Morel-Lavallée 損傷是一種軟組織潛行閉合脫套傷，外部暴力致使皮下組織和深筋膜之間產生死腔，進而導致腔內液體的蓄積和感染形成。造成 Morel-Lavallée 損傷的主要原因包括高能量損傷、鈍器傷或擠壓傷，其病變通常位于大轉子上。由于這類病變在臨床上易被漏診，可能造成骨折部位感染等并發癥。基于以上情況，該文對 Morel-Lavallée 損傷的病因、流行病學、病理機制、臨床表現、影像學特征、鑒別診斷、并發癥及治療方式進行綜述，旨在提高創傷骨科醫生對該損傷的認識，從而為臨床決策提供參考。
引用本文： 尹一杰, 鄒昌, 余游, 范涌熙, 黃申博, 何帥, 方躍. Morel-Lavallée 損傷的臨床診斷及治療策略的研究進展. 華西醫學, 2024, 39(2): 319-324. doi: 10.7507/1002-0179.202312062 復制
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1863 年，1 例患者從行駛中的火車上跌落后發生的閉合性軟組織脫套傷案例被首次報道。一個多世紀后，Letournel 和 Judet 在大轉子區域也發現了同樣的特征性病變，并將其命名為 Morel-Lavallée 損傷（以下簡稱“MLL”）；其多見于嚴重的交通事故[1]，鈍性剪切暴力或者擠壓暴力致使皮下組織與深層筋膜突然分離[2]，穿過筋膜層的血管和淋巴管被破壞，導致血液、淋巴液和組織液積聚在這個空腔之中。總體而言，MLL 并不常見，多發生于髖部及大腿近端附近，通常合并有骨折，尤其是髖臼和骨盆骨折。但也有報道其發生在膝蓋、軀干、下腰部和小腿[1]。隨著病變進展，病損部位會觸發具有纖維包膜的慢性炎癥反應，形成囊性病變[3]。因此，積極有效地處理 MLL 在創傷骨科的治療中具有非常重要的意義。因此，本文對 MLL 的臨床診斷要點和治療策略進行綜述，旨在促進臨床醫師對該損傷的認識及提供臨床診療思路。
1 病因
MLL通常由高能量沖擊、鈍器傷害或擠壓引起[4]，強大的剪切和擠壓力將活動度較高的皮膚和皮下組織從較為固定的筋膜層撕裂，導致血液和淋巴管斷裂，因此，產生了一個充滿血液、淋巴液的腔隙[4-6]。這種特殊的創傷最常見于股骨大轉子區域及臀部[7]。這可能與大轉子骨性突起的結構特點、較大皮膚軟組織表面積及大腿近端及臀部較密集的毛細血管網絡相關。雖然較少見，但此損傷也可能發生于上肢、胸腰背部、腹部和小腿等部位[8-12]。在青少年和兒童群體中，MLL 的多發部位與成人不同，主要為膝關節和小腿，多由運動傷所致[13]。
2 病理機制
MLL 是由劇烈的剪切暴力將一層皮膚連帶皮下組織從其下方的筋膜層上撕裂開而產生。在這個過程中，來自下方肌肉的淋巴管和穿支血管損傷斷裂，并將其內容物釋放到死腔中，形成包含有血液、淋巴液、組織液、脂肪和壞死組織的混合物。其位于相對缺乏血供的間隙中，由于下方筋膜完整，很難被身體重吸收。當病變逐漸發展到慢性期后，血液被重吸收，持續的炎癥反應最終導致其變為由含鐵血黃素、肉芽組織和纖維蛋白外周沉積形成的纖維包膜包圍的囊性腫塊[4，14]。病理進展可歸納為：首先，血腫會經歷機化過程，伴隨囊壁和夾層的黏連，進而實現損傷的自我修復；當積累的液體量過大，難以自然吸收時，皮下組織和筋膜無法愈合，最終可能形成假性囊腫；接著，血腫和液化壞死可能導致脂肪顆粒的形成，這些顆粒有可能成為血源性感染的源頭。需注意的是，無論是初發還是繼發的積液都可能破壞局部皮膚的血液供應，進一步導致皮膚壞死[15]。
3 臨床表現
MLL 患者通常有明確的外傷史，其臨床表現因損傷的性質和范圍而異。部分患者主訴損傷部位疼痛伴或不伴活動受限，而另一些患者無明顯癥狀。MLL 的損傷特征多在創傷后幾小時至幾天內出現，急性 MLL 在臨床上可表現為受傷區域的柔軟、波動性腫塊，伴有挫傷、擦傷或感覺減退；然而，多達 1/3 的病例在數個月至數年后才出現[5，7，16]。多種因素影響 MLL 的臨床表現，如死腔內血液及淋巴液積聚的速率及容量，以及患者的體格狀況[17]。疾病體征在個體之間差別很大，可以表現為明顯的水腫、瘀斑或擦傷，也可能在皮膚表面觀察不到任何損傷跡象。MLL 可能表現為皮膚壞死。有研究發現皮膚壞死是由皮膚層的直接創傷引起，但也可能繼發于死腔的積液腫脹，導致表面皮膚缺血[18-19]。對于體積較大的 MLL，觸診可以輕易發現損傷部位波動感或皮膚過度活動。因此，仔細的專科體格檢查可以很大程度上避免漏診。
