引用本文： 熊麗, 周丹, 李夢嬌, 舒玲, 吳重陽, 李冬冬, 謝軼. 四川大學華西醫院 2019 年—2022 年結核分枝桿菌耐藥情況分析. 華西醫學, 2024, 39(8): 1179-1183. doi: 10.7507/1002-0179.202310121 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
結核病從古至今嚴重影響人類健康，一直以來為重要的全球公共衛生問題，是單一病原傳染病死亡的主要原因。據 2022 年世界衛生組織全球結核病報告統計，2021 年全球新增約
1 材料與方法
1.1 菌株來源
回顧性收集我院 2019 年 1 月—2022 年 12 月臨床分離并進行了藥物敏感性（藥敏）試驗的 MTBC 菌株，剔除同一患者 1 個月內分離的重復菌株，共納入 502 株 MTBC，同時收集對應患者的相關臨床資料和菌株藥敏信息進行回顧分析。藥敏試驗涉及的抗結核藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、利福布汀、阿米卡星、卡那霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺及卷曲霉素共 13 種。本研究經我院生物醫學倫理審查委員會審查通過，批件號：2023 年審（2296）號。
1.2 培養與鑒定
菌株培養采用 BD MGIT960 液體培養監測儀（美國 BD 公司）和羅氏培養管（珠海貝索生物技術有限公司）進行液體和固體雙套培養，鑒定方法采用結核 MPT64 抗原膠體金檢測（美國雅培公司）進行 MTBC 和非結核分枝桿菌的區分。
1.3 結核分枝桿菌藥敏試驗
2019 年 1 月—2020 年 12 月分離的 MTBC 菌株藥敏試驗使用以絕對濃度法聯合指示劑法為原理的結核分枝桿菌藥敏試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司）進行檢測，2021 年 1 月—2022 年 12 月則采用以微量肉湯稀釋法為基礎的結核分枝桿菌藥敏試劑盒（珠海貝索生物技術有限公司）進行檢測，操作和結果判讀均按照試劑盒說明書進行，質控菌株為四川省疾病預防控制中心提供的結核標準菌株 H37Rv。藥敏結果參考世界衛生組織[4]及《中國結核病防治工作技術指南》[5]推薦的臨界濃度進行敏感性判斷。所有結核菌株相關實驗室操作均符合《中國結核病防治工作技術指南》[5]中的要求規范。
1.4 相關定義
本研究中各類結核病均參考《中國結核病防治工作技術指南》[5]中相關定義：① 初治結核病：指從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者，或正進行標準化療方案規則用藥而未滿療程的患者，或不規則化療未滿 1 個月的患者；② 復治結核病：指因結核病不合理或不規則使用抗結核藥物治療≥1 個月的患者，或初治失敗和復發的患者；③ 單耐藥結核病：指結核分枝桿菌對一種一線抗結核藥物（利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）耐藥；④ 多耐藥結核病：指結核分枝桿菌對 1 種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥；⑤ 耐多藥結核病：指結核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內的至少 2 種一線抗結核藥物耐藥；⑥ 準廣泛耐藥結核病：指結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對至少 1 種氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥。
1.5 統計學方法
利用 SPSS 27.0 軟件進行數據統計分析。患者年齡采用均數±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數和/或百分數進行表示，初治和復治患者的抗菌藥物耐藥率、耐藥菌株分離率的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，耐藥菌株分離率隨年份變化趨勢采用趨勢 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本信息
