病例介紹　患者，男，33 歲，因“體重增加 4 余年”于 2023 年 5 月 26 日就診于四川大學華西醫院胃腸外科。患者既往于四川大學華西醫院診斷為：① 擴張型心肌病；② 終末期心力衰竭（心衰）；③ 美國紐約心臟協會心功能Ⅳ級；④ 高血壓 3 級，極高危。患者于 2021 年 1 月 13 日在全身麻醉下行 HeartCon 型左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）植入術，術后規律口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片、苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛爾片、鹽酸伊伐布雷定片、氫氯噻嗪、螺內酯、華法林劃痕片，心衰癥狀有好轉，患者擬行心臟移植手術，但由于體質量指數（body mass index, BMI）>35 kg/m²，無法列入等待心臟移植名單，因此患者擬行減重手術，以期 BMI 達標。患者行減重手術前體重 115 kg，身高 175 cm，BMI 37.55 kg/m²，腰圍 101.1 cm，臀圍 107.9 cm。患者接受全面術前檢查，排除手術禁忌證，擬行腹腔鏡袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy, SG）。術前胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎。腹部 CT 提示脂肪肝。超聲心動圖示：LVAD 植入管道通暢，心臟射血分數為 60%。肺功能檢查示：患者存在輕度限制性通氣功能障礙，小氣道氣流中度受限，彌散功能輕度降低，通氣儲備功能中度下降，過度通氣，肺功能輕度受損。口服葡萄糖耐量試驗提示糖耐量受損。結合術前檢查檢驗結果，患者術前診斷為：① 代謝綜合征（中度肥胖）；② 擴張型心肌病；③ 終末期心衰；④ LVAD 植入術后；⑤ 高血壓 3 級，極高危；⑥ 糖耐量受損；⑦ 脂肪肝；⑧ 慢性非萎縮性胃炎；⑨ 肺功能輕度受損。

診療過程：根據經驗推薦，建議在術前將華法林轉為靜脈注射肝素，術中暫停使用肝素，一旦渡過出血風險，術后則立即恢復成華法林繼續抗凝治療^[1-4]。術前請心臟外科專科會診評估優化術前準備，會診建議：① 患者平均動脈壓最優范圍為 70～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；應避免低于 65 mm Hg，否則可能因泵抽吸過強而導致貼壁；同時應避免>85 mm Hg，否則出血風險高。② 術前 12 h 暫停肝素使用，術后 6 h 開始靜脈持續泵入普通肝素，初始劑量為 10 U/（kg·h），術后第 1 個 24 h 每 2 小時進行 1 次活化部分凝血活酶時間檢查，將其維持在 45～55 s，國際標準化比值維持在 2.0～2.5。

術前麻醉科進行了詳細評估，美國麻醉醫師協會分級為Ⅲ級，在術中連續監測動脈血壓，手術過程中監測 LVAD 參數，包括泵速、泵流量、泵功率和脈沖指數。行常規 4 孔腹腔鏡操作，分別取臍上、右上腹、右側腹、左上腹作腔鏡切口，穿刺鞘避開 LVAD 的傳感系統，置入 4 枚穿刺鞘，沿胃大彎常規游離直至賁門左側，置入 36Fr 引導胃管達幽門處，距離幽門 4 cm 起始，用電動一次性切割吻合器（Echelon Flex）在引導胃管指引下沿胃大彎切割，直至賁門下方，完整切除胃底，用 3-0 可吸收倒刺線（SXMD1B407 PGA-PCL）將胃切緣漿肌層加固縫合，大網膜縫合固定，常規于胃后方留置一根引流管，用以引流和監測術后出血和早期滲漏。手術結束，手術時長 66 min。術后患者入重癥監護病房進行監護治療，嚴格按心臟內科及外科的會診意見管理凝血功能。經重癥監護病房、胃腸外科、心臟外科多學科共同管理，術后 2 周患者順利出院，未出現任何術后并發癥。

