目前我國血液透析用血管通路全生命周期管理尚處于起步階段，面對龐大的慢性腎臟病患者群體，各級醫院均缺乏系統化、連續性的護理管理模式。為解決患者從自體動靜脈內瘺手術住院到門診維持性血液透析治療期間，對透析用血管通路缺乏連續有效護理管理的問題，該文介紹了四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心構建的住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式構建的背景、具體實施方法、取得的初步成效等，旨在探索血液透析患者血管通路連續有效管理的新模式。
引用本文： 王靜, 曾英, 朱林芳, 余少斌, 袁懷紅. 住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式初探. 華西醫學, 2024, 39(3): 490-493. doi: 10.7507/1002-0179.202306081 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的發病率逐年上升，已成為全球公共衛生問題之一[1]。2020 年美國腎臟病數據系統顯示，目前 CKD 的患病率為 14.9%[2]，我國最新發布的數據顯示，2018 年—2019 年中國有 8200 萬成人患有 CKD，處于 CKD 3 期、4～5 期的比例分別為 25.0%和 1.8%，但對 CKD 的患病知曉率僅為 10.0%[3]。腎臟病終末期病程不可逆，患者需進行腎臟替代治療維持生命，血液透析治療是常用的腎臟替代療法之一[4]。隨著血液透析技術的改進和醫療保險服務對象覆蓋面的擴大，依賴維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）治療的患者逐年增加，預計到 2025 年，總數將達 87 萬例[5]。進行血液透析治療的前提條件是要有透析用血管通路，自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula, AVF）具有手術成功率高、對患者生活影響小、使用時間長、并發癥少等優勢，是臨床血液透析的首選通路[6]。血管通路專家建議，MHD 患者的 AVF 使用比例應大于 80%[7-9]。我國的血液透析用血管通路全生命周期管理尚處于起步階段，面對龐大的 CKD 患者群體，各級醫院均缺乏系統化、連續性的護理管理模式。為解決患者從 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間缺乏連續、有效護理管理的問題，四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心進行了血管通路一體化醫護隨訪管理新模式的探索，填補了在此期間護理管理的缺失，對血液透析患者血管通路全生命周期進行閉環管理。本文主要介紹了該模式的構建、具體執行方法、取得的初步成效。
1 AVF 患者術后管理現狀
我國 CKD 患者患病知曉率低[3]，很多 CKD 患者發展到腎臟疾病終末期才到公立醫院尋求治療。患者在行 AVF 手術建立血管通路后，通常出院回家接受基層醫療機構的服務或自行在家休養。部分患者接受 AVF 手術后并未進行 MHD 治療，且 AVF 的成熟時間一般為術后 4～6 周，術后 8～12 周才能進行穿刺，但因我國現階段醫療體系及護理模式的限制，優質醫療資源在大型綜合公立醫院與基層醫療機構之間分布不均衡，從而難以進行連續有效的管理。目前對血液透析患者血管通路的管理大多在患者進入透析中心接受血液透析治療時才開始，也有部分學者提倡將血液透析血管通路管理的關卡前移至患者病程進入 CKD 3 期時[10]，但是對患者從 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間的關注與管理依舊缺失，成為血液透析患者血管通路全生命周期管理中的空白。
2 住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式介紹
