目前我國人口老齡化形勢嚴峻，失能與半失能老年人數量也在持續增加，為社會帶來沉重的負擔。既往研究表明康復治療有助于改善失能老人的各種功能障礙，幫助失能老人恢復日常生活活動能力和提高生活質量。但多學科綜合管理模式在我國仍處于起步階段，缺乏針對失能老人的多學科全周期綜合康復管理探索。因此，該共識基于相關文獻，從運動、視力、聽力、認知、吞咽、心肺、二便、心理和日常生活活動 9 個功能維度為核心展開，就失能老年人的康復評估與干預進行總結，以期為開展失能老人綜合康復管理工作提供參考。
引用本文： 劉瑞, 余中華, 張霞, 梁玉祥, 甘莉, 李利娟, 王鳳怡, 魏全. 老年失能全周期綜合康復管理模式專家共識. 華西醫學, 2024, 39(6): 856-865. doi: 10.7507/1002-0179.202311284 復制
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失能老年人是指在一段較長的時間內（多為半年以上）因衰老、疾病或身心障礙而導致生活不能完全自理的老年人[1]。目前，我國的人口老齡化形勢嚴峻，失能與半失能老人數量也在持續增加。中國老齡科學研究中心發布的《中國老齡產業發展報告（2021—2022）》顯示，截至 2022 年末，我國失能和半失能老年人口約為 4 400 萬人[2]。失能老人給家庭和社會帶來沉重的負擔，及時進行康復治療，發揮補償或代償功能，對改善失能老年人的身體狀況和生活質量意義重大。
老年人常有多病共存、合并癥多、多藥共用、老年綜合征等問題，單一專科難以滿足就診需求，因此需要多學科團隊進行全周期綜合管理，才能有效應對老年人的各項問題。歐美國家的老年人急性期快速恢復單元，旨在利用老年綜合評估、多學科團隊照護、適宜的病房環境設置和合理安全的出院計劃等關鍵技術，幫助患急性疾病的老年人早日回歸家庭和社會[3]。在國內，四川大學華西醫院在 2016 年率先建立了國內首個急性期快速恢復單元，發現急性期快速恢復單元有助于改善老年病房的醫療質量與醫療指標[4]。北京醫院提倡“多學科診療”“老年綜合評估”“個案管理”的老年病診治理念，已將多學科管理模式應用于老年病的診療服務中[5]。但多學科綜合管理模式在我國仍處于起步階段，缺乏針對失能老人的多學科全周期綜合康復管理研究。
鑒于我國老年醫學、康復醫學從業人員對失能老人全周期綜合康復管理的認識普遍不足，缺少可供參考的規范，故本共識從運動、視力、聽力、認知、吞咽、心肺、二便、心理和日常生活活動 9 個功能維度為核心展開，以期為開展失能老人綜合康復管理工作提供指導意見。
1 運動康復
運動功能是指維持日常生活活動所需要的能力，是軀體平衡、協調、力量等功能的綜合反映[6]。隨著增齡老年人的骨骼肌肉系統逐步出現衰退，進而導致肌力減退、運動及平衡能力下降、步行緩慢、骨脆性增大等問題，最終導致老年人日常生活活動不足、功能和獨立性下降直至完全失能[7]。
1.1 康復評估
運動干預前評估可以識別老年人運動潛在的風險，也可以根據評定結果制訂適合老年人的個性化運動方案，從而達到規避風險、安全運動的目的。常用運動功能評估量表有 Fugl-Meyer 運動功能評分量表、Wolf 運動功能評價量表。在平衡、步態及力量評估方面，Berg 平衡量表、Tinetti 平衡和步態量表、Fugl-Meyer 平衡功能評定、四階段平衡測試、“起立-行走”計時測試以及 30 s 椅子站立試驗等應用較多。在跌倒風險篩查方面，Morse 跌倒危險因素評估量表和 HendrichⅡ跌倒風險模型工具應用較多[8]。
1.2 康復干預
失能老年人運動康復干預是提高患者功能狀態，改善患者生活質量的必要方式，主要包括有氧運動訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練、平衡訓練等形式[9]。
① 有氧運動：包括快步走、慢跑、游泳、八段錦、瑜伽、網球、跳舞、騎自行車和使用“心功能鍛煉”器械，如橢圓機、樓梯攀爬器、固定自行車和跑步機等。每周至少進行 150 min 的中等強度有氧運動（每周運動 5 d，30 min/d）[10]。② 抗阻運動：按照不同的分類，抗阻運動有多種形式，如漸進式抗阻運動、無監督家庭抗阻運動、下肢抗阻運動，是增加肌肉力量和肌肉耐力的最重要的運動方式。③ 柔韌性訓練：可提高運動和日常生活過程中的安全性和靈活性，通常安排在運動前后，如在肌力訓練和抗阻訓練之后進行，1 周進行 2 次，1 次至少 10 min，可以對肩部及下肢大肌群進行牽伸，每個動作至關節運動末端可以維持 30 s，可減少運動損傷和減輕運動所帶來的疲勞。④ 平衡功能訓練：包括站姿向前/向后轉移重心、全足直線站立、半足站立等，此外集體運動對于老年人的平衡和跌倒等方面的軀體功能尤為有效[11]。
老年運動功能全周期管理，通過評估失能老年人疾病發展各個時期的軀體功能情況，再結合所在居所的特點，為老年人制定個性化的運動計劃，形成個人獨立的全周期管理方案。
2 視力康復
視力障礙是指由于先天或后天原因，導致視覺器官（眼球視覺神經、大腦視覺中心）構造或功能發生部分或全部障礙，經治療仍對外界事物無法用視覺辨識[12]。根據視力水平將老年患者的視力障礙分為低視力和盲。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將生活視力低于 0.5 定義為輕度視力損傷，低于 0.3 為中度視力損傷，低于 0.1 為重度視力損傷，低于 0.05 為盲[13]。2020 年，全球 50 歲以上人群失明的主要原因是白內障、青光眼、屈光不正、年齡相關性黃斑變性和糖尿病視網膜變性。中重度視力障礙的主要原因是屈光不正和白內障[14]。視力障礙的全周期康復重點在于早期識別和篩查，還包括健康教育、功能康復和輔助具使用。
2.1 康復評估
建議老年人每 1～2 年接受 1 次全面的眼科檢查[15]。低視力評估包括視覺康復需求評估、視覺功能評估和眼部醫學評估。視覺需求評估可使用美國眼病研究所視覺功能問卷-25[16]、低視力患者生活質量調查問卷[17]，白內障患者可使用視功能問卷-14[18]。視功能評估包括視力檢查、屈光檢查、對比敏感度檢查、視野檢查，以及其他視覺功能檢查。眼部醫學評估包括眼前節、眼底檢查以及相關輔助檢查。青光眼的檢查包括眼壓測量、視野測量和光學檢查等[19]。
2.2 康復干預
研究發現 60 歲以上視力障礙患者的康復需求主要集中于輔助器具（33.7%）、藥物（18.6%）、護理（16.1%）和功能訓練（8.4%）[20]。
