心房顫動是臨床上最常見的心律失常，導管消融已成為一線的治療策略。其中，冷凍球囊消融因手術時間短、學習曲線短、患者痛苦小等優點成為心房顫動的標準化治療手段。目前有大量臨床實踐以及研究為冷凍球囊消融作為心房顫動一線治療提供了新的證據。因此，該文對導管消融的現狀，冷凍球囊消融的現狀、面臨的挑戰以及作為心房顫動一線導管消融策略的展望進行綜述，旨在為心臟科醫生在心房顫動初始節律控制方面進行臨床決策提供參考。
引用本文： 謝敏, 崔凱軍. 冷凍球囊消融在心房顫動一線治療中的應用現狀與展望. 華西醫學, 2024, 39(4): 640-644. doi: 10.7507/1002-0179.202309152 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
心房顫動（房顫）是一種慢性進行性疾病，以陣發性心律失常為特征，其在人群中的發病率約為3%[1]。一項關于2022年全球心血管疾病負擔的調查表明，房顫已成為心血管疾病中第六大死亡原因[2]，該病的高患病率和嚴重癥狀性損害意味著房顫是衛生保健系統的重大經濟負擔。在房顫治療方面，研究證實了早期節律控制在改善房顫患者心血管結局方面的重要價值[3]，而導管消融在節律控制方面優于抗心律失常藥物，已成為陣發性房顫的一線治療策略[4]。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）和冷凍球囊消融（cryoballoon ablation, CBA）是臨床中最常用的2種導管消融方法。在臨床實踐中，由于CBA對肺靜脈外觸發灶消融限制等原因，目前RFA應用更為廣泛。然而，CBA由于具有手術時間短、學習曲線短等優點，加之超低溫冷凍球囊（ultra-low temperature cryoablation, ULTC）在線性消融方面的研究進展及新一代冷凍球囊的研發使用，目前CBA仍有望成為房顫的一線治療策略，本文就CBA的使用現狀及研究進展進行綜述，旨在為臨床醫生進行房顫導管消融相關臨床決策提供參考。
1 導管消融作為房顫一線治療的現狀
導管消融作為二線治療手段，在維持房顫患者竇性心律方面優于抗心律失常藥物治療，由此來看，導管消融作為初始或一線治療可能帶來類似的臨床益處。這一假設最初在采用了逐點RFA的3項隨機試驗（RAAFT-1試驗[5]、MANTRA-PAF試驗[6]和RAAFT-2試驗[7]）中進行了評估。單獨而言，RFA作為房顫一線治療的成功率相對較低（無房性心動過速復發：消融組46%～53%，抗心律失常藥物組28%～44%），這表明RFA作為房顫一線治療的益處有限[8]。但這些研究由于受到樣本量相對較小、隨機分組之間交叉率高、重復消融手術率高、缺乏程序標準化以及心律監測不一致等因素的限制，可能導致研究結論與真實情況存在一定的偏差。隨后的CABANA研究[9]結果顯示，導管消融組比藥物治療組的主要復合終點事件有所減少，但差異無統計學意義，另外在該研究中，主要終點產生陰性結果的重要原因是組間交叉率高，從而影響了意向性分析效力，而且存在事件發生率低于預期值、樣本量不足等因素，所以未能回答在改善預后方面導管消融是否優于抗心律失常藥物的問題。
我國的房顫指南中，對于癥狀性陣發性房顫患者，已將以肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation, PVI）為主要策略的導管消融作為一線治療[10]。但導管消融能否改善房顫患者的預后仍缺乏可靠的研究，因此，目前的實踐指南大多推薦在進行導管消融之前進行抗心律失常藥物試驗。北美和歐洲協會指南對導管消融一線治療僅提供了條件性推薦（歐洲心臟病學會和美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心律學會指南中，對于陣發性房顫，導管消融為Ⅱa類推薦，對于持續性房顫，導管消融為Ⅱb類推薦；加拿大心血管學會/加拿大心律學會指南中，對于陣發性和持續性房顫，導管消融為弱推薦）[11-14]。