納入的 502 例結核病患者男女比例為 1.38∶1，年齡 2～101 歲，平均 45.73 歲，初治患者 366 例，復治患者 136 例。菌株主要分離自痰液、肺泡灌洗液、膿汁、穿刺液和病理組織等，患者主要來源于結核科、呼吸內科、感染科、中西醫結合科和骨科等。初治和復治患者在就診科室構成上差異有統計學意義（P<0.05），復治患者就診于結核科的比例高于初治患者；兩者性別組成、年齡和菌株來源標本類型構成差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
初治和復治結核病患者的臨床基本信息對比
2.2 13 種抗結核藥物耐藥情況分析
502 株 MTBC 臨床分離株對一線抗結核藥物耐藥率從高到低依次為異煙肼 28.69%、乙胺丁醇 19.72%、利福平 14.94%。喹諾酮類藥物中，莫西沙星耐藥率最低（11.95%）。二線藥物中，MTBC 臨床分離株對阿米卡星、卡那霉素、對氨基水楊酸和乙硫異煙胺耐藥率較低，均低于 10%，對鏈霉素、卷曲霉素和利福布汀的耐藥率依次為 17.53%、13.55% 和 12.15%。復治結核病患者的 MTBC 分離株對除卷曲霉素以外的其余 12 種抗結核藥物的耐藥率均高于初治患者，且差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
初治和復治結核病患者 MTBC 臨床分離株對 13 種抗結核藥物的耐藥情況對比［株（%）］
2.3 耐藥表型分析
502 株 MTBC 臨床分離株耐藥表型為單耐藥菌株的分離率為 9.36%，其中異煙肼單耐藥菌株分離率 6.37%，乙胺丁醇單耐藥菌株分離率 2.99%；多耐藥菌株分離率為 7.37%，均為異煙肼合并乙胺丁醇耐藥表型；耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率分別為 7.17%、7.77%。復治結核病患者的耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率均高于初治結核病患者，而初治患者的乙胺丁醇單耐藥菌株分離率稍高于復治患者，且差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。
表3
初治和復治結核病患者 MTBC 臨床分離株耐藥表型對比［株（%）］
2.4 2019 年—2022 年 MTBC 耐藥菌株分離率變化趨勢分析
2019 年—2022 年，502 株 MTBC 臨床菌株中單耐藥、多耐藥、耐多藥及準廣泛耐藥菌株分離率總體上均呈現下降趨勢，且變化趨勢具有統計學意義（P<0.05）。單耐藥和耐多藥菌株分離率在 2021 年具有小幅增高，隨后下降；多耐藥菌株分離率于 2020 年具有較大的增高，此后逐年下降；準廣泛耐藥則呈現逐年下降趨勢。如表4 所示。
表4
2019 年—2022 年 502 株 MTBC 臨床耐藥菌株分離率變化趨勢［株（%）］
3 討論
本研究回顧分析了我院 2019 年—2022 年 MTBC 臨床菌株的耐藥情況。我院作為結核定點醫院中的綜合性醫院，在一線抗結核藥物中，異煙肼耐藥率最高（28.69%），此表現與 2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查[6]、四川省疾病預防控制中心結核病耐藥監測[7-8]以及我院 2016 年—2018 年結核分枝桿菌耐藥情況[9]一致。本研究中的異煙肼耐藥率接近于全國結核病調查結果（28.6%）[6]，但高于全國各地其余多家同級別綜合性醫院以及肺科或傳染病專科醫院[10-15]。另外值得注意的是，我院分離的 MTBC 對于乙胺丁醇的耐藥率（19.72%）高于全國調查水平和其他綜合和專科醫院[6, 10-15]。以上可能提示我院對于異煙肼和乙胺丁醇的臨床使用規范化和耐藥性發生發展的控制應引起重視和加強。在利福平耐藥率方面，我院對利福平的耐藥率（14.94%）與同級別綜合性醫院和專科醫院接近[10-15]，但高于全國調查水平（8.9%）[6]。與結核病監測中心相比，我院對 3 種一線抗結核藥物（異煙肼、利福平和乙胺丁醇）的耐藥率均明顯高于四川省疾病預防控制中心結核病耐藥監測和其余各地監測中心水平[16-22]。推測此特點可能是由我院就診人群中難治性結核病患者占比較大，以及就診人群數量的差異所導致。與我院 2016 年—2018 年結核分枝桿菌耐藥統計[9]相比，2019 年—2022 年我院異煙肼和利福平的耐藥率均有所下降，說明我院近年來對于結核病的防治措施發揮了一定成效。