① 病因防治：有研究認為高血壓、糖尿病、肺部疾病、肝病、中風和心臟病與視力障礙顯著相關[21]。應積極處理白內障、年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網膜病變等相關問題[22]。年齡相關性黃斑變性是 70 歲以上老年人出現不可逆視力喪失的最常見原因，需要及早篩查，可使用抗氧化維生素和礦物質來延緩疾病進展[22]。② 三級保健：WHO 建議初級低視力保健包括視力篩查、簡單的環境改造和非光學干預；二級低視力保健應提供光學眼鏡；三級保健應包括視覺功能評估、助視器、日常技能訓練、定向移動訓練、環境改造等服務[23]。③ 輔助器具：低視力者可配備放大鏡、助視器、聽書機等輔助具。盲人應注重光學助視器、日常生活能力訓練等服務，可配備盲杖、盲人手機、盲人手表等輔助具。④ 多學科管理：應建立多學科團隊，學習自我照顧、定向移動訓練、食物準備、購物、財務管理和環境改造等自我適應的策略[24]。
3 聽力康復
老年聽力損失是指 60 歲以上老年人因年齡增長、耳科疾病、遺傳、噪聲、耳毒性藥物以及代謝性疾病和不良生活習慣等因素導致的聽力功能下降的總稱[25]。WHO 的數據顯示，在 65 歲以上的老年人中，約 1/3 的人存在中度及以上的聽力損失[26]。在我國，60 歲以上老年人聽力損失的患病率約 69%，且隨著老齡化的加重而增加[27]。
3.1 康復評估
早期篩查可使用自我觀察、老年聽力障礙篩查量表簡化版[28]、簡易設備篩查和聽力計篩查。臨床檢查包括耳科專科檢查、聽力學檢查（純音測聽、聲導抗測試和言語測聽）、位聽功能檢查、認知功能評估和影像學檢查[25]。一些問卷可幫助量化聽力損失程度或輔助明確病因，如言語、空間和音質聽覺量表[29]、手表滴答聲測試、數字三聯音測試[30]。還有學者建議加強言語識別能力的評估[31-33]。
3.2 康復干預
聽力障礙的康復需求集中于聽力輔助器具、藥物和康復訓練[34]。全周期康復包括早期預防、早期聽力篩查評估、診斷后的聽力康復訓練和聽力輔具適配、居家時的家庭支持和減少不良習慣。
① 早期預防：包括健康生活、合理膳食、適度運動、遠離噪聲并加強慢病管理，避免耳毒性藥物。② 早期治療：以藥物治療和聆聽訓練為主，后期中重度聽力損失可佩戴助聽器或植入人工耳蝸[25]。聽力康復包括認知訓練和聽力訓練，包括聆聽技巧、唇讀、手勢、記憶訓練、處理速度訓練等。當僅使用助聽器無法有效溝通時，還需進行交流策略訓練[35]，或配合其他輔助技術。
此外，聽力損失會影響患者語言、認知、活動、精神等各個方面，對其生活質量、情感和社會交往產生不利影響。全周期康復不僅要重視老年聽力損失患者的聽力康復，還應對其交流能力、認知功能、日常生活活動能力、社會參與等方面進行指導。
4 認知康復
認知是指大腦接受外界信息，通過加工處理轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程，包括記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等。認知功能障礙是上述任意一項或多項認知功能受損，失能老年人是認知功能障礙的高發人群[36]。一項迄今為止全球最大的癡呆患病率調查顯示，我國 60 歲以上老人癡呆患病率為 6.0%，輕度認知功能障礙患病率為 15.5%[37]。
4.1 康復評估
通常先采用簡單的評估量表進行認知障礙篩查。目前常用的認知功能篩查工具主要包括：簡明精神狀態量表、蒙特利爾認知評估量表、圣路易斯大學精神狀態檢查量表[38]。同時為提高臨床效率，還可采用簡短且可靠的篩查表：簡易智力狀態評估量表（Mini-Cog）和記憶障礙自評量表進行評估。
4.2 康復干預
① 多認知域綜合訓練：認知訓練涵蓋的認知域應包括但不限于感知覺、定向、注意、記憶、執行、邏輯推理、加工速度及語言等，范圍既可以是單一認知域也可以是多認知域[39]。多認知域綜合訓練對認知正常老年人、輕度認知障礙患者、阿爾茨海默病患者以及帕金森病患者的整體認知功能的提升具有顯著效果。② 計算機輔助認知訓練：除傳統認知訓練技術外，計算機輔助認知訓練可以根據患者不同的認知域障礙以及輕重程度提供具有針對性、靈活性、可調節性的全方位干預，縮短了干預時間，并對患者的執行能力給予及時反饋和客觀評價，對改善認知功能具有良好的效果[40]。③ 虛擬現實技術：虛擬現實技術通過搭建逼真的三維場景（如廚房、超市等）開展認知訓練，提高了干預對象對認知訓練的興趣和參與度[41]。對于早期癡呆患者，通過模擬熟悉的生活場景來訓練患者的即刻記憶和延遲記憶，能夠有效改善視覺記憶和空間記憶。④ 聯合訓練：認知訓練聯合有氧訓練、經顱磁刺激、經顱直流電刺激等其他非藥物干預手段對認知正常老年人及認知障礙患者的整體認知功能有顯著提升效果[39]。
認知訓練的劑量包括訓練時間和訓練頻率。基于健康老年人的研究顯示，每次認知訓練時間不短于 30 min，每周 3 次訓練，持續訓練總時間在 20 h 以上，可以取得更為明顯的訓練效果[42]。
5 吞咽康復
吞咽功能障礙在老年人中具有較高的發病率[43]。中風和神經系統疾病，如帕金森病和阿爾茨海默病，是口咽部吞咽困難最常見的原因。然而，即使在沒有中風和潛在疾病的情況下，年齡增長也可以引起或加重吞咽困難[43-48]。由于衰老可能引起腦萎縮，從而導致神經功能惡化和肌肉萎縮，對吞咽功能產生不利影響。一項 Meta 分析結果顯示，中國老年人吞咽障礙檢出率為 32.4%，檢出率較高，且呈現出隨年齡的增長而增長的趨勢[49]。
5.1 康復評估
根據個體情況和病史，需要對老年人進行全面綜合的吞咽功能評估，包括臨床觀察、口腔檢查、飲水試驗以及吞咽造影等[50]。評估應由專業的吞咽治療師或醫生進行，并根據評估結果制定個性化的治療計劃[51]。在具有吞咽困難風險的神經系統疾病患者中，應常規進行篩查測試和臨床吞咽檢查。
5.2 康復干預
① 食物性狀改變：根據吞咽評估結果，調整老年人的食物性狀以減少吞咽困難。例如，將食物切成小塊、磨碎或攪拌成泥狀，選擇易于咀嚼和吞咽的軟食或半流質食物。具體的食物性狀調整取決于個體的吞咽能力和偏好[52-54]。② 飲食輔助器具：根據老年人的吞咽困難程度，可以使用飲食輔助器具來幫助控制進食和飲水過程。例如，柔軟的吸管可以用于輔助飲水，特殊設計的餐具可以幫助控制食物的攝入量和速度[55-56]。③ 吞咽訓練：根據吞咽評估結果，進行針對性的吞咽訓練來增強咽喉肌肉的力量和協調性。包括舌頭和口腔肌肉的鍛煉，使用特定的動作和練習來提高吞咽的效果和安全性[57-58]。④ 姿勢調整：調整老年人的進食姿勢以便更好地控制吞咽過程。例如，將頭部略微向前傾，保持坐直的姿勢，并避免仰頭或俯身進食。正確的姿勢有助于減少吞咽困難的風險[59-60]。⑤ 營養補充：根據老年人的飲食攝入情況，評估是否需要進行營養補充。如果老年人由于吞咽困難而存在營養不良的風險，可能需要使用流質飲食或營養補充品來滿足其營養需求。營養師可以根據個體的情況提供具體的建議[55, 61-62]。⑥ 干嚼與口腔護理：鼓勵老年人進行干嚼運動，以增強口腔肌肉的活力。包括咀嚼柔軟的食物、咀嚼口香糖或使用口腔肌肉鍛煉器材等。同時，注重口腔衛生，定期檢查和處理口腔問題，如齲齒、口腔潰瘍等，以減輕吞咽困難的影響[63-64]。⑦ 多學科團隊合作：吞咽障礙的評估和治療需要多學科團隊的協作。吞咽治療師、營養師、醫生、語言治療師等專業人士應共同制定個性化的治療計劃，并定期進行團隊會議，分享信息和進展，以確保綜合治療效果的最大化[65-67]。⑧ 應對并預防并發癥：老年人吞咽困難可能導致并發癥，如誤吸、肺炎等。治療過程中應密切關注并預防這些并發癥的發生。例如，建立正確的進食姿勢、控制食物攝入速度、定期檢查肺部健康等[68-69]。⑨ 教育和培訓：向老年人、家屬和護理人員提供相關教育和培訓，以提高他們對吞咽障礙的認識和理解。這可以包括如何辨別吞咽困難的跡象、如何應對緊急情況、如何正確使用輔助器具等內容[52, 70]。