2 CBA作為房顫一線治療的現狀
導管消融主要包括RFA、CBA和脈沖消融，消融能量主要以射頻能量為主，逐點RFA是房顫的標準治療手段，但對于新手而言，連續消融病灶存在一定的困難，需要高度依賴操作者的熟練程度。近年來，已經開發了一些技術和工具來簡化房顫消融過程，在這些技術中，最成熟的是CBA，它是通過低溫導致心肌細胞壞死，從而達到PVI，是臨床上治療心律失常最常用的治療手段之一[15]。
2.1 CBA與抗心律失常藥物比較的優勢
在房顫患者的初始治療中，與抗心律失常藥物相比，CBA的作用在3項多中心平行、單盲、隨機研究（EARLY-AF試驗[16]、STOP-AF First試驗[17]和Cryo-FIRST試驗[18]）中得到了證實。上述研究顯示，CBA比抗心律失常藥物治療的復發率低（17.2%～42.9% vs. 32.4%～67.8%）。同樣，在一線CBA治療中無癥狀性房性心動過速發生率減少，房顫負擔明顯下降。所有3項試驗都顯示了在治療開始后1年患者的生活質量和臨床病情有改善，其中隨機接受CBA患者的生活質量改善最為明顯。而在安全性方面，一線CBA和一線抗心律失常藥物治療的相關不良事件風險相當，CBA的臨床顯著不良事件發生率較低[8]。綜上，CBA作為初始治療用于房顫優于抗心律失常藥物治療，可明顯降低房顫復發率和房顫負擔，改善患者生活質量，手術不良事件發生率較少。
2.2 CBA與RFA、脈沖消融比較的優勢
2.2.1 有效性與安全性
STOP-AF First試驗[17]報道了第2代冷凍球囊治療陣發性房顫后的1年成功率為74.6%。FIRE and ICE試驗[19]比較了CBA與RFA在治療藥物難治性陣發性房顫方面的有效性和安全性。該研究表明，CBA的治療有效性和安全性均不劣于RFA組，且手術時間和左心房操作時間短，但暴露于Ｘ線的時間更長。國內白劍等[20]報道了接受第2代冷凍球囊治療的陣發性房顫患者術后 1 年的手術成功率為 88.4%。目前國內外基本達成共識，CBA與RFA在以PVI為消融終點的研究中具有相似的安全性及有效性，而脈沖消融對于非肺靜脈部位的消融顯示出了一定前景，提供了新的消融方式，但是其有效性及安全性仍需進一步驗證。
2.2.2 可推廣性
由于RFA的手術結果與導管有無壓力監測、術者操作熟練程度和手術中心規模大小密切相關，而CBA由于操作流程相對簡單、術者易操作、學習曲線較短、可不依賴三維標測、嚴重并發癥發生率較低，因此在不同規模醫療中心之間的結果基本一致，因此CBA可以實現更高的程序標準化和更一致的臨床結果[21]，具有較高的可推廣性。通常來說，使用RFA與CBA造成的損傷取決于導管-組織穩定的接觸，而脈沖消融是通過在導管周圍產生高壓電場，僅需靠近組織，不要求導管與組織直接接觸，由于該技術仍處于發展階段，需要行進一步研究以不斷改進其安全性和提升其有效性，方可全面推廣。
2.2.3 對自主神經節的影響
目前越來越多的研究關注自主神經系統在房顫發生與維持中的作用，研究顯示肺靜脈周圍神經節叢消融可以作為一種輔助或者獨立的手術形式來治療陣發或長期房顫[22]。國內一項研究通過觀察比較陣發性房顫、陣發性室上性心動過速患者分別行RFA、CBA后自主神經張力的改變，評估了不同術式、不同消融能源對心臟自主神經系統功能的影響。結果顯示，消融后各組心率變異性相關指標均較術前降低，提示RFA、CBA可能均對心臟交感神經和迷走神經張力產生損傷，但兩組變化差異并無統計學意義[23]。由于脈沖消融有很高的選擇性，可高度選擇性破壞心肌組織，故對自主神經節的影響不及冷凍消融[24]。
因此，從安全性、有效性、可推廣性以及對自主神經節影響總體來看，CBA或可作為治療房顫的一線消融手段。
3 CBA面臨的挑戰
