主動脈瓣鈣化（aortic valve calcification, AVC）是主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）的主要原因之一，其發病機制與炎癥浸潤、脂質沉積、內皮細胞損傷、鈣化成骨、血管生成等相關。既往研究表明 AVC 與 AS 程度、心血管事件發生率、死亡率以及手術結局等相關。利用影像學方法對 AVC 進行定量分析不僅對 AS 具有診斷價值，而且對于手術時機的選擇、手術風險的評估及預后預測都有著指導意義。該文就超聲心動圖、CT 和正電子發射體層成像評估 AVC 的方法及其價值進行全面闡述。
引用本文： 彭崗, 賈宇恒, 陳茂. 主動脈瓣鈣化的影像學評估方法. 華西醫學, 2024, 39(3): 500-504. doi: 10.7507/1002-0179.202312244 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
主動脈瓣鈣化（aortic valve calcification, AVC）是主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）的主要原因之一，隨著人口老齡化的加重，其發病率逐年增加[1-2]。AVC 的發病機制較為復雜，既往被認為是鈣鹽的被動沉積，瓣膜隨著年齡的增長而退化，但近年研究發現它似乎是一種主動調節的疾病過程，與炎癥浸潤、脂質沉積、內皮細胞損傷、鈣化成骨、血管生成等相關[3-4]。AVC 程度的增加導致了 AS 進展，使瓣膜功能出現障礙，心臟血流動力學變化，從而影響患者預后[5-6]。證據表明，AVC 有增加患者死亡率的風險，且該機制獨立于主動脈瓣疾病進程[7-8]。此外，鑒于鈣化在 AS 中的核心作用，AVC 評分可用作評估 AS 程度的指標。雖然目前對AS程度的評估主要依賴超聲心動圖，但約 40%的 AS 患者中，不同操作者的超聲心動圖評估結果不一致，尤其是在低流量患者中，分級不一致常見[9-10]。對于低流量AS 患者，目前指南推薦 AVC 評分作為診斷重度 AS 的重要指標[11]。現階段 AVC 的評估方法主要包括病理學評估和影像學評估，而對于臨床應用，影像學評估更具有價值和實用性。用影像學方法對 AVC 進行定量分析并分級有利于評估 AS 程度、指導手術時機及預測預后[9, 12]。本文旨在綜述現有AVC 影像學評估工具及其價值，總結現有知識，為瓣膜病的綜合評估與治療提供幫助。
1 基于超聲心動圖的 AVC 評估
經胸超聲心動圖檢查簡單經濟、無輻射，是評估 AS 的常規檢查，也是評估 AVC 的適宜的擇。超聲心動圖通過對瓣膜鈣化程度、峰值速度、平均壓力梯度和主動脈瓣面積等的測定，可有效地全面評估 AS，從而指導手術時機和預測預后[13-14]。超聲心動圖對 AVC 的評估通常是半定量的，可采用 以下分級機制：① 正常瓣葉，沒有增厚及鈣化；② 增厚但無鈣化；③ 輕度鈣化（有鈣化點但≤瓣葉面積的 1/3）；④ 中度鈣化（鈣化面積≤瓣膜面積的 2/3）；⑤ 嚴重鈣化（超過 2/3 面積的瓣葉嚴重鈣化）[15]。其評估方法大多還是依賴檢查醫生的主觀判斷，缺乏準確客觀的判斷標準。因此，Yousry等[16]研究了灰階圖像處理軟件輔助下的 AVC 評估系統，采用上述 1～5 級分級方法，根據實時圖像測定每個瓣葉的回聲密度并計算其平均值，最終得出實時圖像評分，發現與傳統的視覺評估、停幀進行評估相比，實時圖像評分與術中顯示的 AVC 程度有更好的相關性。