該文以浙江大學醫學院附屬第二醫院乳腺外科為例，介紹了日間手術病例結算清單質量管理經驗。該院通過建立疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）結算清單質量控制審核機制，引入 DRG 信息系統實時監測結算清單質量，加強低倍率病例監管等措施，有效提升了醫療保險基金結算清單質量和病例入組準確性，減少了低倍率病例的發生。從醫院整體上，日間手術和 DRG 支付方式共同促進了醫療服務效率的有效提升以及醫療資源的合理分配，降低了患者均次費用和平均住院日。
引用本文： 夏鋒, 夏燕. 疾病診斷相關分組背景下日間手術病例結算清單質量管理經驗介紹. 華西醫學, 2024, 39(2): 304-307. doi: 10.7507/1002-0179.202312166 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
按疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）付費是一種根據患者的年齡、性別、病情、手術等因素，將相似的病例分為同一組，然后按照組內平均費用進行付費的一種支付方式[1]。醫療保險（醫保）基金結算清單（以下簡稱“結算清單”）是定點醫療機構向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單[2]。它既是規范醫保結算流程、提高結算效率的基礎單據，也是推進 DRG 支付方式改革順利落地的重要抓手。DRG 結算清單質量管理直接決定著 DRG 病例入組準確率，涉及到醫療機構的醫保結算和醫療服務的質量評估。日間手術可以明顯降低住院時間，提高醫院運行效率，日間手術病例在 DRG 支付病例中屬于均次費用較低、結余較好的優勢病例，可以提高臨床醫生積極性[3]。因此，日間手術的結算清單質量尤為重要，是確保日間手術病例正確入組的前提。本研究以浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）為例，通過對乳腺外科日間手術病例的數據分析和管理經驗的介紹，為全國各地醫保管理人員提供經驗借鑒。
1 浙江省 DRG 政策
2019 年 11 月，浙江省醫療保障局等部門聯合發布了《關于印發<浙江省基本醫療保險住院費用 DRGs 點數付費暫行辦法>的通知》（浙醫保聯發﹝2019﹞21 號），指出浙江省從 2020 年 1 月 1 日開始執行住院費用 DRG 點數付費。2020 年 4 月，浙江省醫療保障局等部門聯合發布《關于印發<浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用 DRGs 點數付費實施細則（試行）>的通知》（浙醫保聯發﹝2020﹞11 號），將 DRG 入組病例根據病例總費用和本 DRG 均次費用的倍率關系分為高倍率病例、低倍率病例和正常病例。高倍率病例是指能入組，但是住院總費用高于本 DRG 均次費用一定倍數及以上的費用過高病例（表1）。低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本 DRG 均次費用 0.4 倍及以下的費用過低病例。正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
表1
高倍率病例分檔規則
按照浙江省醫保日間手術映射庫篩選出乳腺外科相關病種（表2），根據病種映射的診斷名稱和手術名稱，查詢《浙江省醫療保障局疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）分組方案 v1.0》入組規則，相關術式的核心 DRG（ADRG）主要為 JA2 組（乳房惡性腫瘤根治性切除術）和 JB2 組（乳腺切除手術），本文將圍繞這 2 個病組介紹浙大二院的審核管理經驗和成效。