有時 MLL 形成的死腔體積很大，其內部血液大量蓄積，患者可能表現出低血容量性休克[20]。在剪切暴力損傷皮神經后，往往患者還會出現相應區域感覺障礙或減退[21]。由于這種損傷的高能量特性，它合并股骨近端、髖臼或骨盆骨折。最常見的損傷部位在股骨大轉子，損傷通常為單側[3]。其他如腰部、髕前、肩胛、臀部和軀干部位的 MLL 也有報道[3，22-23]。雖然 MLL 是閉合性損傷，但之前有研究已證實損傷部位有可能被細菌定植[5，24-25]。MLL 表面的皮膚保持完整，因此感染是由來自循環系統的細菌定植引起，表現為軟組織蜂窩織炎或局部膿腫。慢性期表現為軟組織內囊性或局限性積液，患者往往有損傷區域的疼痛和緊繃的癥狀。有研究將這種慢性病變稱為 Morel-Lavallée 血清腫、創傷后軟組織囊腫、Morel-Lavallée 積液或慢性擴大性血腫[22，26-27]。
4 影像學特征
對于 MLL，影像學檢查是關鍵的輔助診斷手段。彩色多普勒超聲（彩超）可以確定損傷的位置在皮下組織的深面，肌肉筋膜層的表面，還可以顯示出病變為液性病灶，但因其非特異性，需進一步與其他病變如腫瘤、血腫、膿腫和脂肪壞死鑒別[7]，且患者軟組織挫傷可能使彩超檢查受限[28]。CT 在鑒別診斷上作用有限，僅能確認皮下存在液性病灶，但無法進一步明確疾病性質[17]。有研究發現約 1/4 的 MLL 未能被 CT 檢查發現[29]。但考慮到 MLL 患者往往合并傷多，病情危重，CT 可能成為初篩疾病的首選檢查，尤其是合并骨折的篩查。在急性期，增強 CT 在急性期可顯示死腔內存在出血灶。
雖然 CT 和超聲檢查對這類損傷敏感，但 MRI 是診斷 MLL 的首選方法，因其能明確損傷的大小、形狀和急慢性程度。有研究表明，MLL 的急慢性程度與內容物共同決定其在 MRI 影像上的表現，急性損傷呈現出異質性和不規則性，而慢性損傷則表現為均一性和同質性[8]。慢性病灶通常存在包膜，表現為與周圍筋膜層融合的低信號纖維組織[4]。在損傷的急性至亞急性期，由于液體或淋巴積聚，MRI 上 T2 信號高，T1 信號低。如果積液中含有血液成分，MRI 可能呈現出異質性。隨時間推移，血腫聚集，脫氧血紅蛋白轉為甲氧血紅蛋白，T1 上信號會顯現出高信號[6，30]。
目前，MLL 尚無標準分類系統。Carlson 等[31]將其分為急性（＜3 周）或慢性（≥3 周）。Mellado 和 Bercandino 提出了一種 MLL 的分型，是依據損傷的形狀、MRI 特征和有無包膜將其分為 6 類，但這種分型方式未就臨床診療和預后提出指導[6]。Shen 等[32]建議根據包膜有無將病變分為急性或慢性，以指導治療策略的選擇和判斷預后。然而，這種分型的有效性仍待進一步驗證。
5 鑒別診斷
在鑒別診斷時應考慮創傷后的其他皮下病變，如伴有或不伴有凝血病的血腫、脂肪壞死、創傷后脂肪瘤及血管瘤和軟組織腫瘤[33]。創傷后血腫和脂肪壞死可能呈現出與急性 MLL 相似的影像學表現。然而，MLL 具有特定的解剖位置和病理生理過程，使其更傾向于慢性化和并發癥[34]。超聲多普勒成像有助于鑒別其與血管瘤[7]。凝血病相關血腫的嚴重程度往往與創傷的嚴重程度不相符，甚至患者不合并明確外傷史，因此凝血功能檢查對明確診斷有重要意義[33]。假性脂肪瘤在 MRI 上表現為沒有外周包膜的脂肪瘤，研究發現鈍性創傷后 5 個月～6 年才形成假脂肪瘤[35]。這些軟組織腫瘤被稱為創傷后脂肪瘤[36]。與 MLL 相似，創傷后脂肪瘤主要局限于下肢、粗隆區和臀部[37]，MRI 和組織學活檢有助于與 MLL 的鑒別[38]。特征性 MRI 表現為無包膜的皮下脂肪腫塊。病理檢查通常顯示為無包膜的良性脂肪細胞小葉[39]。當病灶逐漸增大或疼痛，且無明確外傷史時，易誤診為軟組織腫瘤、早期骨化性肌炎等[23，40]。MRI 平掃或增強檢查對 MLL 與軟組織腫瘤的鑒別診斷有一定價值。
