經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter, PICC）是住院患者中最常用的中心靜脈導管，而導管相關血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是PICC留置期間最嚴重的并發癥之一，可影響患者預后及治療。降低血管內CRBSI發生率是醫療質量安全管理目標之一，持續引起國內外專家及學者的關注，國內外權威機構相繼頒布了一系列防控指南和專家共識，關于CRBSI風險評估的相關研究也在迅速發展。該文從PICC相關血流感染的風險評估、防控措施及信息化監測與反饋等方面進行綜述，以期為構建PICC相關血流感染防控體系提供借鑒。
引用本文： 牟欣萍, 陶琳, 符琰, 李俊英. 經外周靜脈置入中心靜脈導管相關血流感染防控策略進展. 華西醫學, 2024, 39(3): 494-499. doi: 10.7507/1002-0179.202401291 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter, PICC）自20世紀70年代末問世以來，已廣泛運用于長期靜脈輸液、腸外營養、腫瘤化學治療、危重患者等方面，是住院患者中最常用的中心靜脈導管[1]。然而，在PICC留置期間可能會出現多種并發癥，其中，導管相關血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是最嚴重的并發癥之一[2]。研究顯示，約75%的PICC相關血流感染發生在患者置管后21 d內，其發生率在0.9%～8.1%[3-4]。一旦發生CRBSI，不僅延長患者住院時間，增加醫療費用，甚至嚴重影響患者預后，導致死亡風險增加1.5倍[3]。2021年國家衛生健康委員會將“降低血管內CRBSI發生率”設定為醫療質量安全的目標之一[5]，同時CRBSI的發生率也是三級醫院評審標準中不可或缺的指標之一。因此，加強對PICC的管理、采取預防措施降低CRBSI的發生率具有重要的臨床意義。CRBSI一直以來都是國內外專家及學者的關注點，國內外權威機構也頒布了一系列基于循證的防控指南和專家共識，尤其是近幾年，關于CRBSI風險評估的相關研究也在迅速發展。因此，本文對PICC相關血流感染的風險評估、防控措施、信息化監測與反饋3個方面的研究進展進行分析和探討，以期為構建PICC相關血流感染防控體系提供借鑒。
1 PICC相關血流感染風險評估
1.1 風險評估的工具
既往研究顯示，CRBSI是可預防的，而準確評估可以提高醫護人員實施預防措施的依從性，實現早期識別高危人群，早期采取針對性預防措施，從而降低CRBSI的發生率[6]。國家衛生健康委員會發布的血管導管相關感染預防與控制指南（2021年版）中明確指出醫務人員應當對患者進行血管導管相關感染的風險評估[5]。因此，對風險評估工具的研究和制定就顯得尤為重要。在風險評估工具的開發方面，國內外專家也進行了相關研究。其中，風險預測模型因其科學性和精準性受到研究者的青睞，成為研究的熱點。2017年，Herc等[7]報道了第1個PICC相關血流感染風險預測模型，采用Cox回歸分析并對危險因素進行賦值，從而構建了密歇根PICC相關血流感染風險評分即MPC評分，該模型預測效能為中等水平。2023年日本學者Sakai等[8]對MPC評分進行外部驗證顯示預測效能較差，其可推廣性待進一步明確，對臨床的指導意義有限，仍需進一步完善。我國陶雍等[9]、唐倩蕓等[10]也相繼構建了列線圖模型，模型預測效能較好，且便于臨床使用，但2種模型均尚未見外部驗證和應用研究報道。因此，PICC相關血流感染風險評估仍缺乏系統、有效且廣泛使用的風險評估工具，未來研究可以基于不同患者特征進行分析，如化學治療、腫瘤、重癥監護病房（intensive care unit, ICU）患者等，構建更有針對性的風險評估工具。