表2
浙江省醫保日間手術映射庫乳腺外科相關病種
2 浙大二院院內管理經驗
2.1 結算清單審核
DRG 病例正確入組一方面能夠確保病例的分類準確，拿到合適的支付價；另一方面有助于醫院進行合理的資源分配，提高醫療資源的利用效率[4]。此外，正確的入組還有助于醫院進行績效評估和質量控制。經過不斷的研究摸索，浙大二院院內逐步建立和完善了 DRG 結算清單數據上傳前的質量控制審核機制，通過病案質量、診療規范、物價收費、正確入組、校驗規則 5 個病例質量控制維度按月度對醫保出院病例進行全口徑質量控制審核。
2.1.1 病案質量
結算清單上的大量信息數據均采自于醫院內部病案首頁、收費系統、麻醉系統等，包括主診斷、次診斷、主手術、次手術等，病案首頁填寫是否完整直接影響結算清單的完整性和精確性[5]。主診斷和主手術的準確填寫尤為重要，主診斷是患者本次住院就醫主要原因的疾病，一般消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長；而主手術是指住院期間為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作，一般風險最大、難度最高、花費最多[6]。浙大二院通過全口徑數據核查，將存在漏填手術、主手術選擇錯誤、主診斷與主手術不匹配等常見問題的病例及時通知臨床，在結算清單上傳前完善病案首頁，從而避免錯誤入組。
2.1.2 診療規范
規范化的日間手術診療有助于確保手術安全、提升醫療質量、降低并發癥發生率[7]。例如，良性腫瘤切除患者多數病情較輕、手術風險較低，這一類患者也較為適用臨床路徑。在審核的過程中應重點關注那些退出臨床路徑的高費用病例是否開展了專科治療以外的不合理診療項目，對于不合理的診療項目進行重點監管，及時干預，減少不必要的資源消耗。
2.1.3 物價收費
重點核查手術收費與手術名稱、DRG 入組是否相對應。例如對乳房良性腫物患者收取“乳腺腫物切除術”費用時，其對應手術名稱有“乳腺腫塊區段切除術”“乳房病損切除術”等，入 JB2 組（乳腺切除手術）；若疾病為乳房皮膚贅生物，則應收取“淺表腫物切除術”費用，手術填寫應為“皮膚病損切除術”，入 JJ1 組（皮膚、皮下組織的其他手術）。
2.1.4 正確入組
重點核查有主手術入內科組病例、有手術收費入內科組病例。例如，在對乳腺外科的結算清單進行審核時，行乳房惡性腫瘤根治術的病例，如果主診斷錯誤填寫了乳房良性腫瘤或乳房交界性腫瘤，則無法進入 JA2 組（乳房惡性腫瘤根治性切除術），進入的是相對應的內科組，無法取得完整的支付價和體現手術價值，病例組合指數（case mix index, CMI）也會受到影響而降低。
2.1.5 校驗規則
根據 JB2 和 JJ1 的物價收費規則，浙大二院通過信息系統建立第三方校驗規則，如對于收取“淺表腫物切除術”費用但入 JB2 組的問題病例，信息系統提示“病組與項目沖突”。此時，需要核查手術文書記錄，如果該病例確為皮膚贅生物，則需修正首頁手術名稱，入 JJ1 組；如果該病例為乳腺良性腫物，則物價收費有誤，而入組無誤。
通過結算清單的精細化質量控制，浙大二院大幅度提高了醫保 DRG 病例的入組準確性，降低了分組調整反饋率，并且確保了醫保結算清單的真實性、及時性、標準性、完整性、精確性。
2.2 DRG 信息系統
醫院在醫保 DRG 信息化的實施方面存在許多困難。例如，結算清單和病案數據量大，相應的管理指標繁多，無法直接體現醫院 DRG 管理成效[8]。醫院需要借助 DRG 信息系統提升工作效率和工作質量。醫院的精益化管理要求有更詳細的數據分析作支撐，要實現實時分析全院、各臨床科室、醫生個人、各病組的 DRG 運營情況。DRG 結算數據分析的準確性、完整性是醫院開展 DRG 工作的根本保障。
