隨著我國日間手術的蓬勃發展，如何確保患者在出院后得到持續性的康復服務已成為當前亟待解決的問題。為了回應這一挑戰，該文嘗試給出了日間手術延伸康復體系的概念內涵，簡要回顧了其發展現狀，強調了建立日間手術延伸康復體系的重要性；通過總結該領域模式創新的案例，探討了構建延伸康復體系的關鍵要素，包括政府引導下的社會資源參與、多角色團隊協同與專業共建、制度層面保障及技術層面支撐、對接系統平臺以暢通信息傳遞等，并就未來發展提出建議，以期為我國構建日間手術延伸康復體系提供理論依據和實踐參考。
引用本文： 余浠銣, 謝可欣, 代瑤, 梁鵬. 日間手術延伸康復體系構建的國內外經驗與啟示. 華西醫學, 2024, 39(2): 313-318. doi: 10.7507/1002-0179.202312240 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術是指患者按照診療計劃在 24 h 內（特殊情況不超過 48 h）完成入院、手術（不包括門診手術）和出院的醫療服務模式[1-3]。隨著日間手術技術和管理模式的不斷發展，國內逐漸出現了“日歸手術”的概念，將術后 24 h 出院縮短為當天出院，實現了與國外日間手術“當日歸宅”內涵的接軌[4]。在此背景下，將患者的術后康復放在院外完成已然成為日間手術體系的重要延伸。若不能及時建立起與我國日間手術發展相適應的延伸康復體系，可能會制約我國日間手術的進一步發展。然而，國內針對該領域的研究卻較為薄弱，相關的實踐報道也相對缺乏。因此，本文在描述國內日間手術延伸康復體系現狀的基礎上，對國內外實踐案例進行系統性的經驗總結，深入分析構建延伸康復體系的關鍵要素，從而為我國構建連續無縫、多方參與、患者導向的日間手術延伸康復體系提供堅實的理論基礎和有益的實踐參考。
1 日間手術延伸康復體系
1.1 日間手術延伸康復體系的定義
日間手術延伸康復體系是指日間手術患者出院后，通過連續性的醫療照護服務網絡向患者及家屬提供的持續性、專業性、規范性的必要照護與康復指導。這一方面體現在實體機構的建立上，比如在日間手術中心周圍設置可入住的康復旅館、日間照護中心等，這些實體機構向有需求的患者群體提供延續性的照護與康復指導，是對日間手術中心的重要補充。另一方面則體現在院內-院外的有效銜接上，日間手術中心與周邊機構形成緊密協作網絡，為日間手術后的連貫照護提供充分的技術支持，開辟特定情況下的綠色入院通道為日間手術患者的醫療質量安全保駕護航，同時提供形式多樣的跟蹤隨訪以確保日間手術服務的延續性，是日間手術患者術后順利向家庭環境過渡的重要保障[5]。
近年來，技術發展和管理創新日新月異，日間手術的術式種類不斷增加、手術難度不斷提高，患者的總體在院時間也呈不斷縮減的趨勢。采用日間手術模式不等于簡單追求對治療時長的壓縮，患者離院也不標志著醫療服務的結束。實際上，開展日間手術不同于做減法，不意味著削減醫療服務的內容，反而是對醫療服務內涵的拓寬。為提升院內床位周轉率，醫院在縮短患者在院時長的同時將“剝離”術后延續性照護與康復需求并將其交由緊密合作的醫療照護服務網絡承接，照護團隊根據患者個體的康復需要提供持續連貫的差異化關懷。因此，日間手術延伸康復體系的構建不僅能響應患者及家屬的康復和照護需求，如潛在的認知障礙、焦慮和其他遠期并發癥等，有助于增加患者安全感、減少非醫療原因的再次入院[6-7]，同時將日間病房的工作轉移到院外，還有利于釋放住院病床資源，減少夜間和周末的人力配備需求，弱化“治療中的酒店元素”[7]，為患者提供了低成本且高效率的手術選擇。
1.2 日間手術延伸康復的現狀
值得注意的是，中國日間手術延伸康復體系的建設還在探索期，尚未經過規范步入成熟階段。多數開展日間手術的醫療機構主要通過術后電話隨訪的方式提供延續性服務，少數信息化較成熟的醫院則依托信息管理平臺以“互聯網+隨訪”的形式延續患者管理，對患者的康復進展評估和指導，為其提供更深層、更優質的照護服務與院外支持[8-11]。但是，電話隨訪在溝通頻率和交互性上存在局限性，患者家庭所能得到的科學指導的直接性與信息傳遞的準確度、完整度也受限。縱然互聯網平臺助力的隨訪體現出省時省力、溝通便捷、成本可控的優勢，卻對患者及其照護者的信息素養提出了潛在要求。與此同時，多數日間手術患者都采取術后居家康復與自我照護的模式，少數仍有進一步醫療照護需求的患者選擇到離家較近的社區衛生服務機構短暫留觀，因而家庭住所距離日間手術中心較遠的患者可能放棄選擇日間手術模式。當前，一方面，日間手術目錄仍在快速擴充，更多四級手術以日間形式開展，由此帶來對術后照護質量的更高要求；另一方面，隨著全民健康意識的增強，日間手術患者對就醫信息的追求與對相關知識的需求日益上升，部分健康需求出現在術后甚至是出院后，這也愈發凸顯專業術后康復機構和人員的重要性。術后延續性服務與院外高水平照護的銜接日益重要，日間手術院內-院外的日間手術延伸康復體系仍待建設，延續性服務的開展模式亟待探討，實施路徑亟待規范。