6 并發癥
MLL 有時起病隱匿，接診醫師經驗不足或是體格檢查不夠細致容易漏診，這往往導致并發癥的出現。最常見的并發癥是皮膚壞死和繼發感染。如果其得不到及時治療或治療方式不恰當，它可能導致損傷部位皮膚的壓力性壞死[3，22，32]，甚至使骨折外露。細菌通過血液傳播等方式在 MLL 處形成感染灶，往往使得外科治療復雜和困難化，目前普遍認為如果病灶正好位于骨折手術入路附近，發生深部感染的風險會大大增加，因此可能需要推遲骨折終極治療，以避免術區感染發生[41]。對于診斷明確的 MLL 患者，取樣完善細菌培養及藥敏試驗，早期開始抗菌藥物治療是十分重要的。
MLL 經過初次治療后復發也較為常見。已發表的復發率范圍為 0%～75%[1，32，42]。輪廓畸形是腔內注射硬化治療后的一種并發癥。Bansal 等[42]認為這種并發癥的發生與死腔的塌陷以及腔內纖維和脂肪組織的改變有關；因此，在對此類病變使用硬化療法時，應充分告知患者這一可能的風險。
7 治療
MLL 的治療方法多種多樣，包括保守治療、經皮抽吸治療、硬化劑治療、微創手術及開放手術。MLL 的治療方式的選擇受多種因素影響，如損傷部位、大小、分期、是否合并感染及與骨折手術切口的毗鄰關系。一項回顧性研究表明，外科醫生選擇的治療方式與 MLL 體積大小之間沒有明確相關性，且患者 MLL 的體積大小與其重返工作崗位的天數也無直接關系[43]。但也有一般性原則和推薦時間：① 早期干預：對于急性 MLL（發生后 48 h 內），如果伴有大量液體積聚或血腫，推薦盡早進行穿刺抽吸或者小切口引流，以減少組織壓力和防止進一步的組織損傷。② 中期處理：在損傷后的 48 h～3 周內，被視為亞急性階段。在這一時期，如果初始保守治療（如壓迫包扎、抗菌藥物治療等）未能有效減少液體積聚或者已經形成囊腫，可能需要考慮外科干預，如有限的切開清創或負壓吸引治療。③ 晚期管理：對于慢性 MLL（發生 3 周后），可能形成較為穩定的囊腫或有大量瘢痕組織形成，這時可能需要更復雜的外科手術，如徹底的清創手術或囊腫切除。目前關于 MLL 的早期處理原則尚未形成統一的治療指南或專家共識。在 MLL 損傷面積較大或伴隨骨折的情況下，如骨盆骨折合并腰骶部 MLL，通常更傾向于執行徹底的清創手術。多項研究報告了不同治療策略的有效性，但各項研究的病例數較少，證據等級不足，未來或需要大樣本量的前瞻性臨床研究來獲得可靠結果。
7.1 保守治療
對于急性 MLL，當其體積較小時，可以使用非手術治療，如單純加壓包扎，對于位于膝關節的損傷尤為有效[40，44-45]。盡管減少了創傷，但這種治療方法存在較高復發風險，往往需要進一步干預[32]。當損傷為慢性、體積較大，或位于不適合壓迫包扎的區域（如股骨大轉子上方）時，保守治療往往不能起效[32]。
7.2 經皮抽吸治療
在治療體積較小的 MLL 時，經皮抽吸治療聯合壓迫包扎可以有效消滅死腔。然而，與開放手術相比，這種方法更容易復發[1，23，32]，尤其是對于體積超過 50 mL 的損傷，往往需要多次反復抽液。因此，對于體積較大的 MLL，不應選擇單純經皮抽吸治療。抽吸通常在超聲或 CT 引導下進行[1，46-47]，通常可以放置 1～3 根引流管，末端連接負壓吸引裝置，以持續排出死腔中的積液。外科醫生還可以通過引流管注射硬化劑。對于已經形成假性包膜的慢性 MLL，抽吸加壓迫包扎療法復發率很高[1，32，48-49]，有時需注射硬化劑才能成功消滅死腔[42]。
7.3 硬化劑治療