2.2.1 臨床端建立“事前提醒”功能
浙大二院借助第三方 DRG 信息系統，根據當地醫保局返回的醫保支付數據模擬分組器，在臨床治療過程中“事前提醒”，臨床醫生可實時監測自己主管病例的 DRG 入組情況、均費、基準點數、盈虧情況等，從而及時完善，減少醫院的事實性損失。當病例入組錯誤的時候，信息系統也會實時提醒臨床醫生可能存在的問題，比如病例主次手術順序錯誤、手術操作遺漏、主手術與手術收費沖突等。通過提醒可及時修正入組，提高結算清單準確性。
2.2.2 加強 DRG 運營分析
醫院管理人員和科主任可實時下載監測醫院或科室 DRG 病例相關指標，包括出院人數、CMI、DRG 組數、費用消耗指數、時間消耗指數、平均住院天數等，為管理決策層提供經營決策的輔助依據，實現對醫院運營情況及時監控，從而優化資源配置，有效提高醫務工作者的工作效率，提升醫院整體經濟效益。
2.3 特殊病例監管
根據浙江省人力資源和社會保障廳、原浙江省衛生和計劃生育委員會發布的《關于開展日間手術醫保結算試點工作的通知》（浙人社發﹝2017﹞48 號），因各種原因未行日間手術的，相關費用仍按門診結算。日間手術病例由于住院時間短，需要警惕該住院產生極低的醫療總費用，即低倍率病例的發生[9]。例如，日間手術患者在手術當天可能因為家里有事、恐懼手術、想換醫院或主刀醫生或例假等原因拒絕當日手術治療，如果正常辦理出院會導致大量低倍率病例產生，拉低來年測算的地區均費和基準點數。同時，日間手術患者若未行手術則 95% 以上的費用為檢查化驗費用，可能會成為醫保中心檢查違規的重點。
為此，2022 年浙大二院對于該類患者設置了預住院患者退住院流程，期間產生的醫療費用通過信息系統做到一鍵轉門診結算，結算后這類病例不再成為住院 DRG 病例。此外，醫保辦公室每月監測醫保 DRG 低倍率病例占比指標，將每月醫保 DRG 數據上傳后在醫院內網及醫保聯絡群公示低倍率病例，并納入績效考核。
3 管理成效
3.1 全院醫療質量、服務效率穩步提升
DRG 付費實施 3 年以來，浙大二院通過全院結算清單精細化管理，醫院 DRG 入組率保持在 100%，2022 年 DRG 病組占比達到了 92.14%，醫院治療疾病覆蓋面較廣。其次，醫院標準化 CMI 呈上升趨勢，從 1.31 上升到了 1.38，這表明在同一基準點數測算下醫院的醫療服務水平在逐步升高。病組權重≥3 的病例占比從 13.13% 上升為 13.43%，這表明醫院正在逐步加大收治技術難度較高的病例，學科結構逐步優化。2022 年 1 月—2023 年 6 月 DRG 低倍率病例占比從最高的 8.7% 下降為 3% 左右，低倍率病例管理成效顯著。此外，浙大二院平均住院日從 5.02 d 下降為 4.47 d，逐年穩步下降。患者均次費用從 19706 元下降為 19266 元，患者負擔減輕，初步體現了 DRG 改革和管理成效。
3.2 乳腺外科管理初見成效
DRG 付費實施以來，2020 年—2022 年浙大二院乳腺外科病例數逐年上升，醫療服務占比從 20.45% 上升至 23.74%，高倍率病例占比從 0.56% 下降至 0.26%，低倍率病例占比從 6.45% 下降至 4.38%，平均住院日從 2.42 d 下降至 1.63 d，患者均次費用從 10799 元降至 8537 元，改革和管理效果明顯，科室整體發展趨勢向好。
3.3 日間手術常見病組低倍率病例得到有效控制
浙大二院乳腺外科日間手術主要分為乳房惡性腫瘤根治術和良性腫物切除兩大類。由表3 可知，日間病例數逐年上升，低倍率病例占比總體較低，2022 年乳房惡性腫瘤根治性切除術病組（JA2 組）低倍率占比為 0%，乳腺切除手術病組（JB2 組）低倍率占比呈逐年下降趨勢。整體上，日間手術常見病組低倍率管理成效顯著。
