公立醫院高質量發展政策的實施面臨著多元的環境和復雜的行動主體執行協同問題，網絡結構從封閉抵抗型向開放競爭型政策轉變。我國現階段公立醫院高質量發展政策有待完善政策體系，細化頂層設計；增強網絡主體執行力，創新共同治理機制；優化政策工具結構，提高網絡韌性和靈活性；落實績效考評機制，強化監督等。該文基于政策網絡理論，深入分析了我國當前公立醫院高質量發展政策文本，以期為政策發展提供建議。
引用本文： 張靜, 夏萍, 丁然屹, 李啟淵, 龔文進. 我國現階段公立醫院高質量發展政策網絡分析與優化策略. 華西醫學, 2023, 38(12): 1890-1893. doi: 10.7507/1002-0179.202311051 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
作為我國醫療服務的主體，公立醫院是我國醫藥衛生體制改革的重點任務。持續推進與實現公立醫院高質量發展，對醫療服務體系高質量建設、人民群眾獲得高質量醫療服務具有重要意義[1]。2021 年 6 月，國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確了公立醫院高質量發展的目標、方向和舉措[2]。
公立醫院高質量發展政策的實施面臨著復雜的多元環境和眾多利益相關方的協同問題，而基于整體系統觀的政策網絡分析可揭示各政策要素間的相互聯系和影響，以系統性的視角深入剖析公立醫院高質量發展政策的關鍵主體和運行機制，對公立醫院高質量發展政策有一定借鑒意義。政策網絡理論蘊含政策網絡環境、政策行動主體、政策網絡結構、政策結果間的辯證關系[3]。公立醫院高質量發展政策是我國公立醫院發展的風向標，運用多角度的分析框架有利于明確各執行主體所形成的網絡背后的價值沖突、資源配置和利益關系，以促進公立醫院高質量發展。因此，本研究基于政策網絡視角，分析我國“公立醫院高質量發展”政策網絡環境，以明確各行動主體所形成的網絡和問題。
1 政策網絡分析
政策網絡源于多元主義、統合主義，由美國學者卡贊斯坦提出，認為不同的主體因資源相互依賴而形成一個或若干組織構成的聯合體[4]。英國學者羅德·羅茨等根據參與主體的整合程度、成員的類型、成員之間的資源分配等因素將政策網絡劃分為政策社群、專業網絡、府際網絡、生產者網絡和議題網絡[5]，并提出政策網絡結構是網絡行動主體之間實際的或潛在存在的關系型態[6]，一般表現為整合程度和開放屬性 2 個維度，不同維度組合使政策網絡呈現出封閉、抵抗、競爭和開放等結構特征[7]。政策網絡環境指影響特定政策網絡的外部因素，包括政治、經濟、意識形態、知識、社會心理和文化等[8]，其滲透影響到各行動主體的行為和隨之形成的政策網絡之中。多位學者基于網絡理論對醫療衛生政策進行分析，主要有政策內容分析、政策影響評估、政策執行與監管等方面，如基于政策網絡理論分析我國互聯網醫療政策執行困境及優化策略[9]，基于政策網絡理論進行黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題診斷研究[10]等。
2 公立醫院高質量發展政策分析
2.1 我國公立醫院高質量發展政策網絡
國家層面公立醫院高質量發展政策是現階段推進公立醫院高質量發展的主要依據，政策執行則是使政策目標轉化為現實的橋梁，各政策執行主體圍繞著政策目標、依據自身的資源和利益需求展開互動，并形成某種特定的關系與互動模式，影響著政策執行結果。可見，公立醫院高質量發展政策過程是由政策網絡環境、政策行動主體、政策網絡結構、政策結果構成的整體，政策網絡環境影響著政策網絡結構與政策行動主體的行為；政策網絡結構由政策網絡環境、政策行動主體的互動行為所塑造；政策結果則是政策網絡環境、政策行動主體和政策網絡結構共同作用、動態發生的結果[11]（圖1）。
圖1
公立醫院高質量發展政策網絡分析圖
因此，本研究以“公立醫院”“高質量發展”為關鍵詞，訪問國家層面政府機構官方網站和北大法寶等網站檢索國家層面公立醫院高質量發展政策文本，并采用主體分析法對我國國家層面“公立醫院高質量發展”政策的網絡環境、網絡主體和網絡結構進行系統分析，挖掘各主體的責任、執行與面臨的問題，進一步揭示政策網絡的內在結構和相互聯系。截至 2023 年 11 月共收集匯總以《關于推動公立醫院高質量發展的意見》為主要政策依據的 6 篇關于推動公立醫院高質量發展的政策文件、實施意見與方案（表1）。