6 心肺康復
隨著年齡增長，動脈粥樣硬化疾病的危險因素（如高膽固醇水平、高血壓和吸煙）的暴露時間也隨之延長，導致動脈粥樣硬化疾病的發病率顯著增加[71]。2016 年，全中國約有 240 萬人死于動脈粥樣硬化性心血管疾病，占心血管疾病死亡人數的 61%和全部死亡的 25%[72]。慢性呼吸道疾病是影響全球發病率和死亡率的主要原因之一，其涉及氣道和肺部其他結構[73]。其中最常見的慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和職業性肺疾病[74]。每年估計有 400 萬人因慢性呼吸道疾病而過早死亡[75]。心血管疾病和慢性呼吸道疾病是全球非傳染性疾病負擔加重的重要原因[76]。
6.1 康復評估
高血壓患者應定期進行血壓測量[77]。冠心病患者應重點進行心電圖、超聲心動圖、心肌酶、心肌標志物測定和運動心肺測試等，進行診斷和嚴重程度評估[78]。心力衰竭患者應重點進行胸部 X 線、心電圖、超聲心動圖和利鈉肽水平檢測[79]。慢阻肺患者主要進行肺功能測試、呼吸困難評估、吸煙史詢問、胸部 X 線或 CT 掃描等檢測[80]。對于老年人，推薦每 6 個月～1 年進行 1 次全面的健康評估，內容包括全面的病史詢問（如是否有高血壓、冠心病、心力衰竭、慢阻肺等疾病）、體格檢查（如心率、血壓等）和相關的實驗室和影像學檢查（如心肌酶、心肌標志物測定、胸部 X 線、心電圖、超聲心動圖等）、癥狀評估（如 6 min 步行測試、30 s 坐站試驗、運動心肺測試等），并記錄下來以便追蹤變化[81]。
6.2 康復干預
① 制定個性化的治療計劃：根據評估結果，與患者共同制定個性化的治療計劃[82]。明確治療目標，如降低血壓、改善心臟功能或緩解呼吸困難，并明確相應的治療方案。定期進行復診，評估療效并調整治療方案。② 控制高血壓：遵循指南推薦的藥物治療方案[83]。選擇適合老年人的降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑或利尿劑。鼓勵患者限制高鹽飲食、適度運動、戒煙和限制酒精攝入。③ 冠心病管理：給予抗血小板藥物如阿司匹林和他汀類藥物降低膽固醇水平[84]。根據患者具體情況，可能需要進一步進行冠脈造影以確定是否需要介入治療。鼓勵膳食改善，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入。定期隨訪，評估病情并調整治療方案。④ 心力衰竭治療：根據病情給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等藥物[85-86]。限制液體和鈉攝入量，監測體重變化和呼吸困難。推薦參與心功能康復計劃，定期隨訪評估療效。⑤ 慢阻肺管理：根據慢阻肺的嚴重程度開具合適的支氣管擴張劑（長效β2 受體激動劑和長效抗膽堿能藥物）和吸入類固醇[87]。進行肺功能鍛煉，如逐漸增加運動強度和時間，并參與肺康復計劃。每 3～6 個月進行 1 次肺功能測試，評估病情并調整治療方案。⑥ 肺炎的預防：老年人應接種肺炎球菌疫苗，推薦每 5～10 年接種 1 次[88]。據指南推薦，老年人應定期接種流感疫苗，每年 1 次。此外，建議老年人保持良好的個人衛生習慣，勤洗手，避免與呼吸道感染患者近距離接觸。⑦ 保持健康生活方式：鼓勵老年人保持健康的生活方式，包括適度的有氧運動，如散步或游泳，以增強心肺功能[89-90]。合理安排飲食，推薦均衡營養的飲食，減少鹽分和飽和脂肪的攝入。戒煙限酒，避免暴飲暴食。⑧ 定期復診和隨訪：老年人心肺功能障礙需要定期復診和隨訪，以評估療效、監測病情變化，并及時調整治療方案[89-91]。根據患者具體情況和治療進展，建議每 3～6 個月進行 1 次復診。⑨ 多學科團隊合作：老年人的心肺功能障礙通常涉及多個系統的問題，因此建議多學科團隊合作，包括心臟科醫生、呼吸科醫生、康復醫師、營養師等。定期舉行多學科會診，共同制定最佳的治療方案[92]。
7 二便康復
膀胱功能障礙常見表現為尿潴留、排尿困難、尿失禁、尿頻，每次量較正常少等；直腸功能障礙常見表現為便秘或失禁。
7.1 康復評估
膀胱功能障礙的評定可采用尿流動力學檢查、泌尿系統彩超、腎功能檢查、膀胱鏡檢查、國際前列腺癥狀評分、膀胱過度活動癥評分等來評估失能老年人群的膀胱功能[93-95]；直腸功能障礙評定可采用肛周視診和肛管直腸指檢、肛門鏡和直腸鏡檢查、肛門直腸測壓、經直腸腔內超聲、直腸感覺和順應性測定、球囊逼出試驗、盆底肌電圖、排糞失禁嚴重指數、排糞失禁生活質量量表、功能性便秘羅馬Ⅳ標準等來評估失能老年人群的直腸功能[96-97]。此外，對二便功能障礙的老年人均需進行詳細的病史詢問，如患者的藥物使用、排尿排便習慣、既往的神經系統、泌尿系統、消化系統等可能影響二便的相關疾病[96]。
7.2 康復干預
可根據老年人的二便功能障礙的表現形式選擇以下干預手段：① 盆底肌功能訓練：增強盆底肌肉的力量和耐力，改善排尿排便功能。主要包括：凱格爾運動、盆底肌電刺激、盆底肌生物反饋訓練、脛神經電刺激等[93, 96, 98]。② 行為療法：建立規律的飲水習慣，避免晚上攝入過多水分，減少刺激性食物和飲料的攝入；增加膳食纖維攝入，調整飲食習慣；定時排尿排便訓練，建立規律的排尿排便習慣[93, 96]。③ 藥物治療：可根據老年人的小便功能障礙類型，選擇抗毒蕈堿藥物、β3 腎上腺素能激動劑、逼尿肌 A 型肉毒毒素注射[93]等。根據大便功能障礙類型，選擇容積型瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥[97]、抗腹瀉藥物、通糞藥物[96]等。④ 若保守治療效果改善不明顯，必要時可選擇手術治療，如尿道吊帶植入術、人工括約肌植入術、盆底重建術、膀胱擴大術、神經調節術等[93, 96]。
圍繞日常生活活動，組建包括消化科醫師、肛腸科醫師、康復醫師、營養師等在內的多學科團隊，聯合制定適宜的個體化全周期的健康教育管理方案及運動計劃，充分考慮二便障礙老人的個人興趣愛好、生活習慣，積極開展心理健康教育、提供社會支持。
8 心理康復
老年人最常見的心理問題是焦慮和抑郁。2018 年全國 45 歲及以上中老年抑郁癥狀檢出率為 23.61%[99]。60 歲以上老年人的焦慮癥狀檢出率為 12.15%[100]。老年期抑郁障礙是 60 歲以上人群的常見精神障礙[101]，嚴重時導致自傷和自殺行為[102]。焦慮癥狀的嚴重程度與失能程度相關，嚴重影響老年人的生活質量[103]。
