該文基于疾病診斷相關分組（diagnosis related group, DRG）付費改革背景下福建醫科大學附屬南平第一醫院開展三醫聯動的工作實踐，梳理院內三醫聯動的內涵與外延，包括概念界定、組織架構、DRG 付費與三醫聯動的關系等內容，并從醫療質量管理、醫療保險（醫保）管理、醫療藥物/耗材管理、績效評價 4 個方面總結三醫聯動工作機制的具體舉措和所取得的積極成效。這些經驗對于提升醫療質量與效率、積極應對醫保支付方式改革、提升公立醫院醫療服務水平、實現醫保管理部門、醫院、患者三方共贏具有重要意義。
引用本文： 徐尚華, 董四平, 蔣凌, 黃琦磊, 賴樂涵. 醫療保險支付方式改革背景下地市級三級甲等醫院院內“三醫聯動”工作機制探索. 華西醫學, 2023, 38(12): 1885-1889. doi: 10.7507/1002-0179.202311100 復制
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自 2019 年國家醫療保障局公布《國家醫療保障 DRG（CHS-DRG）分組方案》起，我國的國家醫療保障疾病診斷相關分組（diagnosis related group, DRG）付費改革進入到實踐階段[1-5]，福建醫科大學附屬南平第一醫院（以下簡稱“我院”）成為第一批 30 家國家醫療保障 DRG 付費試點單位之一。研究表明，在 DRG 付費背景下，各家醫院先后遇到醫療質量滑坡、成本管控困難、績效評價模式不合理等諸多困難，如何在 DRG 付費改革背景下，同時實現合理控費與合理診療，促進學科發展與提升醫療質量，一直是醫院管理的重點與難點[6-10]。黨的二十大報告提出：“深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”[11]。在國家層面實施醫療保險（醫保）支付方式改革、藥品集中招標采購（集采）、國家醫保談判（國談）藥品落地等醫藥衛生體制改革重大舉措的背景下，我院借鑒三醫聯動醫藥衛生體制改革策略，構建醫院內部醫保、醫療、醫療藥物/耗材多部門協同的院內三醫聯動工作機制，形成管理部門的多部門協作（multi-disciplinary team, MDT），DRG 付費改革過程中醫院管理存在的突出問題開始得以破局。本文基于我院院內三醫聯動的工作實踐，總結經驗，以期積極應對醫保支付方式改革，為推動公立醫院高質量發展貢獻有益參考[12-13]。
1 三醫聯動的內涵與外延
1.1 概念界定
在國家層面，三醫聯動改革就是指醫保、醫療、醫藥 3 個方面的聯動改革，其目的是有效整合醫保、醫療、醫藥三方資源，實現整體性治理。在公立醫院層面，三醫聯動是適應“大質量觀”而生的，大質量觀強調內在質量、外在質量與服務質量的完整性與統一性，強調從系統、整體和綜合的角度進行全院的醫療質量管理。院內三醫聯動工作機制即醫院醫療質量管理、醫保管理、醫療藥物/耗材管理 3 個方面工作上的聯動管理，其核心為 MDT 管理模式，不僅是職能部門層面的 MDT，更是院內各管理委員會層面的 MDT，通過在醫療質量管理、醫保管理、醫療藥物/耗材管理和績效考核方面的聯合頂層設計、有機整合、統一管理、深度聯動，推動了 DRG 付費改革在院內的整體性管理。
1.2 組織架構