表3
乳腺外科日間手術病組相關指標
4 結語
日間手術的核心優勢是可以減少患者均次費用和平均住院日，從而提升醫療服務效率，促進醫療資源合理分配。而 DRG 支付方式的核心機制是鼓勵控制患者均次費用，兩者的最終目的是相一致的[10]。整體上，3 年來浙大二院醫療服務效率不斷提高，患者均次費用不斷降低，更好地做到了減輕群眾看病負擔、提升就醫獲得感，同時也促進了 DRG 改革的積極性，取得了顯著的改革成果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
按疾病診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）付費是一種根據患者的年齡、性別、病情、手術等因素，將相似的病例分為同一組，然后按照組內平均費用進行付費的一種支付方式[1]。醫療保險（醫保）基金結算清單（以下簡稱“結算清單”）是定點醫療機構向醫保部門申請費用結算時提交的數據清單[2]。它既是規范醫保結算流程、提高結算效率的基礎單據，也是推進 DRG 支付方式改革順利落地的重要抓手。DRG 結算清單質量管理直接決定著 DRG 病例入組準確率，涉及到醫療機構的醫保結算和醫療服務的質量評估。日間手術可以明顯降低住院時間，提高醫院運行效率，日間手術病例在 DRG 支付病例中屬于均次費用較低、結余較好的優勢病例，可以提高臨床醫生積極性[3]。因此，日間手術的結算清單質量尤為重要，是確保日間手術病例正確入組的前提。本研究以浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“浙大二院”）為例，通過對乳腺外科日間手術病例的數據分析和管理經驗的介紹，為全國各地醫保管理人員提供經驗借鑒。
1 浙江省 DRG 政策
2019 年 11 月，浙江省醫療保障局等部門聯合發布了《關于印發<浙江省基本醫療保險住院費用 DRGs 點數付費暫行辦法>的通知》（浙醫保聯發﹝2019﹞21 號），指出浙江省從 2020 年 1 月 1 日開始執行住院費用 DRG 點數付費。2020 年 4 月，浙江省醫療保障局等部門聯合發布《關于印發<浙江省省級及杭州市基本醫療保險住院費用 DRGs 點數付費實施細則（試行）>的通知》（浙醫保聯發﹝2020﹞11 號），將 DRG 入組病例根據病例總費用和本 DRG 均次費用的倍率關系分為高倍率病例、低倍率病例和正常病例。高倍率病例是指能入組，但是住院總費用高于本 DRG 均次費用一定倍數及以上的費用過高病例（表1）。低倍率病例是指能入組，但是住院總費用低于本 DRG 均次費用 0.4 倍及以下的費用過低病例。正常病例為除高倍率、低倍率病例以外的病例。
表1
高倍率病例分檔規則
按照浙江省醫保日間手術映射庫篩選出乳腺外科相關病種（表2），根據病種映射的診斷名稱和手術名稱，查詢《浙江省醫療保障局疾病診斷相關分組（ZJ-DRG）分組方案 v1.0》入組規則，相關術式的核心 DRG（ADRG）主要為 JA2 組（乳房惡性腫瘤根治性切除術）和 JB2 組（乳腺切除手術），本文將圍繞這 2 個病組介紹浙大二院的審核管理經驗和成效。
表2
浙江省醫保日間手術映射庫乳腺外科相關病種
2 浙大二院院內管理經驗
2.1 結算清單審核
DRG 病例正確入組一方面能夠確保病例的分類準確，拿到合適的支付價；另一方面有助于醫院進行合理的資源分配，提高醫療資源的利用效率[4]。此外，正確的入組還有助于醫院進行績效評估和質量控制。經過不斷的研究摸索，浙大二院院內逐步建立和完善了 DRG 結算清單數據上傳前的質量控制審核機制，通過病案質量、診療規范、物價收費、正確入組、校驗規則 5 個病例質量控制維度按月度對醫保出院病例進行全口徑質量控制審核。