既往已證實基于超聲心動圖的 AVC 評估可用于評估 AS 的嚴重程度，從而指導預后預測。關于不同性別 AS 患者預后的大型研究顯示，超聲心動圖評估顯示的中/重度 AVC 與主動脈瓣順應性降低和更嚴重的 AS 獨立相關，它在男性（2.2 倍）和女性（2.5 倍）中都預示2 倍以上的心血管事件發生率，且導致男性患者病死率增加 80%[17]。Rosenhek 等[7, 18] 的研究也表明超聲心動圖上中/重度 AVC 是患者預后和病死率的獨立預測因素，且存在中/重度 AVC 并伴有主動脈瓣流速明顯增加的 AS 患者需更積極地考慮行瓣膜置換手術，而不是等到癥狀出現才進行手術。但設備、超聲心動圖窗口、采集人員技術經驗等的可變性，使超聲心動圖準確可靠地量化 AVC 成為挑戰。經食道超聲心動圖的清晰度和對鈣化評估的準確性都較經胸超聲心動圖更高，但因具有創傷性，限制了其在臨床上的應用[19]。
2 基于 CT 的 AVC 評估
臨床實踐中，AS 嚴重程度超聲心動圖評估結果的操作者間差異導致了臨床不確定性，當超聲心動圖評估結果不一致時，CT-AVC 評分可作為評估 AS 嚴重程度的替代方法[9]。隨著電子束 CT 和多層螺旋 CT 出現，基于 CT 的鈣檢測可在低輻射暴露的情況下快速進行，現已被廣泛應用于冠狀動脈鈣化的定量檢測[20]。如今基于 CT 的冠狀動脈鈣化積分已是一項相對成熟的技術，已被證實為心臟不良事件的有力預測指標[21]。近年，CT-AVC 評分也被用于量化 AVC。無論是冠狀動脈鈣化積分，還是 CT-AVC 評分，最常用的方法都是 Agatston 評分[9, 22]。在 Agatston 評分中，所有密度≥130 HU（hounsfield unit）且面積大于 1 mm2 的結構都被定義為鈣化區；并根據每個鈣化區的峰值密度進行積分：130～199 HU 為 1 分；200～299 HU 為 2 分；300～ 399 HU 為 3 分；≥400 HU 為 4 分，最后將每個鈣化灶的積分和面積的乘積相加，計算出 Agatston 總分[23]。鈣化灶的勾畫應由經驗豐富的臨床醫師負責，其關鍵在于只勾畫主動脈瓣瓣葉上的鈣化灶，而把任何左心室流出道、主動脈竇、冠狀動脈或二尖瓣環的鈣化都排除在外。近年有研究者利用深度學習的方法來自動分析、定量 AVC，大大降低了 CT-AVC 評估的人工成本[24]。既往研究已證實 CT-AVC 評分和手術后切除瓣膜的鈣含量之間有著良好的相關性，CT-AVC 評分能準確反映 AS 患者主動脈瓣內的鈣質總量[25]。然而，需要說明的是，CT 并非是診斷 AS 的必需檢查，但因為其重復性強，且根據鈣化評分系統能準確量化瓣膜鈣化體積、密度和質量，使其可作為超聲心動圖的補充檢查以評估 AS 嚴重程度和風險。Koos等[26]發現 CT 上存在嚴重 AVC 患者的 AS 檢出率將顯著增高，且鈣化等級與血流動力學嚴重程度相關。根據目前的國際指南，對于低流量、低壓差、射血分數保留，即每搏輸出量指數≤35 mL/m2、平均壓差<40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、瓣膜面積≤1 cm2、左心室射血分數≥50%的 AS 患者，基于 CT 的 AVC 檢測可作 為診斷重度 AS 的重要指標（男性>3000HU，女性 >1600 HU 提示極有可能；男性>2000 HU，女性>1200 HU 提示可能；男性<1600 HU，女性<800 HU 提示不可能）[11]。且 CT-AVC 可提供強有力的預后信息， 它是預測全因死亡率的強有力指標，甚至優于超聲心動圖[27]。