8.1 康復評估
常用的心理健康的評估量表包括括康奈爾醫學量表、癥狀自評量表[104]、生活滿意度及主觀幸福感測查、國家健康成果量表[105-106]。焦慮的評估包括廣泛性焦慮障礙量表、焦慮自評量表、漢密爾頓焦慮量表、Beck 焦慮量表等。老年癡呆和早老性癡呆患者常有焦慮癥狀，可配合記憶功能檢查和腦影像學檢查[107]。抑郁的評估可使用漢密爾頓抑郁量表、老年抑郁癥狀問卷、患者健康問卷、老年抑郁量表、Zung 氏抑郁自評量表等。其他精神狀態評估包括意識狀態、睡眠障礙、幻覺、妄想等。抑郁患者還可進行自傷自殺風險評估、轉躁風險評定、藥物治療副反應評估和藥物依從性評估等[108]。
8.2 康復干預
全周期康復包括生活方式管理、藥物、心理治療、運動以及家庭和社會支持。
① 生活方式管理：健康生活，適當運動，保持良好的睡眠習慣，避免睡前飲酒、吸煙。積極改善軀體功能障礙，進行心理健康知識宣傳，樹立正確的老齡化態度和老齡觀。② 藥物治療：按時按量服藥，避免突然停藥、劑量不足導致戒斷癥狀。抑郁癥伴有焦慮癥狀在老年人中尤為常見，首要任務是治療抑郁癥。當患者患有焦慮障礙并伴有抑郁或抑郁癥狀時，考慮首先治療焦慮障礙。服用抗抑郁藥的老年人要警惕跌倒和骨折風險[109]。③ 心理治療：可使用支持性心理治療、認知行為治療、問題解決治療、人際關系治療、行為激活治療以及正念治療等[109]。老年抑郁障礙患者可使用改良電休克治療[110]、重復經顱磁刺激治療[111]、深部腦刺激治療、迷走神經刺激治療和光照治療等[112]來改善抑郁。④ 運動治療：運動訓練有助于減少焦慮和抑郁水平[113-114]，即使未達到健康生活的推薦運動量也仍然有益。⑤ 家庭和社會支持：鼓勵老年失能患者參與興趣活動，豐富日常生活，提供社交支持和幫助。對于失獨老人，也可以使用動物輔助治療減少老年患者的孤獨感。家庭成員應積極參與康復過程，為患者提供必要的支持和幫助。
9 日常生活活動能力（activities of daily living, ADL）康復
ADL 指一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動，ADL 包括穿衣、洗澡、吃飯、上床或下床、如廁以及控制大小便。功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉移、行走、驅動輪椅、上下樓梯等[115]。隨著年齡增加，日常生活活動能力逐漸下降，失能率顯著增加，據預測，截至 2030 年，我國失能老年人口將超過 7 765 萬[116]。
9.1 康復評估
ADL 評估包括：基本日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living, IADL）。基本日常生活活動能力評估包括生活自理活動和開展功能性活動的能力。評定方法中運用最廣的是改良巴氏量表（Modified Barthel Index, MBI）[117]。另外一個量表是功能獨立性測量量表，在反映殘疾水平或需要幫助的量的方式上比 MBI 指數更詳細、精確、敏感，是分析判斷康復療效的一個有力指標[118]。評估 IADL 多采用 Lawton IADL 指數量表。
9.2 康復干預
提高 ADL 能力主要是訓練失能老人如何在現有的身體條件下完成各種 ADL。不僅需要學習和掌握各種 ADL 的方法，而且必須學會如何發現阻礙完成某一作業活動的問題所在以及尋找解決問題的方法[100]。包括內容有：
① 移動訓練：需在具備一定靜態、動態平衡能力后開始訓練；② 進食訓練：通常選擇適宜的餐具及單一進食環境，半坐位或半臥位，從易下咽的糊狀食物開始進行訓練；③ 修飾活動（如洗臉、刷牙等）訓練：可使用動作活動能力分析法后逐步開始訓練；④ 穿上衣的訓練：可使用動作活動能力分析法后逐步開始訓練；⑤ 穿褲子、鞋、襪的訓練：可在使用不同種類輔助器具下進行訓練；⑥ 淋浴訓練：保持一個無障礙環境更利于老人行動，需在陪護人員監督指導下開始主動或輔助下訓練；⑦ 如廁訓練：陪護者需定時帶老人如廁，養成按時排便的習慣，老人須在一定監督下開始大小便如廁訓練；⑧ 家務活動訓練：參與家務活動時，應量力而行，從簡單的家務活動逐步過渡到較為復雜的家務活動，循序漸進；⑨ 翻身訓練：整個活動應先抬頭并向翻身側轉頭和頸，通過早期訓練促進軀干旋轉，提高肢體的運動功能及控制能力；⑩ 從床上坐起訓練：為避免體位性低血壓，應采取逐漸增加角度的被動坐起方法；? 步行訓練：在專業機構選擇合適的步行輔助用具，且需要具備較好的平衡能力和上肢支撐體重的能力后方可進行訓練；? 驅動輪椅訓練：需在專業機構適配輪椅以滿足不同失能老人的需求，確保體位支撐，適合不同生活環境的需要；? 上下樓梯訓練：需在平衡能力且下肢的肌力達到一定標準后，在專業人員輔助下開始訓練。
10 小結
失能老人接受全周期綜合康復管理的需求程度取決于患者的意愿和對于不同獨立水平的需要。因此，評估與訓練內容應與患者的需要相結合，以患者為中心，增加患者主動參與的積極性，提高療效。綜合康復的效果會受到環境因素、個體因素等的影響。康復醫治護團隊在全周期的康復管理中應高度重視失能老人的個人需求，應定期對失能老人開展健康宣教，從運動、視力、聽覺、認知、吞咽、心肺、二便、心理和日常生活活動 9 個功能維度入手，全方位滿足失能老年人的康復需求，以改善失能老年人的生活質量。
執筆專家：劉瑞（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），余中華（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），張霞（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），梁玉祥（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），甘莉（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室，成都中醫藥大學附屬四川省康復醫院康復科），李利娟（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），王鳳怡（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），魏全（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室）