患者出院后于門診定期隨訪，術后 1 個月體重降至 102.5 kg。術后 3 個月時患者自述心衰癥狀減輕，夜間睡眠呼吸暫停明顯改善，精神顯著好轉，復查心臟彩色多普勒超聲射血分數為 62%；患者體重降至 89 kg，BMI 29.06 kg/m²，達到列入心臟移植等待名單的資格。

討論　肥胖是心衰的獨立危險因素^[5]。有研究表明 29%～40% 的心衰患者體重超重，30%～49% 的患者合并肥胖；且心衰患病率與肥胖程度呈正相關，BMI 每增加 1 kg/m²，男性心衰患病率增加 5%，女性則增加 7%^[6]。近年來由于肥胖患病率持續增加，心衰患病率亦急劇上升，預計 2012 年—2030 年間將增加近 50%^[7]。心臟移植是終末期心衰的有效治療方法。移植后不良結局與移植前 BMI>35 kg/m² 有關^[8]，并且重度肥胖患者更難找到合適的供體。故指南建議所有術前肥胖患者均應減重以實現最佳的心臟移植效果，且將重度肥胖列入心臟移植的禁忌證^[8]。這使得肥胖患者等待心臟移植的時間變長，死亡風險增加。LVAD 的植入可以改善等待期患者的心臟功能，提高終末期心衰患者在等待期的存活率。肥胖合并終末期心衰患者運動及心肺功能欠佳，通過飲食及運動減重極其困難^[9]。減重手術是經過飲食或運動減重失敗的病態肥胖患者實現減重的最有效、最持久的策略^[10-12]。所以對于終末期心衰合并肥胖患者，行 LVAD 植入術聯合減重手術，不僅可以改善心臟功能，還可以降低 BMI，增加獲得移植資格的可能性，既是心臟移植的橋梁，也是心臟移植前等待期的過渡治療^[13]。

植入 LVAD 肥胖患者接受減重手術是安全可行的治療方式。有研究表明，在植入 LVAD 的患者中，行減重手術者其住院期間、術后 30 d 以及 1 年內的死亡率較低，因心衰再次入院的患者也明顯減少^[14]。因為肥胖與植入 LVAD 患者出現裝置相關并發癥的發生率密切相關，如 Khan 等^[15]的系統評價發現，在植入 LVAD 的患者中，與非肥胖患者（BMI<或≤30 kg/m²）相比，肥胖患者（BMI≥或>30 kg/m²）LVAD 裝置相關性感染、泵血栓形成和右心衰的風險顯著增加。所以植入 LVAD 肥胖患者體重減輕也可能減少并發癥的發生率。一項心衰合并肥胖患者的研究中，15 例患者單純植入 LVAD，14 例患者聯合 LVAD 植入和 SG，兩組患者 30 d 生存率均為 100%，1 年生存率單純植入 LVAD 組為 93.3%，而聯合 LVAD 和 SG 組則為 100%^[16]。LVAD 植入術后及裝置相關并發癥發生率也與肥胖程度有關。有研究發現，在植入 LVAD 的患者中，重度肥胖組（BMI>35 kg/m²）裝置相關感染和急性腎功能不全的風險較非重度肥胖組（BMI≤35 kg/m²）更高，但兩組患者術后 2 年隨訪時的存活率沒有明顯差別^[17]。一項包括 252 例 LVAD 植入患者的研究中，30 例為 BMI≥40 kg/m² 的重度肥胖患者，222 例為 BMI<40 kg/m² 的非重度肥胖患者，重度肥胖組的泵血栓形成和急性腎功能不全的發生率更高，但兩組術后 30 d、1 年的存活率沒有明顯差異^[18]。可見，BMI 越高，LVAD 術后及裝置相關并發癥發生率越高，但經治療后患者的長期存活率無明顯差別。