DRG 付費改革背景下我院三醫聯動工作機制主要包含管理體系、管理內容、工作職責 3 個部分。管理體系是由醫院質量與安全管理委員會牽頭，下設 DRG 付費改革管理委員會，其與醫療質量管理委員會、學術管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫學裝備管理委員會、績效管理委員會、物價管理委員會等聯合推進 DRG 付費改革工作。DRG 付費改革管理委員會下設職能科 MDT 工作小組，由質量管理科牽頭，聯合醫務部、護理部、醫保辦、藥學部、設備科、病案科、信息科、財務科、人力資源部、物價科、審計科等行政職能科室開展常態化工作。管理內容主要涵蓋 DRG 付費下的醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量、學科綜合能力 4 個維度，重點關注醫療質量、病案質量、合理用藥、合理用耗、DRG 運營與績效管理、醫保稽核、專科建設等項目，集中解決 DRG 付費改革的痛點與難點問題。工作職責主要是圍繞工作小組制定的管理目標，開展聯合督查管理，負責對重點部門、重點項目、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估，為醫院質量改進與患者安全項目管理提供決策及其他支持。
1.3 DRG 付費改革與三醫聯動
DRG 付費改革是進行醫保支付與衡量醫療質量的重要工作，三醫聯動是醫院提升醫療質量與效率的聯合管理模式，兩者有許多共通之處。首先，無論是 DRG 付費模式，還是三醫聯動工作機制，都使得醫院由單獨的政策執行者轉變為政策參與者和政策執行者的結合體[14-16]。在 DRG 付費改革背景下，對醫院的管理需要提高效率，否則可能導致資源的巨大浪費，因此，需要調動全院力量提高醫療服務效率。其次，DRG 付費模式與三醫聯動改革的目的都是使醫保管理部門、醫院、患者三方達成共識，實現三方共贏。醫保管理部門采用預定額付費的方式讓醫院為患者提供性價比較高的服務，將資源配置的權力下放，建立競爭的環境，引導供方公平競爭，倒逼醫療機構提高效率，控制成本，獲得收益，從而使患者得到較滿意的服務[16-18]。
2 院內三醫聯動工作機制的實踐路徑
2.1 醫療質量管理方面
一是健全醫療質量組織管理結構。我院建立以院長為第一責任人，以全員、全過程、全方位質量管理為理念的醫院質量與安全管理委員會。在臨床科室建立以科主任為第一責任人的質控小組，設置科室質控秘書、DRG 管理員、臨床路徑管理員等多個科室管理專崗，實行院級質管專家、臨床藥師、專科病案編碼員“DRG 三掛點”工作機制，共同參與科室質控小組活動，督查臨床診療的各個環節。二是創新督查點評模式。一方面醫院質量與安全管理委員會定期開展專題質控例會，指出存在的問題并聽取管理意見；另一方面強化科室質控管理，實行科主任網格化管理，每月開展科室自查自糾活動，針對科室存在的醫療質量問題進行深入分析并進行整改，形成閉環管理。建立護理、藥師共同查房以及多學科討論或聯合查房制度，倡導人人參與醫療質量管理工作，提高自我管理的積極性與主動性。三是強化“DRG+臨床路徑”管理模式。醫院廣泛實施臨床路徑，并對各科室臨床路徑完成情況進行專項監管，將臨床路徑完成率納入科室考核，并在每月的全院質控例會上公示各科室臨床路徑數據。
2.2 醫保管理方面
一是逐步完善 DRG 付費工作體系。我院形成由院長親自主抓、職能科室聯合管理、醫療科室管理到人的全員覆蓋的組織管理體系；形成包括 DRG 運營績效管理、醫療質量管理、學科評價管理在內的數據管理體系；形成 DRG 專項點評管理體系。二是建立信息化質控體系。通過建設 DRG 信息平臺，改造傳送接口，搭建 DRG 模擬分組系統、醫院資源管理系統（人財物運營管理系統）、結構化電子病歷和集成平臺互聯互通，打造全鏈式病案首頁質量控制流程，保障病案首頁的完整性、準確性、合理性，使病案首頁信息更好地服務于 DRG 付費工作。三是開展 DRG 運營分析。一方面開展臨床科室運營分析。重點關注病案首頁填寫完整性和正確性、主要診斷正確率、病歷歸檔及時性等指標，并開展相應的專項質控，細化數據分析，形成院級、專科 DRG 數據分析報告。