四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心自 2021 年 11 月開始進行住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式探索。具體措施如下：① 查閱相關文獻，初步制定住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理模式，在對血液透析中心、腎內科 6 名專家進行問詢的基礎上，形成最終的住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理模式。② 建立住院-門診血液透析患者血管通路一體化隨訪管理小組，小組成員共 8 人，負責人為血液透析中心護士長，組員包括血液透析中心護士 4 人、血液透析中心血管通路醫師 1 人、B 型超聲醫生 1 人、腎內科護士 2 人。小組成員具備豐富的臨床護理、醫療經驗，有較強的責任心，溝通能力良好。該小組由血液透析中心護士長統籌安排，血液透析中心血管通路醫師實施 AVF 手術，血液透析中心護士和腎內科護士負責方案具體落實。③ 由血液透析中心經過培訓的專項護士負責與腎內科護士聯系，溝通 AVF 手術患者的基本情況。此時大多數患者未進行血液透析治療，很多存在焦慮、恐懼等負性情緒。由血液透析中心同一護士到腎臟內科病房對手術患者進行血液透析治療基本知識及原理、AVF 術前健康知識宣教，同時進行心理健康疏導，使患者對疾病病程的發展有初步認識，接受將要進行透析的事實，認識到 AVF 手術對于今后疾病治療的重要性。血液透析中心血管通路醫生帶領血液透析中心血管通路小組護士評估患者左右手血管情況（盡量選擇非慣用側手臂），盡量減少手術及治療對患者活動和生活的影響。同時評估 AVF 成熟后的護士穿刺方案，避免出現 AVF 手術成功但護士無法穿刺的情況。告知患者禁止在術側肢體輸液、抽血、測量血壓等，以免造成術側肢體壓力和創傷[11]。④ 術后早期的功能鍛煉能促進 AVF 的成熟[12]，故由血液透析中心專人負責住院患者 AVF 術后健康宣教，內容包括術后術側肢體抬高 30°。手術結束 24 h 后且傷口無滲血的情況下，用術側手指做對指及空手彈鋼琴鍛煉。若術后第 3 天傷口無滲血、無感染、愈合好，則可行空手握拳鍛煉。若術后第 14 天傷口愈合良好，則術肢握橡皮球數次，3～5 min/次；術側上臂扎止血帶，術側手做握拳或握球鍛煉，1～2 min/次，每天重復 10～20 次。血液透析中心護士現場指導，教會患者及家屬日常居家 AVF 檢查方法及頻率，告知患者吻合口狹窄引起的 AVF 血流量不足是導致 AVF 成熟不良及早期失功的重要原因[13-14]，并向患者發放 AVF 術后鍛煉資料，出院前告知患者復診時間和地點。⑤ 對患者在腎臟內科進行 AVF 手術開始到出院后的內瘺功能鍛煉及到門診 MHD 治療期間進行閉環管理。術后 1 個月進行門診隨訪，對患者 AVF 血管進行彩色多普勒超聲檢查及視、觸、聽、舉臂試驗及搏動增強試驗等物理檢查，向患者講解 AVF 的日常維護及使用相關注意事項。⑥ 術后 2 個月進行門診隨訪，對 AVF 血管進行彩色多普勒超聲檢查及視、觸、聽、舉臂試驗及搏動增強試驗等物理檢查。AVF 手術成功后的監測和評估至關重要，對問題的及早干預有助于保持 AVF 的長期通暢性，減少并發癥發生[15]。此外，血液透析中心血管通路小組護士與手術醫生一起繪制內瘺穿刺圖譜，作好 AVF 使用前準備。
3 住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式的初步成效
3.1 患者獲益
新模式對患者實施全程、連續的閉環管理，體現出醫護一體化的互補性及科學性。在血液透析開始前，即可提高患者對疾病及即將開始的血液透析治療的認知水平，并給予前瞻性護理措施，及時健康宣教使患者能正確認識疾病發展進程，提高了患者后續治療的依從性，能幫助患者更好地自我管理。該管理模式采用“以患者為中心”的一體化醫護管理理念，有效改善了患者的負性情緒，增強了患者治療疾病的信心。此外，新模式對提高一次性穿刺成功率和降低并發癥發生率也有益。