硬化劑廣泛應用于治療持續性心包積液和惡性胸腔積液，其通過封閉病理性空腔來發揮作用。這些藥物主要通過破壞周圍細胞、誘發炎癥反應和成纖維化作用，促使腔壁對位貼合，從而有效防止積液復發[45]。對于無法通過經皮抽吸治療成功的 MLL，硬化劑被常用于封閉死腔[8，23]。研究顯示，硬化療法對 MLL 的治療成功率高達 95.7%[32]。已報道的硬化劑包括多西環素、紅霉素、博來霉素、萬古霉素、無水乙醇、四環素和滑石粉[4，23，32，42，44-45，50-52]。對于急性或慢性病變，尤其是體積達 400 mL 以上時，Singh 等[50]推薦使用滑石粉作為一線治療選項。然而，硬化治療可能伴隨并發癥，如感染、輕度術后疼痛、緊繃感和皮膚硬結[23，42，52]。值得注意的是，硬化劑療法一般不用于合并骨折的患者。有研究發現單純微切口療法對比微創切口聯合硬化劑治療 MLL 患者，認為前者具有低并發癥率和愈合時間短等優點[53]。
7.4 微創手術治療
微創外科治療 MLL 的目的是徹底封閉損傷內的死腔[8，32]。如果患者脫套處的皮膚軟組織有活性，外科醫生可以嘗試采用微創方法來消除死腔。傳統方法是通過一個或多個有限的小切口進行沖洗和引流[18，54]。也有研究發現，使用漸進式張力縫合、絎縫、纖維蛋白密封劑和低負壓引流等方法可以成功實現這一目標[8，32，44，55-58]。Kalaria 等[59]通過使用脂肪抽吸套管破壞病變腔體取得了成功。內鏡下清創術是另一種相對微創的技術，其優勢在于能在直視下切除病變，從而降低神經和血管損傷的風險[60]。國內有研究發現關節鏡技術在治療 MLL 的有效性及獨特優勢[61-62]。Li 等[63]也報道了一種新式的微創鼻環引流技術治療 MLL。內鏡下清創技術相較于開放手術而言造成的創傷更小，具有保留已損傷皮膚血供的潛在優勢，從而降低皮膚壞死的風險，更利于患者的快速康復。
7.5 開放手術治療
對于急性 MLL 患者，如果脫套處的皮膚發生壞死，常需要外科清創剪除壞死組織[17]。如果剪除皮膚面積較大，可能需要進行植皮或皮瓣移植[64-65]。由于慢性病變的死腔往往伴隨著假性包膜的形成，采用加壓包扎、經皮抽吸、注射硬化劑治療后容易復發[49]，因此，開放手術適用于較大、易復發或伴有嚴重軟組織損害的 MLL。手術中強調刮除空腔以誘導纖維化的形成[40]，治療成功的關鍵則是將死腔徹底閉合[32，45]。也有研究報道可以將脫套皮膚制作成全厚皮回植，但回植皮膚存活率僅 60%～70%[66-67]。早期手術清創能夠清除積液、壞死組織等可能的細菌定植介質。有研究發現對骨盆骨折合并 MLL 患者采取急性期小切口引流可有效減小 MLL 體積，待其界限清楚，且明確排除感染后，與骨盆骨折同時進行手術治療，通過清創、滑膜切除、多點錨定縫合等細節處理，可達到較好臨床治療效果[68]。然而，開放手術可能會損傷皮下僅存的淺表血管叢，導致組織壞死。對于軟組織嚴重壞死或存在感染的病灶，可以選擇于病變處安裝負壓吸引裝置作為分期手術的初始治療，這種治療方法能減少死腔和感染，促進傷口內血管生長[1，64-65，69-70]。當引流液體量少于每 24 小時 30 mL，可以考慮移除負壓吸引裝置[23]。Shen 等[32]對 21 篇文獻進行了回顧性分析，研究了 153 例盆腔周圍 MLL 患者，得出手術治療優于保守治療的結論；該研究發現，手術組的總體復發率低于經皮穿刺組和非手術組。此外，當 MLL 的容積大于 50 mL 時復發概率明顯升高，開放手術治療可能是優先的選擇[1]。對于一些慢性大體積 MLL，當其他治療方法失敗時，開放手術完整切除包膜整體往往是最后一步選項。
8 小結
MLL是由高能量暴力引起的軟組織閉合性損傷，通常與骨盆、髖臼或近端股骨的骨折合并出現。對于此類疾病，早期診斷尤為關鍵，因為它可能作為一個手術部位感染的獨立危險因素。臨床表現包括病變部位軟組織腫脹、皮下瘀斑形成、皮膚壞死結痂、皮膚軟組織波動感等。初步篩查通常結合分析患者典型的外傷史及體格檢查完成。影像學檢查包括超聲、CT 和 MRI 可以提供有關病灶的詳細信息，其中 MRI 是首選檢查方式。選擇治療方式時，應根據患者臨床癥狀、病灶位置、體積大小、嚴重程度、病變階段、是否合并感染及是否存在鄰近的骨折來綜合考慮。治療原則是徹底消滅死腔，盡量避免對受損組織周圍血管叢的破壞，以免人為造成皮膚壞死。治療方式選擇包括保守治療、經皮抽吸治療、硬化劑治療、微創手術、開放手術。如果合并有需手術治療的骨折如骨盆、髖臼骨折，建議在骨折手術之前進行獨立的開放或經皮 MLL 清創手術。除外膝關節的急性 MLL，保守治療一般不作為首選方式；對于容積較大的病變，應采取開放手術徹底清除內容物或整體切除病變和包膜。近年來，微創手術因其創傷小的優勢，表現出更大的治療前景。對于慢性 MLL，保守治療或經皮抽吸治療往往不能成功，多需手術徹底切除假包膜。創傷骨科醫生應該充分意識到各種治療方法的優點和缺點，以減少并發癥，爭取患者更快速的康復和更好的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