另一方面探究 DRG 運營管理關鍵點，運營管理與學科建設相結合。基于 DRG 標桿值，進一步推進 DRG 成本測算。根據醫療保障局反饋的 DRG 分組結果，召開 DRG 付費管理大會，重點解決 DRG 付費實施過程中存在的困難與問題。通過 DRG 入組率、DRG 組數、總權重值、病例組合指數（case mix index, CMI）值、消耗指數等指標綜合評價全院及專科 DRG 運營質量。針對 DRG 嚴重虧損病組，DRG 專家團隊深入臨床科室了解具體原因，并組織醫務、質管、醫保、病案、藥學、設備等多部門聯合深度討論，提出建設性意見，逐步完善各專科 DRG 合理診療方案。
2.3 藥品管理方面
一是建立醫院藥品管控量化指標體系。我院根據醫院高質量發展、國家三級公立醫院績效考核、DRG 付費改革等考核要求，設立醫院藥品管理的 4 個維度考核指標，包括藥費指標、用藥結構指標、抗菌藥物使用強度、藥物不良反應/事件上報率，并將指標分解至各臨床科室。二是從源頭上管控醫院藥品使用。建立藥品遴選制度，保障臨床需求。實行總量控制，嚴格限制藥品的品種規格數；優先引進基本藥物，確保基本藥物的使用占比；盡可能保留原研品種，優選通過一致性評價品種；優選療效好、不良反應小、專家公認品種；嚴控輔助用藥等非必需品種、優選同一質量價格較低的品種。三是探索藥事管理新模式。積極結合院內三醫聯動，將日常合理用藥管理與 DRG 付費改革實踐有機結合，將臨床路徑中臨床用藥管理與 DRG 費用管理相結合，實現診療和費用管理共贏。按“低權重、高倍率病例、高超標費用”的原則篩選出病歷，對比同一病組、不同科室或者不同診療組之間存在較大差異的病歷，對藥占比高、抗菌藥物使用率超標、病組虧損主要原因在藥品的病例、醫保稽核共性問題病例或個性問題突出的病例等開展處方點評。開展臨床路徑病種藥品路徑精細化管理。根據點評結果，結合科室、病組盈虧情況，藥品使用分成必選、可選、備選、不同層級特殊審批，實現管理信息化管控。部分藥品限制使用（不能使用于特定病組），部分藥品限制醫生的處方權。我院實行院內三醫聯動管理以來，先后出臺了醫院“大質量”+“小三醫”聯合質量管理模式下的 DRG 重點關注病組藥事點評制度、國談藥品管理制度、集采藥品管理制度、外購藥品管理制度、醫保稽核藥事管理制度等一系列管理制度。
2.4 耗材管理方面
一是醫用耗材采購價格源頭管控。我院制定醫用耗材采購遴選管理制度，對于納入集采管理的中標醫用耗材（含檢驗試劑）的選用，需經耗材管理委員會和 DRG 付費改革委員會審議通過，方可納入采購目錄；耗材使用優先完成集采協議量，方可增補其他非集采中標耗材。對于未納入集采管理的耗材，由使用科室提出申請，公開征集潛在供應商，經競價談判后，方可納入院內采購目錄。對已采購入院的耗材，定期進行循環降價，未達到自主降價要求的，公開征集潛在供應商，經競價談判后，遴選入院使用。二是實行耗材全面精細化管理。從 DRG 的盈虧病組和各專業 DRG 標桿值入手，深入分析醫用高值耗材和常用低值耗材，梳理問題項目和問題耗材品種，從病組、病種、科室和診療組 4 個維度進行手術耗材費用的對比分析，形成問題項目、改進目標并持續追蹤落實整改情況，形成閉環管理。
2.5 績效評價方面
我院建立基于學科評價和質量安全的績效管理制度，從 DRG 醫療服務能力、服務效率、服務質量等多個維度，納入 CMI 值、相對權重分層占比值、時間及費用消耗指數、藥品與耗材消耗指數、DRG 手術科室能力評價、病案首頁正確率、DRG 低風險死亡、DRG 重點監控病例診療質量等多個項目，形成 DRG 績效考評體系，常態化每月考核，并將考核分作為系數與科室每月質量獎、科主任月管理獎、科主任年度考核分以及科室年終“評優評先”等考核直接掛鉤，實現從“以量考核”向“以質評價”的績效評價轉變。