3.1.1 一次性穿刺成功率提高
研究顯示 AVF 作為透析用血管通路能明顯提高患者透析充分性和生存率[16]。AVF 成熟不良已成為血液透析中突出的血管通路問題。血液透析中心護士比病房護士更了解 AVF 的功能鍛煉及日常維護事項，可為患者提供更系統、詳細、有效的疾病相關知識，AVF 術后需經過 4～6 周以上的成熟期，方能開始使用。既往文獻報道，AVF 成熟率為 40%～80%[17]。住院-門診一體化醫護隨訪管理模式可及時發現問題，及時處理，減少 AVF 成熟不良，促進其成熟。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 1 月—2021 年 10 月（實施新模式前）AVF 手術患者初次使用 AVF 一次性穿刺成功率為 86.5%，而 2021 年 11 月—2022 年 9 月（實施新模式后）的一次性穿刺成功率為 100.0%，提示新模式有利于提高患者初次使用 AVF 的一次性穿刺成功率，可以提高透析患者使用內瘺的信心。
3.1.2 并發癥發生率降低
AVF 的常見并發癥包括血流不足、血栓、內瘺閉塞、瘤樣擴張等，發生原因與患者欠缺內瘺維護相關知識、患者血管條件、醫護人員不當操作等有關。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 1 月—2021 年 10 月（實施新模式前）AVF 手術患者的并發癥發生率為 18.6%，而 2021 年 11 月—2022 年 9 月（實施新模式后）的并發癥發生率為 4.7%，提示新模式有利于降低并發癥的發生率，從而提高了患者透析充分性和生活質量。
3.2 醫護獲益
透析用血管通路質量與患者透析充分性、生活質量、醫療花費及患者的死亡率關系密切[18]。目前，透析血管通路專業的發展更注重技術創新，但在血管通路全周期管理模式方面仍有欠缺。因此，本模式追蹤患者從血管通路建立到進行門診血液透析治療期間的情況，圍繞通路的評估、監測、使用、宣教、維護、隨訪等方面進行全程動態管理，科研數據得以連續收集，對血管通路全生命周期管理模式進行創新與完善。本模式已申請并通過四川大學華西護理學發展基金課題 1 項，提高了護士參與科研的能力與積極性。手術醫生與血液透析護士共同制定方案，避免出現醫生 AVF 手術成功但護士無法穿刺的情況，促進醫護的交叉融合和創新發展。
3.3 醫院獲益
該模式完善了患者從血管通路建立到進行門診血液透析治療期間的全程動態管理，提升了患者滿意度、就醫體驗及醫院口碑。醫院為患者提供高品質、專業的護理模式，增強了患者的治療信心與歸屬感，也帶動了相關醫護學科的發展。
4 思考與展望
四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 11 月—2023 年 10 月已有約 100 例 AVF 手術患者實施新模式，住院-門診一體化隨訪管理模式可以改善患者的生活質量，提高初次使用 AVF 的一次性穿刺成功率，能減少 AVF 并發癥發生率。關于血管通路種類與臨床預后關系的 Meta 分析顯示，AVF 相關死亡率最低[19]。Arhuidese 等[20]的研究也發現首次透析使用 AVF 患者的死亡率明顯低于首次使用其他通路的患者。我國現有的護理模式導致患者 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間缺乏連續有效的管理。血管通路全生命周期管理是從影響血管通路使用壽命的因素出發，以血管通路的全生命周期為主線，對血管通路周期的不同階段進行連續的健康管理，對影響血管通路使用壽命的因素進行綜合干預的系統性、全面化的管理模式。住院-門診一體化隨訪管理新模式重視對患者的個體化宣教及隨訪管理，不僅提升了患者自我管理意識以及對醫護人員的信任度，還能發揮患者主觀能動性，提高其對突發事件的評估及應對能力[21]。研究顯示，血栓形成、通路狹窄、導管功能不良等血管通路相關并發癥均可導致血管通路血流量下降，進而引起通路再循環增加，并進一步影響血液透析的充分性[22]。