許多患者在植入 LVAD 后體重會增加^[19]，所以評估減重手術對于植入 LVAD 合并肥胖患者的有效性至關重要。一項包括 29 例終末期心衰合并病態肥胖患者的研究中，15 例單純植入 LVAD，14 例先植入 LVAD 再分期行 SG，結果顯示，僅植入 LVAD 的隊列中，盡管采用了嚴格的減重支持療法，但術后 1 年隨訪時患者 BMI 較前平均增加了（2.5±3.0） kg/m²，無患者達到能夠接受心臟移植的標準；而植入 LVAD 并接受了 SG 的隊列中，患者的 BMI 平均下降了（10.2±5.4） kg/m²，其中 8 例患者成功接受了心臟移植手術^[16]。一項研究顯示，大約 1/3 的植入 LVAD 的患者在接受減重手術后能夠進行心臟移植手術，甚至有部分患者因心臟功能明顯改善可摘除 LVAD，而且在植入 LVAD 合并中度肥胖的患者中接受減重手術患者能夠行心臟移植的概率是未接受減重手術患者的 4 倍^[14]。Ng 等^[20]的一項回顧性研究中，22 例 BMI≥35 kg/m² 的患者分期接受 LVAD 植入術和腹腔鏡 SG 后，其中 10 例接受了心臟移植手術，5 例被列入等候心臟移植名單中，2 例心臟功能恢復摘除了 LVAD，還有 5 例 BMI 仍然≥35 kg/m²，還在繼續減重中。由此可見減重手術結合 LVAD 植入術是終末期心衰合并肥胖癥的患者實現有效減重的一種選擇，已成為植入 LVAD 合并肥胖患者達到心臟移植標準的有效方法。

植入 LVAD 患者接受減重手術，需要考慮麻醉風險以及手術風險，亟需操作簡便的減重手術方式，而且很多患者在接受心臟移植后需要使用霉酚酸酯、類固醇、環孢菌素或他克莫司等免疫抑制劑^[21]。SG 減重效果的顯著性及持久性與 Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）或膽胰分流并十二指腸轉位術等其他減重手術方式無差異，但操作技術更加簡便，手術時間更短，圍手術期并發癥更少，已逐漸成為最常用的減重手術方式^[22-23]。此外，SG 不會干擾免疫抑制藥物的吸收^[24]。一家大型移植中心報告，在 3 例心臟移植前接受 RYGB 的患者中，2 例死于嚴重的排斥反應^[25]，考慮可能是 RYGB 術后免疫抑制劑藥物吸收受損引起，但目前相關研究較少；該中心同時報告了 2 例在心臟移植前接受 SG 的患者，在術后 10 年和 15 年的評估中未發現發生排斥反應的證據^[25]。對于未來具有器官移植潛力的患者來說，SG 因為其手術操作未改變正常的消化系統解剖結構，所以對免疫抑制藥物的吸收和代謝的影響比 RYGB 小。RYGB 術后對免疫抑制劑藥物的藥物代謝動力學分析顯示，這些藥物的血漿濃度和達到該濃度所需的時間在患者之間有很大的差異性^[24]，這對于接受心臟移植術后制定免疫抑制藥物的用法及其調整加大了難度，所以對于預期有資格接受心臟移植手術而尋求減肥手術的 LVAD 患者，就術后免疫抑制劑藥物的用量及調整而言，SG 是比 RYGB 更好的選擇。