3 院內三醫聯動工作的成效
3.1 醫療質量穩步提升
一是醫療質量管理隊伍不斷壯大，我院院級質控專家人數從 22 人增加至 57 人，科室質控小組活動成員加入醫院評審專員、醫保專員、編碼員、掛點科長等人員，助力推進醫院日常醫療質量管理活動。二是日常質量督查成效不斷提升，DRG 病歷專項評審抽查病案甲級率為 90.2%，2023 年第三季度達 98.4%。2022 年平均住院日為 7.84 天，同比 2021 年下降 1.41 天。在臨床路徑管理上，2022 年全院臨床路徑入徑率為 57.93%，完成率為 89.96%，并呈持續上升趨勢。圍手術期管理方面，2022 年手術患者并發癥發生率 0.42%，同比 2021 年降低 0.19%；三四級手術率 81.22%，同比 2021 年增加 0.58%；2022 年手術死亡率 0.1%，同比 2021 年降低 0.05%。
3.2 DRG 付費改革初見成效
一是 CMI 值提高。2022 年我院的 CMI 值為 1.57，同比 2021 年的 1.50 增加 0.07，增幅 4.67%。二是住院重返率逐步降低。2022 年 15 日內住院重返率 1.05%，同比 2021 年降低 0.24%；2022 年低風險病組死亡率 0.1%，同比 2021 年降低 0.03%。三是在總體盈虧上，2022 年 DRG 付費總權重 82999.98，較 2021 年的付費總權重 71544.96，增幅 16.01%；2022 年撥付比為 100.13%，總結余 82.27 萬元，連續 2 年實現盈余；2022 年 DRG 時間消耗指數 1.07，較 2021 年的時間消耗指數 1.12，減少 0.05。
3.3 藥品及耗材成本管控效果顯著
藥品方面：一是突出落實藥品集采費用空間最大化。我院落地開展 8 批國家、3 批省級藥品集中帶量采購及 1 批省級聯盟帶量采購（中成藥），共涉及 464 個品種，平均降幅 53%，最高降幅達 96%，節約大量藥品費用。二是落實國談藥品費用空間的可控化。連續開展國家醫保藥品目錄準入談判 7 次，已有 430 種目錄外藥品進入醫保。治療領域涵蓋腫瘤、心腦血管疾病、丙型肝炎、罕見病、糖尿病等多個病種，醫院年使用金額達 5000 多萬。三是堅持藥品目錄中基本藥物的主導地位。門診患者基本藥物處方占比 68.9%，住院患者基本藥物使用率 96.22%，基本藥物采購品種數占比 39.81%，并實現逐年提高。
耗材方面：總體上，2022 年度不可收費耗材降價共 496 項，平均降輻 20.87%；年度可節約醫院不可收費的耗材支出 754 萬元。具體而言，一是檢驗試劑 2022 年通過集采，生化與血液試劑等平均降價 25%；通過院內自主談判與議價，化學發光試劑平均降價 5.5%；生化試劑與耗材平均降價 7.26%；藥學試劑平均降價 14.2%；病理試劑平均降價 8.8%。二是持續推進普通耗材降價，2022 年通過自主談判，普通耗材中共有加強型氣管插管、一次性使用麻醉穿刺包、一次性使用輸尿管內窺鏡導管等 58 種耗材降價，平均降幅 9%，最高降幅達到 20%。
4 結語與展望