2 日間手術延伸服務的國內外實踐經驗
2.1 國際實踐案例
美國哈佛大學布萊根婦女醫院醫療團隊提出了延續康復單元的創新模式，設計開發了用于支持需較復雜日間手術但不必住院的患者的床位觀察單元，通過觀察出院流程、識別延誤因素、加強多學科合作等方式，旨在縮短患者出院時間，提高出院效率[12]。美國康復產業巨頭優選醫療（SelectMedical）通過設立長期照護（long term care hospital, LTCH）、住院康復、門診康復和 Concentra 事業部（提供職業康復和老兵康復業務）等不同業務單元，提供全方位的康復服務。其中，大部分 LTCH 業務單元以“院中院”形式存在，一般從綜合急性照護醫院（Host Hospital）租賃，或與其共用場地但單獨取得醫療牌照。此外，全球范圍內針對各種配套延時康復設施也開展了各種形式的探索，如 24 h 觀察室、醫療酒店、居家醫療、獨立康復中心等[5]，并隨之提出了多樣化的日間醫療服務模式。法國對于日間手術術后安全與質量保障也尤為重視，明確要求日間機構自查是否能自行提供延續性服務，必要時須與其他具備急救條件、全天候不間斷接收患者能力的醫療機構簽訂合作協議，并鼓勵與醫院體系并行的城市醫療體系的衛生技術人員參與[13]。選擇性吸收和適應性借鑒國際先進經驗，可以為豐富我國日間手術協同發展體系的內涵、延拓日間手術延伸康復體系的能力提供有益參考。
2.2 國內實踐案例
上海申康醫院發展中心自 2006 年起開始主導組織以上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為代表的部分市級醫療機構的日間手術試點，并持續推動相關規范的確立[14]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院探索建立了基于“醫院-社區”的延伸康復模式。通過日間手術“醫院-社區”跟蹤隨訪系統，實現醫院與社區衛生服務機構的緊密協作，構建了涵蓋雙向轉診機制、術后隨訪觀察機制和社區醫護人員培訓機制等多位一體的醫療護理服務信息網絡[15-16]。安徽省立醫院在“互聯網+”日間醫療服務模式下，重塑醫療資源供給側結構，從患者需求出發對接不同場景，以“云醫聯體”和“專科醫聯體”為載體實現線上與線下結合，創新性實現日間患者出院后隨訪、定期復診、上門護理、雙向轉診、后期康養等延伸服務的無縫銜接。浙江臺州恩澤醫療中心則通過細分科室、病種和患者人群，構建了院內醫療服務與院外健康管理服務及外延服務相銜接的全病程管理模式，并引入“互聯網+醫療健康”品牌的健康管家，組建跨學科多角色的管理團隊，針對有周期性管理需求的日間術后患者，打造院內服務向院外延伸的通道，充分發揮第三方合作價值[17-18]。
四川大學華西醫院建立了醫院-社區一體化協作網和基于專業共建的術后康復機構模式。其一，醫院通過協作網建立連續完整的日間服務鏈，實現社區醫療機構和醫院的資源共享，共同捍衛規范標準診療方案和協力提供個性化的健康支持[19]。其二，醫院還率先與專業術后康復醫療醫院合作，向日間手術患者提供術后康復治療、心理支持和檢驗檢查等綜合服務。合作機構位于四川大學華西醫院百米范圍內，主要以接收上級綜合性醫院手術后延續性治療和護理的患者，從而為患者提供優質的康復和定期特殊治療服務為功能定位，是西南片區首家專業的日間手術術后康復實踐基地。同時，在醫院和康復機構的合作和專業共建下，服務范圍不斷拓展，在原有的胸外、胃腸、泌尿、肝膽、消化、甲狀腺乳腺等成人專科術種的基礎上新增部分日間小兒外科術種的術后延續性康復治療接診服務。
3 延伸康復體系構建的關鍵要素
基于上述討論，結合國內外先進經驗，綜合考慮國內日間手術中心延伸康復體系發展現狀和難點，筆者嘗試總結延伸康復體系建設 4 個關鍵要素，包括“開展模式”“工作團隊”“制度機制”和“技術支撐”（圖1），以期幫助高效理解和規范構建日間手術延伸康復體系。
圖1
延伸康復體系的關鍵構建要素
3.1 開展模式