3.1 持續性房顫
盡管目前累積的證據支持CBA作為房顫一線治療，但在3項CBA作為一線治療的隨機試驗中，納入的大多數患者都是陣發性房顫患者[16-18]。所以，CBA面臨的第一大挑戰便是能否讓持續性房顫患者獲得類似的益處，由于CBA主要根據肺靜脈解剖結構而設計，因此曾被認為不適合需要心房基質改良的持續性房顫，但隨著第2代冷凍球囊的問世及操作技術的日益成熟，持續性房顫患者亦可實現PVI+部分線性消融。2014年CBA治療持續性房顫在歐洲獲得認證，2項隨機臨床試驗即NO?PERSAF試驗[25]和STOP Persistent AF試驗[26]顯示CBA實現PVI在治療持續性及長程持續性房顫方面與陣發性房顫一樣安全有效。一項Meta分析納入了11項研究中的行CBA的917例持續性房顫患者，發現無房顫復發的患者占68.9%，其中僅行PVI的患者（524例）成功率為67.4%，其他除PVI外增加線性消融和/或基質改良的療法的成功率為71.8%[27]。總體而言，CBA用于持續性房顫患者是安全有效的，但目前對于持續性房顫的CBA策略尚不明確。
3.2 肺靜脈解剖變異
CBA面臨的另一挑戰就是肺靜脈解剖變異，最常見的肺靜脈變異為左肺靜脈共干（left common pulmonary vein, LCPV）和右中肺靜脈，而直徑較大的共干肺靜脈及直徑較小的中肺靜脈可能會增加CBA的難度，降低消融治療的成功率。一項多中心研究使用第2代冷凍球囊治療陣發性房顫，結果顯示，670例患者中有74例（11%）存在LCPV，LCPV患者術中PVI成功率為100%，術后隨訪（1.9±0.9）年，隨訪期間LCPV與對照組比較，在維持竇性心律方面差異無統計學意義，對復發患者進行再次監測后發現56%的共干左肺靜脈仍為電隔離狀態，因此，該研究認為LCPV并不影響冷凍消融效果[28]。然而，另一項關于第2代冷凍球囊治療LCPV患者的研究在270例患者中觀察到37例（13.7%）存在LCPV，LCPV患者的即刻PVI成功率與對照組相當，而術后1年隨訪顯示LCPV患者復發率明顯增加[29]。因缺少大規模的隨機對照研究，目前對CBA是否能夠改善肺靜脈變異患者的消融療效尚存在爭議。
4 冷凍消融作為房顫一線治療的展望
CBA無論是作為一線治療還是二線治療，已成為PVI治療的新標準。最新證據表明，CBA是一種安全有效的治療陣發性和持續性房顫的方法[8, 19, 25-26]，但在持續性房顫中尤其是PVI以外的個性化消融方面仍然存在爭議。
4.1 ULTC
ULTC是一種新型消融方式，旨在將手術病變遞送的有效性與經皮安全性相結合，以改善房顫導管消融的結果，特別是對于持續性房顫。與傳統的低溫球囊消融系統相比，ULTC系統的優勢在于：首先，該系統能夠通過在閉環系統中維持液氮在接近臨界階段的循環來實現超低溫（?185°C），從而產生更快速和更深的心肌損傷；其次，用于ULTC的消融導管比基于球囊的冷凍消融系統更具適應性，可提供多種導管配置（線性、圓形、局灶性或橢圓形），實現PVI和線性雙房病變消融；再次，該系統采用單一診斷和治療導管；最后，ULTC手術必須在全身麻醉下進行，以方便放置專門的食管加熱球囊，從而減少超低冷凍消融溫度對食管的附帶損害風險。Cryocure-2試驗[30]是第1個評估ULTC治療房顫患者的臨床試驗，在該研究中，78例（56.4%）持續性房顫患者接受了ULTC加后壁消融，并根據需要行左、右心房線性消融。結果顯示，ULTC的安全性和急性成功率似乎與當前的導管消融技術一致，手術并發癥發生率為1.5%，并且在持續性房顫患者中觀察到1年房顫無復發率為85.9%，優于近期報道[31]的導管和微創外科手術消融的51.0%～69.0%，以及近期CONVERGE試驗[32]（心外膜和心內膜消融聯合治療癥狀性持續性房顫）混合組的67.7%，值得在更大規模臨床試驗中進一步評估。