1.2 風險評估的瓶頸
PICC相關血流感染風險評估的研究起步相對較晚，尚處于發展階段，而目前已發表風險預測模型的開發也存在著一些不足：① 除Herc等[7]的研究為前瞻性多中心研究，其他多為單中心回顧性研究，可能存在回顧性偏倚或數據漏檢事件，未來應通過大樣本、前瞻性研究來構建預測模型。② 從模型構建方法來看，大多數研究采用logistic回歸分析，模型擬合方法較為單一。除了傳統的統計方法，基于人工智能的機器學習算法如決策樹、隨機森林、神經網絡等也是模型構建的重要方法。機器學習作為一種高效的學習算法，相比傳統的方法準確度和靈敏度更高，臨床上應用效果也較好。③ 在模型的最終呈現方式上，有研究采用更加直觀、可視化的列線圖方法，將復雜的模型公式轉化為更易理解、操作的工具，有利于臨床的應用[9-10]。因此，未來研究者在模型呈現上，可以選擇多種方法如Excel工具、網頁工具或者手機APP等電子方式等。④ 從應用情況來看，目前模型構建未進行風險分層，也未涉及不同風險分層的預防策略，且模型大多為近5年內開發的，尚未在不同地區和人群中進行驗證和應用，說明大多數模型不夠成熟，仍需進行進一步的驗證和完善。因此，未來學者應借鑒不同模型的優點，進一步優化模型預測效能，才能更好地應用于臨床。
2 基于指南和共識的防控措施
2.1 基礎防控措施
為了降低血管內CRBSI的發生率，改善患者預后及減輕經濟負擔，國內外政府、公共衛生和專業組織都發布了關于預防CRBSI的循證指南和專家共識。1996年，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）發布了血管內導管相關感染預防指南，隨后該指南于2002年、2011年、2017年在已有指南的基礎上進行修訂和證據更新，美國靜脈輸液護理學循證指南（Infusion Therapy Standards of Practice）也在不斷更新，制定的基礎防控措措施包括手衛生和無菌原則、最大無菌屏障、皮膚消毒、正確置管部位的選擇、護理車或護理包的使用、導管接頭消毒、人員培訓與教育等，在臨床上得到廣泛應用[4, 11-14]，也為規范臨床實踐奠定了循證基礎。2016年亞太感染控制協會制定了針對預防中央導管CRBSI置管和維護的集束化策略，將基于循證、被臨床證實有效的護理措施相結合，不僅可以彌補不同策略間的不足，而且有助于護理質量的提高[15]。2020年，《導管相關感染防控最佳護理實踐：從常規到循證》從循證的角度提出CRBSI防控最佳護理實踐，為臨床護理實踐提供了循證依據[16]。2022年，美國醫療保健流行病學學會聯合美國感染病學會、感染控制和流行病學專業協會頒布了急重癥醫療機構中心靜脈導管的CRBSI預防策略[17]，該指南是在2014年版的基礎上進行更新，從置管前、中、后3個方面為急重癥醫療機構提出相關護理及預防措施，包括拔除非必要導管、檢查表、超聲引導下穿刺、氯已定消毒、敷料的使用和更換、輸液裝置的更換、監測與反饋等基礎防控措施。
2.2 特殊防控措施
2.2.1 氯己定敷料
含氯己定的敷料已被證實可以起到預防CRBSI發生的作用，2017年美國CDC更新的指南也推薦18歲以上患者可使用氯已定敷料來減少CRBSI的發生率[12]。氯己定敷料包括氯己定海綿敷料與氯己定凝膠敷料，相比之下，凝膠敷料可以更貼合導管，更換頻率較少，而海綿敷料接觸性皮炎發生率較低，但兩者的抗菌活性相似，具有相似的抗感染能力[18]。此外，既往研究報道，氯己定敷料可以預防因出汗、滲血、滲液導致的穿刺點感染，促進傷口愈合，減少換藥次數，對于短期使用中心靜脈導管的成年患者，包括腫瘤血液患者、危重癥患者等，可以顯著降低導管細菌定植率和CRBSI感染風險[19-21]。但是，對于穿刺傷口愈合良好的患者，使用氯已定敷料是否能獲益尚不清楚。