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心的住院-門診一體化隨訪管理新模式盡管實施時間較短，但增加了醫、護、患的黏合度，使三方受益。未來該模式將持續開展，并延長觀察時間，加強患者及透析醫院的聯系，以便應用于各級醫院，真正實現患者血液透析血管通路連續有效的全生命周期管理，提高患者透析質量，延長患者生命，減輕患者經濟負擔，同時也更有效利用醫療資源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）的發病率逐年上升，已成為全球公共衛生問題之一[1]。2020 年美國腎臟病數據系統顯示，目前 CKD 的患病率為 14.9%[2]，我國最新發布的數據顯示，2018 年—2019 年中國有 8200 萬成人患有 CKD，處于 CKD 3 期、4～5 期的比例分別為 25.0%和 1.8%，但對 CKD 的患病知曉率僅為 10.0%[3]。腎臟病終末期病程不可逆，患者需進行腎臟替代治療維持生命，血液透析治療是常用的腎臟替代療法之一[4]。隨著血液透析技術的改進和醫療保險服務對象覆蓋面的擴大，依賴維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）治療的患者逐年增加，預計到 2025 年，總數將達 87 萬例[5]。進行血液透析治療的前提條件是要有透析用血管通路，自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula, AVF）具有手術成功率高、對患者生活影響小、使用時間長、并發癥少等優勢，是臨床血液透析的首選通路[6]。血管通路專家建議，MHD 患者的 AVF 使用比例應大于 80%[7-9]。我國的血液透析用血管通路全生命周期管理尚處于起步階段，面對龐大的 CKD 患者群體，各級醫院均缺乏系統化、連續性的護理管理模式。為解決患者從 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間缺乏連續、有效護理管理的問題，四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心進行了血管通路一體化醫護隨訪管理新模式的探索，填補了在此期間護理管理的缺失，對血液透析患者血管通路全生命周期進行閉環管理。本文主要介紹了該模式的構建、具體執行方法、取得的初步成效。
1 AVF 患者術后管理現狀
我國 CKD 患者患病知曉率低[3]，很多 CKD 患者發展到腎臟疾病終末期才到公立醫院尋求治療。患者在行 AVF 手術建立血管通路后，通常出院回家接受基層醫療機構的服務或自行在家休養。部分患者接受 AVF 手術后并未進行 MHD 治療，且 AVF 的成熟時間一般為術后 4～6 周，術后 8～12 周才能進行穿刺，但因我國現階段醫療體系及護理模式的限制，優質醫療資源在大型綜合公立醫院與基層醫療機構之間分布不均衡，從而難以進行連續有效的管理。目前對血液透析患者血管通路的管理大多在患者進入透析中心接受血液透析治療時才開始，也有部分學者提倡將血液透析血管通路管理的關卡前移至患者病程進入 CKD 3 期時[10]，但是對患者從 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間的關注與管理依舊缺失，成為血液透析患者血管通路全生命周期管理中的空白。
2 住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式介紹