良好的延伸康復模式離不開社會資源的直接或間接參與，以政府為主導、與院外機構合作是解決院外持續護理問題的重要模式，最終目的是為患者術后的醫療安全與生活質量保駕護航，助力患者快速恢復生活能力和適應社會角色。如與四川大學華西醫院深度合作的成都武侯樂頤樂康復醫療中心是國家批準成立的國內首家專業的術后康復醫療醫院，其開展與運作模式即為在日間手術機構一定半徑內配置護理訪視中心、康復旅館等院外支持系統以實現患者院內外醫療照護的無縫銜接，建成政府主導、緊密合作、順暢銜接的便民機構。該類專業機構應在康復方面經驗豐富，須由政府進行授權并統一規范，如建筑要求、設施設備、有資質的全職醫師與護士的數量及比例等，并結合所合作的日間手術中心的專業建議，以促進患者快速康復為導向來科學合理地配置照護資源。該類機構主要面向對象為住所距離日間病房較遠或面臨家庭照護壓力的手術患者，如老年群體、獨居群體和殘疾群體，日間手術患者可以在此休養 1 d 或更久，既作為獨立的康復醫院，更可視作日間手術中心的延伸。歐美國家的成功經驗證明，日間手術配套康復旅館的開設能在有效控制患者花費的基礎上，將患者重返率與死亡率控制在良好水平[20]。
3.2 工作團隊
日間手術的延伸康復團隊應是以醫生為核心的跨學科合作團隊，通過緊密協助與相互支撐，將術后照護及康復功能分攤至靠近日間手術中心或鄰近患者居所的可提供術后延伸性服務的專業機構，包括但不限于日間手術中心周邊康復機構、社區醫院等。建議跨學科合作團隊成員納入家庭全科醫師，部分專科醫師或專科護士、營養師、康復治療師和健康管理師等，從而得以集術后康復治療、營養支持、無痛管理、心理支持、檢驗檢查、醫養結合和健康管理發展為一體。國內的部分大型醫院向后延伸的團隊能提供靜脈輸液、傷口護理、康復訓練、運動指導、中醫理療等照護支持，國外更是強調醫療團隊中除醫生和護士之外的其他醫療保健從業者（allied health professionals）的功能發揮，強調物理治療師、語言治療師、職業治療師、營養師、藥劑師、心理師、社工等的團隊協作[21-22]。不同團隊成員之間明確功能分工和角色貢獻，共同對日間手術患者的觀察病情、維持治療的過程負責。大型醫院日間手術中心與周邊延續性康復服務團隊所在機構之間可以探索建立師資共享機制以實現指導幫扶，院外照護團隊可以吸納大醫院出院的日間手術患者、協助提供延伸康復服務，醫院手術中心的專家定期到院外支持機構進行技能指導、理論培訓，雙方可以共同開展科研項目，實現人才互動，推動專業共建。日間手術中心通過吸納社區醫院、康復機構等周邊醫療資源加入延伸康復團隊，實現資源整合。通過人才引培與專業共建，可以更好地保障日間手術的連續性和延伸性，提高服務能力。
3.3 制度機制
任何一種跨機構模式的建立和運行都需要科學有力的制度來兜底。院外延伸服務模式是世界衛生組織提倡的延伸康復模式，該護理模式鼓勵遵循基層首診及雙向轉診制度[23]。日間手術在院時間較短，發揮區域內社區或下級醫療機構協同作用，有利于日間手術的開展及保障醫療安全，而專科復雜四級日間手術的開展進展也與下轉機構的安全銜接制度機制密切相關。延續性康復體系是日間手術分級診療體系的一環，延續性服務為上級醫院日間手術中心術后有延續性照護需求的患者提供優質康復指導和特殊治療照護。對日間手術患者而言，理想情況下，應由院外的初級保健服務提供者做好前序和后續的健康管理工作，包括接觸并評估患者身體狀況是否適合行日間手術、提供日間手術信息并完成共同決策、協助患者向上轉診、輔助上級醫療機構完成必要的術前檢查、與家庭照護者和日間手術中心醫療團隊一同制定術后康復計劃并完成必要的術后護理。作為日間手術延續服務，美國威斯康星大學醫學眼科中心日間手術患者不達上轉指征的醫療照護需求由社區診所承擔，如術后換藥和拆線[24]，國內分級診療也倡導由社區醫療機構負責出院返家的患者的術后切口、解決其對治療過程的基本疑惑等問題[25]。推動分診轉診制度、打通醫療服務環節都離不開信息化建設[26]。為了動態關注、智能追蹤日間手術患者術后的健康狀況與康復需求，構建院內外一體化的醫療護理服務網絡，應當在保證信息安全的前提下暢通必要關鍵信息的傳遞共享渠道[27]，建立平臺的同時應健全制度機制，以促進患者隱私保護以及對數據充分合理的利用。
3.4 技術支撐