在二線抗結核藥物方面，作為耐多藥結核病治療方案中首選的 A 組抗結核藥物，左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為 12.15%、11.95%，與先前我院結核分枝桿菌耐藥率統計數據[9]相比無明顯變化。我院左氧氟沙星耐藥率高于全國調查報告（8.9%）[6]、北京市結核病防治所[16]以及其他 2 所胸科專科性醫院[10, 12]，氧氟沙星耐藥率也高于江蘇、重慶、河南和四川省結核病耐藥監測中心[8, 17-18, 21]，推測可能與不同區域就診人群特點和基數差異有關。另外，在二線藥物中，除鏈霉素、卷曲霉素和利福布汀耐藥率超過 10%，其余藥物耐藥率均在 10% 以下。二線抗結核藥物耐藥率總體上低于一線抗結核藥物。
從不同治療史的角度上看，相對于初治患者，復治患者對抗結核藥物表現為更加耐藥，復治結核病患者中耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率也明顯高于初治患者，這與 2022 年全球結核病報告和全國結核病數據一致[1, 23]。2021 年我國新發結核病患者中耐多藥及利福平耐藥的比例預估為 3.4%，復治結核病患者此比例預估為 19%[23]。提高耐藥結核病患者的治療覆蓋率和成功率一直以來是結核病防控的重點工作，加強復治患者的耐藥監測，及早發現耐藥結核菌，有助于及早制定個性化治療方案，提高復治患者的治愈率以及遏制結核分枝桿菌耐藥性的發展。2019 年—2022 年 4 年間，我院 502 株 MTBC 臨床菌株中單耐藥、多耐藥、耐多藥及準廣泛耐藥菌株分離率總體上均呈現下降趨勢。這一方面可能是由于臨床開展藥敏的結核病患者總體數量在增加，一方面也體現了近年來我院對于結核病的規范化治療和防控管理卓有成效。
本研究的局限性在于：首先，納入回顧分析的具有藥敏數據的 MTBC 數量仍較少；其次，本研究中缺乏貝達喹啉、利奈唑胺等藥敏數據，無法對泛耐藥結核病進行統計監測；此外，一線抗結核藥物吡嗪酰胺的表型藥敏方法國內外指南均推薦液體藥敏比例法，但本實驗室尚未開展此種藥敏方法，由于缺少藥敏數據，本研究未對吡嗪酰胺進行分析。開發結核藥敏檢測新技術、開展結核藥敏新項目，為結核病患者提供全面的藥敏信息，提升綜合醫院結核病診療水平，有助于實現“終止結核病”的最終目標。
綜上所述，作為綜合性結核定點醫院，我院 2019 年—2022 年 MTBC 臨床菌株的耐藥情況仍較為嚴峻，并不亞于肺病或傳染病專科醫院。臨床應加強對結核病的耐藥監測覆蓋力度，特別是耐藥性更高、耐藥譜更為復雜的復治結核病患者，及時進行耐藥篩查，可以及早制定合理且有效的治療方案，提高治愈率，有助于進一步遏制結核病的發展及傳播。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
結核病從古至今嚴重影響人類健康，一直以來為重要的全球公共衛生問題，是單一病原傳染病死亡的主要原因。據 2022 年世界衛生組織全球結核病報告統計，2021 年全球新增約
1 材料與方法
1.1 菌株來源
回顧性收集我院 2019 年 1 月—2022 年 12 月臨床分離并進行了藥物敏感性（藥敏）試驗的 MTBC 菌株，剔除同一患者 1 個月內分離的重復菌株，共納入 502 株 MTBC，同時收集對應患者的相關臨床資料和菌株藥敏信息進行回顧分析。藥敏試驗涉及的抗結核藥物包括利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、利福布汀、阿米卡星、卡那霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、對氨基水楊酸、乙硫異煙胺及卷曲霉素共 13 種。本研究經我院生物醫學倫理審查委員會審查通過，批件號：2023 年審（2296）號。
1.2 培養與鑒定
菌株培養采用 BD MGIT960 液體培養監測儀（美國 BD 公司）和羅氏培養管（珠海貝索生物技術有限公司）進行液體和固體雙套培養，鑒定方法采用結核 MPT64 抗原膠體金檢測（美國雅培公司）進行 MTBC 和非結核分枝桿菌的區分。
1.3 結核分枝桿菌藥敏試驗
2019 年 1 月—2020 年 12 月分離的 MTBC 菌株藥敏試驗使用以絕對濃度法聯合指示劑法為原理的結核分枝桿菌藥敏試劑盒（鄭州安圖生物工程股份有限公司）進行檢測，2021 年 1 月—2022 年 12 月則采用以微量肉湯稀釋法為基礎的結核分枝桿菌藥敏試劑盒（珠海貝索生物技術有限公司）進行檢測，操作和結果判讀均按照試劑盒說明書進行，質控菌株為四川省疾病預防控制中心提供的結核標準菌株 H37Rv。藥敏結果參考世界衛生組織[4]及《中國結核病防治工作技術指南》[5]推薦的臨界濃度進行敏感性判斷。所有結核菌株相關實驗室操作均符合《中國結核病防治工作技術指南》[5]中的要求規范。