表1
我國公立醫院高質量發展政策文件
2.2 政策網絡環境分析
現階段影響公立醫院高質量發展的政策網絡環境主要體現在利益相關者的互動與博弈、政策目標的多元性、制度環境的變革、技術和創新驅動、社會和公眾參與等。多元動態的環境中各種因素滲透影響到各行動主體的行為并作用于政策執行結果[12]。這要求各個政策網絡主體持續學習，加強各方的合作和協調，不斷適應政策環境的變化。
2.3 政策行動主體分析
政策網絡主體是圍繞著政策目標、依據自身的資源和利益需求展開互動，并形成某種特定的關系與互動模式，影響著政策執行的結果；主要包括政策社群、府際網絡、專業網絡、生產者網絡、議題網絡。分析國家層面公立醫院高質量發展政策可見，政策文本中主要提及了生產者網絡中的公立醫院和府際網絡，與其他網絡主體的互動較少。公立醫院高質量發展政策網絡主體特征見表2。
表2
公立醫院高質量發展政策網絡主體特征
2.3.1 政策社群
政策社群內部間的聯系最為緊密，由國務院、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局等國家行政部門組成，穩定性較高，在網絡結構中主要負責政策的制定，統籌規劃頂層設計。作為政策制定者和監管者，政府關注公立醫院的整體運營和社會效益，需不斷加強合作，協調各方利益，尋找各部門契合的利益均衡點，從而頒布各主體都互相支持并可有效監督執行的政策[13]，通過政策推動醫院的高質量發展。本研究共收集 6 份國家層面關于推動公立醫院高質量發展政策文件，可見政策社群發布的政策體系還有待完善。公立醫院高質量發展國家層面系列政策制定在數量上還有待增加。
2.3.2 府際網絡
府際網絡指執行我國公立醫院高質量發展政策的地方政府、省級衛生健康委員會、中醫藥管理局等具體職能部門，通常在接收到政策社群的總方針結合本地區實際情況制定省級政策和提供配套措施進行政策落實。府際網絡制定和執行政策常依靠政策工具來進行分析和實現政策目標，較多學者基于政策工具視角對我國公立醫院高質量發展省級政策文本進行量化分析，發現府際網絡政策工具整體上不夠均衡，環境型偏多，供給型適中，需求型短缺，通過需求調動多方主體對于公立醫院高質量發展積極性的政策拉動力不足[1，14-15]。在政策執行方面，府際網絡在推動區域資源合理配置方面，難以構建網絡利益共同體，協同關系相對松散。
2.3.3 專業網絡
專業網絡是指公立醫院高質量發展相關的研究機構及專家，有較高的專業素養，作為政策網絡“智囊”的角色，為政策社群和府際網絡制定政策提出切實可行的專業化建議。專家學者更傾向著眼未來探索未知，注重假設、量化、模型和客觀資料，導致簡單的問題復雜化。另外專業網絡又易從理論角度出發，關注議題網絡利益，試圖將政策在具體執行過程中所遇現實問題最小化[9]。
2.3.4 生產者網絡
生產者網絡由以利益為動機的生產者組成，主要是公立醫院，還包括醫療企業和供應商等，為政策執行提供相應服務支持與物質保障。作為政策的直接受益者和執行者，公立醫院包括醫院管理者、醫生、護士、技師等，對于政策的落實和執行有直接影響，生產者網絡中醫務人員關注職業發展、工作環境等問題，希望獲取更多的資源和支持，同時面臨提高服務質量和效率的績效壓力。
2.3.5 議題網絡
議題網絡群體結構松散，包括參與政策話題討論的群體，如患者、社會大眾、新聞媒體等，通過參與政策監督來反映政策效果。我國始終堅持以人民健康為中心，維護人民利益是政策制定的根本原則。在高質量發展階段，國家政策越來越重視患者就醫感受和體驗，患者就醫滿意度和獲得感成為評價公立醫院高質量發展的重要指標[16]。
2.4 政策網絡結構分析
現階段我國公立醫院高質量發展政策正在由封閉型政策向開放型政策、抵抗型政策向競爭型政策轉變。一方面是從封閉型走向開放型，政策逐漸開啟社會力量和私人資本參與醫療服務的渠道，以促使更多資源投入和激發醫療服務的創新。另一方面是從抵抗型向競爭型的演變，激發醫療機構的活力，提高服務水平，增強系統的應變能力，滿足患者多元需求。這一政策結構轉變的動力來自對公立醫院的治理體制和服務質量的不斷追求，旨在推動公立醫院在開放和競爭中獲得更高水平的發展。同時網絡結構也受網絡環境和網絡行動主體的影響，需注意規范市場秩序，確保公立醫院高質量發展在健康、有序的軌道上前行。