4.2 新一代冷凍球囊
目前廣泛用于臨床的是第2代冷凍球囊，新型的第3、4代冷凍球囊改進了球囊前端和環形標測導管的構造，實時PVI比例提高至 74.7%和87.1%[33-34]。POLARx冷凍消融系統是一種新型低溫球囊，這種低溫球囊的獨特之處在于它在膨脹和冷凍消融過程中可保持均勻的壓力和大小，其初步應用研究顯示實時PVI 比例為 88.6%[35]。近期研發的新型國產CBA系統改進了冷凍球囊和環形標測導管的設計，以期提高術中 PVI 成功率和冷凍消融治療效果。在動物實驗中，實時觀察所有肺靜脈冷凍消融中的PVI 過程，結果顯示其中 88.9%（32/36）的肺靜脈在首次冷凍消融中實現 PVI，短期觀察組心內電生理檢查結果顯示33.3%的肺靜脈電傳導恢復，長期觀察組心內電生理檢查結果顯示25.0%的肺靜脈電傳導恢復[36]。然而，動物實驗倫理要求、樣本量限制、觀察時間短等導致該研究中長期觀察組肺靜脈電傳導恢復率低于短期觀察組，有待在未來的研究及臨床應用中進一步評估其有效性及安全性。
5 小結
CBA通過低溫冷凍形成環肺靜脈損傷達到PVI，具有操作簡單、學習周期短等優勢，在臨床上得到廣泛的應用。在預防心律失常復發、提高患者生活質量和醫療資源利用方面，CBA在房顫一線治療策略中優于抗心律失常藥物治療，在與RFA、脈沖消融比較中也展示出了其獨特的優勢，在陣發性房顫治療中，CBA作為一線治療已經形成國內外共識。盡管在持續性房顫個性化消融中，CBA仍存在不足，但與陣發性房顫患者相比，持續性房顫患者導管消融的成功率相對較低[26]，而隨機試驗并未證明肺靜脈以外的消融可改善臨床結果[37]。雖然目前沒有大規模隨機對照研究檢驗CBA作為一線治療對持續性房顫患者的作用，但我們推測，即使有一部分患者心律失常控制不理想，但安全有效的PVI作為一線治療仍可能使大多數持續性房顫患者受益。超低溫冷凍消融已被證明是一種新型的多功能工具，可實現PVI和線性雙房病變消融，具有良好的安全性和優勢，可為持續性房顫提供個性化消融，值得期待更大規模的臨床試驗結果。新一代的POLARx冷凍球囊顯示出了更高的實時PVI比例，新型國產CBA系統已驗證了犬類PVI的安全性和有效性，未來的臨床研究將進一步驗證新型CBA系統的有效性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
心房顫動（房顫）是一種慢性進行性疾病，以陣發性心律失常為特征，其在人群中的發病率約為3%[1]。一項關于2022年全球心血管疾病負擔的調查表明，房顫已成為心血管疾病中第六大死亡原因[2]，該病的高患病率和嚴重癥狀性損害意味著房顫是衛生保健系統的重大經濟負擔。在房顫治療方面，研究證實了早期節律控制在改善房顫患者心血管結局方面的重要價值[3]，而導管消融在節律控制方面優于抗心律失常藥物，已成為陣發性房顫的一線治療策略[4]。射頻消融（radiofrequency ablation, RFA）和冷凍球囊消融（cryoballoon ablation, CBA）是臨床中最常用的2種導管消融方法。在臨床實踐中，由于CBA對肺靜脈外觸發灶消融限制等原因，目前RFA應用更為廣泛。然而，CBA由于具有手術時間短、學習曲線短等優點，加之超低溫冷凍球囊（ultra-low temperature cryoablation, ULTC）在線性消融方面的研究進展及新一代冷凍球囊的研發使用，目前CBA仍有望成為房顫的一線治療策略，本文就CBA的使用現狀及研究進展進行綜述，旨在為臨床醫生進行房顫導管消融相關臨床決策提供參考。
1 導管消融作為房顫一線治療的現狀