2.2.2 氯己定皮膚擦浴
多項研究顯示用2%氯己定進行日常皮膚擦浴是預防CRBSI的一種簡單有效的策略，尤其是在危重癥患者中已得到證實[22-23]。2017年CDC指南建議年齡>2個月的患者使用2%氯已定進行皮膚日常擦浴，以此來減少皮膚表面細菌的滋生，降低細菌定植及導管相關感染的發生[12]。氯己定皮膚擦浴在非重癥患者中也有研究，2019年Huang等[24]的隨機試驗結果顯示，氯己定皮膚擦浴可顯著減少設備相關血流感染，但由于該研究包含接受了莫匹羅星治療的攜帶甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的患者，因此很難單獨識別氯己定皮膚擦浴的作用。
2.2.3 抗菌導管涂層
既往研究報道，與普通聚氨酯材料以及非涂層導管相比，抗菌導管可顯著降低CRBSI，也與較低的細菌定植有關[25]。此外，研究結果顯示，抗菌導管對高危人群患者的保護作用尤其明顯，可使CRBSI的發生率降低80%[26]。抗菌導管的益處可在CRBSI風險較高的環境中顯著實現出來，因此，有指南指出，在特定的環境中，如ICU和CRBSI發病率較高的地區，建議常規使用抗菌導管[27]。
2.2.4 抗菌接頭及隔離帽
2021版美國輸液護理學會指南指出所有類型的接頭都存在微生物污染的現象，從而容易導致相關感染[14]。使用含抗菌劑的接頭或分隔帽對CRBSI的預防也可以起到一定效果，研究顯示，與傳統輸液接頭相比，使用含氯己定的抗菌分隔帽可使CRBSI的發生率降低56%，住院天數縮短51%，可節約成本約2400美元[28]。盡管有多項證據支持抗菌接頭和隔離帽降低CRBSI的有效性[17, 29-30]，但因其不被認為優于人工消毒，不推薦常規使用。
2.2.5 抗菌溶液封管技術
生物膜常形成于導管管腔內表面，若能阻止生物膜的形成，則對CRBSI的預防有益。抗菌封管溶液技術通過將抗菌溶液注入導管中，并封管一段時間，從而對導管壁上的生物膜產生殺菌作用。2014年有Meta分析顯示，使用抗菌封管溶液可使CRBSI發生率降低69%，導管出口部位感染率降低32%[31]。現有研究證據及指南推薦，對于有多次CRBSI病史的長期置管患者，預防性使用抗生素溶液可以有效預防CRBSI[1, 32]。
2.3 創新防控措施
2.3.1 隧道穿刺技術
隧道式PICC（tunnel PICC, TPICC）是將皮下埋置導管的隧道技術用于PICC置管，避免了傳統置管中的導管直接與血管連接，從而減少滲血滲液，可有效降低血栓、接觸性皮炎、導管移位等并發癥的發生[33]。近年來，TPICC置管技術的應用日益廣泛，2022年，中國抗癌協會腫瘤護理專業委員會就TPICC的適用范圍、操作要點、穿刺引導技術等問題建立TPICC置管技術專家共識，該共識指出TPICC可以有效降低PICC相關并發癥，提高患者舒適度，具有明顯的臨床優勢[33]。相關研究也報道，TPICC與傳統PICC相比，可以顯著降低CRBSI的發生率[34]。
2.3.2 基于風險因素的個體化患者宣教及護理干預
美國輸液護理學會指南指出應對置管患者及家屬進行相關健康教育，并且根據年齡、認知水平、文化程度、感染風險等選擇合適的方式向其講解導管相關知識，以避免或早期識別并發癥[14]。多項研究顯示高齡、糖尿病、既往感染史、管腔數、未按時換藥、中性粒細胞減少等是PICC相關血流感染的獨立危險因素[35-37]。陶雍等[9]的回顧性分析顯示PICC 留置期間的皮炎、導管相關血栓、局部感染、滲液是 CRBSI 的獨立危險因素。王琴等[38]的前瞻性隊列研究顯示，醫用黏膠相關性皮膚損傷、輸注刺激性藥物和置管次數的增加提高了CRBSI的發生率。因此，根據不同患者的風險因素，進行個體化健康宣教及護理干預也十分重要，如有醫用黏膠相關性皮膚損傷病史的患者，早期識別風險并在留置PICC期間使用水膠體敷料與IV3000透明敷料，可預防醫用黏膠相關性皮膚損傷的發生，降低CRBSI的發生率[39]。通過動態、連續、個性化評估患者需求及風險因素，制定個體化健康教育方案，并借助視頻宣教及微信等現代化通訊技術，可以及時糾正患者的錯誤認知及生活習慣，提高患者的認知水平及自我管理能力[40-41]。同時，指導患者進行自我癥狀監督與報告，可以起到早期識別、早期干預、改善預后的作用[41]。