研究表明，女性 CT-AVC 分數達到 1800AU（arbitrary unit），男性達到 2050 AU 時，死亡的相對風險將增加[8]。雖近年 CT-AVC 評分在臨床上的應用越來越廣泛，但 CT 并不能有效定量瓣膜纖維化，因此可能會導致低估了某些患者的 AS 程度，比如女性患者在 AVC 較輕的情況下也可能會出現嚴重狹窄[28]。此外，除了評估鈣化，CT 還可提供主動脈瓣環的大小和形狀、瓣環與冠狀動脈口的距離、主動脈根部解剖等信息，是計劃行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）患者的術前常規檢查[29]。且 CT-AVC 評估還可用于評估 TAVR 手術風險及預測預后[30-31]。因此，CT-AVC 評分格外適用于 TAVR 患者。
3 基于正電子發射體層成像（positron emission tomography, PET）的 AVC 評估
超聲心動圖和 CT 可評估患者目前的 AVC 程度，而 PET 則可評估瓣膜炎癥和鈣化形成的活動性。PET 檢查利用正電子核素標記相關代謝底物作為顯像劑，經血液循環，由心肌細胞所攝取，再通過 PET 對圖像的衰減矯正即可獲得病變區域的心肌代謝圖像[32]。AVC 評估中常用的顯像劑包括 18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）和 18F-氟化鈉。18F-FDG 作為葡萄糖類似物，可與體內葡萄糖競爭轉運進入心肌細胞，當心臟某個區域葡萄糖代謝活躍時（如炎癥），掃描時即可出現 18F-FDG 放射性聚集。18F-氟化鈉則可與體內骨骼和血管鈣化的主要成分羥基磷灰石相結合，而且它優先結合于正處在活動進展期的鈣化區域[12, 33]。既往研究表明AS 患者 PET 上 18F-氟化鈉的攝取信號高于正常患者，且信號強度隨著 AS 程度的增加而增加[34]。重要的是，PET 可作為瓣膜鈣化活動性的標志。18F-FDG 的攝取率增加常提示疾病快速進展；18F-氟化鈉攝取率增加也被證實與 1～2 年內 CT-AVC 評分升高有顯著關系，且 PET 還可用于預測新的宏觀鈣化出現的位置，經 18F-氟化鈉示蹤的微鈣化區隨著時間推移會逐漸發展為新的宏觀鈣化區[35-36]。對于 TAVR 手術置換生物瓣膜的患者，PET 上 18F-氟化鈉的基線攝取率較超聲心動圖和 CT 能更早地發現生物瓣膜的功能退化[37]。然而，鑒于超聲心動圖和 CT 已是極好的 AVC 評估工具，且 PET 費用昂貴。目前 PET 在臨床上的應用仍受到限制，僅廣泛運用于科研，比如作為疾病活動性的標志，用于評估患者對新型藥物療法的反應。
4 AVC 影像學評估在介入時代的價值
目前尚無公認對 AS 有效的藥物治療方法，TAVR 和外科手術是其唯一有效的治療手段[6, 38]。近年，TAVR 技術迅速發展，適應證不斷擴大。2019 年，美國食品藥品監督管理局宣布將 TAVR 適應證范圍從外科手術中高危風險患者擴大到低危風險患者[39-40]。目前全球范圍已完成超過 35 萬例 TAVR 手術，TAVR 有超越外科主動脈瓣置換術成為 AS 患者主流手術的趨勢[41]。對于逐漸增多的 TAVR，定量評估 AVC 有著很重要的意義。前文已提到，CT-AVC 評分可用于診斷重度 AS，有助于在正確的時機將患者轉診至接受 TAVR[11]。超聲心電圖上存在中/重度 AVC 的無癥狀重度 AS 也提示需要更積極地考慮手術[7]。