3 公立醫院高質量發展政策優化策略
3.1 完善政策體系，保證頂層設計細化落實
完善我國公立醫院高質量發展國家層面系列政策制定數量和內容，強化府際網絡政策的銜接作用，在堅持政策社群總方針指導下，細化落實各網絡主體政策參與和行為規范。統籌頂層設計，破除網絡主體間鴻溝，形成整合協同模式。
3.2 增強網絡主體政策執行力，創新共同治理機制
政府建立多方參與政策制定和治理機制，包括政府代表、醫院管理層、醫護人員、患者代表、專家學者等，確保政策充分滿足各方的需求，并明確各方職責。創新共同治理機制，建立信息共享機制，創新可視化管理等高效管理方式[17]，如政府通過規制手段來規范公立醫院行為；患者通過評價公立醫院的醫療服務效果來促進醫療服務的改善；醫藥企業參與公立醫院治理并促進醫藥信息的公開；醫務人員參與內部治理有利于醫院管理的民主化和決策科學化等。在共同治理機制下，增強各個網絡行動主體的政策制定和參與感和執行力，發揮政策網絡理論的協同作用，部分競爭由合作代替，從而推動公立醫院高質量發展政策的落實。
3.3 優化政策工具結構，提高網絡韌性和靈活性
一方面要適當調整政策性工具使用比例，注重發揮需求型政策的拉動作用，增強政策靈活性、落地性，使政策工具更為均衡；另一方面，提高開放程度和整合力度，激發市場活力和社會力量參與，加強協作溝通、注重群眾感受，借公立醫院外部的各個網絡主體促進公立醫院高質量發展。
3.4 落實績效考評機制，加強對政策執行的監督
建立獨立的醫療政策績效考評和監督機構，明確定義有可度量性和可比性的評估指標，如醫療質量、患者滿意度、等待時間、成本效益等，定期進行政策執行評估，并向各個主體提供透明的評估報告，制定合理的獎懲標準。此外，可邀請多方包括醫院管理層、醫療人員、患者代表和衛生專家參與，建立健全的數據收集和信息技術支持系統，以便有效地監督政策執行，增強各主體政策執行動力。
4 小結
我國公立醫院高質量發展政策的有效運行離不開多元主體共同參與，其地位和承擔的職責直接影響政策運行效果。政策網絡理論強調了參與主體間的網絡結構關系對其行為可產生重要影響，并影響政策的運行結果。由此，各政策主體應持續進行學習與創新，加強政策協同執行，不斷完善政策網絡的動態結構，推動我國公立醫院的高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
作為我國醫療服務的主體，公立醫院是我國醫藥衛生體制改革的重點任務。持續推進與實現公立醫院高質量發展，對醫療服務體系高質量建設、人民群眾獲得高質量醫療服務具有重要意義[1]。2021 年 6 月，國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確了公立醫院高質量發展的目標、方向和舉措[2]。
公立醫院高質量發展政策的實施面臨著復雜的多元環境和眾多利益相關方的協同問題，而基于整體系統觀的政策網絡分析可揭示各政策要素間的相互聯系和影響，以系統性的視角深入剖析公立醫院高質量發展政策的關鍵主體和運行機制，對公立醫院高質量發展政策有一定借鑒意義。政策網絡理論蘊含政策網絡環境、政策行動主體、政策網絡結構、政策結果間的辯證關系[3]。公立醫院高質量發展政策是我國公立醫院發展的風向標，運用多角度的分析框架有利于明確各執行主體所形成的網絡背后的價值沖突、資源配置和利益關系，以促進公立醫院高質量發展。因此，本研究基于政策網絡視角，分析我國“公立醫院高質量發展”政策網絡環境，以明確各行動主體所形成的網絡和問題。
1 政策網絡分析