技術支持是日間手術得以順利開展的重要條件，不同機構間的高效銜接與信息共享是日間手術患者接受無縫連貫的延續性服務的前提。美國克利夫蘭醫學中心在護理信息系統中構建了術前導航模塊，以及按患者康復的早、中、后期進行進一步細分的術后導航模塊，以清單的方式指導患者康復[28]。而在國內，最早一批試點的上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院建立起日間手術管理信息系統，其床位自動分配系統實現了日間病房床位公共平臺管理，并將技術遷移，建起了日間手術醫院-社區跟蹤隨訪系統，助力日間手術患者術后環節的管理，其管理模式與技術實踐可見相關案例創新比賽報道。信息化手段的積極運用，使得建立覆蓋日間手術不同階段的照護需求的系統以及構建連接兩類機構的信息平臺成為可能，并推動實現病歷和醫療數據的合規共享。在未來，也可探索開發基于大數據和人工智能技術的智能監測和智慧預警系統，實現對患者的精準出院評估，在院外康復環節與下一級康復照護機構精準銜接，以及高效隨訪。信息技術的支撐能夠最小化患者術后院內留觀時間，同時完成對術前評估、術后康復和隨訪等系列工作的高效優質整合，從而真正將日間手術視作一個過程的整體概念，超越手術操作本身，在持續的質量監測和效果反饋中不斷提升日間手術延續性照護能力[29]。這需要醫院和院外機構通力協作，創造性應用與服務開展模式相匹配的適宜技術。
4 經驗啟示與政策建議
日間手術的延伸性服務模式已成為未來的發展趨勢。本文梳理了發達國家以及國內部分醫院在日間手術延伸康復領域的先進經驗和創新做法，并提煉出構建高韌性、低脆弱[30]的延伸康復體系的關鍵要素，以期在一定程度上填補日間手術延伸性康復服務模式研究，進而為我國日間手術延伸康復體系的建設實踐提供參考。
4.1 以政策為引導，推動規范建立與標準形成
起源于北歐的以康復旅館為代表的院外延伸性康復支持機構，能夠提供非急性、補充性的循證護理，作為對健康醫療服務需求增加的回應，但統一建設標準規范的出臺滯后[31]。我國日間手術起步晚而發展快，相關政策文件與統一標準制度的出臺速度相對緩慢[1-3]。衛生部門與監管機構應對日間手術延伸康復模式的體系建設加以規范和約束，并在設施配備、流程梳理、信息互通、團隊建設等方面予以實際指導，這對于延伸性康復服務體系的健康有序發展至關重要。當前，國內部分醫院已先行探索，有更多醫院也開啟了初步嘗試；未來，應進一步通過專家論證、分批試點等方式，因地制宜地建立適合中國國情的日間手術延續性服務體系，并與當前分級診療、醫聯體建設等政策聯動，破除路徑依賴、避免政策缺位、培養制度韌性，在提升患者體驗的同時挖掘與放大潛在的衛生經濟學價值，使之發展成為公共服務體系的重要組成部分。
4.2 以政府為主導，吸引社會資源與多方參與
在政府主導的前提下，促成與社區醫療機構、專業康復機構等第三方的合作，通過多樣化的方式將“治療中的酒店元素”從院內的日間手術中心轉移至院外機構[32-33]，這對提供安全、優質的日間醫療服務、提升我國日間手術延伸康復體系的資源韌性與管理韌性[30]具有現實意義。在此基礎上，政府應加強醫護人才培養，鼓勵基層力量投入延伸康復體系建設[23]；完善分診轉診制度，明確各方在術前術中術后各階段的職責分工，建立高效工作范式與合作機制，以確保醫療機構能夠適應日間手術延伸康復模式的服務需求；加強對院外機構照護團隊的培訓，打磨職業技能，提高專業水平，完善護理前移與后延的連續照護體系；同時制定信息平臺建設和數據安全共享的標準，強化院內日間手術中心與院外社會機構所涉及相關方間的數據流與信息流的管理，以增強延伸康復體系的數字韌性[30]，提高日間手術患者的整體康復效果。
4.3 以制度為引領，積極創新模式與完善機制
在國內外部分醫療機構的日間手術延伸服務實踐中，通過與院外醫療機構合作、培訓專業團隊人員以及落實分診轉診等做法，有效調動與整合了醫院和社會資源。我國與其他國家在日間手術發展過程中面臨的挑戰既有共性，也有特色發展道路促生的個性。因此，國內醫療機構在發展日間手術延伸性康復體系時不宜直接照搬他國建設經驗，對中國起步較早發展較快的延伸體系也不可簡單效仿，須依托日間手術中心的建筑與建制現狀，因地制宜地規劃新建或吸納實體機構，因院制宜地完善制度框架與打磨運營模式，因時制宜地協調可及資源與交互可用信息。醫療服務供給側改革不僅是增加日間手術這種醫療服務新模式，更要通過日間手術創新延伸服務，打造日間手術患者診療康復連續型服務鏈，搭建一體化協作網絡，最終形成構建日間手術質量管理閉環[34]。這是對打造日間手術服務體系空間韌性內涵的擴展，也是對開發日間手術空間效能的深鉆[30]。
5 結語