而對于計劃行 TAVR 的患者，AVC 評估還可用于指導手術風險及預后預測。適當的 AVC 對于植入瓣膜在主動脈瓣環上的固定非常重要，但過度的鈣化可能與手術并發癥的發生相關。TAVR 主要的并發癥是傳導阻滯和瓣周漏，其次為血管并發癥及血栓形成[42]。AVC 可能是造成這些并發癥的因素之一。Ewe 等[43]對 79 例 TAVR 患者進行術前 CT-AVC 評估，結果顯示鈣化程度和 CT 上最大鈣化的位置與超聲心動圖上顯示的瓣周漏的位置相關，而且鈣化的程度越大，瓣周漏的發生率越高。然而，上述研究針對的是第一代經導管心臟瓣膜。Akodad 等[44]對新一代人工瓣膜（球囊擴張型和/或自擴張型）進行了評估，結果發現新一代瓣膜組的瓣周漏發生率較第一代更低（8.3% vs. 22.9%），且發生率和 AVC 程度無直接關系。對于房室傳導阻滯和永久起搏器植入，目前 CT-AVC 評分與之的關系尚存在爭議，但不對稱的 AVC 仍是其重要的預測因素。Fujita 等[45]的研究表明，左冠狀動脈瓣鈣化程度越高，完全性房室傳導阻滯的發生和植入永久性起搏器的幾率也越高。此外，AVC 也被證實與腦血管事件的發生相關，Doerner等[46]研究發現，對于 AVC 程度更高的 TAVR 患者，MRI 中發現急性圍手術期腦血管事件的比例也升高。然而，因為 AVC 和 TAVR 并發癥之間關系的證據尚存在爭議，且一定程度的 AVC 被普遍認為有助于植入瓣膜的固定，所以 TAVR 患者的 AVC 評估尚未標準化，也未被系統納入到 TAVR 的術前評估中。
5 總結
AVC 是導致 AS 的主要原因之一，AVC 和 AS 嚴重程度可通過超聲心動圖進行快速、經濟的評估，但超聲心動圖的可重復性較差，當不同操作者對 AS 嚴重程度的評估結果不一致時，CT-AVC 評分可作為超聲心動圖的補充。PET 可作為瓣膜鈣化和炎癥的活動性指標，但缺點是費用昂貴。AVC 評估不僅對 AS 具有診斷價值，而且對于手術時機的選擇、手術風險的評估及預后預測都有著指導意義。在 TAVR 手術中，AVC 的評估尚未標準化，一定程度的 AVC 有助于植入瓣膜的固定，但過度的鈣化可能是造成 TAVR 手術并發癥的原因之一。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
主動脈瓣鈣化（aortic valve calcification, AVC）是主動脈瓣狹窄（aortic stenosis, AS）的主要原因之一，隨著人口老齡化的加重，其發病率逐年增加[1-2]。AVC 的發病機制較為復雜，既往被認為是鈣鹽的被動沉積，瓣膜隨著年齡的增長而退化，但近年研究發現它似乎是一種主動調節的疾病過程，與炎癥浸潤、脂質沉積、內皮細胞損傷、鈣化成骨、血管生成等相關[3-4]。AVC 程度的增加導致了 AS 進展，使瓣膜功能出現障礙，心臟血流動力學變化，從而影響患者預后[5-6]。證據表明，AVC 有增加患者死亡率的風險，且該機制獨立于主動脈瓣疾病進程[7-8]。此外，鑒于鈣化在 AS 中的核心作用，AVC 評分可用作評估 AS 程度的指標。雖然目前對AS程度的評估主要依賴超聲心動圖，但約 40%的 AS 患者中，不同操作者的超聲心動圖評估結果不一致，尤其是在低流量患者中，分級不一致常見[9-10]。對于低流量AS 患者，目前指南推薦 AVC 評分作為診斷重度 AS 的重要指標[11]。現階段 AVC 的評估方法主要包括病理學評估和影像學評估，而對于臨床應用，影像學評估更具有價值和實用性。用影像學方法對 AVC 進行定量分析并分級有利于評估 AS 程度、指導手術時機及預測預后[9, 12]。本文旨在綜述現有AVC 影像學評估工具及其價值，總結現有知識，為瓣膜病的綜合評估與治療提供幫助。