導管消融作為二線治療手段，在維持房顫患者竇性心律方面優于抗心律失常藥物治療，由此來看，導管消融作為初始或一線治療可能帶來類似的臨床益處。這一假設最初在采用了逐點RFA的3項隨機試驗（RAAFT-1試驗[5]、MANTRA-PAF試驗[6]和RAAFT-2試驗[7]）中進行了評估。單獨而言，RFA作為房顫一線治療的成功率相對較低（無房性心動過速復發：消融組46%～53%，抗心律失常藥物組28%～44%），這表明RFA作為房顫一線治療的益處有限[8]。但這些研究由于受到樣本量相對較小、隨機分組之間交叉率高、重復消融手術率高、缺乏程序標準化以及心律監測不一致等因素的限制，可能導致研究結論與真實情況存在一定的偏差。隨后的CABANA研究[9]結果顯示，導管消融組比藥物治療組的主要復合終點事件有所減少，但差異無統計學意義，另外在該研究中，主要終點產生陰性結果的重要原因是組間交叉率高，從而影響了意向性分析效力，而且存在事件發生率低于預期值、樣本量不足等因素，所以未能回答在改善預后方面導管消融是否優于抗心律失常藥物的問題。
我國的房顫指南中，對于癥狀性陣發性房顫患者，已將以肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation, PVI）為主要策略的導管消融作為一線治療[10]。但導管消融能否改善房顫患者的預后仍缺乏可靠的研究，因此，目前的實踐指南大多推薦在進行導管消融之前進行抗心律失常藥物試驗。北美和歐洲協會指南對導管消融一線治療僅提供了條件性推薦（歐洲心臟病學會和美國心臟協會/美國心臟病學會/美國心律學會指南中，對于陣發性房顫，導管消融為Ⅱa類推薦，對于持續性房顫，導管消融為Ⅱb類推薦；加拿大心血管學會/加拿大心律學會指南中，對于陣發性和持續性房顫，導管消融為弱推薦）[11-14]。
2 CBA作為房顫一線治療的現狀
導管消融主要包括RFA、CBA和脈沖消融，消融能量主要以射頻能量為主，逐點RFA是房顫的標準治療手段，但對于新手而言，連續消融病灶存在一定的困難，需要高度依賴操作者的熟練程度。近年來，已經開發了一些技術和工具來簡化房顫消融過程，在這些技術中，最成熟的是CBA，它是通過低溫導致心肌細胞壞死，從而達到PVI，是臨床上治療心律失常最常用的治療手段之一[15]。
2.1 CBA與抗心律失常藥物比較的優勢
在房顫患者的初始治療中，與抗心律失常藥物相比，CBA的作用在3項多中心平行、單盲、隨機研究（EARLY-AF試驗[16]、STOP-AF First試驗[17]和Cryo-FIRST試驗[18]）中得到了證實。上述研究顯示，CBA比抗心律失常藥物治療的復發率低（17.2%～42.9% vs. 32.4%～67.8%）。同樣，在一線CBA治療中無癥狀性房性心動過速發生率減少，房顫負擔明顯下降。所有3項試驗都顯示了在治療開始后1年患者的生活質量和臨床病情有改善，其中隨機接受CBA患者的生活質量改善最為明顯。而在安全性方面，一線CBA和一線抗心律失常藥物治療的相關不良事件風險相當，CBA的臨床顯著不良事件發生率較低[8]。綜上，CBA作為初始治療用于房顫優于抗心律失常藥物治療，可明顯降低房顫復發率和房顫負擔，改善患者生活質量，手術不良事件發生率較少。
2.2 CBA與RFA、脈沖消融比較的優勢
2.2.1 有效性與安全性
STOP-AF First試驗[17]報道了第2代冷凍球囊治療陣發性房顫后的1年成功率為74.6%。FIRE and ICE試驗[19]比較了CBA與RFA在治療藥物難治性陣發性房顫方面的有效性和安全性。該研究表明，CBA的治療有效性和安全性均不劣于RFA組，且手術時間和左心房操作時間短，但暴露于Ｘ線的時間更長。國內白劍等[20]報道了接受第2代冷凍球囊治療的陣發性房顫患者術后 1 年的手術成功率為 88.4%。目前國內外基本達成共識，CBA與RFA在以PVI為消融終點的研究中具有相似的安全性及有效性，而脈沖消融對于非肺靜脈部位的消融顯示出了一定前景，提供了新的消融方式，但是其有效性及安全性仍需進一步驗證。
2.2.2 可推廣性