隨著我國日間手術快速發展，其服務質量和患者安全問題日益凸顯。應借鑒國際先進經驗，支持醫院與院外機構通力合作搭建院外支持網絡，建立以患者為導向的多元配套的持續性延伸服務模式，以提高日間手術的安全性和滿意度；探索引入第三方服務，開展數據監測和效果評價研究，保證創新實踐的質量；通過建立延伸康復新模式和新體系，推動日間手術健康有序發展，帶動整體醫療服務水平的有效提升。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術是指患者按照診療計劃在 24 h 內（特殊情況不超過 48 h）完成入院、手術（不包括門診手術）和出院的醫療服務模式[1-3]。隨著日間手術技術和管理模式的不斷發展，國內逐漸出現了“日歸手術”的概念，將術后 24 h 出院縮短為當天出院，實現了與國外日間手術“當日歸宅”內涵的接軌[4]。在此背景下，將患者的術后康復放在院外完成已然成為日間手術體系的重要延伸。若不能及時建立起與我國日間手術發展相適應的延伸康復體系，可能會制約我國日間手術的進一步發展。然而，國內針對該領域的研究卻較為薄弱，相關的實踐報道也相對缺乏。因此，本文在描述國內日間手術延伸康復體系現狀的基礎上，對國內外實踐案例進行系統性的經驗總結，深入分析構建延伸康復體系的關鍵要素，從而為我國構建連續無縫、多方參與、患者導向的日間手術延伸康復體系提供堅實的理論基礎和有益的實踐參考。
1 日間手術延伸康復體系
1.1 日間手術延伸康復體系的定義
日間手術延伸康復體系是指日間手術患者出院后，通過連續性的醫療照護服務網絡向患者及家屬提供的持續性、專業性、規范性的必要照護與康復指導。這一方面體現在實體機構的建立上，比如在日間手術中心周圍設置可入住的康復旅館、日間照護中心等，這些實體機構向有需求的患者群體提供延續性的照護與康復指導，是對日間手術中心的重要補充。另一方面則體現在院內-院外的有效銜接上，日間手術中心與周邊機構形成緊密協作網絡，為日間手術后的連貫照護提供充分的技術支持，開辟特定情況下的綠色入院通道為日間手術患者的醫療質量安全保駕護航，同時提供形式多樣的跟蹤隨訪以確保日間手術服務的延續性，是日間手術患者術后順利向家庭環境過渡的重要保障[5]。
近年來，技術發展和管理創新日新月異，日間手術的術式種類不斷增加、手術難度不斷提高，患者的總體在院時間也呈不斷縮減的趨勢。采用日間手術模式不等于簡單追求對治療時長的壓縮，患者離院也不標志著醫療服務的結束。實際上，開展日間手術不同于做減法，不意味著削減醫療服務的內容，反而是對醫療服務內涵的拓寬。為提升院內床位周轉率，醫院在縮短患者在院時長的同時將“剝離”術后延續性照護與康復需求并將其交由緊密合作的醫療照護服務網絡承接，照護團隊根據患者個體的康復需要提供持續連貫的差異化關懷。因此，日間手術延伸康復體系的構建不僅能響應患者及家屬的康復和照護需求，如潛在的認知障礙、焦慮和其他遠期并發癥等，有助于增加患者安全感、減少非醫療原因的再次入院[6-7]，同時將日間病房的工作轉移到院外，還有利于釋放住院病床資源，減少夜間和周末的人力配備需求，弱化“治療中的酒店元素”[7]，為患者提供了低成本且高效率的手術選擇。
1.2 日間手術延伸康復的現狀
值得注意的是，中國日間手術延伸康復體系的建設還在探索期，尚未經過規范步入成熟階段。多數開展日間手術的醫療機構主要通過術后電話隨訪的方式提供延續性服務，少數信息化較成熟的醫院則依托信息管理平臺以“互聯網+隨訪”的形式延續患者管理，對患者的康復進展評估和指導，為其提供更深層、更優質的照護服務與院外支持[8-11]。但是，電話隨訪在溝通頻率和交互性上存在局限性，患者家庭所能得到的科學指導的直接性與信息傳遞的準確度、完整度也受限。縱然互聯網平臺助力的隨訪體現出省時省力、溝通便捷、成本可控的優勢，卻對患者及其照護者的信息素養提出了潛在要求。與此同時，多數日間手術患者都采取術后居家康復與自我照護的模式，少數仍有進一步醫療照護需求的患者選擇到離家較近的社區衛生服務機構短暫留觀，因而家庭住所距離日間手術中心較遠的患者可能放棄選擇日間手術模式。當前，一方面，日間手術目錄仍在快速擴充，更多四級手術以日間形式開展，由此帶來對術后照護質量的更高要求；另一方面，隨著全民健康意識的增強，日間手術患者對就醫信息的追求與對相關知識的需求日益上升，部分健康需求出現在術后甚至是出院后，這也愈發凸顯專業術后康復機構和人員的重要性。術后延續性服務與院外高水平照護的銜接日益重要，日間手術院內-院外的日間手術延伸康復體系仍待建設，延續性服務的開展模式亟待探討，實施路徑亟待規范。