1863 年，1 例患者從行駛中的火車上跌落后發生的閉合性軟組織脫套傷案例被首次報道。一個多世紀后，Letournel 和 Judet 在大轉子區域也發現了同樣的特征性病變，并將其命名為 Morel-Lavallée 損傷（以下簡稱“MLL”）；其多見于嚴重的交通事故[1]，鈍性剪切暴力或者擠壓暴力致使皮下組織與深層筋膜突然分離[2]，穿過筋膜層的血管和淋巴管被破壞，導致血液、淋巴液和組織液積聚在這個空腔之中。總體而言，MLL 并不常見，多發生于髖部及大腿近端附近，通常合并有骨折，尤其是髖臼和骨盆骨折。但也有報道其發生在膝蓋、軀干、下腰部和小腿[1]。隨著病變進展，病損部位會觸發具有纖維包膜的慢性炎癥反應，形成囊性病變[3]。因此，積極有效地處理 MLL 在創傷骨科的治療中具有非常重要的意義。因此，本文對 MLL 的臨床診斷要點和治療策略進行綜述，旨在促進臨床醫師對該損傷的認識及提供臨床診療思路。
1 病因
MLL通常由高能量沖擊、鈍器傷害或擠壓引起[4]，強大的剪切和擠壓力將活動度較高的皮膚和皮下組織從較為固定的筋膜層撕裂，導致血液和淋巴管斷裂，因此，產生了一個充滿血液、淋巴液的腔隙[4-6]。這種特殊的創傷最常見于股骨大轉子區域及臀部[7]。這可能與大轉子骨性突起的結構特點、較大皮膚軟組織表面積及大腿近端及臀部較密集的毛細血管網絡相關。雖然較少見，但此損傷也可能發生于上肢、胸腰背部、腹部和小腿等部位[8-12]。在青少年和兒童群體中，MLL 的多發部位與成人不同，主要為膝關節和小腿，多由運動傷所致[13]。
2 病理機制
MLL 是由劇烈的剪切暴力將一層皮膚連帶皮下組織從其下方的筋膜層上撕裂開而產生。在這個過程中，來自下方肌肉的淋巴管和穿支血管損傷斷裂，并將其內容物釋放到死腔中，形成包含有血液、淋巴液、組織液、脂肪和壞死組織的混合物。其位于相對缺乏血供的間隙中，由于下方筋膜完整，很難被身體重吸收。當病變逐漸發展到慢性期后，血液被重吸收，持續的炎癥反應最終導致其變為由含鐵血黃素、肉芽組織和纖維蛋白外周沉積形成的纖維包膜包圍的囊性腫塊[4，14]。病理進展可歸納為：首先，血腫會經歷機化過程，伴隨囊壁和夾層的黏連，進而實現損傷的自我修復；當積累的液體量過大，難以自然吸收時，皮下組織和筋膜無法愈合，最終可能形成假性囊腫；接著，血腫和液化壞死可能導致脂肪顆粒的形成，這些顆粒有可能成為血源性感染的源頭。需注意的是，無論是初發還是繼發的積液都可能破壞局部皮膚的血液供應，進一步導致皮膚壞死[15]。
3 臨床表現
MLL 患者通常有明確的外傷史，其臨床表現因損傷的性質和范圍而異。部分患者主訴損傷部位疼痛伴或不伴活動受限，而另一些患者無明顯癥狀。MLL 的損傷特征多在創傷后幾小時至幾天內出現，急性 MLL 在臨床上可表現為受傷區域的柔軟、波動性腫塊，伴有挫傷、擦傷或感覺減退；然而，多達 1/3 的病例在數個月至數年后才出現[5，7，16]。多種因素影響 MLL 的臨床表現，如死腔內血液及淋巴液積聚的速率及容量，以及患者的體格狀況[17]。疾病體征在個體之間差別很大，可以表現為明顯的水腫、瘀斑或擦傷，也可能在皮膚表面觀察不到任何損傷跡象。MLL 可能表現為皮膚壞死。有研究發現皮膚壞死是由皮膚層的直接創傷引起，但也可能繼發于死腔的積液腫脹，導致表面皮膚缺血[18-19]。對于體積較大的 MLL，觸診可以輕易發現損傷部位波動感或皮膚過度活動。因此，仔細的專科體格檢查可以很大程度上避免漏診。