3 信息化監測與反饋
監測與反饋一直都是醫院感染防控措施的重要部分。多個指南也明確指出應建立主動監測和報告體系，開展相關監測，定期分析反饋，持續改進質量[4, 17]。目前監測內容主要包括目標指標監測、流程監測以及效果反饋。
3.1 目標監測
目標監測包括CRBSI發生率及結果監測。不同國家的政府、醫療機構都構建了CRBSI的信息化監測系統，如美國國家醫療保健安全網絡、歐洲醫院感染監測系統（HELICS）、德國醫院感染監測系統（KISS）、西班牙VINCat項目等，通過監測系統來收集和分析CRBSI的發生率和流行病學變化[42-44]。2019年，我國將各醫療機構碎片化護理質量數據進行整合利用，構建了國家護理質量數據平臺，將護理指標的標準和采集方法進行標準化統一，同時對護理指標數據包括醫院感染指標等，進行全國性科學監測、分析與反饋，以便進行橫向和縱向比較，及時反饋，提供客觀指導[45]。在監測方法方面，主要有人工監測和自動化監測系統，人工監測依賴于感染控制人員的手動病歷審查，這種傳統的方法容易出現人為錯誤[46]。而自動化監測系統通過統計模型、計算機算法等技術實現全自動或半自動化監測，研究顯示，與人工監測相比，自動監測系統精準性及靈敏度較高，可以減少專業人員的工作量和提高CRBSI的監測效率[47-48]。據監測研究報道，近幾十年來在ICU采取的一系列預防措施，包括手衛生、氯己定酒精消毒、最大無菌屏障等，使ICU中CRBSI的發生率顯著降低[44]。但是隨著PICC的使用率逐年增加，尤其是在非ICU病房的廣泛使用，CRBSI在非ICU的發生率呈上升趨勢，尤其是血液科、腫瘤科、肝胃腸科因其疾病和治療特征，其發生CRBSI的風險更高[49]。因此，在非ICU，尤其是在高風險病房開展常規預防措施和監測就顯得尤為重要。
3.2 流程監測
流程監測主要包括監測醫護人員對標準化程序、防控指南及實踐標準的執行依從性。有研究顯示，通過成立工作小組和設計檢查表對醫護人員進行流程監測，將教育干預措施與監測相結合，結果顯示，可將護士手衛生依從性從52.4%升至92.1%，干預期間觀察到CRBSI發生率顯著降低21%～55%[50]。劉美華等[51]根據CRBSI相關防控指南及結合臨床實際，設計中心靜脈導管置管與維護查檢表進行流程質量控制，提高了醫護人員對防控措施的依從性，置管相關并發癥及CRBSI發生率明顯下降。
3.3 效果反饋
效果反饋包括監測目標與防控措施的持續監測與反饋。尚文涵等[52]研究報道，以國家護理質量數據平臺為依托，實施護理過程管控的集束化措施與核查表，同時周期性采集指標數據進行縱向趨勢和行業水平的分析與反饋，追蹤改進措施的效果，動態調整，加強護薄弱環節管控，形成閉環管理，結果顯示，中心血管導管的CRBSI發生率在干預后從0.415次/千導管日降低至0.121次/千導管日。國外西班牙學者的研究顯示，通過在ICU持續實施積極監測和“零菌血癥計劃”預防措施，包括導管置入和維護的循證策略、人員培訓、流程監測與評估等，CRBSI的年發生率從2007年的0.29次/千導管日下降到2019年的0.13次/千導管日[44]。
4 小結