四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心自 2021 年 11 月開始進行住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式探索。具體措施如下：① 查閱相關文獻，初步制定住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理模式，在對血液透析中心、腎內科 6 名專家進行問詢的基礎上，形成最終的住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理模式。② 建立住院-門診血液透析患者血管通路一體化隨訪管理小組，小組成員共 8 人，負責人為血液透析中心護士長，組員包括血液透析中心護士 4 人、血液透析中心血管通路醫師 1 人、B 型超聲醫生 1 人、腎內科護士 2 人。小組成員具備豐富的臨床護理、醫療經驗，有較強的責任心，溝通能力良好。該小組由血液透析中心護士長統籌安排，血液透析中心血管通路醫師實施 AVF 手術，血液透析中心護士和腎內科護士負責方案具體落實。③ 由血液透析中心經過培訓的專項護士負責與腎內科護士聯系，溝通 AVF 手術患者的基本情況。此時大多數患者未進行血液透析治療，很多存在焦慮、恐懼等負性情緒。由血液透析中心同一護士到腎臟內科病房對手術患者進行血液透析治療基本知識及原理、AVF 術前健康知識宣教，同時進行心理健康疏導，使患者對疾病病程的發展有初步認識，接受將要進行透析的事實，認識到 AVF 手術對于今后疾病治療的重要性。血液透析中心血管通路醫生帶領血液透析中心血管通路小組護士評估患者左右手血管情況（盡量選擇非慣用側手臂），盡量減少手術及治療對患者活動和生活的影響。同時評估 AVF 成熟后的護士穿刺方案，避免出現 AVF 手術成功但護士無法穿刺的情況。告知患者禁止在術側肢體輸液、抽血、測量血壓等，以免造成術側肢體壓力和創傷[11]。④ 術后早期的功能鍛煉能促進 AVF 的成熟[12]，故由血液透析中心專人負責住院患者 AVF 術后健康宣教，內容包括術后術側肢體抬高 30°。手術結束 24 h 后且傷口無滲血的情況下，用術側手指做對指及空手彈鋼琴鍛煉。若術后第 3 天傷口無滲血、無感染、愈合好，則可行空手握拳鍛煉。若術后第 14 天傷口愈合良好，則術肢握橡皮球數次，3～5 min/次；術側上臂扎止血帶，術側手做握拳或握球鍛煉，1～2 min/次，每天重復 10～20 次。血液透析中心護士現場指導，教會患者及家屬日常居家 AVF 檢查方法及頻率，告知患者吻合口狹窄引起的 AVF 血流量不足是導致 AVF 成熟不良及早期失功的重要原因[13-14]，并向患者發放 AVF 術后鍛煉資料，出院前告知患者復診時間和地點。⑤ 對患者在腎臟內科進行 AVF 手術開始到出院后的內瘺功能鍛煉及到門診 MHD 治療期間進行閉環管理。術后 1 個月進行門診隨訪，對患者 AVF 血管進行彩色多普勒超聲檢查及視、觸、聽、舉臂試驗及搏動增強試驗等物理檢查，向患者講解 AVF 的日常維護及使用相關注意事項。⑥ 術后 2 個月進行門診隨訪，對 AVF 血管進行彩色多普勒超聲檢查及視、觸、聽、舉臂試驗及搏動增強試驗等物理檢查。AVF 手術成功后的監測和評估至關重要，對問題的及早干預有助于保持 AVF 的長期通暢性，減少并發癥發生[15]。此外，血液透析中心血管通路小組護士與手術醫生一起繪制內瘺穿刺圖譜，作好 AVF 使用前準備。
3 住院-門診血液透析患者血管通路一體化醫護隨訪管理新模式的初步成效
3.1 患者獲益
新模式對患者實施全程、連續的閉環管理，體現出醫護一體化的互補性及科學性。在血液透析開始前，即可提高患者對疾病及即將開始的血液透析治療的認知水平，并給予前瞻性護理措施，及時健康宣教使患者能正確認識疾病發展進程，提高了患者后續治療的依從性，能幫助患者更好地自我管理。該管理模式采用“以患者為中心”的一體化醫護管理理念，有效改善了患者的負性情緒，增強了患者治療疾病的信心。此外，新模式對提高一次性穿刺成功率和降低并發癥發生率也有益。
3.1.1 一次性穿刺成功率提高