1 基于超聲心動圖的 AVC 評估
經胸超聲心動圖檢查簡單經濟、無輻射，是評估 AS 的常規檢查，也是評估 AVC 的適宜的擇。超聲心動圖通過對瓣膜鈣化程度、峰值速度、平均壓力梯度和主動脈瓣面積等的測定，可有效地全面評估 AS，從而指導手術時機和預測預后[13-14]。超聲心動圖對 AVC 的評估通常是半定量的，可采用 以下分級機制：① 正常瓣葉，沒有增厚及鈣化；② 增厚但無鈣化；③ 輕度鈣化（有鈣化點但≤瓣葉面積的 1/3）；④ 中度鈣化（鈣化面積≤瓣膜面積的 2/3）；⑤ 嚴重鈣化（超過 2/3 面積的瓣葉嚴重鈣化）[15]。其評估方法大多還是依賴檢查醫生的主觀判斷，缺乏準確客觀的判斷標準。因此，Yousry等[16]研究了灰階圖像處理軟件輔助下的 AVC 評估系統，采用上述 1～5 級分級方法，根據實時圖像測定每個瓣葉的回聲密度并計算其平均值，最終得出實時圖像評分，發現與傳統的視覺評估、停幀進行評估相比，實時圖像評分與術中顯示的 AVC 程度有更好的相關性。既往已證實基于超聲心動圖的 AVC 評估可用于評估 AS 的嚴重程度，從而指導預后預測。關于不同性別 AS 患者預后的大型研究顯示，超聲心動圖評估顯示的中/重度 AVC 與主動脈瓣順應性降低和更嚴重的 AS 獨立相關，它在男性（2.2 倍）和女性（2.5 倍）中都預示2 倍以上的心血管事件發生率，且導致男性患者病死率增加 80%[17]。Rosenhek 等[7, 18] 的研究也表明超聲心動圖上中/重度 AVC 是患者預后和病死率的獨立預測因素，且存在中/重度 AVC 并伴有主動脈瓣流速明顯增加的 AS 患者需更積極地考慮行瓣膜置換手術，而不是等到癥狀出現才進行手術。但設備、超聲心動圖窗口、采集人員技術經驗等的可變性，使超聲心動圖準確可靠地量化 AVC 成為挑戰。經食道超聲心動圖的清晰度和對鈣化評估的準確性都較經胸超聲心動圖更高，但因具有創傷性，限制了其在臨床上的應用[19]。
2 基于 CT 的 AVC 評估
臨床實踐中，AS 嚴重程度超聲心動圖評估結果的操作者間差異導致了臨床不確定性，當超聲心動圖評估結果不一致時，CT-AVC 評分可作為評估 AS 嚴重程度的替代方法[9]。隨著電子束 CT 和多層螺旋 CT 出現，基于 CT 的鈣檢測可在低輻射暴露的情況下快速進行，現已被廣泛應用于冠狀動脈鈣化的定量檢測[20]。如今基于 CT 的冠狀動脈鈣化積分已是一項相對成熟的技術，已被證實為心臟不良事件的有力預測指標[21]。近年，CT-AVC 評分也被用于量化 AVC。無論是冠狀動脈鈣化積分，還是 CT-AVC 評分，最常用的方法都是 Agatston 評分[9, 22]。在 Agatston 評分中，所有密度≥130 HU（hounsfield unit）且面積大于 1 mm2 的結構都被定義為鈣化區；并根據每個鈣化區的峰值密度進行積分：130～199 HU 為 1 分；200～299 HU 為 2 分；300～ 399 HU 為 3 分；≥400 HU 為 4 分，最后將每個鈣化灶的積分和面積的乘積相加，計算出 Agatston 總分[23]。鈣化灶的勾畫應由經驗豐富的臨床醫師負責，其關鍵在于只勾畫主動脈瓣瓣葉上的鈣化灶，而把任何左心室流出道、主動脈竇、冠狀動脈或二尖瓣環的鈣化都排除在外。近年有研究者利用深度學習的方法來自動分析、定量 AVC，大大降低了 CT-AVC 評估的人工成本[24]。