2.1.1 病案質量
結算清單上的大量信息數據均采自于醫院內部病案首頁、收費系統、麻醉系統等，包括主診斷、次診斷、主手術、次手術等，病案首頁填寫是否完整直接影響結算清單的完整性和精確性[5]。主診斷和主手術的準確填寫尤為重要，主診斷是患者本次住院就醫主要原因的疾病，一般消耗醫療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時間最長；而主手術是指住院期間為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作，一般風險最大、難度最高、花費最多[6]。浙大二院通過全口徑數據核查，將存在漏填手術、主手術選擇錯誤、主診斷與主手術不匹配等常見問題的病例及時通知臨床，在結算清單上傳前完善病案首頁，從而避免錯誤入組。
2.1.2 診療規范
規范化的日間手術診療有助于確保手術安全、提升醫療質量、降低并發癥發生率[7]。例如，良性腫瘤切除患者多數病情較輕、手術風險較低，這一類患者也較為適用臨床路徑。在審核的過程中應重點關注那些退出臨床路徑的高費用病例是否開展了專科治療以外的不合理診療項目，對于不合理的診療項目進行重點監管，及時干預，減少不必要的資源消耗。
2.1.3 物價收費
重點核查手術收費與手術名稱、DRG 入組是否相對應。例如對乳房良性腫物患者收取“乳腺腫物切除術”費用時，其對應手術名稱有“乳腺腫塊區段切除術”“乳房病損切除術”等，入 JB2 組（乳腺切除手術）；若疾病為乳房皮膚贅生物，則應收取“淺表腫物切除術”費用，手術填寫應為“皮膚病損切除術”，入 JJ1 組（皮膚、皮下組織的其他手術）。
2.1.4 正確入組
重點核查有主手術入內科組病例、有手術收費入內科組病例。例如，在對乳腺外科的結算清單進行審核時，行乳房惡性腫瘤根治術的病例，如果主診斷錯誤填寫了乳房良性腫瘤或乳房交界性腫瘤，則無法進入 JA2 組（乳房惡性腫瘤根治性切除術），進入的是相對應的內科組，無法取得完整的支付價和體現手術價值，病例組合指數（case mix index, CMI）也會受到影響而降低。
2.1.5 校驗規則
根據 JB2 和 JJ1 的物價收費規則，浙大二院通過信息系統建立第三方校驗規則，如對于收取“淺表腫物切除術”費用但入 JB2 組的問題病例，信息系統提示“病組與項目沖突”。此時，需要核查手術文書記錄，如果該病例確為皮膚贅生物，則需修正首頁手術名稱，入 JJ1 組；如果該病例為乳腺良性腫物，則物價收費有誤，而入組無誤。
通過結算清單的精細化質量控制，浙大二院大幅度提高了醫保 DRG 病例的入組準確性，降低了分組調整反饋率，并且確保了醫保結算清單的真實性、及時性、標準性、完整性、精確性。
2.2 DRG 信息系統
醫院在醫保 DRG 信息化的實施方面存在許多困難。例如，結算清單和病案數據量大，相應的管理指標繁多，無法直接體現醫院 DRG 管理成效[8]。醫院需要借助 DRG 信息系統提升工作效率和工作質量。醫院的精益化管理要求有更詳細的數據分析作支撐，要實現實時分析全院、各臨床科室、醫生個人、各病組的 DRG 運營情況。DRG 結算數據分析的準確性、完整性是醫院開展 DRG 工作的根本保障。
2.2.1 臨床端建立“事前提醒”功能
浙大二院借助第三方 DRG 信息系統，根據當地醫保局返回的醫保支付數據模擬分組器，在臨床治療過程中“事前提醒”，臨床醫生可實時監測自己主管病例的 DRG 入組情況、均費、基準點數、盈虧情況等，從而及時完善，減少醫院的事實性損失。當病例入組錯誤的時候，信息系統也會實時提醒臨床醫生可能存在的問題，比如病例主次手術順序錯誤、手術操作遺漏、主手術與手術收費沖突等。通過提醒可及時修正入組，提高結算清單準確性。
2.2.2 加強 DRG 運營分析