1.4 相關定義
本研究中各類結核病均參考《中國結核病防治工作技術指南》[5]中相關定義：① 初治結核病：指從未因結核病應用過抗結核藥物治療的患者，或正進行標準化療方案規則用藥而未滿療程的患者，或不規則化療未滿 1 個月的患者；② 復治結核病：指因結核病不合理或不規則使用抗結核藥物治療≥1 個月的患者，或初治失敗和復發的患者；③ 單耐藥結核病：指結核分枝桿菌對一種一線抗結核藥物（利福平、異煙肼、乙胺丁醇和吡嗪酰胺）耐藥；④ 多耐藥結核病：指結核分枝桿菌對 1 種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥；⑤ 耐多藥結核病：指結核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內的至少 2 種一線抗結核藥物耐藥；⑥ 準廣泛耐藥結核病：指結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對至少 1 種氟喹諾酮類抗菌藥物耐藥。
1.5 統計學方法
利用 SPSS 27.0 軟件進行數據統計分析。患者年齡采用均數±標準差進行描述，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用頻數和/或百分數進行表示，初治和復治患者的抗菌藥物耐藥率、耐藥菌株分離率的組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，耐藥菌株分離率隨年份變化趨勢采用趨勢 χ2 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本信息
納入的 502 例結核病患者男女比例為 1.38∶1，年齡 2～101 歲，平均 45.73 歲，初治患者 366 例，復治患者 136 例。菌株主要分離自痰液、肺泡灌洗液、膿汁、穿刺液和病理組織等，患者主要來源于結核科、呼吸內科、感染科、中西醫結合科和骨科等。初治和復治患者在就診科室構成上差異有統計學意義（P<0.05），復治患者就診于結核科的比例高于初治患者；兩者性別組成、年齡和菌株來源標本類型構成差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
初治和復治結核病患者的臨床基本信息對比
2.2 13 種抗結核藥物耐藥情況分析
502 株 MTBC 臨床分離株對一線抗結核藥物耐藥率從高到低依次為異煙肼 28.69%、乙胺丁醇 19.72%、利福平 14.94%。喹諾酮類藥物中，莫西沙星耐藥率最低（11.95%）。二線藥物中，MTBC 臨床分離株對阿米卡星、卡那霉素、對氨基水楊酸和乙硫異煙胺耐藥率較低，均低于 10%，對鏈霉素、卷曲霉素和利福布汀的耐藥率依次為 17.53%、13.55% 和 12.15%。復治結核病患者的 MTBC 分離株對除卷曲霉素以外的其余 12 種抗結核藥物的耐藥率均高于初治患者，且差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
初治和復治結核病患者 MTBC 臨床分離株對 13 種抗結核藥物的耐藥情況對比［株（%）］
2.3 耐藥表型分析
502 株 MTBC 臨床分離株耐藥表型為單耐藥菌株的分離率為 9.36%，其中異煙肼單耐藥菌株分離率 6.37%，乙胺丁醇單耐藥菌株分離率 2.99%；多耐藥菌株分離率為 7.37%，均為異煙肼合并乙胺丁醇耐藥表型；耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率分別為 7.17%、7.77%。復治結核病患者的耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率均高于初治結核病患者，而初治患者的乙胺丁醇單耐藥菌株分離率稍高于復治患者，且差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。
表3
初治和復治結核病患者 MTBC 臨床分離株耐藥表型對比［株（%）］
2.4 2019 年—2022 年 MTBC 耐藥菌株分離率變化趨勢分析