本文從PICC相關血流感染的風險評估、防控措施及信息化監測與反饋等方面進行綜述。雖然過去十幾年在預防CRBSI方面取得了令人鼓舞的進步，但是，近年來對CRBSI的防控仍不夠理想，如何針對性預防其發生及發展仍是亟待解決的問題，且臨床上對PICC相關血流感染的臨床評估仍不足，缺乏涉及臨床評估、高危人群早期識別、分級防控、個體化防控干預等方面的精準化防控干預體系。綜上，未來研究仍需繼續對PICC相關血流感染的風險評估工具不斷深入探索，以期獲得靈敏度、特異度更高且適合臨床應用的評估工具，并基于循證證據制定分級干預方案，這樣才能更加有效預防CRBSI的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripheral inserted central catheter, PICC）自20世紀70年代末問世以來，已廣泛運用于長期靜脈輸液、腸外營養、腫瘤化學治療、危重患者等方面，是住院患者中最常用的中心靜脈導管[1]。然而，在PICC留置期間可能會出現多種并發癥，其中，導管相關血流感染（catheter-related bloodstreams infection, CRBSI）是最嚴重的并發癥之一[2]。研究顯示，約75%的PICC相關血流感染發生在患者置管后21 d內，其發生率在0.9%～8.1%[3-4]。一旦發生CRBSI，不僅延長患者住院時間，增加醫療費用，甚至嚴重影響患者預后，導致死亡風險增加1.5倍[3]。2021年國家衛生健康委員會將“降低血管內CRBSI發生率”設定為醫療質量安全的目標之一[5]，同時CRBSI的發生率也是三級醫院評審標準中不可或缺的指標之一。因此，加強對PICC的管理、采取預防措施降低CRBSI的發生率具有重要的臨床意義。CRBSI一直以來都是國內外專家及學者的關注點，國內外權威機構也頒布了一系列基于循證的防控指南和專家共識，尤其是近幾年，關于CRBSI風險評估的相關研究也在迅速發展。因此，本文對PICC相關血流感染的風險評估、防控措施、信息化監測與反饋3個方面的研究進展進行分析和探討，以期為構建PICC相關血流感染防控體系提供借鑒。
1 PICC相關血流感染風險評估
1.1 風險評估的工具
既往研究顯示，CRBSI是可預防的，而準確評估可以提高醫護人員實施預防措施的依從性，實現早期識別高危人群，早期采取針對性預防措施，從而降低CRBSI的發生率[6]。國家衛生健康委員會發布的血管導管相關感染預防與控制指南（2021年版）中明確指出醫務人員應當對患者進行血管導管相關感染的風險評估[5]。因此，對風險評估工具的研究和制定就顯得尤為重要。在風險評估工具的開發方面，國內外專家也進行了相關研究。其中，風險預測模型因其科學性和精準性受到研究者的青睞，成為研究的熱點。2017年，Herc等[7]報道了第1個PICC相關血流感染風險預測模型，采用Cox回歸分析并對危險因素進行賦值，從而構建了密歇根PICC相關血流感染風險評分即MPC評分，該模型預測效能為中等水平。2023年日本學者Sakai等[8]對MPC評分進行外部驗證顯示預測效能較差，其可推廣性待進一步明確，對臨床的指導意義有限，仍需進一步完善。我國陶雍等[9]、唐倩蕓等[10]也相繼構建了列線圖模型，模型預測效能較好，且便于臨床使用，但2種模型均尚未見外部驗證和應用研究報道。因此，PICC相關血流感染風險評估仍缺乏系統、有效且廣泛使用的風險評估工具，未來研究可以基于不同患者特征進行分析，如化學治療、腫瘤、重癥監護病房（intensive care unit, ICU）患者等，構建更有針對性的風險評估工具。
1.2 風險評估的瓶頸