綜上所述，肥胖與心衰發生密切相關，心臟移植為治療終末期心衰的有效方式，但供體等待時期較長，往往耽誤最佳治療時機。LVAD 已被作為行心臟移植的過渡治療方式之一，植入 LVAD 一方面能夠改善等待患者的心衰癥狀而減少心衰死亡率，另一方面可以為終末期心衰合并肥胖患者行減重手術提供循環支持，使得終末期心衰合并肥胖患者能夠完成減重手術，使得患者能盡快達到目標體重，降低手術風險，完成心臟移植手術。雖然目前的研究顯示終末期心衰合并肥胖患者行 LVAD 植入以及減重手術是安全有效的，但仍缺乏更大樣本量的前瞻性隨機對照研究，未來需要進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，男，33 歲，因“體重增加 4 余年”于 2023 年 5 月 26 日就診于四川大學華西醫院胃腸外科。患者既往于四川大學華西醫院診斷為：① 擴張型心肌病；② 終末期心力衰竭（心衰）；③ 美國紐約心臟協會心功能Ⅳ級；④ 高血壓 3 級，極高危。患者于 2021 年 1 月 13 日在全身麻醉下行 HeartCon 型左心室輔助裝置（left ventricular assist device, LVAD）植入術，術后規律口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片、苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛爾片、鹽酸伊伐布雷定片、氫氯噻嗪、螺內酯、華法林劃痕片，心衰癥狀有好轉，患者擬行心臟移植手術，但由于體質量指數（body mass index, BMI）>35 kg/m²，無法列入等待心臟移植名單，因此患者擬行減重手術，以期 BMI 達標。患者行減重手術前體重 115 kg，身高 175 cm，BMI 37.55 kg/m²，腰圍 101.1 cm，臀圍 107.9 cm。患者接受全面術前檢查，排除手術禁忌證，擬行腹腔鏡袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy, SG）。術前胃鏡檢查提示慢性非萎縮性胃炎。腹部 CT 提示脂肪肝。超聲心動圖示：LVAD 植入管道通暢，心臟射血分數為 60%。肺功能檢查示：患者存在輕度限制性通氣功能障礙，小氣道氣流中度受限，彌散功能輕度降低，通氣儲備功能中度下降，過度通氣，肺功能輕度受損。口服葡萄糖耐量試驗提示糖耐量受損。結合術前檢查檢驗結果，患者術前診斷為：① 代謝綜合征（中度肥胖）；② 擴張型心肌病；③ 終末期心衰；④ LVAD 植入術后；⑤ 高血壓 3 級，極高危；⑥ 糖耐量受損；⑦ 脂肪肝；⑧ 慢性非萎縮性胃炎；⑨ 肺功能輕度受損。

診療過程：根據經驗推薦，建議在術前將華法林轉為靜脈注射肝素，術中暫停使用肝素，一旦渡過出血風險，術后則立即恢復成華法林繼續抗凝治療^[1-4]。術前請心臟外科專科會診評估優化術前準備，會診建議：① 患者平均動脈壓最優范圍為 70～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；應避免低于 65 mm Hg，否則可能因泵抽吸過強而導致貼壁；同時應避免>85 mm Hg，否則出血風險高。② 術前 12 h 暫停肝素使用，術后 6 h 開始靜脈持續泵入普通肝素，初始劑量為 10 U/（kg·h），術后第 1 個 24 h 每 2 小時進行 1 次活化部分凝血活酶時間檢查，將其維持在 45～55 s，國際標準化比值維持在 2.0～2.5。

術前麻醉科進行了詳細評估，美國麻醉醫師協會分級為Ⅲ級，在術中連續監測動脈血壓，手術過程中監測 LVAD 參數，包括泵速、泵流量、泵功率和脈沖指數。行常規 4 孔腹腔鏡操作，分別取臍上、右上腹、右側腹、左上腹作腔鏡切口，穿刺鞘避開 LVAD 的傳感系統，置入 4 枚穿刺鞘，沿胃大彎常規游離直至賁門左側，置入 36Fr 引導胃管達幽門處，距離幽門 4 cm 起始，用電動一次性切割吻合器（Echelon Flex）在引導胃管指引下沿胃大彎切割，直至賁門下方，完整切除胃底，用 3-0 可吸收倒刺線（SXMD1B407 PGA-PCL）將胃切緣漿肌層加固縫合，大網膜縫合固定，常規于胃后方留置一根引流管，用以引流和監測術后出血和早期滲漏。手術結束，手術時長 66 min。術后患者入重癥監護病房進行監護治療，嚴格按心臟內科及外科的會診意見管理凝血功能。經重癥監護病房、胃腸外科、心臟外科多學科共同管理，術后 2 周患者順利出院，未出現任何術后并發癥。

