時機械循環支持設備的使用更多是根據患者病情的嚴重程度而決定[35]。但總體而言，及早的臨時機械循環支持能夠提高患者生存率。對62例因嗜鉻細胞瘤危象而需體外生命支持治療的嚴重收縮功能障礙患者的系統評價顯示，多數患者左心功能可以完全恢復，其中有54例存活[36]。此外，也有研究應用左心室輔助裝置來治療PPGL所致心力衰竭和圍手術期處理[37-38]。
5 CICMPP的預后
目前對于CICMPP的預后研究較少，但無論是哪一種類型的CICMPP，其共同點都是可逆性的心肌病。因此早期給予適當的藥物治療或手術治療，患者的心臟結構或功能異常可能完全逆轉[39]。對于擴張型心肌病患者，手術切除PPGL可改善心臟射血分數，降低病死率，手術切除PPGL患者的病死率為4%，而未手術治療患者的病死率為22%[16]。在一項Takotsubo心肌病患者的預后研究中，與高壓型心肌病組相比，Takotsubo心肌病組的并發癥發生率較低，而兩組的病死率無差異[20]。幾項研究回顧了已發表的有關CICMPP患病率、臨床表現和預后的病例，發現與原發性心肌病相比，CICMPP的并發癥發生率更高，左心功能更差[16, 40-41]。Zelinka等[39]總結了PPGL患者的心血管并發癥，但樣本量有限，且未得到陽性結果。
6 總結
CICMPP是PPGL的一種嚴重并發癥，臨床中加強對PPGL患者的心臟評估、提升對CICMPP的臨床認識和早期診斷對患者的預后是至關重要的。目前，CICMPP的治療方式主要基于PPGL治療指南、心臟疾病推薦的干預措施、已發表的病例報道，多數患者的心功能異常在腫瘤切除后可以有效改善。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。