政策網絡源于多元主義、統合主義，由美國學者卡贊斯坦提出，認為不同的主體因資源相互依賴而形成一個或若干組織構成的聯合體[4]。英國學者羅德·羅茨等根據參與主體的整合程度、成員的類型、成員之間的資源分配等因素將政策網絡劃分為政策社群、專業網絡、府際網絡、生產者網絡和議題網絡[5]，并提出政策網絡結構是網絡行動主體之間實際的或潛在存在的關系型態[6]，一般表現為整合程度和開放屬性 2 個維度，不同維度組合使政策網絡呈現出封閉、抵抗、競爭和開放等結構特征[7]。政策網絡環境指影響特定政策網絡的外部因素，包括政治、經濟、意識形態、知識、社會心理和文化等[8]，其滲透影響到各行動主體的行為和隨之形成的政策網絡之中。多位學者基于網絡理論對醫療衛生政策進行分析，主要有政策內容分析、政策影響評估、政策執行與監管等方面，如基于政策網絡理論分析我國互聯網醫療政策執行困境及優化策略[9]，基于政策網絡理論進行黑龍江省異地就醫直接結算政策執行問題診斷研究[10]等。
2 公立醫院高質量發展政策分析
2.1 我國公立醫院高質量發展政策網絡
國家層面公立醫院高質量發展政策是現階段推進公立醫院高質量發展的主要依據，政策執行則是使政策目標轉化為現實的橋梁，各政策執行主體圍繞著政策目標、依據自身的資源和利益需求展開互動，并形成某種特定的關系與互動模式，影響著政策執行結果。可見，公立醫院高質量發展政策過程是由政策網絡環境、政策行動主體、政策網絡結構、政策結果構成的整體，政策網絡環境影響著政策網絡結構與政策行動主體的行為；政策網絡結構由政策網絡環境、政策行動主體的互動行為所塑造；政策結果則是政策網絡環境、政策行動主體和政策網絡結構共同作用、動態發生的結果[11]（圖1）。
圖1
公立醫院高質量發展政策網絡分析圖
因此，本研究以“公立醫院”“高質量發展”為關鍵詞，訪問國家層面政府機構官方網站和北大法寶等網站檢索國家層面公立醫院高質量發展政策文本，并采用主體分析法對我國國家層面“公立醫院高質量發展”政策的網絡環境、網絡主體和網絡結構進行系統分析，挖掘各主體的責任、執行與面臨的問題，進一步揭示政策網絡的內在結構和相互聯系。截至 2023 年 11 月共收集匯總以《關于推動公立醫院高質量發展的意見》為主要政策依據的 6 篇關于推動公立醫院高質量發展的政策文件、實施意見與方案（表1）。
表1
我國公立醫院高質量發展政策文件
2.2 政策網絡環境分析
現階段影響公立醫院高質量發展的政策網絡環境主要體現在利益相關者的互動與博弈、政策目標的多元性、制度環境的變革、技術和創新驅動、社會和公眾參與等。多元動態的環境中各種因素滲透影響到各行動主體的行為并作用于政策執行結果[12]。這要求各個政策網絡主體持續學習，加強各方的合作和協調，不斷適應政策環境的變化。
2.3 政策行動主體分析
政策網絡主體是圍繞著政策目標、依據自身的資源和利益需求展開互動，并形成某種特定的關系與互動模式，影響著政策執行的結果；主要包括政策社群、府際網絡、專業網絡、生產者網絡、議題網絡。分析國家層面公立醫院高質量發展政策可見，政策文本中主要提及了生產者網絡中的公立醫院和府際網絡，與其他網絡主體的互動較少。公立醫院高質量發展政策網絡主體特征見表2。
表2
公立醫院高質量發展政策網絡主體特征
2.3.1 政策社群
政策社群內部間的聯系最為緊密，由國務院、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局等國家行政部門組成，穩定性較高，在網絡結構中主要負責政策的制定，統籌規劃頂層設計。作為政策制定者和監管者，政府關注公立醫院的整體運營和社會效益，需不斷加強合作，協調各方利益，尋找各部門契合的利益均衡點，從而頒布各主體都互相支持并可有效監督執行的政策[13]，通過政策推動醫院的高質量發展。本研究共收集 6 份國家層面關于推動公立醫院高質量發展政策文件，可見政策社群發布的政策體系還有待完善。公立醫院高質量發展國家層面系列政策制定在數量上還有待增加。
2.3.2 府際網絡
府際網絡指執行我國公立醫院高質量發展政策的地方政府、省級衛生健康委員會、中醫藥管理局等具體職能部門，通常在接收到政策社群的總方針結合本地區實際情況制定省級政策和提供配套措施進行政策落實。府際網絡制定和執行政策常依靠政策工具來進行分析和實現政策目標，較多學者基于政策工具視角對我國公立醫院高質量發展省級政策文本進行量化分析，發現府際網絡政策工具整體上不夠均衡，環境型偏多，供給型適中，需求型短缺，通過需求調動多方主體對于公立醫院高質量發展積極性的政策拉動力不足[1，14-15]。在政策執行方面，府際網絡在推動區域資源合理配置方面，難以構建網絡利益共同體，協同關系相對松散。
2.3.3 專業網絡