醫院管理人員和科主任可實時下載監測醫院或科室 DRG 病例相關指標，包括出院人數、CMI、DRG 組數、費用消耗指數、時間消耗指數、平均住院天數等，為管理決策層提供經營決策的輔助依據，實現對醫院運營情況及時監控，從而優化資源配置，有效提高醫務工作者的工作效率，提升醫院整體經濟效益。
2.3 特殊病例監管
根據浙江省人力資源和社會保障廳、原浙江省衛生和計劃生育委員會發布的《關于開展日間手術醫保結算試點工作的通知》（浙人社發﹝2017﹞48 號），因各種原因未行日間手術的，相關費用仍按門診結算。日間手術病例由于住院時間短，需要警惕該住院產生極低的醫療總費用，即低倍率病例的發生[9]。例如，日間手術患者在手術當天可能因為家里有事、恐懼手術、想換醫院或主刀醫生或例假等原因拒絕當日手術治療，如果正常辦理出院會導致大量低倍率病例產生，拉低來年測算的地區均費和基準點數。同時，日間手術患者若未行手術則 95% 以上的費用為檢查化驗費用，可能會成為醫保中心檢查違規的重點。
為此，2022 年浙大二院對于該類患者設置了預住院患者退住院流程，期間產生的醫療費用通過信息系統做到一鍵轉門診結算，結算后這類病例不再成為住院 DRG 病例。此外，醫保辦公室每月監測醫保 DRG 低倍率病例占比指標，將每月醫保 DRG 數據上傳后在醫院內網及醫保聯絡群公示低倍率病例，并納入績效考核。
3 管理成效
3.1 全院醫療質量、服務效率穩步提升
DRG 付費實施 3 年以來，浙大二院通過全院結算清單精細化管理，醫院 DRG 入組率保持在 100%，2022 年 DRG 病組占比達到了 92.14%，醫院治療疾病覆蓋面較廣。其次，醫院標準化 CMI 呈上升趨勢，從 1.31 上升到了 1.38，這表明在同一基準點數測算下醫院的醫療服務水平在逐步升高。病組權重≥3 的病例占比從 13.13% 上升為 13.43%，這表明醫院正在逐步加大收治技術難度較高的病例，學科結構逐步優化。2022 年 1 月—2023 年 6 月 DRG 低倍率病例占比從最高的 8.7% 下降為 3% 左右，低倍率病例管理成效顯著。此外，浙大二院平均住院日從 5.02 d 下降為 4.47 d，逐年穩步下降。患者均次費用從 19706 元下降為 19266 元，患者負擔減輕，初步體現了 DRG 改革和管理成效。
3.2 乳腺外科管理初見成效
DRG 付費實施以來，2020 年—2022 年浙大二院乳腺外科病例數逐年上升，醫療服務占比從 20.45% 上升至 23.74%，高倍率病例占比從 0.56% 下降至 0.26%，低倍率病例占比從 6.45% 下降至 4.38%，平均住院日從 2.42 d 下降至 1.63 d，患者均次費用從 10799 元降至 8537 元，改革和管理效果明顯，科室整體發展趨勢向好。
3.3 日間手術常見病組低倍率病例得到有效控制
浙大二院乳腺外科日間手術主要分為乳房惡性腫瘤根治術和良性腫物切除兩大類。由表3 可知，日間病例數逐年上升，低倍率病例占比總體較低，2022 年乳房惡性腫瘤根治性切除術病組（JA2 組）低倍率占比為 0%，乳腺切除手術病組（JB2 組）低倍率占比呈逐年下降趨勢。整體上，日間手術常見病組低倍率管理成效顯著。
表3
乳腺外科日間手術病組相關指標
4 結語
日間手術的核心優勢是可以減少患者均次費用和平均住院日，從而提升醫療服務效率，促進醫療資源合理分配。而 DRG 支付方式的核心機制是鼓勵控制患者均次費用，兩者的最終目的是相一致的[10]。整體上，3 年來浙大二院醫療服務效率不斷提高，患者均次費用不斷降低，更好地做到了減輕群眾看病負擔、提升就醫獲得感，同時也促進了 DRG 改革的積極性，取得了顯著的改革成果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