2 日間手術延伸服務的國內外實踐經驗
2.1 國際實踐案例
美國哈佛大學布萊根婦女醫院醫療團隊提出了延續康復單元的創新模式，設計開發了用于支持需較復雜日間手術但不必住院的患者的床位觀察單元，通過觀察出院流程、識別延誤因素、加強多學科合作等方式，旨在縮短患者出院時間，提高出院效率[12]。美國康復產業巨頭優選醫療（SelectMedical）通過設立長期照護（long term care hospital, LTCH）、住院康復、門診康復和 Concentra 事業部（提供職業康復和老兵康復業務）等不同業務單元，提供全方位的康復服務。其中，大部分 LTCH 業務單元以“院中院”形式存在，一般從綜合急性照護醫院（Host Hospital）租賃，或與其共用場地但單獨取得醫療牌照。此外，全球范圍內針對各種配套延時康復設施也開展了各種形式的探索，如 24 h 觀察室、醫療酒店、居家醫療、獨立康復中心等[5]，并隨之提出了多樣化的日間醫療服務模式。法國對于日間手術術后安全與質量保障也尤為重視，明確要求日間機構自查是否能自行提供延續性服務，必要時須與其他具備急救條件、全天候不間斷接收患者能力的醫療機構簽訂合作協議，并鼓勵與醫院體系并行的城市醫療體系的衛生技術人員參與[13]。選擇性吸收和適應性借鑒國際先進經驗，可以為豐富我國日間手術協同發展體系的內涵、延拓日間手術延伸康復體系的能力提供有益參考。
2.2 國內實踐案例
上海申康醫院發展中心自 2006 年起開始主導組織以上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為代表的部分市級醫療機構的日間手術試點，并持續推動相關規范的確立[14]。上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院探索建立了基于“醫院-社區”的延伸康復模式。通過日間手術“醫院-社區”跟蹤隨訪系統，實現醫院與社區衛生服務機構的緊密協作，構建了涵蓋雙向轉診機制、術后隨訪觀察機制和社區醫護人員培訓機制等多位一體的醫療護理服務信息網絡[15-16]。安徽省立醫院在“互聯網+”日間醫療服務模式下，重塑醫療資源供給側結構，從患者需求出發對接不同場景，以“云醫聯體”和“專科醫聯體”為載體實現線上與線下結合，創新性實現日間患者出院后隨訪、定期復診、上門護理、雙向轉診、后期康養等延伸服務的無縫銜接。浙江臺州恩澤醫療中心則通過細分科室、病種和患者人群，構建了院內醫療服務與院外健康管理服務及外延服務相銜接的全病程管理模式，并引入“互聯網+醫療健康”品牌的健康管家，組建跨學科多角色的管理團隊，針對有周期性管理需求的日間術后患者，打造院內服務向院外延伸的通道，充分發揮第三方合作價值[17-18]。
四川大學華西醫院建立了醫院-社區一體化協作網和基于專業共建的術后康復機構模式。其一，醫院通過協作網建立連續完整的日間服務鏈，實現社區醫療機構和醫院的資源共享，共同捍衛規范標準診療方案和協力提供個性化的健康支持[19]。其二，醫院還率先與專業術后康復醫療醫院合作，向日間手術患者提供術后康復治療、心理支持和檢驗檢查等綜合服務。合作機構位于四川大學華西醫院百米范圍內，主要以接收上級綜合性醫院手術后延續性治療和護理的患者，從而為患者提供優質的康復和定期特殊治療服務為功能定位，是西南片區首家專業的日間手術術后康復實踐基地。同時，在醫院和康復機構的合作和專業共建下，服務范圍不斷拓展，在原有的胸外、胃腸、泌尿、肝膽、消化、甲狀腺乳腺等成人專科術種的基礎上新增部分日間小兒外科術種的術后延續性康復治療接診服務。
3 延伸康復體系構建的關鍵要素
基于上述討論，結合國內外先進經驗，綜合考慮國內日間手術中心延伸康復體系發展現狀和難點，筆者嘗試總結延伸康復體系建設 4 個關鍵要素，包括“開展模式”“工作團隊”“制度機制”和“技術支撐”（圖1），以期幫助高效理解和規范構建日間手術延伸康復體系。
圖1
延伸康復體系的關鍵構建要素
3.1 開展模式