研究顯示 AVF 作為透析用血管通路能明顯提高患者透析充分性和生存率[16]。AVF 成熟不良已成為血液透析中突出的血管通路問題。血液透析中心護士比病房護士更了解 AVF 的功能鍛煉及日常維護事項，可為患者提供更系統、詳細、有效的疾病相關知識，AVF 術后需經過 4～6 周以上的成熟期，方能開始使用。既往文獻報道，AVF 成熟率為 40%～80%[17]。住院-門診一體化醫護隨訪管理模式可及時發現問題，及時處理，減少 AVF 成熟不良，促進其成熟。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 1 月—2021 年 10 月（實施新模式前）AVF 手術患者初次使用 AVF 一次性穿刺成功率為 86.5%，而 2021 年 11 月—2022 年 9 月（實施新模式后）的一次性穿刺成功率為 100.0%，提示新模式有利于提高患者初次使用 AVF 的一次性穿刺成功率，可以提高透析患者使用內瘺的信心。
3.1.2 并發癥發生率降低
AVF 的常見并發癥包括血流不足、血栓、內瘺閉塞、瘤樣擴張等，發生原因與患者欠缺內瘺維護相關知識、患者血管條件、醫護人員不當操作等有關。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 1 月—2021 年 10 月（實施新模式前）AVF 手術患者的并發癥發生率為 18.6%，而 2021 年 11 月—2022 年 9 月（實施新模式后）的并發癥發生率為 4.7%，提示新模式有利于降低并發癥的發生率，從而提高了患者透析充分性和生活質量。
3.2 醫護獲益
透析用血管通路質量與患者透析充分性、生活質量、醫療花費及患者的死亡率關系密切[18]。目前，透析血管通路專業的發展更注重技術創新，但在血管通路全周期管理模式方面仍有欠缺。因此，本模式追蹤患者從血管通路建立到進行門診血液透析治療期間的情況，圍繞通路的評估、監測、使用、宣教、維護、隨訪等方面進行全程動態管理，科研數據得以連續收集，對血管通路全生命周期管理模式進行創新與完善。本模式已申請并通過四川大學華西護理學發展基金課題 1 項，提高了護士參與科研的能力與積極性。手術醫生與血液透析護士共同制定方案，避免出現醫生 AVF 手術成功但護士無法穿刺的情況，促進醫護的交叉融合和創新發展。
3.3 醫院獲益
該模式完善了患者從血管通路建立到進行門診血液透析治療期間的全程動態管理，提升了患者滿意度、就醫體驗及醫院口碑。醫院為患者提供高品質、專業的護理模式，增強了患者的治療信心與歸屬感，也帶動了相關醫護學科的發展。
4 思考與展望
四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心 2021 年 11 月—2023 年 10 月已有約 100 例 AVF 手術患者實施新模式，住院-門診一體化隨訪管理模式可以改善患者的生活質量，提高初次使用 AVF 的一次性穿刺成功率，能減少 AVF 并發癥發生率。關于血管通路種類與臨床預后關系的 Meta 分析顯示，AVF 相關死亡率最低[19]。Arhuidese 等[20]的研究也發現首次透析使用 AVF 患者的死亡率明顯低于首次使用其他通路的患者。我國現有的護理模式導致患者 AVF 手術住院到門診 MHD 治療期間缺乏連續有效的管理。血管通路全生命周期管理是從影響血管通路使用壽命的因素出發，以血管通路的全生命周期為主線，對血管通路周期的不同階段進行連續的健康管理，對影響血管通路使用壽命的因素進行綜合干預的系統性、全面化的管理模式。住院-門診一體化隨訪管理新模式重視對患者的個體化宣教及隨訪管理，不僅提升了患者自我管理意識以及對醫護人員的信任度，還能發揮患者主觀能動性，提高其對突發事件的評估及應對能力[21]。研究顯示，血栓形成、通路狹窄、導管功能不良等血管通路相關并發癥均可導致血管通路血流量下降，進而引起通路再循環增加，并進一步影響血液透析的充分性[22]。四川大學華西醫院溫江院區血液透析中心的住院-門診一體化隨訪管理新模式盡管實施時間較短，但增加了醫、護、患的黏合度，使三方受益。未來該模式將持續開展，并延長觀察時間，加強患者及透析醫院的聯系，以便應用于各級醫院，真正實現患者血液透析血管通路連續有效的全生命周期管理，提高患者透析質量，延長患者生命，減輕患者經濟負擔，同時也更有效利用醫療資源。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。