PICC相關血流感染風險評估的研究起步相對較晚，尚處于發展階段，而目前已發表風險預測模型的開發也存在著一些不足：① 除Herc等[7]的研究為前瞻性多中心研究，其他多為單中心回顧性研究，可能存在回顧性偏倚或數據漏檢事件，未來應通過大樣本、前瞻性研究來構建預測模型。② 從模型構建方法來看，大多數研究采用logistic回歸分析，模型擬合方法較為單一。除了傳統的統計方法，基于人工智能的機器學習算法如決策樹、隨機森林、神經網絡等也是模型構建的重要方法。機器學習作為一種高效的學習算法，相比傳統的方法準確度和靈敏度更高，臨床上應用效果也較好。③ 在模型的最終呈現方式上，有研究采用更加直觀、可視化的列線圖方法，將復雜的模型公式轉化為更易理解、操作的工具，有利于臨床的應用[9-10]。因此，未來研究者在模型呈現上，可以選擇多種方法如Excel工具、網頁工具或者手機APP等電子方式等。④ 從應用情況來看，目前模型構建未進行風險分層，也未涉及不同風險分層的預防策略，且模型大多為近5年內開發的，尚未在不同地區和人群中進行驗證和應用，說明大多數模型不夠成熟，仍需進行進一步的驗證和完善。因此，未來學者應借鑒不同模型的優點，進一步優化模型預測效能，才能更好地應用于臨床。
2 基于指南和共識的防控措施
2.1 基礎防控措施
為了降低血管內CRBSI的發生率，改善患者預后及減輕經濟負擔，國內外政府、公共衛生和專業組織都發布了關于預防CRBSI的循證指南和專家共識。1996年，美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）發布了血管內導管相關感染預防指南，隨后該指南于2002年、2011年、2017年在已有指南的基礎上進行修訂和證據更新，美國靜脈輸液護理學循證指南（Infusion Therapy Standards of Practice）也在不斷更新，制定的基礎防控措措施包括手衛生和無菌原則、最大無菌屏障、皮膚消毒、正確置管部位的選擇、護理車或護理包的使用、導管接頭消毒、人員培訓與教育等，在臨床上得到廣泛應用[4, 11-14]，也為規范臨床實踐奠定了循證基礎。2016年亞太感染控制協會制定了針對預防中央導管CRBSI置管和維護的集束化策略，將基于循證、被臨床證實有效的護理措施相結合，不僅可以彌補不同策略間的不足，而且有助于護理質量的提高[15]。2020年，《導管相關感染防控最佳護理實踐：從常規到循證》從循證的角度提出CRBSI防控最佳護理實踐，為臨床護理實踐提供了循證依據[16]。2022年，美國醫療保健流行病學學會聯合美國感染病學會、感染控制和流行病學專業協會頒布了急重癥醫療機構中心靜脈導管的CRBSI預防策略[17]，該指南是在2014年版的基礎上進行更新，從置管前、中、后3個方面為急重癥醫療機構提出相關護理及預防措施，包括拔除非必要導管、檢查表、超聲引導下穿刺、氯已定消毒、敷料的使用和更換、輸液裝置的更換、監測與反饋等基礎防控措施。
2.2 特殊防控措施
2.2.1 氯己定敷料
含氯己定的敷料已被證實可以起到預防CRBSI發生的作用，2017年美國CDC更新的指南也推薦18歲以上患者可使用氯已定敷料來減少CRBSI的發生率[12]。氯己定敷料包括氯己定海綿敷料與氯己定凝膠敷料，相比之下，凝膠敷料可以更貼合導管，更換頻率較少，而海綿敷料接觸性皮炎發生率較低，但兩者的抗菌活性相似，具有相似的抗感染能力[18]。此外，既往研究報道，氯己定敷料可以預防因出汗、滲血、滲液導致的穿刺點感染，促進傷口愈合，減少換藥次數，對于短期使用中心靜脈導管的成年患者，包括腫瘤血液患者、危重癥患者等，可以顯著降低導管細菌定植率和CRBSI感染風險[19-21]。但是，對于穿刺傷口愈合良好的患者，使用氯已定敷料是否能獲益尚不清楚。
2.2.2 氯己定皮膚擦浴
多項研究顯示用2%氯己定進行日常皮膚擦浴是預防CRBSI的一種簡單有效的策略，尤其是在危重癥患者中已得到證實[22-23]。2017年CDC指南建議年齡>2個月的患者使用2%氯已定進行皮膚日常擦浴，以此來減少皮膚表面細菌的滋生，降低細菌定植及導管相關感染的發生[12]。氯己定皮膚擦浴在非重癥患者中也有研究，2019年Huang等[24]的隨機試驗結果顯示，氯己定皮膚擦浴可顯著減少設備相關血流感染，但由于該研究包含接受了莫匹羅星治療的攜帶甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌的患者，因此很難單獨識別氯己定皮膚擦浴的作用。