專業網絡是指公立醫院高質量發展相關的研究機構及專家，有較高的專業素養，作為政策網絡“智囊”的角色，為政策社群和府際網絡制定政策提出切實可行的專業化建議。專家學者更傾向著眼未來探索未知，注重假設、量化、模型和客觀資料，導致簡單的問題復雜化。另外專業網絡又易從理論角度出發，關注議題網絡利益，試圖將政策在具體執行過程中所遇現實問題最小化[9]。
2.3.4 生產者網絡
生產者網絡由以利益為動機的生產者組成，主要是公立醫院，還包括醫療企業和供應商等，為政策執行提供相應服務支持與物質保障。作為政策的直接受益者和執行者，公立醫院包括醫院管理者、醫生、護士、技師等，對于政策的落實和執行有直接影響，生產者網絡中醫務人員關注職業發展、工作環境等問題，希望獲取更多的資源和支持，同時面臨提高服務質量和效率的績效壓力。
2.3.5 議題網絡
議題網絡群體結構松散，包括參與政策話題討論的群體，如患者、社會大眾、新聞媒體等，通過參與政策監督來反映政策效果。我國始終堅持以人民健康為中心，維護人民利益是政策制定的根本原則。在高質量發展階段，國家政策越來越重視患者就醫感受和體驗，患者就醫滿意度和獲得感成為評價公立醫院高質量發展的重要指標[16]。
2.4 政策網絡結構分析
現階段我國公立醫院高質量發展政策正在由封閉型政策向開放型政策、抵抗型政策向競爭型政策轉變。一方面是從封閉型走向開放型，政策逐漸開啟社會力量和私人資本參與醫療服務的渠道，以促使更多資源投入和激發醫療服務的創新。另一方面是從抵抗型向競爭型的演變，激發醫療機構的活力，提高服務水平，增強系統的應變能力，滿足患者多元需求。這一政策結構轉變的動力來自對公立醫院的治理體制和服務質量的不斷追求，旨在推動公立醫院在開放和競爭中獲得更高水平的發展。同時網絡結構也受網絡環境和網絡行動主體的影響，需注意規范市場秩序，確保公立醫院高質量發展在健康、有序的軌道上前行。
3 公立醫院高質量發展政策優化策略
3.1 完善政策體系，保證頂層設計細化落實
完善我國公立醫院高質量發展國家層面系列政策制定數量和內容，強化府際網絡政策的銜接作用，在堅持政策社群總方針指導下，細化落實各網絡主體政策參與和行為規范。統籌頂層設計，破除網絡主體間鴻溝，形成整合協同模式。
3.2 增強網絡主體政策執行力，創新共同治理機制
政府建立多方參與政策制定和治理機制，包括政府代表、醫院管理層、醫護人員、患者代表、專家學者等，確保政策充分滿足各方的需求，并明確各方職責。創新共同治理機制，建立信息共享機制，創新可視化管理等高效管理方式[17]，如政府通過規制手段來規范公立醫院行為；患者通過評價公立醫院的醫療服務效果來促進醫療服務的改善；醫藥企業參與公立醫院治理并促進醫藥信息的公開；醫務人員參與內部治理有利于醫院管理的民主化和決策科學化等。在共同治理機制下，增強各個網絡行動主體的政策制定和參與感和執行力，發揮政策網絡理論的協同作用，部分競爭由合作代替，從而推動公立醫院高質量發展政策的落實。
3.3 優化政策工具結構，提高網絡韌性和靈活性
一方面要適當調整政策性工具使用比例，注重發揮需求型政策的拉動作用，增強政策靈活性、落地性，使政策工具更為均衡；另一方面，提高開放程度和整合力度，激發市場活力和社會力量參與，加強協作溝通、注重群眾感受，借公立醫院外部的各個網絡主體促進公立醫院高質量發展。
3.4 落實績效考評機制，加強對政策執行的監督
建立獨立的醫療政策績效考評和監督機構，明確定義有可度量性和可比性的評估指標，如醫療質量、患者滿意度、等待時間、成本效益等，定期進行政策執行評估，并向各個主體提供透明的評估報告，制定合理的獎懲標準。此外，可邀請多方包括醫院管理層、醫療人員、患者代表和衛生專家參與，建立健全的數據收集和信息技術支持系統，以便有效地監督政策執行，增強各主體政策執行動力。
4 小結
我國公立醫院高質量發展政策的有效運行離不開多元主體共同參與，其地位和承擔的職責直接影響政策運行效果。政策網絡理論強調了參與主體間的網絡結構關系對其行為可產生重要影響，并影響政策的運行結果。由此，各政策主體應持續進行學習與創新，加強政策協同執行，不斷完善政策網絡的動態結構，推動我國公立醫院的高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