良好的延伸康復模式離不開社會資源的直接或間接參與，以政府為主導、與院外機構合作是解決院外持續護理問題的重要模式，最終目的是為患者術后的醫療安全與生活質量保駕護航，助力患者快速恢復生活能力和適應社會角色。如與四川大學華西醫院深度合作的成都武侯樂頤樂康復醫療中心是國家批準成立的國內首家專業的術后康復醫療醫院，其開展與運作模式即為在日間手術機構一定半徑內配置護理訪視中心、康復旅館等院外支持系統以實現患者院內外醫療照護的無縫銜接，建成政府主導、緊密合作、順暢銜接的便民機構。該類專業機構應在康復方面經驗豐富，須由政府進行授權并統一規范，如建筑要求、設施設備、有資質的全職醫師與護士的數量及比例等，并結合所合作的日間手術中心的專業建議，以促進患者快速康復為導向來科學合理地配置照護資源。該類機構主要面向對象為住所距離日間病房較遠或面臨家庭照護壓力的手術患者，如老年群體、獨居群體和殘疾群體，日間手術患者可以在此休養 1 d 或更久，既作為獨立的康復醫院，更可視作日間手術中心的延伸。歐美國家的成功經驗證明，日間手術配套康復旅館的開設能在有效控制患者花費的基礎上，將患者重返率與死亡率控制在良好水平[20]。
3.2 工作團隊
日間手術的延伸康復團隊應是以醫生為核心的跨學科合作團隊，通過緊密協助與相互支撐，將術后照護及康復功能分攤至靠近日間手術中心或鄰近患者居所的可提供術后延伸性服務的專業機構，包括但不限于日間手術中心周邊康復機構、社區醫院等。建議跨學科合作團隊成員納入家庭全科醫師，部分專科醫師或專科護士、營養師、康復治療師和健康管理師等，從而得以集術后康復治療、營養支持、無痛管理、心理支持、檢驗檢查、醫養結合和健康管理發展為一體。國內的部分大型醫院向后延伸的團隊能提供靜脈輸液、傷口護理、康復訓練、運動指導、中醫理療等照護支持，國外更是強調醫療團隊中除醫生和護士之外的其他醫療保健從業者（allied health professionals）的功能發揮，強調物理治療師、語言治療師、職業治療師、營養師、藥劑師、心理師、社工等的團隊協作[21-22]。不同團隊成員之間明確功能分工和角色貢獻，共同對日間手術患者的觀察病情、維持治療的過程負責。大型醫院日間手術中心與周邊延續性康復服務團隊所在機構之間可以探索建立師資共享機制以實現指導幫扶，院外照護團隊可以吸納大醫院出院的日間手術患者、協助提供延伸康復服務，醫院手術中心的專家定期到院外支持機構進行技能指導、理論培訓，雙方可以共同開展科研項目，實現人才互動，推動專業共建。日間手術中心通過吸納社區醫院、康復機構等周邊醫療資源加入延伸康復團隊，實現資源整合。通過人才引培與專業共建，可以更好地保障日間手術的連續性和延伸性，提高服務能力。
3.3 制度機制
任何一種跨機構模式的建立和運行都需要科學有力的制度來兜底。院外延伸服務模式是世界衛生組織提倡的延伸康復模式，該護理模式鼓勵遵循基層首診及雙向轉診制度[23]。日間手術在院時間較短，發揮區域內社區或下級醫療機構協同作用，有利于日間手術的開展及保障醫療安全，而專科復雜四級日間手術的開展進展也與下轉機構的安全銜接制度機制密切相關。延續性康復體系是日間手術分級診療體系的一環，延續性服務為上級醫院日間手術中心術后有延續性照護需求的患者提供優質康復指導和特殊治療照護。對日間手術患者而言，理想情況下，應由院外的初級保健服務提供者做好前序和后續的健康管理工作，包括接觸并評估患者身體狀況是否適合行日間手術、提供日間手術信息并完成共同決策、協助患者向上轉診、輔助上級醫療機構完成必要的術前檢查、與家庭照護者和日間手術中心醫療團隊一同制定術后康復計劃并完成必要的術后護理。作為日間手術延續服務，美國威斯康星大學醫學眼科中心日間手術患者不達上轉指征的醫療照護需求由社區診所承擔，如術后換藥和拆線[24]，國內分級診療也倡導由社區醫療機構負責出院返家的患者的術后切口、解決其對治療過程的基本疑惑等問題[25]。推動分診轉診制度、打通醫療服務環節都離不開信息化建設[26]。為了動態關注、智能追蹤日間手術患者術后的健康狀況與康復需求，構建院內外一體化的醫療護理服務網絡，應當在保證信息安全的前提下暢通必要關鍵信息的傳遞共享渠道[27]，建立平臺的同時應健全制度機制，以促進患者隱私保護以及對數據充分合理的利用。
3.4 技術支撐
技術支持是日間手術得以順利開展的重要條件，不同機構間的高效銜接與信息共享是日間手術患者接受無縫連貫的延續性服務的前提。美國克利夫蘭醫學中心在護理信息系統中構建了術前導航模塊，以及按患者康復的早、中、后期進行進一步細分的術后導航模塊，以清單的方式指導患者康復[28]。而在國內，最早一批試點的上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院建立起日間手術管理信息系統，其床位自動分配系統實現了日間病房床位公共平臺管理，并將技術遷移，建起了日間手術醫院-社區跟蹤隨訪系統，助力日間手術患者術后環節的管理，其管理模式與技術實踐可見相關案例創新比賽報道。