既往研究已證實 CT-AVC 評分和手術后切除瓣膜的鈣含量之間有著良好的相關性，CT-AVC 評分能準確反映 AS 患者主動脈瓣內的鈣質總量[25]。然而，需要說明的是，CT 并非是診斷 AS 的必需檢查，但因為其重復性強，且根據鈣化評分系統能準確量化瓣膜鈣化體積、密度和質量，使其可作為超聲心動圖的補充檢查以評估 AS 嚴重程度和風險。Koos等[26]發現 CT 上存在嚴重 AVC 患者的 AS 檢出率將顯著增高，且鈣化等級與血流動力學嚴重程度相關。根據目前的國際指南，對于低流量、低壓差、射血分數保留，即每搏輸出量指數≤35 mL/m2、平均壓差<40 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）、瓣膜面積≤1 cm2、左心室射血分數≥50%的 AS 患者，基于 CT 的 AVC 檢測可作 為診斷重度 AS 的重要指標（男性>3000HU，女性 >1600 HU 提示極有可能；男性>2000 HU，女性>1200 HU 提示可能；男性<1600 HU，女性<800 HU 提示不可能）[11]。且 CT-AVC 可提供強有力的預后信息， 它是預測全因死亡率的強有力指標，甚至優于超聲心動圖[27]。研究表明，女性 CT-AVC 分數達到 1800AU（arbitrary unit），男性達到 2050 AU 時，死亡的相對風險將增加[8]。雖近年 CT-AVC 評分在臨床上的應用越來越廣泛，但 CT 并不能有效定量瓣膜纖維化，因此可能會導致低估了某些患者的 AS 程度，比如女性患者在 AVC 較輕的情況下也可能會出現嚴重狹窄[28]。此外，除了評估鈣化，CT 還可提供主動脈瓣環的大小和形狀、瓣環與冠狀動脈口的距離、主動脈根部解剖等信息，是計劃行經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）患者的術前常規檢查[29]。且 CT-AVC 評估還可用于評估 TAVR 手術風險及預測預后[30-31]。因此，CT-AVC 評分格外適用于 TAVR 患者。
3 基于正電子發射體層成像（positron emission tomography, PET）的 AVC 評估
超聲心動圖和 CT 可評估患者目前的 AVC 程度，而 PET 則可評估瓣膜炎癥和鈣化形成的活動性。PET 檢查利用正電子核素標記相關代謝底物作為顯像劑，經血液循環，由心肌細胞所攝取，再通過 PET 對圖像的衰減矯正即可獲得病變區域的心肌代謝圖像[32]。AVC 評估中常用的顯像劑包括 18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG）和 18F-氟化鈉。18F-FDG 作為葡萄糖類似物，可與體內葡萄糖競爭轉運進入心肌細胞，當心臟某個區域葡萄糖代謝活躍時（如炎癥），掃描時即可出現 18F-FDG 放射性聚集。18F-氟化鈉則可與體內骨骼和血管鈣化的主要成分羥基磷灰石相結合，而且它優先結合于正處在活動進展期的鈣化區域[12, 33]。既往研究表明AS 患者 PET 上 18F-氟化鈉的攝取信號高于正常患者，且信號強度隨著 AS 程度的增加而增加[34]。重要的是，PET 可作為瓣膜鈣化活動性的標志。18F-FDG 的攝取率增加常提示疾病快速進展；18F-氟化鈉攝取率增加也被證實與 1～2 年內 CT-AVC 評分升高有顯著關系，且 PET 還可用于預測新的宏觀鈣化出現的位置，經 18F-氟化鈉示蹤的微鈣化區隨著時間推移會逐漸發展為新的宏觀鈣化區[35-36]。對于 TAVR 手術置換生物瓣膜的患者，PET 上 18F-氟化鈉的基線攝取率較超聲心動圖和 CT 能更早地發現生物瓣膜的功能退化[37]。然而，鑒于超聲心動圖和 CT 已是極好的 AVC 評估工具，且 PET 費用昂貴。目前 PET 在臨床上的應用仍受到限制，僅廣泛運用于科研，比如作為疾病活動性的標志，用于評估患者對新型藥物療法的反應。