患者出院后于門診定期隨訪，術后 1 個月體重降至 102.5 kg。術后 3 個月時患者自述心衰癥狀減輕，夜間睡眠呼吸暫停明顯改善，精神顯著好轉，復查心臟彩色多普勒超聲射血分數為 62%；患者體重降至 89 kg，BMI 29.06 kg/m²，達到列入心臟移植等待名單的資格。

討論　肥胖是心衰的獨立危險因素^[5]。有研究表明 29%～40% 的心衰患者體重超重，30%～49% 的患者合并肥胖；且心衰患病率與肥胖程度呈正相關，BMI 每增加 1 kg/m²，男性心衰患病率增加 5%，女性則增加 7%^[6]。近年來由于肥胖患病率持續增加，心衰患病率亦急劇上升，預計 2012 年—2030 年間將增加近 50%^[7]。心臟移植是終末期心衰的有效治療方法。移植后不良結局與移植前 BMI>35 kg/m² 有關^[8]，并且重度肥胖患者更難找到合適的供體。故指南建議所有術前肥胖患者均應減重以實現最佳的心臟移植效果，且將重度肥胖列入心臟移植的禁忌證^[8]。這使得肥胖患者等待心臟移植的時間變長，死亡風險增加。LVAD 的植入可以改善等待期患者的心臟功能，提高終末期心衰患者在等待期的存活率。肥胖合并終末期心衰患者運動及心肺功能欠佳，通過飲食及運動減重極其困難^[9]。減重手術是經過飲食或運動減重失敗的病態肥胖患者實現減重的最有效、最持久的策略^[10-12]。所以對于終末期心衰合并肥胖患者，行 LVAD 植入術聯合減重手術，不僅可以改善心臟功能，還可以降低 BMI，增加獲得移植資格的可能性，既是心臟移植的橋梁，也是心臟移植前等待期的過渡治療^[13]。

植入 LVAD 肥胖患者接受減重手術是安全可行的治療方式。有研究表明，在植入 LVAD 的患者中，行減重手術者其住院期間、術后 30 d 以及 1 年內的死亡率較低，因心衰再次入院的患者也明顯減少^[14]。因為肥胖與植入 LVAD 患者出現裝置相關并發癥的發生率密切相關，如 Khan 等^[15]的系統評價發現，在植入 LVAD 的患者中，與非肥胖患者（BMI<或≤30 kg/m²）相比，肥胖患者（BMI≥或>30 kg/m²）LVAD 裝置相關性感染、泵血栓形成和右心衰的風險顯著增加。所以植入 LVAD 肥胖患者體重減輕也可能減少并發癥的發生率。一項心衰合并肥胖患者的研究中，15 例患者單純植入 LVAD，14 例患者聯合 LVAD 植入和 SG，兩組患者 30 d 生存率均為 100%，1 年生存率單純植入 LVAD 組為 93.3%，而聯合 LVAD 和 SG 組則為 100%^[16]。LVAD 植入術后及裝置相關并發癥發生率也與肥胖程度有關。有研究發現，在植入 LVAD 的患者中，重度肥胖組（BMI>35 kg/m²）裝置相關感染和急性腎功能不全的風險較非重度肥胖組（BMI≤35 kg/m²）更高，但兩組患者術后 2 年隨訪時的存活率沒有明顯差別^[17]。一項包括 252 例 LVAD 植入患者的研究中，30 例為 BMI≥40 kg/m² 的重度肥胖患者，222 例為 BMI<40 kg/m² 的非重度肥胖患者，重度肥胖組的泵血栓形成和急性腎功能不全的發生率更高，但兩組術后 30 d、1 年的存活率沒有明顯差異^[18]。可見，BMI 越高，LVAD 術后及裝置相關并發癥發生率越高，但經治療后患者的長期存活率無明顯差別。