由于RFA的手術結果與導管有無壓力監測、術者操作熟練程度和手術中心規模大小密切相關，而CBA由于操作流程相對簡單、術者易操作、學習曲線較短、可不依賴三維標測、嚴重并發癥發生率較低，因此在不同規模醫療中心之間的結果基本一致，因此CBA可以實現更高的程序標準化和更一致的臨床結果[21]，具有較高的可推廣性。通常來說，使用RFA與CBA造成的損傷取決于導管-組織穩定的接觸，而脈沖消融是通過在導管周圍產生高壓電場，僅需靠近組織，不要求導管與組織直接接觸，由于該技術仍處于發展階段，需要行進一步研究以不斷改進其安全性和提升其有效性，方可全面推廣。
2.2.3 對自主神經節的影響
目前越來越多的研究關注自主神經系統在房顫發生與維持中的作用，研究顯示肺靜脈周圍神經節叢消融可以作為一種輔助或者獨立的手術形式來治療陣發或長期房顫[22]。國內一項研究通過觀察比較陣發性房顫、陣發性室上性心動過速患者分別行RFA、CBA后自主神經張力的改變，評估了不同術式、不同消融能源對心臟自主神經系統功能的影響。結果顯示，消融后各組心率變異性相關指標均較術前降低，提示RFA、CBA可能均對心臟交感神經和迷走神經張力產生損傷，但兩組變化差異并無統計學意義[23]。由于脈沖消融有很高的選擇性，可高度選擇性破壞心肌組織，故對自主神經節的影響不及冷凍消融[24]。
因此，從安全性、有效性、可推廣性以及對自主神經節影響總體來看，CBA或可作為治療房顫的一線消融手段。
3 CBA面臨的挑戰
3.1 持續性房顫
盡管目前累積的證據支持CBA作為房顫一線治療，但在3項CBA作為一線治療的隨機試驗中，納入的大多數患者都是陣發性房顫患者[16-18]。所以，CBA面臨的第一大挑戰便是能否讓持續性房顫患者獲得類似的益處，由于CBA主要根據肺靜脈解剖結構而設計，因此曾被認為不適合需要心房基質改良的持續性房顫，但隨著第2代冷凍球囊的問世及操作技術的日益成熟，持續性房顫患者亦可實現PVI+部分線性消融。2014年CBA治療持續性房顫在歐洲獲得認證，2項隨機臨床試驗即NO?PERSAF試驗[25]和STOP Persistent AF試驗[26]顯示CBA實現PVI在治療持續性及長程持續性房顫方面與陣發性房顫一樣安全有效。一項Meta分析納入了11項研究中的行CBA的917例持續性房顫患者，發現無房顫復發的患者占68.9%，其中僅行PVI的患者（524例）成功率為67.4%，其他除PVI外增加線性消融和/或基質改良的療法的成功率為71.8%[27]。總體而言，CBA用于持續性房顫患者是安全有效的，但目前對于持續性房顫的CBA策略尚不明確。
3.2 肺靜脈解剖變異
CBA面臨的另一挑戰就是肺靜脈解剖變異，最常見的肺靜脈變異為左肺靜脈共干（left common pulmonary vein, LCPV）和右中肺靜脈，而直徑較大的共干肺靜脈及直徑較小的中肺靜脈可能會增加CBA的難度，降低消融治療的成功率。一項多中心研究使用第2代冷凍球囊治療陣發性房顫，結果顯示，670例患者中有74例（11%）存在LCPV，LCPV患者術中PVI成功率為100%，術后隨訪（1.9±0.9）年，隨訪期間LCPV與對照組比較，在維持竇性心律方面差異無統計學意義，對復發患者進行再次監測后發現56%的共干左肺靜脈仍為電隔離狀態，因此，該研究認為LCPV并不影響冷凍消融效果[28]。然而，另一項關于第2代冷凍球囊治療LCPV患者的研究在270例患者中觀察到37例（13.7%）存在LCPV，LCPV患者的即刻PVI成功率與對照組相當，而術后1年隨訪顯示LCPV患者復發率明顯增加[29]。因缺少大規模的隨機對照研究，目前對CBA是否能夠改善肺靜脈變異患者的消融療效尚存在爭議。
4 冷凍消融作為房顫一線治療的展望
CBA無論是作為一線治療還是二線治療，已成為PVI治療的新標準。最新證據表明，CBA是一種安全有效的治療陣發性和持續性房顫的方法[8, 19, 25-26]，但在持續性房顫中尤其是PVI以外的個性化消融方面仍然存在爭議。