2019 年—2022 年，502 株 MTBC 臨床菌株中單耐藥、多耐藥、耐多藥及準廣泛耐藥菌株分離率總體上均呈現下降趨勢，且變化趨勢具有統計學意義（P<0.05）。單耐藥和耐多藥菌株分離率在 2021 年具有小幅增高，隨后下降；多耐藥菌株分離率于 2020 年具有較大的增高，此后逐年下降；準廣泛耐藥則呈現逐年下降趨勢。如表4 所示。
表4
2019 年—2022 年 502 株 MTBC 臨床耐藥菌株分離率變化趨勢［株（%）］
3 討論
本研究回顧分析了我院 2019 年—2022 年 MTBC 臨床菌株的耐藥情況。我院作為結核定點醫院中的綜合性醫院，在一線抗結核藥物中，異煙肼耐藥率最高（28.69%），此表現與 2010 年全國第五次結核病流行病學抽樣調查[6]、四川省疾病預防控制中心結核病耐藥監測[7-8]以及我院 2016 年—2018 年結核分枝桿菌耐藥情況[9]一致。本研究中的異煙肼耐藥率接近于全國結核病調查結果（28.6%）[6]，但高于全國各地其余多家同級別綜合性醫院以及肺科或傳染病專科醫院[10-15]。另外值得注意的是，我院分離的 MTBC 對于乙胺丁醇的耐藥率（19.72%）高于全國調查水平和其他綜合和專科醫院[6, 10-15]。以上可能提示我院對于異煙肼和乙胺丁醇的臨床使用規范化和耐藥性發生發展的控制應引起重視和加強。在利福平耐藥率方面，我院對利福平的耐藥率（14.94%）與同級別綜合性醫院和專科醫院接近[10-15]，但高于全國調查水平（8.9%）[6]。與結核病監測中心相比，我院對 3 種一線抗結核藥物（異煙肼、利福平和乙胺丁醇）的耐藥率均明顯高于四川省疾病預防控制中心結核病耐藥監測和其余各地監測中心水平[16-22]。推測此特點可能是由我院就診人群中難治性結核病患者占比較大，以及就診人群數量的差異所導致。與我院 2016 年—2018 年結核分枝桿菌耐藥統計[9]相比，2019 年—2022 年我院異煙肼和利福平的耐藥率均有所下降，說明我院近年來對于結核病的防治措施發揮了一定成效。
在二線抗結核藥物方面，作為耐多藥結核病治療方案中首選的 A 組抗結核藥物，左氧氟沙星和莫西沙星耐藥率分別為 12.15%、11.95%，與先前我院結核分枝桿菌耐藥率統計數據[9]相比無明顯變化。我院左氧氟沙星耐藥率高于全國調查報告（8.9%）[6]、北京市結核病防治所[16]以及其他 2 所胸科專科性醫院[10, 12]，氧氟沙星耐藥率也高于江蘇、重慶、河南和四川省結核病耐藥監測中心[8, 17-18, 21]，推測可能與不同區域就診人群特點和基數差異有關。另外，在二線藥物中，除鏈霉素、卷曲霉素和利福布汀耐藥率超過 10%，其余藥物耐藥率均在 10% 以下。二線抗結核藥物耐藥率總體上低于一線抗結核藥物。
從不同治療史的角度上看，相對于初治患者，復治患者對抗結核藥物表現為更加耐藥，復治結核病患者中耐多藥和準廣泛耐藥菌株分離率也明顯高于初治患者，這與 2022 年全球結核病報告和全國結核病數據一致[1, 23]。2021 年我國新發結核病患者中耐多藥及利福平耐藥的比例預估為 3.4%，復治結核病患者此比例預估為 19%[23]。提高耐藥結核病患者的治療覆蓋率和成功率一直以來是結核病防控的重點工作，加強復治患者的耐藥監測，及早發現耐藥結核菌，有助于及早制定個性化治療方案，提高復治患者的治愈率以及遏制結核分枝桿菌耐藥性的發展。2019 年—2022 年 4 年間，我院 502 株 MTBC 臨床菌株中單耐藥、多耐藥、耐多藥及準廣泛耐藥菌株分離率總體上均呈現下降趨勢。這一方面可能是由于臨床開展藥敏的結核病患者總體數量在增加，一方面也體現了近年來我院對于結核病的規范化治療和防控管理卓有成效。
本研究的局限性在于：首先，納入回顧分析的具有藥敏數據的 MTBC 數量仍較少；其次，本研究中缺乏貝達喹啉、利奈唑胺等藥敏數據，無法對泛耐藥結核病進行統計監測；此外，一線抗結核藥物吡嗪酰胺的表型藥敏方法國內外指南均推薦液體藥敏比例法，但本實驗室尚未開展此種藥敏方法，由于缺少藥敏數據，本研究未對吡嗪酰胺進行分析。開發結核藥敏檢測新技術、開展結核藥敏新項目，為結核病患者提供全面的藥敏信息，提升綜合醫院結核病診療水平，有助于實現“終止結核病”的最終目標。
綜上所述，作為綜合性結核定點醫院，我院 2019 年—2022 年 MTBC 臨床菌株的耐藥情況仍較為嚴峻，并不亞于肺病或傳染病專科醫院。臨床應加強對結核病的耐藥監測覆蓋力度，特別是耐藥性更高、耐藥譜更為復雜的復治結核病患者，及時進行耐藥篩查，可以及早制定合理且有效的治療方案，提高治愈率，有助于進一步遏制結核病的發展及傳播。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