共識專家：（按姓名拼音排序，排名不分先后）白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院），白玉龍（復旦大學華山醫院），陳卓銘（暨南大學附屬第一醫院），杜春萍（四川大學華西醫院），付琛穎（四川大學華西醫院），高強（四川大學華西醫院），郭鳴（中國康復研究中心），何成奇（四川大學華西醫院），何竟（四川大學華西醫院），胡昔權（中山大學附屬第三醫院），蔣佼佼（四川大學華西醫院），江山（中日友好醫院），李哲（鄭州大學第五附屬醫院），羅倫（成都市第二人民醫院），屈云（四川大學華西醫院），戎榮（南京醫科大學第一附屬醫院），吳錦暉（四川大學華西醫院），胥方元（西南醫科大學附屬醫院），虞樂華（重慶醫科大學附屬第二醫院），楊霖（四川大學華西醫院），楊茗（四川大學華西醫院），楊永紅（四川大學華西醫院），張長杰（中南大學湘雅二醫院），張楊（山東大學齊魯醫院），周亞芳（中南大學湘雅醫院）
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
失能老年人是指在一段較長的時間內（多為半年以上）因衰老、疾病或身心障礙而導致生活不能完全自理的老年人[1]。目前，我國的人口老齡化形勢嚴峻，失能與半失能老人數量也在持續增加。中國老齡科學研究中心發布的《中國老齡產業發展報告（2021—2022）》顯示，截至 2022 年末，我國失能和半失能老年人口約為 4 400 萬人[2]。失能老人給家庭和社會帶來沉重的負擔，及時進行康復治療，發揮補償或代償功能，對改善失能老年人的身體狀況和生活質量意義重大。
老年人常有多病共存、合并癥多、多藥共用、老年綜合征等問題，單一專科難以滿足就診需求，因此需要多學科團隊進行全周期綜合管理，才能有效應對老年人的各項問題。歐美國家的老年人急性期快速恢復單元，旨在利用老年綜合評估、多學科團隊照護、適宜的病房環境設置和合理安全的出院計劃等關鍵技術，幫助患急性疾病的老年人早日回歸家庭和社會[3]。在國內，四川大學華西醫院在 2016 年率先建立了國內首個急性期快速恢復單元，發現急性期快速恢復單元有助于改善老年病房的醫療質量與醫療指標[4]。北京醫院提倡“多學科診療”“老年綜合評估”“個案管理”的老年病診治理念，已將多學科管理模式應用于老年病的診療服務中[5]。但多學科綜合管理模式在我國仍處于起步階段，缺乏針對失能老人的多學科全周期綜合康復管理研究。
鑒于我國老年醫學、康復醫學從業人員對失能老人全周期綜合康復管理的認識普遍不足，缺少可供參考的規范，故本共識從運動、視力、聽力、認知、吞咽、心肺、二便、心理和日常生活活動 9 個功能維度為核心展開，以期為開展失能老人綜合康復管理工作提供指導意見。
1 運動康復
運動功能是指維持日常生活活動所需要的能力，是軀體平衡、協調、力量等功能的綜合反映[6]。隨著增齡老年人的骨骼肌肉系統逐步出現衰退，進而導致肌力減退、運動及平衡能力下降、步行緩慢、骨脆性增大等問題，最終導致老年人日常生活活動不足、功能和獨立性下降直至完全失能[7]。
1.1 康復評估
運動干預前評估可以識別老年人運動潛在的風險，也可以根據評定結果制訂適合老年人的個性化運動方案，從而達到規避風險、安全運動的目的。常用運動功能評估量表有 Fugl-Meyer 運動功能評分量表、Wolf 運動功能評價量表。在平衡、步態及力量評估方面，Berg 平衡量表、Tinetti 平衡和步態量表、Fugl-Meyer 平衡功能評定、四階段平衡測試、“起立-行走”計時測試以及 30 s 椅子站立試驗等應用較多。在跌倒風險篩查方面，Morse 跌倒危險因素評估量表和 HendrichⅡ跌倒風險模型工具應用較多[8]。
1.2 康復干預
失能老年人運動康復干預是提高患者功能狀態，改善患者生活質量的必要方式，主要包括有氧運動訓練、抗阻訓練、柔韌性訓練、平衡訓練等形式[9]。
① 有氧運動：包括快步走、慢跑、游泳、八段錦、瑜伽、網球、跳舞、騎自行車和使用“心功能鍛煉”器械，如橢圓機、樓梯攀爬器、固定自行車和跑步機等。每周至少進行 150 min 的中等強度有氧運動（每周運動 5 d，30 min/d）[10]。② 抗阻運動：按照不同的分類，抗阻運動有多種形式，如漸進式抗阻運動、無監督家庭抗阻運動、下肢抗阻運動，是增加肌肉力量和肌肉耐力的最重要的運動方式。③ 柔韌性訓練：可提高運動和日常生活過程中的安全性和靈活性，通常安排在運動前后，如在肌力訓練和抗阻訓練之后進行，1 周進行 2 次，1 次至少 10 min，可以對肩部及下肢大肌群進行牽伸，每個動作至關節運動末端可以維持 30 s，可減少運動損傷和減輕運動所帶來的疲勞。④ 平衡功能訓練：包括站姿向前/向后轉移重心、全足直線站立、半足站立等，此外集體運動對于老年人的平衡和跌倒等方面的軀體功能尤為有效[11]。
老年運動功能全周期管理，通過評估失能老年人疾病發展各個時期的軀體功能情況，再結合所在居所的特點，為老年人制定個性化的運動計劃，形成個人獨立的全周期管理方案。
2 視力康復
視力障礙是指由于先天或后天原因，導致視覺器官（眼球視覺神經、大腦視覺中心）構造或功能發生部分或全部障礙，經治療仍對外界事物無法用視覺辨識[12]。根據視力水平將老年患者的視力障礙分為低視力和盲。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）將生活視力低于 0.5 定義為輕度視力損傷，低于 0.3 為中度視力損傷，低于 0.1 為重度視力損傷，低于 0.05 為盲[13]。2020 年，全球 50 歲以上人群失明的主要原因是白內障、青光眼、屈光不正、年齡相關性黃斑變性和糖尿病視網膜變性。中重度視力障礙的主要原因是屈光不正和白內障[14]。視力障礙的全周期康復重點在于早期識別和篩查，還包括健康教育、功能康復和輔助具使用。
2.1 康復評估
建議老年人每 1～2 年接受 1 次全面的眼科檢查[15]。低視力評估包括視覺康復需求評估、視覺功能評估和眼部醫學評估。視覺需求評估可使用美國眼病研究所視覺功能問卷-25[16]、低視力患者生活質量調查問卷[17]，白內障患者可使用視功能問卷-14[18]。視功能評估包括視力檢查、屈光檢查、對比敏感度檢查、視野檢查，以及其他視覺功能檢查。眼部醫學評估包括眼前節、眼底檢查以及相關輔助檢查。青光眼的檢查包括眼壓測量、視野測量和光學檢查等[19]。
2.2 康復干預
研究發現 60 歲以上視力障礙患者的康復需求主要集中于輔助器具（33.7%）、藥物（18.6%）、護理（16.1%）和功能訓練（8.4%）[20]。
① 病因防治：有研究認為高血壓、糖尿病、肺部疾病、肝病、中風和心臟病與視力障礙顯著相關[21]。應積極處理白內障、年齡相關性黃斑變性、糖尿病性視網膜病變等相關問題[22]。年齡相關性黃斑變性是 70 歲以上老年人出現不可逆視力喪失的最常見原因，需要及早篩查，可使用抗氧化維生素和礦物質來延緩疾病進展[22]。② 三級保健：WHO 建議初級低視力保健包括視力篩查、簡單的環境改造和非光學干預；二級低視力保健應提供光學眼鏡；三級保健應包括視覺功能評估、助視器、日常技能訓練、定向移動訓練、環境改造等服務[23]。③ 輔助器具：低視力者可配備放大鏡、助視器、聽書機等輔助具。盲人應注重光學助視器、日常生活能力訓練等服務，可配備盲杖、盲人手機、盲人手表等輔助具。④ 多學科管理：應建立多學科團隊，學習自我照顧、定向移動訓練、食物準備、購物、財務管理和環境改造等自我適應的策略[24]。