DRG 付費方式是由醫保方提供的一種預付制支付方式，在醫保費用已定的情況下，醫院只能通過降低成本、提升效率，用少于醫保支付的費用為患者提供優質的服務，以保證醫院的收益。我院的實踐證明，在 DRG 付費方式下，醫院通過推進基于大質量觀的醫療、醫保、醫療藥物/耗材的院內三醫聯動工作機制，能夠建立統一高效、權責一致的管理體系，有效推動院內各行政職能部門的管理目標和工作流程由分散到聯合、由被動到主動，缺陷問題管理由個例到共性、管理由事后轉向事前。一方面，醫保管理部門通過對醫保基金的監管，對醫院進行正向及負向激勵的監督，醫院成本得到較好控制，醫療質量穩步提升；另一方面，藥品及耗材占比逐步降低，患者看病負擔得以減輕。未來，醫院需要繼續深化三醫聯動工作機制，逐步實現由三醫聯動到三醫協同治理的轉變[19-20]，實現醫保管理部門、醫院、患者三方共贏。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
自 2019 年國家醫療保障局公布《國家醫療保障 DRG（CHS-DRG）分組方案》起，我國的國家醫療保障疾病診斷相關分組（diagnosis related group, DRG）付費改革進入到實踐階段[1-5]，福建醫科大學附屬南平第一醫院（以下簡稱“我院”）成為第一批 30 家國家醫療保障 DRG 付費試點單位之一。研究表明，在 DRG 付費背景下，各家醫院先后遇到醫療質量滑坡、成本管控困難、績效評價模式不合理等諸多困難，如何在 DRG 付費改革背景下，同時實現合理控費與合理診療，促進學科發展與提升醫療質量，一直是醫院管理的重點與難點[6-10]。黨的二十大報告提出：“深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理”[11]。在國家層面實施醫療保險（醫保）支付方式改革、藥品集中招標采購（集采）、國家醫保談判（國談）藥品落地等醫藥衛生體制改革重大舉措的背景下，我院借鑒三醫聯動醫藥衛生體制改革策略，構建醫院內部醫保、醫療、醫療藥物/耗材多部門協同的院內三醫聯動工作機制，形成管理部門的多部門協作（multi-disciplinary team, MDT），DRG 付費改革過程中醫院管理存在的突出問題開始得以破局。本文基于我院院內三醫聯動的工作實踐，總結經驗，以期積極應對醫保支付方式改革，為推動公立醫院高質量發展貢獻有益參考[12-13]。
1 三醫聯動的內涵與外延
1.1 概念界定
在國家層面，三醫聯動改革就是指醫保、醫療、醫藥 3 個方面的聯動改革，其目的是有效整合醫保、醫療、醫藥三方資源，實現整體性治理。在公立醫院層面，三醫聯動是適應“大質量觀”而生的，大質量觀強調內在質量、外在質量與服務質量的完整性與統一性，強調從系統、整體和綜合的角度進行全院的醫療質量管理。院內三醫聯動工作機制即醫院醫療質量管理、醫保管理、醫療藥物/耗材管理 3 個方面工作上的聯動管理，其核心為 MDT 管理模式，不僅是職能部門層面的 MDT，更是院內各管理委員會層面的 MDT，通過在醫療質量管理、醫保管理、醫療藥物/耗材管理和績效考核方面的聯合頂層設計、有機整合、統一管理、深度聯動，推動了 DRG 付費改革在院內的整體性管理。
1.2 組織架構
DRG 付費改革背景下我院三醫聯動工作機制主要包含管理體系、管理內容、工作職責 3 個部分。管理體系是由醫院質量與安全管理委員會牽頭，下設 DRG 付費改革管理委員會，其與醫療質量管理委員會、學術管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫學裝備管理委員會、績效管理委員會、物價管理委員會等聯合推進 DRG 付費改革工作。DRG 付費改革管理委員會下設職能科 MDT 工作小組，由質量管理科牽頭，聯合醫務部、護理部、醫保辦、藥學部、設備科、病案科、信息科、財務科、人力資源部、物價科、審計科等行政職能科室開展常態化工作。管理內容主要涵蓋 DRG 付費下的醫療服務能力、醫療服務效率、醫療服務質量、學科綜合能力 4 個維度，重點關注醫療質量、病案質量、合理用藥、合理用耗、DRG 運營與績效管理、醫保稽核、專科建設等項目，集中解決 DRG 付費改革的痛點與難點問題。工作職責主要是圍繞工作小組制定的管理目標，開展聯合督查管理，負責對重點部門、重點項目、關鍵環節和薄弱環節進行定期檢查與評估，為醫院質量改進與患者安全項目管理提供決策及其他支持。