有時 MLL 形成的死腔體積很大，其內部血液大量蓄積，患者可能表現出低血容量性休克[20]。在剪切暴力損傷皮神經后，往往患者還會出現相應區域感覺障礙或減退[21]。由于這種損傷的高能量特性，它合并股骨近端、髖臼或骨盆骨折。最常見的損傷部位在股骨大轉子，損傷通常為單側[3]。其他如腰部、髕前、肩胛、臀部和軀干部位的 MLL 也有報道[3，22-23]。雖然 MLL 是閉合性損傷，但之前有研究已證實損傷部位有可能被細菌定植[5，24-25]。MLL 表面的皮膚保持完整，因此感染是由來自循環系統的細菌定植引起，表現為軟組織蜂窩織炎或局部膿腫。慢性期表現為軟組織內囊性或局限性積液，患者往往有損傷區域的疼痛和緊繃的癥狀。有研究將這種慢性病變稱為 Morel-Lavallée 血清腫、創傷后軟組織囊腫、Morel-Lavallée 積液或慢性擴大性血腫[22，26-27]。
4 影像學特征
對于 MLL，影像學檢查是關鍵的輔助診斷手段。彩色多普勒超聲（彩超）可以確定損傷的位置在皮下組織的深面，肌肉筋膜層的表面，還可以顯示出病變為液性病灶，但因其非特異性，需進一步與其他病變如腫瘤、血腫、膿腫和脂肪壞死鑒別[7]，且患者軟組織挫傷可能使彩超檢查受限[28]。CT 在鑒別診斷上作用有限，僅能確認皮下存在液性病灶，但無法進一步明確疾病性質[17]。有研究發現約 1/4 的 MLL 未能被 CT 檢查發現[29]。但考慮到 MLL 患者往往合并傷多，病情危重，CT 可能成為初篩疾病的首選檢查，尤其是合并骨折的篩查。在急性期，增強 CT 在急性期可顯示死腔內存在出血灶。
雖然 CT 和超聲檢查對這類損傷敏感，但 MRI 是診斷 MLL 的首選方法，因其能明確損傷的大小、形狀和急慢性程度。有研究表明，MLL 的急慢性程度與內容物共同決定其在 MRI 影像上的表現，急性損傷呈現出異質性和不規則性，而慢性損傷則表現為均一性和同質性[8]。慢性病灶通常存在包膜，表現為與周圍筋膜層融合的低信號纖維組織[4]。在損傷的急性至亞急性期，由于液體或淋巴積聚，MRI 上 T2 信號高，T1 信號低。如果積液中含有血液成分，MRI 可能呈現出異質性。隨時間推移，血腫聚集，脫氧血紅蛋白轉為甲氧血紅蛋白，T1 上信號會顯現出高信號[6，30]。
目前，MLL 尚無標準分類系統。Carlson 等[31]將其分為急性（＜3 周）或慢性（≥3 周）。Mellado 和 Bercandino 提出了一種 MLL 的分型，是依據損傷的形狀、MRI 特征和有無包膜將其分為 6 類，但這種分型方式未就臨床診療和預后提出指導[6]。Shen 等[32]建議根據包膜有無將病變分為急性或慢性，以指導治療策略的選擇和判斷預后。然而，這種分型的有效性仍待進一步驗證。
5 鑒別診斷
在鑒別診斷時應考慮創傷后的其他皮下病變，如伴有或不伴有凝血病的血腫、脂肪壞死、創傷后脂肪瘤及血管瘤和軟組織腫瘤[33]。創傷后血腫和脂肪壞死可能呈現出與急性 MLL 相似的影像學表現。然而，MLL 具有特定的解剖位置和病理生理過程，使其更傾向于慢性化和并發癥[34]。超聲多普勒成像有助于鑒別其與血管瘤[7]。凝血病相關血腫的嚴重程度往往與創傷的嚴重程度不相符，甚至患者不合并明確外傷史，因此凝血功能檢查對明確診斷有重要意義[33]。假性脂肪瘤在 MRI 上表現為沒有外周包膜的脂肪瘤，研究發現鈍性創傷后 5 個月～6 年才形成假脂肪瘤[35]。這些軟組織腫瘤被稱為創傷后脂肪瘤[36]。與 MLL 相似，創傷后脂肪瘤主要局限于下肢、粗隆區和臀部[37]，MRI 和組織學活檢有助于與 MLL 的鑒別[38]。特征性 MRI 表現為無包膜的皮下脂肪腫塊。病理檢查通常顯示為無包膜的良性脂肪細胞小葉[39]。當病灶逐漸增大或疼痛，且無明確外傷史時，易誤診為軟組織腫瘤、早期骨化性肌炎等[23，40]。MRI 平掃或增強檢查對 MLL 與軟組織腫瘤的鑒別診斷有一定價值。
6 并發癥
MLL 有時起病隱匿，接診醫師經驗不足或是體格檢查不夠細致容易漏診，這往往導致并發癥的出現。最常見的并發癥是皮膚壞死和繼發感染。如果其得不到及時治療或治療方式不恰當，它可能導致損傷部位皮膚的壓力性壞死[3，22，32]，甚至使骨折外露。細菌通過血液傳播等方式在 MLL 處形成感染灶，往往使得外科治療復雜和困難化，目前普遍認為如果病灶正好位于骨折手術入路附近，發生深部感染的風險會大大增加，因此可能需要推遲骨折終極治療，以避免術區感染發生[41]。對于診斷明確的 MLL 患者，取樣完善細菌培養及藥敏試驗，早期開始抗菌藥物治療是十分重要的。