3 聽力康復
老年聽力損失是指 60 歲以上老年人因年齡增長、耳科疾病、遺傳、噪聲、耳毒性藥物以及代謝性疾病和不良生活習慣等因素導致的聽力功能下降的總稱[25]。WHO 的數據顯示，在 65 歲以上的老年人中，約 1/3 的人存在中度及以上的聽力損失[26]。在我國，60 歲以上老年人聽力損失的患病率約 69%，且隨著老齡化的加重而增加[27]。
3.1 康復評估
早期篩查可使用自我觀察、老年聽力障礙篩查量表簡化版[28]、簡易設備篩查和聽力計篩查。臨床檢查包括耳科專科檢查、聽力學檢查（純音測聽、聲導抗測試和言語測聽）、位聽功能檢查、認知功能評估和影像學檢查[25]。一些問卷可幫助量化聽力損失程度或輔助明確病因，如言語、空間和音質聽覺量表[29]、手表滴答聲測試、數字三聯音測試[30]。還有學者建議加強言語識別能力的評估[31-33]。
3.2 康復干預
聽力障礙的康復需求集中于聽力輔助器具、藥物和康復訓練[34]。全周期康復包括早期預防、早期聽力篩查評估、診斷后的聽力康復訓練和聽力輔具適配、居家時的家庭支持和減少不良習慣。
① 早期預防：包括健康生活、合理膳食、適度運動、遠離噪聲并加強慢病管理，避免耳毒性藥物。② 早期治療：以藥物治療和聆聽訓練為主，后期中重度聽力損失可佩戴助聽器或植入人工耳蝸[25]。聽力康復包括認知訓練和聽力訓練，包括聆聽技巧、唇讀、手勢、記憶訓練、處理速度訓練等。當僅使用助聽器無法有效溝通時，還需進行交流策略訓練[35]，或配合其他輔助技術。
此外，聽力損失會影響患者語言、認知、活動、精神等各個方面，對其生活質量、情感和社會交往產生不利影響。全周期康復不僅要重視老年聽力損失患者的聽力康復，還應對其交流能力、認知功能、日常生活活動能力、社會參與等方面進行指導。
4 認知康復
認知是指大腦接受外界信息，通過加工處理轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程，包括記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等。認知功能障礙是上述任意一項或多項認知功能受損，失能老年人是認知功能障礙的高發人群[36]。一項迄今為止全球最大的癡呆患病率調查顯示，我國 60 歲以上老人癡呆患病率為 6.0%，輕度認知功能障礙患病率為 15.5%[37]。
4.1 康復評估
通常先采用簡單的評估量表進行認知障礙篩查。目前常用的認知功能篩查工具主要包括：簡明精神狀態量表、蒙特利爾認知評估量表、圣路易斯大學精神狀態檢查量表[38]。同時為提高臨床效率，還可采用簡短且可靠的篩查表：簡易智力狀態評估量表（Mini-Cog）和記憶障礙自評量表進行評估。
4.2 康復干預
① 多認知域綜合訓練：認知訓練涵蓋的認知域應包括但不限于感知覺、定向、注意、記憶、執行、邏輯推理、加工速度及語言等，范圍既可以是單一認知域也可以是多認知域[39]。多認知域綜合訓練對認知正常老年人、輕度認知障礙患者、阿爾茨海默病患者以及帕金森病患者的整體認知功能的提升具有顯著效果。② 計算機輔助認知訓練：除傳統認知訓練技術外，計算機輔助認知訓練可以根據患者不同的認知域障礙以及輕重程度提供具有針對性、靈活性、可調節性的全方位干預，縮短了干預時間，并對患者的執行能力給予及時反饋和客觀評價，對改善認知功能具有良好的效果[40]。③ 虛擬現實技術：虛擬現實技術通過搭建逼真的三維場景（如廚房、超市等）開展認知訓練，提高了干預對象對認知訓練的興趣和參與度[41]。對于早期癡呆患者，通過模擬熟悉的生活場景來訓練患者的即刻記憶和延遲記憶，能夠有效改善視覺記憶和空間記憶。④ 聯合訓練：認知訓練聯合有氧訓練、經顱磁刺激、經顱直流電刺激等其他非藥物干預手段對認知正常老年人及認知障礙患者的整體認知功能有顯著提升效果[39]。
認知訓練的劑量包括訓練時間和訓練頻率。基于健康老年人的研究顯示，每次認知訓練時間不短于 30 min，每周 3 次訓練，持續訓練總時間在 20 h 以上，可以取得更為明顯的訓練效果[42]。
5 吞咽康復
吞咽功能障礙在老年人中具有較高的發病率[43]。中風和神經系統疾病，如帕金森病和阿爾茨海默病，是口咽部吞咽困難最常見的原因。然而，即使在沒有中風和潛在疾病的情況下，年齡增長也可以引起或加重吞咽困難[43-48]。由于衰老可能引起腦萎縮，從而導致神經功能惡化和肌肉萎縮，對吞咽功能產生不利影響。一項 Meta 分析結果顯示，中國老年人吞咽障礙檢出率為 32.4%，檢出率較高，且呈現出隨年齡的增長而增長的趨勢[49]。
5.1 康復評估
根據個體情況和病史，需要對老年人進行全面綜合的吞咽功能評估，包括臨床觀察、口腔檢查、飲水試驗以及吞咽造影等[50]。評估應由專業的吞咽治療師或醫生進行，并根據評估結果制定個性化的治療計劃[51]。在具有吞咽困難風險的神經系統疾病患者中，應常規進行篩查測試和臨床吞咽檢查。
5.2 康復干預
① 食物性狀改變：根據吞咽評估結果，調整老年人的食物性狀以減少吞咽困難。例如，將食物切成小塊、磨碎或攪拌成泥狀，選擇易于咀嚼和吞咽的軟食或半流質食物。具體的食物性狀調整取決于個體的吞咽能力和偏好[52-54]。② 飲食輔助器具：根據老年人的吞咽困難程度，可以使用飲食輔助器具來幫助控制進食和飲水過程。例如，柔軟的吸管可以用于輔助飲水，特殊設計的餐具可以幫助控制食物的攝入量和速度[55-56]。③ 吞咽訓練：根據吞咽評估結果，進行針對性的吞咽訓練來增強咽喉肌肉的力量和協調性。包括舌頭和口腔肌肉的鍛煉，使用特定的動作和練習來提高吞咽的效果和安全性[57-58]。④ 姿勢調整：調整老年人的進食姿勢以便更好地控制吞咽過程。例如，將頭部略微向前傾，保持坐直的姿勢，并避免仰頭或俯身進食。正確的姿勢有助于減少吞咽困難的風險[59-60]。⑤ 營養補充：根據老年人的飲食攝入情況，評估是否需要進行營養補充。如果老年人由于吞咽困難而存在營養不良的風險，可能需要使用流質飲食或營養補充品來滿足其營養需求。營養師可以根據個體的情況提供具體的建議[55, 61-62]。⑥ 干嚼與口腔護理：鼓勵老年人進行干嚼運動，以增強口腔肌肉的活力。包括咀嚼柔軟的食物、咀嚼口香糖或使用口腔肌肉鍛煉器材等。同時，注重口腔衛生，定期檢查和處理口腔問題，如齲齒、口腔潰瘍等，以減輕吞咽困難的影響[63-64]。⑦ 多學科團隊合作：吞咽障礙的評估和治療需要多學科團隊的協作。吞咽治療師、營養師、醫生、語言治療師等專業人士應共同制定個性化的治療計劃，并定期進行團隊會議，分享信息和進展，以確保綜合治療效果的最大化[65-67]。⑧ 應對并預防并發癥：老年人吞咽困難可能導致并發癥，如誤吸、肺炎等。治療過程中應密切關注并預防這些并發癥的發生。例如，建立正確的進食姿勢、控制食物攝入速度、定期檢查肺部健康等[68-69]。⑨ 教育和培訓：向老年人、家屬和護理人員提供相關教育和培訓，以提高他們對吞咽障礙的認識和理解。這可以包括如何辨別吞咽困難的跡象、如何應對緊急情況、如何正確使用輔助器具等內容[52, 70]。