4 AVC 影像學評估在介入時代的價值
目前尚無公認對 AS 有效的藥物治療方法，TAVR 和外科手術是其唯一有效的治療手段[6, 38]。近年，TAVR 技術迅速發展，適應證不斷擴大。2019 年，美國食品藥品監督管理局宣布將 TAVR 適應證范圍從外科手術中高危風險患者擴大到低危風險患者[39-40]。目前全球范圍已完成超過 35 萬例 TAVR 手術，TAVR 有超越外科主動脈瓣置換術成為 AS 患者主流手術的趨勢[41]。對于逐漸增多的 TAVR，定量評估 AVC 有著很重要的意義。前文已提到，CT-AVC 評分可用于診斷重度 AS，有助于在正確的時機將患者轉診至接受 TAVR[11]。超聲心電圖上存在中/重度 AVC 的無癥狀重度 AS 也提示需要更積極地考慮手術[7]。而對于計劃行 TAVR 的患者，AVC 評估還可用于指導手術風險及預后預測。適當的 AVC 對于植入瓣膜在主動脈瓣環上的固定非常重要，但過度的鈣化可能與手術并發癥的發生相關。TAVR 主要的并發癥是傳導阻滯和瓣周漏，其次為血管并發癥及血栓形成[42]。AVC 可能是造成這些并發癥的因素之一。Ewe 等[43]對 79 例 TAVR 患者進行術前 CT-AVC 評估，結果顯示鈣化程度和 CT 上最大鈣化的位置與超聲心動圖上顯示的瓣周漏的位置相關，而且鈣化的程度越大，瓣周漏的發生率越高。然而，上述研究針對的是第一代經導管心臟瓣膜。Akodad 等[44]對新一代人工瓣膜（球囊擴張型和/或自擴張型）進行了評估，結果發現新一代瓣膜組的瓣周漏發生率較第一代更低（8.3% vs. 22.9%），且發生率和 AVC 程度無直接關系。對于房室傳導阻滯和永久起搏器植入，目前 CT-AVC 評分與之的關系尚存在爭議，但不對稱的 AVC 仍是其重要的預測因素。Fujita 等[45]的研究表明，左冠狀動脈瓣鈣化程度越高，完全性房室傳導阻滯的發生和植入永久性起搏器的幾率也越高。此外，AVC 也被證實與腦血管事件的發生相關，Doerner等[46]研究發現，對于 AVC 程度更高的 TAVR 患者，MRI 中發現急性圍手術期腦血管事件的比例也升高。然而，因為 AVC 和 TAVR 并發癥之間關系的證據尚存在爭議，且一定程度的 AVC 被普遍認為有助于植入瓣膜的固定，所以 TAVR 患者的 AVC 評估尚未標準化，也未被系統納入到 TAVR 的術前評估中。
5 總結
AVC 是導致 AS 的主要原因之一，AVC 和 AS 嚴重程度可通過超聲心動圖進行快速、經濟的評估，但超聲心動圖的可重復性較差，當不同操作者對 AS 嚴重程度的評估結果不一致時，CT-AVC 評分可作為超聲心動圖的補充。PET 可作為瓣膜鈣化和炎癥的活動性指標，但缺點是費用昂貴。AVC 評估不僅對 AS 具有診斷價值，而且對于手術時機的選擇、手術風險的評估及預后預測都有著指導意義。在 TAVR 手術中，AVC 的評估尚未標準化，一定程度的 AVC 有助于植入瓣膜的固定，但過度的鈣化可能是造成 TAVR 手術并發癥的原因之一。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。