MLL 經過初次治療后復發也較為常見。已發表的復發率范圍為 0%～75%[1，32，42]。輪廓畸形是腔內注射硬化治療后的一種并發癥。Bansal 等[42]認為這種并發癥的發生與死腔的塌陷以及腔內纖維和脂肪組織的改變有關；因此，在對此類病變使用硬化療法時，應充分告知患者這一可能的風險。
7 治療
MLL 的治療方法多種多樣，包括保守治療、經皮抽吸治療、硬化劑治療、微創手術及開放手術。MLL 的治療方式的選擇受多種因素影響，如損傷部位、大小、分期、是否合并感染及與骨折手術切口的毗鄰關系。一項回顧性研究表明，外科醫生選擇的治療方式與 MLL 體積大小之間沒有明確相關性，且患者 MLL 的體積大小與其重返工作崗位的天數也無直接關系[43]。但也有一般性原則和推薦時間：① 早期干預：對于急性 MLL（發生后 48 h 內），如果伴有大量液體積聚或血腫，推薦盡早進行穿刺抽吸或者小切口引流，以減少組織壓力和防止進一步的組織損傷。② 中期處理：在損傷后的 48 h～3 周內，被視為亞急性階段。在這一時期，如果初始保守治療（如壓迫包扎、抗菌藥物治療等）未能有效減少液體積聚或者已經形成囊腫，可能需要考慮外科干預，如有限的切開清創或負壓吸引治療。③ 晚期管理：對于慢性 MLL（發生 3 周后），可能形成較為穩定的囊腫或有大量瘢痕組織形成，這時可能需要更復雜的外科手術，如徹底的清創手術或囊腫切除。目前關于 MLL 的早期處理原則尚未形成統一的治療指南或專家共識。在 MLL 損傷面積較大或伴隨骨折的情況下，如骨盆骨折合并腰骶部 MLL，通常更傾向于執行徹底的清創手術。多項研究報告了不同治療策略的有效性，但各項研究的病例數較少，證據等級不足，未來或需要大樣本量的前瞻性臨床研究來獲得可靠結果。
7.1 保守治療
對于急性 MLL，當其體積較小時，可以使用非手術治療，如單純加壓包扎，對于位于膝關節的損傷尤為有效[40，44-45]。盡管減少了創傷，但這種治療方法存在較高復發風險，往往需要進一步干預[32]。當損傷為慢性、體積較大，或位于不適合壓迫包扎的區域（如股骨大轉子上方）時，保守治療往往不能起效[32]。
7.2 經皮抽吸治療
在治療體積較小的 MLL 時，經皮抽吸治療聯合壓迫包扎可以有效消滅死腔。然而，與開放手術相比，這種方法更容易復發[1，23，32]，尤其是對于體積超過 50 mL 的損傷，往往需要多次反復抽液。因此，對于體積較大的 MLL，不應選擇單純經皮抽吸治療。抽吸通常在超聲或 CT 引導下進行[1，46-47]，通常可以放置 1～3 根引流管，末端連接負壓吸引裝置，以持續排出死腔中的積液。外科醫生還可以通過引流管注射硬化劑。對于已經形成假性包膜的慢性 MLL，抽吸加壓迫包扎療法復發率很高[1，32，48-49]，有時需注射硬化劑才能成功消滅死腔[42]。
7.3 硬化劑治療
硬化劑廣泛應用于治療持續性心包積液和惡性胸腔積液，其通過封閉病理性空腔來發揮作用。這些藥物主要通過破壞周圍細胞、誘發炎癥反應和成纖維化作用，促使腔壁對位貼合，從而有效防止積液復發[45]。對于無法通過經皮抽吸治療成功的 MLL，硬化劑被常用于封閉死腔[8，23]。研究顯示，硬化療法對 MLL 的治療成功率高達 95.7%[32]。已報道的硬化劑包括多西環素、紅霉素、博來霉素、萬古霉素、無水乙醇、四環素和滑石粉[4，23，32，42，44-45，50-52]。對于急性或慢性病變，尤其是體積達 400 mL 以上時，Singh 等[50]推薦使用滑石粉作為一線治療選項。然而，硬化治療可能伴隨并發癥，如感染、輕度術后疼痛、緊繃感和皮膚硬結[23，42，52]。值得注意的是，硬化劑療法一般不用于合并骨折的患者。有研究發現單純微切口療法對比微創切口聯合硬化劑治療 MLL 患者，認為前者具有低并發癥率和愈合時間短等優點[53]。
7.4 微創手術治療