許多患者在植入 LVAD 后體重會增加^[19]，所以評估減重手術對于植入 LVAD 合并肥胖患者的有效性至關重要。一項包括 29 例終末期心衰合并病態肥胖患者的研究中，15 例單純植入 LVAD，14 例先植入 LVAD 再分期行 SG，結果顯示，僅植入 LVAD 的隊列中，盡管采用了嚴格的減重支持療法，但術后 1 年隨訪時患者 BMI 較前平均增加了（2.5±3.0） kg/m²，無患者達到能夠接受心臟移植的標準；而植入 LVAD 并接受了 SG 的隊列中，患者的 BMI 平均下降了（10.2±5.4） kg/m²，其中 8 例患者成功接受了心臟移植手術^[16]。一項研究顯示，大約 1/3 的植入 LVAD 的患者在接受減重手術后能夠進行心臟移植手術，甚至有部分患者因心臟功能明顯改善可摘除 LVAD，而且在植入 LVAD 合并中度肥胖的患者中接受減重手術患者能夠行心臟移植的概率是未接受減重手術患者的 4 倍^[14]。Ng 等^[20]的一項回顧性研究中，22 例 BMI≥35 kg/m² 的患者分期接受 LVAD 植入術和腹腔鏡 SG 后，其中 10 例接受了心臟移植手術，5 例被列入等候心臟移植名單中，2 例心臟功能恢復摘除了 LVAD，還有 5 例 BMI 仍然≥35 kg/m²，還在繼續減重中。由此可見減重手術結合 LVAD 植入術是終末期心衰合并肥胖癥的患者實現有效減重的一種選擇，已成為植入 LVAD 合并肥胖患者達到心臟移植標準的有效方法。

植入 LVAD 患者接受減重手術，需要考慮麻醉風險以及手術風險，亟需操作簡便的減重手術方式，而且很多患者在接受心臟移植后需要使用霉酚酸酯、類固醇、環孢菌素或他克莫司等免疫抑制劑^[21]。SG 減重效果的顯著性及持久性與 Roux-en-Y 胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB）或膽胰分流并十二指腸轉位術等其他減重手術方式無差異，但操作技術更加簡便，手術時間更短，圍手術期并發癥更少，已逐漸成為最常用的減重手術方式^[22-23]。此外，SG 不會干擾免疫抑制藥物的吸收^[24]。一家大型移植中心報告，在 3 例心臟移植前接受 RYGB 的患者中，2 例死于嚴重的排斥反應^[25]，考慮可能是 RYGB 術后免疫抑制劑藥物吸收受損引起，但目前相關研究較少；該中心同時報告了 2 例在心臟移植前接受 SG 的患者，在術后 10 年和 15 年的評估中未發現發生排斥反應的證據^[25]。對于未來具有器官移植潛力的患者來說，SG 因為其手術操作未改變正常的消化系統解剖結構，所以對免疫抑制藥物的吸收和代謝的影響比 RYGB 小。RYGB 術后對免疫抑制劑藥物的藥物代謝動力學分析顯示，這些藥物的血漿濃度和達到該濃度所需的時間在患者之間有很大的差異性^[24]，這對于接受心臟移植術后制定免疫抑制藥物的用法及其調整加大了難度，所以對于預期有資格接受心臟移植手術而尋求減肥手術的 LVAD 患者，就術后免疫抑制劑藥物的用量及調整而言，SG 是比 RYGB 更好的選擇。

綜上所述，肥胖與心衰發生密切相關，心臟移植為治療終末期心衰的有效方式，但供體等待時期較長，往往耽誤最佳治療時機。LVAD 已被作為行心臟移植的過渡治療方式之一，植入 LVAD 一方面能夠改善等待患者的心衰癥狀而減少心衰死亡率，另一方面可以為終末期心衰合并肥胖患者行減重手術提供循環支持，使得終末期心衰合并肥胖患者能夠完成減重手術，使得患者能盡快達到目標體重，降低手術風險，完成心臟移植手術。雖然目前的研究顯示終末期心衰合并肥胖患者行 LVAD 植入以及減重手術是安全有效的，但仍缺乏更大樣本量的前瞻性隨機對照研究，未來需要進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。