2.2.3 抗菌導管涂層
既往研究報道，與普通聚氨酯材料以及非涂層導管相比，抗菌導管可顯著降低CRBSI，也與較低的細菌定植有關[25]。此外，研究結果顯示，抗菌導管對高危人群患者的保護作用尤其明顯，可使CRBSI的發生率降低80%[26]。抗菌導管的益處可在CRBSI風險較高的環境中顯著實現出來，因此，有指南指出，在特定的環境中，如ICU和CRBSI發病率較高的地區，建議常規使用抗菌導管[27]。
2.2.4 抗菌接頭及隔離帽
2021版美國輸液護理學會指南指出所有類型的接頭都存在微生物污染的現象，從而容易導致相關感染[14]。使用含抗菌劑的接頭或分隔帽對CRBSI的預防也可以起到一定效果，研究顯示，與傳統輸液接頭相比，使用含氯己定的抗菌分隔帽可使CRBSI的發生率降低56%，住院天數縮短51%，可節約成本約2400美元[28]。盡管有多項證據支持抗菌接頭和隔離帽降低CRBSI的有效性[17, 29-30]，但因其不被認為優于人工消毒，不推薦常規使用。
2.2.5 抗菌溶液封管技術
生物膜常形成于導管管腔內表面，若能阻止生物膜的形成，則對CRBSI的預防有益。抗菌封管溶液技術通過將抗菌溶液注入導管中，并封管一段時間，從而對導管壁上的生物膜產生殺菌作用。2014年有Meta分析顯示，使用抗菌封管溶液可使CRBSI發生率降低69%，導管出口部位感染率降低32%[31]。現有研究證據及指南推薦，對于有多次CRBSI病史的長期置管患者，預防性使用抗生素溶液可以有效預防CRBSI[1, 32]。
2.3 創新防控措施
2.3.1 隧道穿刺技術
隧道式PICC（tunnel PICC, TPICC）是將皮下埋置導管的隧道技術用于PICC置管，避免了傳統置管中的導管直接與血管連接，從而減少滲血滲液，可有效降低血栓、接觸性皮炎、導管移位等并發癥的發生[33]。近年來，TPICC置管技術的應用日益廣泛，2022年，中國抗癌協會腫瘤護理專業委員會就TPICC的適用范圍、操作要點、穿刺引導技術等問題建立TPICC置管技術專家共識，該共識指出TPICC可以有效降低PICC相關并發癥，提高患者舒適度，具有明顯的臨床優勢[33]。相關研究也報道，TPICC與傳統PICC相比，可以顯著降低CRBSI的發生率[34]。
2.3.2 基于風險因素的個體化患者宣教及護理干預
美國輸液護理學會指南指出應對置管患者及家屬進行相關健康教育，并且根據年齡、認知水平、文化程度、感染風險等選擇合適的方式向其講解導管相關知識，以避免或早期識別并發癥[14]。多項研究顯示高齡、糖尿病、既往感染史、管腔數、未按時換藥、中性粒細胞減少等是PICC相關血流感染的獨立危險因素[35-37]。陶雍等[9]的回顧性分析顯示PICC 留置期間的皮炎、導管相關血栓、局部感染、滲液是 CRBSI 的獨立危險因素。王琴等[38]的前瞻性隊列研究顯示，醫用黏膠相關性皮膚損傷、輸注刺激性藥物和置管次數的增加提高了CRBSI的發生率。因此，根據不同患者的風險因素，進行個體化健康宣教及護理干預也十分重要，如有醫用黏膠相關性皮膚損傷病史的患者，早期識別風險并在留置PICC期間使用水膠體敷料與IV3000透明敷料，可預防醫用黏膠相關性皮膚損傷的發生，降低CRBSI的發生率[39]。通過動態、連續、個性化評估患者需求及風險因素，制定個體化健康教育方案，并借助視頻宣教及微信等現代化通訊技術，可以及時糾正患者的錯誤認知及生活習慣，提高患者的認知水平及自我管理能力[40-41]。同時，指導患者進行自我癥狀監督與報告，可以起到早期識別、早期干預、改善預后的作用[41]。
3 信息化監測與反饋