1.3 DRG 付費改革與三醫聯動
DRG 付費改革是進行醫保支付與衡量醫療質量的重要工作，三醫聯動是醫院提升醫療質量與效率的聯合管理模式，兩者有許多共通之處。首先，無論是 DRG 付費模式，還是三醫聯動工作機制，都使得醫院由單獨的政策執行者轉變為政策參與者和政策執行者的結合體[14-16]。在 DRG 付費改革背景下，對醫院的管理需要提高效率，否則可能導致資源的巨大浪費，因此，需要調動全院力量提高醫療服務效率。其次，DRG 付費模式與三醫聯動改革的目的都是使醫保管理部門、醫院、患者三方達成共識，實現三方共贏。醫保管理部門采用預定額付費的方式讓醫院為患者提供性價比較高的服務，將資源配置的權力下放，建立競爭的環境，引導供方公平競爭，倒逼醫療機構提高效率，控制成本，獲得收益，從而使患者得到較滿意的服務[16-18]。
2 院內三醫聯動工作機制的實踐路徑
2.1 醫療質量管理方面
一是健全醫療質量組織管理結構。我院建立以院長為第一責任人，以全員、全過程、全方位質量管理為理念的醫院質量與安全管理委員會。在臨床科室建立以科主任為第一責任人的質控小組，設置科室質控秘書、DRG 管理員、臨床路徑管理員等多個科室管理專崗，實行院級質管專家、臨床藥師、專科病案編碼員“DRG 三掛點”工作機制，共同參與科室質控小組活動，督查臨床診療的各個環節。二是創新督查點評模式。一方面醫院質量與安全管理委員會定期開展專題質控例會，指出存在的問題并聽取管理意見；另一方面強化科室質控管理，實行科主任網格化管理，每月開展科室自查自糾活動，針對科室存在的醫療質量問題進行深入分析并進行整改，形成閉環管理。建立護理、藥師共同查房以及多學科討論或聯合查房制度，倡導人人參與醫療質量管理工作，提高自我管理的積極性與主動性。三是強化“DRG+臨床路徑”管理模式。醫院廣泛實施臨床路徑，并對各科室臨床路徑完成情況進行專項監管，將臨床路徑完成率納入科室考核，并在每月的全院質控例會上公示各科室臨床路徑數據。
2.2 醫保管理方面
一是逐步完善 DRG 付費工作體系。我院形成由院長親自主抓、職能科室聯合管理、醫療科室管理到人的全員覆蓋的組織管理體系；形成包括 DRG 運營績效管理、醫療質量管理、學科評價管理在內的數據管理體系；形成 DRG 專項點評管理體系。二是建立信息化質控體系。通過建設 DRG 信息平臺，改造傳送接口，搭建 DRG 模擬分組系統、醫院資源管理系統（人財物運營管理系統）、結構化電子病歷和集成平臺互聯互通，打造全鏈式病案首頁質量控制流程，保障病案首頁的完整性、準確性、合理性，使病案首頁信息更好地服務于 DRG 付費工作。三是開展 DRG 運營分析。一方面開展臨床科室運營分析。重點關注病案首頁填寫完整性和正確性、主要診斷正確率、病歷歸檔及時性等指標，并開展相應的專項質控，細化數據分析，形成院級、專科 DRG 數據分析報告。另一方面探究 DRG 運營管理關鍵點，運營管理與學科建設相結合。基于 DRG 標桿值，進一步推進 DRG 成本測算。根據醫療保障局反饋的 DRG 分組結果，召開 DRG 付費管理大會，重點解決 DRG 付費實施過程中存在的困難與問題。通過 DRG 入組率、DRG 組數、總權重值、病例組合指數（case mix index, CMI）值、消耗指數等指標綜合評價全院及專科 DRG 運營質量。針對 DRG 嚴重虧損病組，DRG 專家團隊深入臨床科室了解具體原因，并組織醫務、質管、醫保、病案、藥學、設備等多部門聯合深度討論，提出建設性意見，逐步完善各專科 DRG 合理診療方案。