6 心肺康復
隨著年齡增長，動脈粥樣硬化疾病的危險因素（如高膽固醇水平、高血壓和吸煙）的暴露時間也隨之延長，導致動脈粥樣硬化疾病的發病率顯著增加[71]。2016 年，全中國約有 240 萬人死于動脈粥樣硬化性心血管疾病，占心血管疾病死亡人數的 61%和全部死亡的 25%[72]。慢性呼吸道疾病是影響全球發病率和死亡率的主要原因之一，其涉及氣道和肺部其他結構[73]。其中最常見的慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）和職業性肺疾病[74]。每年估計有 400 萬人因慢性呼吸道疾病而過早死亡[75]。心血管疾病和慢性呼吸道疾病是全球非傳染性疾病負擔加重的重要原因[76]。
6.1 康復評估
高血壓患者應定期進行血壓測量[77]。冠心病患者應重點進行心電圖、超聲心動圖、心肌酶、心肌標志物測定和運動心肺測試等，進行診斷和嚴重程度評估[78]。心力衰竭患者應重點進行胸部 X 線、心電圖、超聲心動圖和利鈉肽水平檢測[79]。慢阻肺患者主要進行肺功能測試、呼吸困難評估、吸煙史詢問、胸部 X 線或 CT 掃描等檢測[80]。對于老年人，推薦每 6 個月～1 年進行 1 次全面的健康評估，內容包括全面的病史詢問（如是否有高血壓、冠心病、心力衰竭、慢阻肺等疾病）、體格檢查（如心率、血壓等）和相關的實驗室和影像學檢查（如心肌酶、心肌標志物測定、胸部 X 線、心電圖、超聲心動圖等）、癥狀評估（如 6 min 步行測試、30 s 坐站試驗、運動心肺測試等），并記錄下來以便追蹤變化[81]。
6.2 康復干預
① 制定個性化的治療計劃：根據評估結果，與患者共同制定個性化的治療計劃[82]。明確治療目標，如降低血壓、改善心臟功能或緩解呼吸困難，并明確相應的治療方案。定期進行復診，評估療效并調整治療方案。② 控制高血壓：遵循指南推薦的藥物治療方案[83]。選擇適合老年人的降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑或利尿劑。鼓勵患者限制高鹽飲食、適度運動、戒煙和限制酒精攝入。③ 冠心病管理：給予抗血小板藥物如阿司匹林和他汀類藥物降低膽固醇水平[84]。根據患者具體情況，可能需要進一步進行冠脈造影以確定是否需要介入治療。鼓勵膳食改善，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入。定期隨訪，評估病情并調整治療方案。④ 心力衰竭治療：根據病情給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等藥物[85-86]。限制液體和鈉攝入量，監測體重變化和呼吸困難。推薦參與心功能康復計劃，定期隨訪評估療效。⑤ 慢阻肺管理：根據慢阻肺的嚴重程度開具合適的支氣管擴張劑（長效β2 受體激動劑和長效抗膽堿能藥物）和吸入類固醇[87]。進行肺功能鍛煉，如逐漸增加運動強度和時間，并參與肺康復計劃。每 3～6 個月進行 1 次肺功能測試，評估病情并調整治療方案。⑥ 肺炎的預防：老年人應接種肺炎球菌疫苗，推薦每 5～10 年接種 1 次[88]。據指南推薦，老年人應定期接種流感疫苗，每年 1 次。此外，建議老年人保持良好的個人衛生習慣，勤洗手，避免與呼吸道感染患者近距離接觸。⑦ 保持健康生活方式：鼓勵老年人保持健康的生活方式，包括適度的有氧運動，如散步或游泳，以增強心肺功能[89-90]。合理安排飲食，推薦均衡營養的飲食，減少鹽分和飽和脂肪的攝入。戒煙限酒，避免暴飲暴食。⑧ 定期復診和隨訪：老年人心肺功能障礙需要定期復診和隨訪，以評估療效、監測病情變化，并及時調整治療方案[89-91]。根據患者具體情況和治療進展，建議每 3～6 個月進行 1 次復診。⑨ 多學科團隊合作：老年人的心肺功能障礙通常涉及多個系統的問題，因此建議多學科團隊合作，包括心臟科醫生、呼吸科醫生、康復醫師、營養師等。定期舉行多學科會診，共同制定最佳的治療方案[92]。
7 二便康復
膀胱功能障礙常見表現為尿潴留、排尿困難、尿失禁、尿頻，每次量較正常少等；直腸功能障礙常見表現為便秘或失禁。
7.1 康復評估
膀胱功能障礙的評定可采用尿流動力學檢查、泌尿系統彩超、腎功能檢查、膀胱鏡檢查、國際前列腺癥狀評分、膀胱過度活動癥評分等來評估失能老年人群的膀胱功能[93-95]；直腸功能障礙評定可采用肛周視診和肛管直腸指檢、肛門鏡和直腸鏡檢查、肛門直腸測壓、經直腸腔內超聲、直腸感覺和順應性測定、球囊逼出試驗、盆底肌電圖、排糞失禁嚴重指數、排糞失禁生活質量量表、功能性便秘羅馬Ⅳ標準等來評估失能老年人群的直腸功能[96-97]。此外，對二便功能障礙的老年人均需進行詳細的病史詢問，如患者的藥物使用、排尿排便習慣、既往的神經系統、泌尿系統、消化系統等可能影響二便的相關疾病[96]。
7.2 康復干預
可根據老年人的二便功能障礙的表現形式選擇以下干預手段：① 盆底肌功能訓練：增強盆底肌肉的力量和耐力，改善排尿排便功能。主要包括：凱格爾運動、盆底肌電刺激、盆底肌生物反饋訓練、脛神經電刺激等[93, 96, 98]。② 行為療法：建立規律的飲水習慣，避免晚上攝入過多水分，減少刺激性食物和飲料的攝入；增加膳食纖維攝入，調整飲食習慣；定時排尿排便訓練，建立規律的排尿排便習慣[93, 96]。③ 藥物治療：可根據老年人的小便功能障礙類型，選擇抗毒蕈堿藥物、β3 腎上腺素能激動劑、逼尿肌 A 型肉毒毒素注射[93]等。根據大便功能障礙類型，選擇容積型瀉藥、滲透性瀉藥、刺激性瀉藥[97]、抗腹瀉藥物、通糞藥物[96]等。④ 若保守治療效果改善不明顯，必要時可選擇手術治療，如尿道吊帶植入術、人工括約肌植入術、盆底重建術、膀胱擴大術、神經調節術等[93, 96]。
圍繞日常生活活動，組建包括消化科醫師、肛腸科醫師、康復醫師、營養師等在內的多學科團隊，聯合制定適宜的個體化全周期的健康教育管理方案及運動計劃，充分考慮二便障礙老人的個人興趣愛好、生活習慣，積極開展心理健康教育、提供社會支持。
8 心理康復
老年人最常見的心理問題是焦慮和抑郁。2018 年全國 45 歲及以上中老年抑郁癥狀檢出率為 23.61%[99]。60 歲以上老年人的焦慮癥狀檢出率為 12.15%[100]。老年期抑郁障礙是 60 歲以上人群的常見精神障礙[101]，嚴重時導致自傷和自殺行為[102]。焦慮癥狀的嚴重程度與失能程度相關，嚴重影響老年人的生活質量[103]。
8.1 康復評估
常用的心理健康的評估量表包括括康奈爾醫學量表、癥狀自評量表[104]、生活滿意度及主觀幸福感測查、國家健康成果量表[105-106]。焦慮的評估包括廣泛性焦慮障礙量表、焦慮自評量表、漢密爾頓焦慮量表、Beck 焦慮量表等。老年癡呆和早老性癡呆患者常有焦慮癥狀，可配合記憶功能檢查和腦影像學檢查[107]。抑郁的評估可使用漢密爾頓抑郁量表、老年抑郁癥狀問卷、患者健康問卷、老年抑郁量表、Zung 氏抑郁自評量表等。其他精神狀態評估包括意識狀態、睡眠障礙、幻覺、妄想等。抑郁患者還可進行自傷自殺風險評估、轉躁風險評定、藥物治療副反應評估和藥物依從性評估等[108]。