4.1 ULTC
ULTC是一種新型消融方式，旨在將手術病變遞送的有效性與經皮安全性相結合，以改善房顫導管消融的結果，特別是對于持續性房顫。與傳統的低溫球囊消融系統相比，ULTC系統的優勢在于：首先，該系統能夠通過在閉環系統中維持液氮在接近臨界階段的循環來實現超低溫（?185°C），從而產生更快速和更深的心肌損傷；其次，用于ULTC的消融導管比基于球囊的冷凍消融系統更具適應性，可提供多種導管配置（線性、圓形、局灶性或橢圓形），實現PVI和線性雙房病變消融；再次，該系統采用單一診斷和治療導管；最后，ULTC手術必須在全身麻醉下進行，以方便放置專門的食管加熱球囊，從而減少超低冷凍消融溫度對食管的附帶損害風險。Cryocure-2試驗[30]是第1個評估ULTC治療房顫患者的臨床試驗，在該研究中，78例（56.4%）持續性房顫患者接受了ULTC加后壁消融，并根據需要行左、右心房線性消融。結果顯示，ULTC的安全性和急性成功率似乎與當前的導管消融技術一致，手術并發癥發生率為1.5%，并且在持續性房顫患者中觀察到1年房顫無復發率為85.9%，優于近期報道[31]的導管和微創外科手術消融的51.0%～69.0%，以及近期CONVERGE試驗[32]（心外膜和心內膜消融聯合治療癥狀性持續性房顫）混合組的67.7%，值得在更大規模臨床試驗中進一步評估。
4.2 新一代冷凍球囊
目前廣泛用于臨床的是第2代冷凍球囊，新型的第3、4代冷凍球囊改進了球囊前端和環形標測導管的構造，實時PVI比例提高至 74.7%和87.1%[33-34]。POLARx冷凍消融系統是一種新型低溫球囊，這種低溫球囊的獨特之處在于它在膨脹和冷凍消融過程中可保持均勻的壓力和大小，其初步應用研究顯示實時PVI 比例為 88.6%[35]。近期研發的新型國產CBA系統改進了冷凍球囊和環形標測導管的設計，以期提高術中 PVI 成功率和冷凍消融治療效果。在動物實驗中，實時觀察所有肺靜脈冷凍消融中的PVI 過程，結果顯示其中 88.9%（32/36）的肺靜脈在首次冷凍消融中實現 PVI，短期觀察組心內電生理檢查結果顯示33.3%的肺靜脈電傳導恢復，長期觀察組心內電生理檢查結果顯示25.0%的肺靜脈電傳導恢復[36]。然而，動物實驗倫理要求、樣本量限制、觀察時間短等導致該研究中長期觀察組肺靜脈電傳導恢復率低于短期觀察組，有待在未來的研究及臨床應用中進一步評估其有效性及安全性。
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CBA通過低溫冷凍形成環肺靜脈損傷達到PVI，具有操作簡單、學習周期短等優勢，在臨床上得到廣泛的應用。在預防心律失常復發、提高患者生活質量和醫療資源利用方面，CBA在房顫一線治療策略中優于抗心律失常藥物治療，在與RFA、脈沖消融比較中也展示出了其獨特的優勢，在陣發性房顫治療中，CBA作為一線治療已經形成國內外共識。盡管在持續性房顫個性化消融中，CBA仍存在不足，但與陣發性房顫患者相比，持續性房顫患者導管消融的成功率相對較低[26]，而隨機試驗并未證明肺靜脈以外的消融可改善臨床結果[37]。雖然目前沒有大規模隨機對照研究檢驗CBA作為一線治療對持續性房顫患者的作用，但我們推測，即使有一部分患者心律失常控制不理想，但安全有效的PVI作為一線治療仍可能使大多數持續性房顫患者受益。超低溫冷凍消融已被證明是一種新型的多功能工具，可實現PVI和線性雙房病變消融，具有良好的安全性和優勢，可為持續性房顫提供個性化消融，值得期待更大規模的臨床試驗結果。新一代的POLARx冷凍球囊顯示出了更高的實時PVI比例，新型國產CBA系統已驗證了犬類PVI的安全性和有效性，未來的臨床研究將進一步驗證新型CBA系統的有效性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。