2.3 藥品管理方面
一是建立醫院藥品管控量化指標體系。我院根據醫院高質量發展、國家三級公立醫院績效考核、DRG 付費改革等考核要求，設立醫院藥品管理的 4 個維度考核指標，包括藥費指標、用藥結構指標、抗菌藥物使用強度、藥物不良反應/事件上報率，并將指標分解至各臨床科室。二是從源頭上管控醫院藥品使用。建立藥品遴選制度，保障臨床需求。實行總量控制，嚴格限制藥品的品種規格數；優先引進基本藥物，確保基本藥物的使用占比；盡可能保留原研品種，優選通過一致性評價品種；優選療效好、不良反應小、專家公認品種；嚴控輔助用藥等非必需品種、優選同一質量價格較低的品種。三是探索藥事管理新模式。積極結合院內三醫聯動，將日常合理用藥管理與 DRG 付費改革實踐有機結合，將臨床路徑中臨床用藥管理與 DRG 費用管理相結合，實現診療和費用管理共贏。按“低權重、高倍率病例、高超標費用”的原則篩選出病歷，對比同一病組、不同科室或者不同診療組之間存在較大差異的病歷，對藥占比高、抗菌藥物使用率超標、病組虧損主要原因在藥品的病例、醫保稽核共性問題病例或個性問題突出的病例等開展處方點評。開展臨床路徑病種藥品路徑精細化管理。根據點評結果，結合科室、病組盈虧情況，藥品使用分成必選、可選、備選、不同層級特殊審批，實現管理信息化管控。部分藥品限制使用（不能使用于特定病組），部分藥品限制醫生的處方權。我院實行院內三醫聯動管理以來，先后出臺了醫院“大質量”+“小三醫”聯合質量管理模式下的 DRG 重點關注病組藥事點評制度、國談藥品管理制度、集采藥品管理制度、外購藥品管理制度、醫保稽核藥事管理制度等一系列管理制度。
2.4 耗材管理方面
一是醫用耗材采購價格源頭管控。我院制定醫用耗材采購遴選管理制度，對于納入集采管理的中標醫用耗材（含檢驗試劑）的選用，需經耗材管理委員會和 DRG 付費改革委員會審議通過，方可納入采購目錄；耗材使用優先完成集采協議量，方可增補其他非集采中標耗材。對于未納入集采管理的耗材，由使用科室提出申請，公開征集潛在供應商，經競價談判后，方可納入院內采購目錄。對已采購入院的耗材，定期進行循環降價，未達到自主降價要求的，公開征集潛在供應商，經競價談判后，遴選入院使用。二是實行耗材全面精細化管理。從 DRG 的盈虧病組和各專業 DRG 標桿值入手，深入分析醫用高值耗材和常用低值耗材，梳理問題項目和問題耗材品種，從病組、病種、科室和診療組 4 個維度進行手術耗材費用的對比分析，形成問題項目、改進目標并持續追蹤落實整改情況，形成閉環管理。
2.5 績效評價方面
我院建立基于學科評價和質量安全的績效管理制度，從 DRG 醫療服務能力、服務效率、服務質量等多個維度，納入 CMI 值、相對權重分層占比值、時間及費用消耗指數、藥品與耗材消耗指數、DRG 手術科室能力評價、病案首頁正確率、DRG 低風險死亡、DRG 重點監控病例診療質量等多個項目，形成 DRG 績效考評體系，常態化每月考核，并將考核分作為系數與科室每月質量獎、科主任月管理獎、科主任年度考核分以及科室年終“評優評先”等考核直接掛鉤，實現從“以量考核”向“以質評價”的績效評價轉變。
3 院內三醫聯動工作的成效
3.1 醫療質量穩步提升