8.2 康復干預
全周期康復包括生活方式管理、藥物、心理治療、運動以及家庭和社會支持。
① 生活方式管理：健康生活，適當運動，保持良好的睡眠習慣，避免睡前飲酒、吸煙。積極改善軀體功能障礙，進行心理健康知識宣傳，樹立正確的老齡化態度和老齡觀。② 藥物治療：按時按量服藥，避免突然停藥、劑量不足導致戒斷癥狀。抑郁癥伴有焦慮癥狀在老年人中尤為常見，首要任務是治療抑郁癥。當患者患有焦慮障礙并伴有抑郁或抑郁癥狀時，考慮首先治療焦慮障礙。服用抗抑郁藥的老年人要警惕跌倒和骨折風險[109]。③ 心理治療：可使用支持性心理治療、認知行為治療、問題解決治療、人際關系治療、行為激活治療以及正念治療等[109]。老年抑郁障礙患者可使用改良電休克治療[110]、重復經顱磁刺激治療[111]、深部腦刺激治療、迷走神經刺激治療和光照治療等[112]來改善抑郁。④ 運動治療：運動訓練有助于減少焦慮和抑郁水平[113-114]，即使未達到健康生活的推薦運動量也仍然有益。⑤ 家庭和社會支持：鼓勵老年失能患者參與興趣活動，豐富日常生活，提供社交支持和幫助。對于失獨老人，也可以使用動物輔助治療減少老年患者的孤獨感。家庭成員應積極參與康復過程，為患者提供必要的支持和幫助。
9 日常生活活動能力（activities of daily living, ADL）康復
ADL 指一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動，ADL 包括穿衣、洗澡、吃飯、上床或下床、如廁以及控制大小便。功能性移動包括翻身、從床上坐起、轉移、行走、驅動輪椅、上下樓梯等[115]。隨著年齡增加，日常生活活動能力逐漸下降，失能率顯著增加，據預測，截至 2030 年，我國失能老年人口將超過 7 765 萬[116]。
9.1 康復評估
ADL 評估包括：基本日常生活活動能力和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living, IADL）。基本日常生活活動能力評估包括生活自理活動和開展功能性活動的能力。評定方法中運用最廣的是改良巴氏量表（Modified Barthel Index, MBI）[117]。另外一個量表是功能獨立性測量量表，在反映殘疾水平或需要幫助的量的方式上比 MBI 指數更詳細、精確、敏感，是分析判斷康復療效的一個有力指標[118]。評估 IADL 多采用 Lawton IADL 指數量表。
9.2 康復干預
提高 ADL 能力主要是訓練失能老人如何在現有的身體條件下完成各種 ADL。不僅需要學習和掌握各種 ADL 的方法，而且必須學會如何發現阻礙完成某一作業活動的問題所在以及尋找解決問題的方法[100]。包括內容有：
① 移動訓練：需在具備一定靜態、動態平衡能力后開始訓練；② 進食訓練：通常選擇適宜的餐具及單一進食環境，半坐位或半臥位，從易下咽的糊狀食物開始進行訓練；③ 修飾活動（如洗臉、刷牙等）訓練：可使用動作活動能力分析法后逐步開始訓練；④ 穿上衣的訓練：可使用動作活動能力分析法后逐步開始訓練；⑤ 穿褲子、鞋、襪的訓練：可在使用不同種類輔助器具下進行訓練；⑥ 淋浴訓練：保持一個無障礙環境更利于老人行動，需在陪護人員監督指導下開始主動或輔助下訓練；⑦ 如廁訓練：陪護者需定時帶老人如廁，養成按時排便的習慣，老人須在一定監督下開始大小便如廁訓練；⑧ 家務活動訓練：參與家務活動時，應量力而行，從簡單的家務活動逐步過渡到較為復雜的家務活動，循序漸進；⑨ 翻身訓練：整個活動應先抬頭并向翻身側轉頭和頸，通過早期訓練促進軀干旋轉，提高肢體的運動功能及控制能力；⑩ 從床上坐起訓練：為避免體位性低血壓，應采取逐漸增加角度的被動坐起方法；? 步行訓練：在專業機構選擇合適的步行輔助用具，且需要具備較好的平衡能力和上肢支撐體重的能力后方可進行訓練；? 驅動輪椅訓練：需在專業機構適配輪椅以滿足不同失能老人的需求，確保體位支撐，適合不同生活環境的需要；? 上下樓梯訓練：需在平衡能力且下肢的肌力達到一定標準后，在專業人員輔助下開始訓練。
10 小結
失能老人接受全周期綜合康復管理的需求程度取決于患者的意愿和對于不同獨立水平的需要。因此，評估與訓練內容應與患者的需要相結合，以患者為中心，增加患者主動參與的積極性，提高療效。綜合康復的效果會受到環境因素、個體因素等的影響。康復醫治護團隊在全周期的康復管理中應高度重視失能老人的個人需求，應定期對失能老人開展健康宣教，從運動、視力、聽覺、認知、吞咽、心肺、二便、心理和日常生活活動 9 個功能維度入手，全方位滿足失能老年人的康復需求，以改善失能老年人的生活質量。
執筆專家：劉瑞（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），余中華（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），張霞（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），梁玉祥（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），甘莉（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室，成都中醫藥大學附屬四川省康復醫院康復科），李利娟（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），王鳳怡（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室），魏全（四川大學華西醫院康復醫學中心/康復醫學研究所，康復醫學四川省重點實驗室）
共識專家：（按姓名拼音排序，排名不分先后）白定群（重慶醫科大學附屬第一醫院），白玉龍（復旦大學華山醫院），陳卓銘（暨南大學附屬第一醫院），杜春萍（四川大學華西醫院），付琛穎（四川大學華西醫院），高強（四川大學華西醫院），郭鳴（中國康復研究中心），何成奇（四川大學華西醫院），何竟（四川大學華西醫院），胡昔權（中山大學附屬第三醫院），蔣佼佼（四川大學華西醫院），江山（中日友好醫院），李哲（鄭州大學第五附屬醫院），羅倫（成都市第二人民醫院），屈云（四川大學華西醫院），戎榮（南京醫科大學第一附屬醫院），吳錦暉（四川大學華西醫院），胥方元（西南醫科大學附屬醫院），虞樂華（重慶醫科大學附屬第二醫院），楊霖（四川大學華西醫院），楊茗（四川大學華西醫院），楊永紅（四川大學華西醫院），張長杰（中南大學湘雅二醫院），張楊（山東大學齊魯醫院），周亞芳（中南大學湘雅醫院）
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。