信息化手段的積極運用，使得建立覆蓋日間手術不同階段的照護需求的系統以及構建連接兩類機構的信息平臺成為可能，并推動實現病歷和醫療數據的合規共享。在未來，也可探索開發基于大數據和人工智能技術的智能監測和智慧預警系統，實現對患者的精準出院評估，在院外康復環節與下一級康復照護機構精準銜接，以及高效隨訪。信息技術的支撐能夠最小化患者術后院內留觀時間，同時完成對術前評估、術后康復和隨訪等系列工作的高效優質整合，從而真正將日間手術視作一個過程的整體概念，超越手術操作本身，在持續的質量監測和效果反饋中不斷提升日間手術延續性照護能力[29]。這需要醫院和院外機構通力協作，創造性應用與服務開展模式相匹配的適宜技術。
4 經驗啟示與政策建議
日間手術的延伸性服務模式已成為未來的發展趨勢。本文梳理了發達國家以及國內部分醫院在日間手術延伸康復領域的先進經驗和創新做法，并提煉出構建高韌性、低脆弱[30]的延伸康復體系的關鍵要素，以期在一定程度上填補日間手術延伸性康復服務模式研究，進而為我國日間手術延伸康復體系的建設實踐提供參考。
4.1 以政策為引導，推動規范建立與標準形成
起源于北歐的以康復旅館為代表的院外延伸性康復支持機構，能夠提供非急性、補充性的循證護理，作為對健康醫療服務需求增加的回應，但統一建設標準規范的出臺滯后[31]。我國日間手術起步晚而發展快，相關政策文件與統一標準制度的出臺速度相對緩慢[1-3]。衛生部門與監管機構應對日間手術延伸康復模式的體系建設加以規范和約束，并在設施配備、流程梳理、信息互通、團隊建設等方面予以實際指導，這對于延伸性康復服務體系的健康有序發展至關重要。當前，國內部分醫院已先行探索，有更多醫院也開啟了初步嘗試；未來，應進一步通過專家論證、分批試點等方式，因地制宜地建立適合中國國情的日間手術延續性服務體系，并與當前分級診療、醫聯體建設等政策聯動，破除路徑依賴、避免政策缺位、培養制度韌性，在提升患者體驗的同時挖掘與放大潛在的衛生經濟學價值，使之發展成為公共服務體系的重要組成部分。
4.2 以政府為主導，吸引社會資源與多方參與
在政府主導的前提下，促成與社區醫療機構、專業康復機構等第三方的合作，通過多樣化的方式將“治療中的酒店元素”從院內的日間手術中心轉移至院外機構[32-33]，這對提供安全、優質的日間醫療服務、提升我國日間手術延伸康復體系的資源韌性與管理韌性[30]具有現實意義。在此基礎上，政府應加強醫護人才培養，鼓勵基層力量投入延伸康復體系建設[23]；完善分診轉診制度，明確各方在術前術中術后各階段的職責分工，建立高效工作范式與合作機制，以確保醫療機構能夠適應日間手術延伸康復模式的服務需求；加強對院外機構照護團隊的培訓，打磨職業技能，提高專業水平，完善護理前移與后延的連續照護體系；同時制定信息平臺建設和數據安全共享的標準，強化院內日間手術中心與院外社會機構所涉及相關方間的數據流與信息流的管理，以增強延伸康復體系的數字韌性[30]，提高日間手術患者的整體康復效果。
4.3 以制度為引領，積極創新模式與完善機制
在國內外部分醫療機構的日間手術延伸服務實踐中，通過與院外醫療機構合作、培訓專業團隊人員以及落實分診轉診等做法，有效調動與整合了醫院和社會資源。我國與其他國家在日間手術發展過程中面臨的挑戰既有共性，也有特色發展道路促生的個性。因此，國內醫療機構在發展日間手術延伸性康復體系時不宜直接照搬他國建設經驗，對中國起步較早發展較快的延伸體系也不可簡單效仿，須依托日間手術中心的建筑與建制現狀，因地制宜地規劃新建或吸納實體機構，因院制宜地完善制度框架與打磨運營模式，因時制宜地協調可及資源與交互可用信息。醫療服務供給側改革不僅是增加日間手術這種醫療服務新模式，更要通過日間手術創新延伸服務，打造日間手術患者診療康復連續型服務鏈，搭建一體化協作網絡，最終形成構建日間手術質量管理閉環[34]。這是對打造日間手術服務體系空間韌性內涵的擴展，也是對開發日間手術空間效能的深鉆[30]。
5 結語
隨著我國日間手術快速發展，其服務質量和患者安全問題日益凸顯。應借鑒國際先進經驗，支持醫院與院外機構通力合作搭建院外支持網絡，建立以患者為導向的多元配套的持續性延伸服務模式，以提高日間手術的安全性和滿意度；探索引入第三方服務，開展數據監測和效果評價研究，保證創新實踐的質量；通過建立延伸康復新模式和新體系，推動日間手術健康有序發展，帶動整體醫療服務水平的有效提升。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