一是醫療質量管理隊伍不斷壯大，我院院級質控專家人數從 22 人增加至 57 人，科室質控小組活動成員加入醫院評審專員、醫保專員、編碼員、掛點科長等人員，助力推進醫院日常醫療質量管理活動。二是日常質量督查成效不斷提升，DRG 病歷專項評審抽查病案甲級率為 90.2%，2023 年第三季度達 98.4%。2022 年平均住院日為 7.84 天，同比 2021 年下降 1.41 天。在臨床路徑管理上，2022 年全院臨床路徑入徑率為 57.93%，完成率為 89.96%，并呈持續上升趨勢。圍手術期管理方面，2022 年手術患者并發癥發生率 0.42%，同比 2021 年降低 0.19%；三四級手術率 81.22%，同比 2021 年增加 0.58%；2022 年手術死亡率 0.1%，同比 2021 年降低 0.05%。
3.2 DRG 付費改革初見成效
一是 CMI 值提高。2022 年我院的 CMI 值為 1.57，同比 2021 年的 1.50 增加 0.07，增幅 4.67%。二是住院重返率逐步降低。2022 年 15 日內住院重返率 1.05%，同比 2021 年降低 0.24%；2022 年低風險病組死亡率 0.1%，同比 2021 年降低 0.03%。三是在總體盈虧上，2022 年 DRG 付費總權重 82999.98，較 2021 年的付費總權重 71544.96，增幅 16.01%；2022 年撥付比為 100.13%，總結余 82.27 萬元，連續 2 年實現盈余；2022 年 DRG 時間消耗指數 1.07，較 2021 年的時間消耗指數 1.12，減少 0.05。
3.3 藥品及耗材成本管控效果顯著
藥品方面：一是突出落實藥品集采費用空間最大化。我院落地開展 8 批國家、3 批省級藥品集中帶量采購及 1 批省級聯盟帶量采購（中成藥），共涉及 464 個品種，平均降幅 53%，最高降幅達 96%，節約大量藥品費用。二是落實國談藥品費用空間的可控化。連續開展國家醫保藥品目錄準入談判 7 次，已有 430 種目錄外藥品進入醫保。治療領域涵蓋腫瘤、心腦血管疾病、丙型肝炎、罕見病、糖尿病等多個病種，醫院年使用金額達 5000 多萬。三是堅持藥品目錄中基本藥物的主導地位。門診患者基本藥物處方占比 68.9%，住院患者基本藥物使用率 96.22%，基本藥物采購品種數占比 39.81%，并實現逐年提高。
耗材方面：總體上，2022 年度不可收費耗材降價共 496 項，平均降輻 20.87%；年度可節約醫院不可收費的耗材支出 754 萬元。具體而言，一是檢驗試劑 2022 年通過集采，生化與血液試劑等平均降價 25%；通過院內自主談判與議價，化學發光試劑平均降價 5.5%；生化試劑與耗材平均降價 7.26%；藥學試劑平均降價 14.2%；病理試劑平均降價 8.8%。二是持續推進普通耗材降價，2022 年通過自主談判，普通耗材中共有加強型氣管插管、一次性使用麻醉穿刺包、一次性使用輸尿管內窺鏡導管等 58 種耗材降價，平均降幅 9%，最高降幅達到 20%。
4 結語與展望
DRG 付費方式是由醫保方提供的一種預付制支付方式，在醫保費用已定的情況下，醫院只能通過降低成本、提升效率，用少于醫保支付的費用為患者提供優質的服務，以保證醫院的收益。我院的實踐證明，在 DRG 付費方式下，醫院通過推進基于大質量觀的醫療、醫保、醫療藥物/耗材的院內三醫聯動工作機制，能夠建立統一高效、權責一致的管理體系，有效推動院內各行政職能部門的管理目標和工作流程由分散到聯合、由被動到主動，缺陷問題管理由個例到共性、管理由事后轉向事前。一方面，醫保管理部門通過對醫保基金的監管，對醫院進行正向及負向激勵的監督，醫院成本得到較好控制，醫療質量穩步提升；另一方面，藥品及耗材占比逐步降低，患者看病負擔得以減輕。未來，醫院需要繼續深化三醫聯動工作機制，逐步實現由三醫聯動到三醫協同治理的轉變[19-20]，實現醫保管理部門、醫院、患者三方共贏。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。