監測與反饋一直都是醫院感染防控措施的重要部分。多個指南也明確指出應建立主動監測和報告體系，開展相關監測，定期分析反饋，持續改進質量[4, 17]。目前監測內容主要包括目標指標監測、流程監測以及效果反饋。
3.1 目標監測
目標監測包括CRBSI發生率及結果監測。不同國家的政府、醫療機構都構建了CRBSI的信息化監測系統，如美國國家醫療保健安全網絡、歐洲醫院感染監測系統（HELICS）、德國醫院感染監測系統（KISS）、西班牙VINCat項目等，通過監測系統來收集和分析CRBSI的發生率和流行病學變化[42-44]。2019年，我國將各醫療機構碎片化護理質量數據進行整合利用，構建了國家護理質量數據平臺，將護理指標的標準和采集方法進行標準化統一，同時對護理指標數據包括醫院感染指標等，進行全國性科學監測、分析與反饋，以便進行橫向和縱向比較，及時反饋，提供客觀指導[45]。在監測方法方面，主要有人工監測和自動化監測系統，人工監測依賴于感染控制人員的手動病歷審查，這種傳統的方法容易出現人為錯誤[46]。而自動化監測系統通過統計模型、計算機算法等技術實現全自動或半自動化監測，研究顯示，與人工監測相比，自動監測系統精準性及靈敏度較高，可以減少專業人員的工作量和提高CRBSI的監測效率[47-48]。據監測研究報道，近幾十年來在ICU采取的一系列預防措施，包括手衛生、氯己定酒精消毒、最大無菌屏障等，使ICU中CRBSI的發生率顯著降低[44]。但是隨著PICC的使用率逐年增加，尤其是在非ICU病房的廣泛使用，CRBSI在非ICU的發生率呈上升趨勢，尤其是血液科、腫瘤科、肝胃腸科因其疾病和治療特征，其發生CRBSI的風險更高[49]。因此，在非ICU，尤其是在高風險病房開展常規預防措施和監測就顯得尤為重要。
3.2 流程監測
流程監測主要包括監測醫護人員對標準化程序、防控指南及實踐標準的執行依從性。有研究顯示，通過成立工作小組和設計檢查表對醫護人員進行流程監測，將教育干預措施與監測相結合，結果顯示，可將護士手衛生依從性從52.4%升至92.1%，干預期間觀察到CRBSI發生率顯著降低21%～55%[50]。劉美華等[51]根據CRBSI相關防控指南及結合臨床實際，設計中心靜脈導管置管與維護查檢表進行流程質量控制，提高了醫護人員對防控措施的依從性，置管相關并發癥及CRBSI發生率明顯下降。
3.3 效果反饋
效果反饋包括監測目標與防控措施的持續監測與反饋。尚文涵等[52]研究報道，以國家護理質量數據平臺為依托，實施護理過程管控的集束化措施與核查表，同時周期性采集指標數據進行縱向趨勢和行業水平的分析與反饋，追蹤改進措施的效果，動態調整，加強護薄弱環節管控，形成閉環管理，結果顯示，中心血管導管的CRBSI發生率在干預后從0.415次/千導管日降低至0.121次/千導管日。國外西班牙學者的研究顯示，通過在ICU持續實施積極監測和“零菌血癥計劃”預防措施，包括導管置入和維護的循證策略、人員培訓、流程監測與評估等，CRBSI的年發生率從2007年的0.29次/千導管日下降到2019年的0.13次/千導管日[44]。
4 小結
本文從PICC相關血流感染的風險評估、防控措施及信息化監測與反饋等方面進行綜述。雖然過去十幾年在預防CRBSI方面取得了令人鼓舞的進步，但是，近年來對CRBSI的防控仍不夠理想，如何針對性預防其發生及發展仍是亟待解決的問題，且臨床上對PICC相關血流感染的臨床評估仍不足，缺乏涉及臨床評估、高危人群早期識別、分級防控、個體化防控干預等方面的精準化防控干預體系。綜上，未來研究仍需繼續對PICC相關血流感染的風險評估工具不斷深入探索，以期獲得靈敏度、特異度更高且適合臨床應用的評估工具，并基于循證證據制定分級干預方案，這樣才能更加有效預防CRBSI的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。