微創外科治療 MLL 的目的是徹底封閉損傷內的死腔[8，32]。如果患者脫套處的皮膚軟組織有活性，外科醫生可以嘗試采用微創方法來消除死腔。傳統方法是通過一個或多個有限的小切口進行沖洗和引流[18，54]。也有研究發現，使用漸進式張力縫合、絎縫、纖維蛋白密封劑和低負壓引流等方法可以成功實現這一目標[8，32，44，55-58]。Kalaria 等[59]通過使用脂肪抽吸套管破壞病變腔體取得了成功。內鏡下清創術是另一種相對微創的技術，其優勢在于能在直視下切除病變，從而降低神經和血管損傷的風險[60]。國內有研究發現關節鏡技術在治療 MLL 的有效性及獨特優勢[61-62]。Li 等[63]也報道了一種新式的微創鼻環引流技術治療 MLL。內鏡下清創技術相較于開放手術而言造成的創傷更小，具有保留已損傷皮膚血供的潛在優勢，從而降低皮膚壞死的風險，更利于患者的快速康復。
7.5 開放手術治療
對于急性 MLL 患者，如果脫套處的皮膚發生壞死，常需要外科清創剪除壞死組織[17]。如果剪除皮膚面積較大，可能需要進行植皮或皮瓣移植[64-65]。由于慢性病變的死腔往往伴隨著假性包膜的形成，采用加壓包扎、經皮抽吸、注射硬化劑治療后容易復發[49]，因此，開放手術適用于較大、易復發或伴有嚴重軟組織損害的 MLL。手術中強調刮除空腔以誘導纖維化的形成[40]，治療成功的關鍵則是將死腔徹底閉合[32，45]。也有研究報道可以將脫套皮膚制作成全厚皮回植，但回植皮膚存活率僅 60%～70%[66-67]。早期手術清創能夠清除積液、壞死組織等可能的細菌定植介質。有研究發現對骨盆骨折合并 MLL 患者采取急性期小切口引流可有效減小 MLL 體積，待其界限清楚，且明確排除感染后，與骨盆骨折同時進行手術治療，通過清創、滑膜切除、多點錨定縫合等細節處理，可達到較好臨床治療效果[68]。然而，開放手術可能會損傷皮下僅存的淺表血管叢，導致組織壞死。對于軟組織嚴重壞死或存在感染的病灶，可以選擇于病變處安裝負壓吸引裝置作為分期手術的初始治療，這種治療方法能減少死腔和感染，促進傷口內血管生長[1，64-65，69-70]。當引流液體量少于每 24 小時 30 mL，可以考慮移除負壓吸引裝置[23]。Shen 等[32]對 21 篇文獻進行了回顧性分析，研究了 153 例盆腔周圍 MLL 患者，得出手術治療優于保守治療的結論；該研究發現，手術組的總體復發率低于經皮穿刺組和非手術組。此外，當 MLL 的容積大于 50 mL 時復發概率明顯升高，開放手術治療可能是優先的選擇[1]。對于一些慢性大體積 MLL，當其他治療方法失敗時，開放手術完整切除包膜整體往往是最后一步選項。
8 小結
MLL是由高能量暴力引起的軟組織閉合性損傷，通常與骨盆、髖臼或近端股骨的骨折合并出現。對于此類疾病，早期診斷尤為關鍵，因為它可能作為一個手術部位感染的獨立危險因素。臨床表現包括病變部位軟組織腫脹、皮下瘀斑形成、皮膚壞死結痂、皮膚軟組織波動感等。初步篩查通常結合分析患者典型的外傷史及體格檢查完成。影像學檢查包括超聲、CT 和 MRI 可以提供有關病灶的詳細信息，其中 MRI 是首選檢查方式。選擇治療方式時，應根據患者臨床癥狀、病灶位置、體積大小、嚴重程度、病變階段、是否合并感染及是否存在鄰近的骨折來綜合考慮。治療原則是徹底消滅死腔，盡量避免對受損組織周圍血管叢的破壞，以免人為造成皮膚壞死。治療方式選擇包括保守治療、經皮抽吸治療、硬化劑治療、微創手術、開放手術。如果合并有需手術治療的骨折如骨盆、髖臼骨折，建議在骨折手術之前進行獨立的開放或經皮 MLL 清創手術。除外膝關節的急性 MLL，保守治療一般不作為首選方式；對于容積較大的病變，應采取開放手術徹底清除內容物或整體切除病變和包膜。近年來，微創手術因其創傷小的優勢，表現出更大的治療前景。對于慢性 MLL，保守治療或經皮抽吸治療往往不能成功，多需手術徹底切除假包膜。創傷骨科醫生應該充分意識到各種治療方法的優點和缺點，以減少并發癥，爭取患者更快速的康復和更好的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。