預康復是一種新興的術前管理策略，旨在通過優化干預措施降低手術應激反應，加速術后恢復，主要包括運動訓練、營養支持和心理干預。針對經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）患者，實施預康復措施尤為重要。該文對預康復在 TAVR 患者中實施的必要性及主要內容進行了綜述，并在此基礎上提出了構建最佳的 TAVR 預康復干預方案、提升患者康復的依從性與參與度、重視 TAVR 患者的衰弱管理的建議，以期為醫護人員進一步完善 TAVR 患者預康復管理模式提供參考。
引用本文： 賀雅勰, 肖力, 陳夢詩, 粟宇霜, 楊琴. 預康復在經導管主動脈瓣置換術患者中的應用進展. 華西醫學, 2024, 39(6): 970-975. doi: 10.7507/1002-0179.202402029 復制
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隨著人口老齡化的加速，心臟瓣膜病的發病率逐年上升，研究顯示，目前我國約有
1 TAVR 患者實施預康復的必要性
手術作為外科治療的主要手段，在治療過程中會引起一系列代謝反應，如激素、免疫學改變，機體過分調動能量儲備，增加氧氣消耗，給患者帶來心理及軀體創傷[8]。研究發現，術前虛弱狀態是主動瓣膜置換術后患者死亡率和致殘率的獨立預測因子[9]，同時研究表明，TAVR 術前的虛弱狀態可導致術后并發癥發生、運動能力下降以及住院時間延長等[10]。接受 TAVR 手術者大多數為高齡患者，存在年齡、衰弱、身體機能下降、合并腦血管疾病等特點，以及能量儲備不足，將對患者術后康復產生影響。對于術前心臟功能水平下降、營養失調的老年或衰弱患者，預康復的作用更加顯著[11]。因此，預康復的實施對 TAVR 患者具有重要意義，早期評估術前危險因素并加以干預，有利于降低手術風險、改善運動功能、減少并發癥的發生。
2 預康復的主要內容
預康復最早僅包含運動干預，《經導管主動脈瓣置換術后康復專家共識》指出，術前預康復由健康宣教、臨床綜合評估和康復干預 3 個部分組成[12]。隨著研究的不斷深入，有學者發現多模式的預康復干預方案比單一的運動干預更為有效，針對擇期心臟手術患者可能出現的術前衰弱、焦慮等，有研究提出了“NEW”預康復計劃[13]，包括優化術前營養狀況（Nutrition）、術前體育鍛煉以維持基線體能（Exercise）、減輕術前焦慮以減少擔憂（Worry），較為完整地從營養、運動、心理干預 3 個方面改善手術預后，減輕手術壓力的相關健康狀況。
2.1 運動干預
2.1.1 監測與評估
運動干預前首先應對患者的運動能力進行評估，評估通常由康復治療師、經過培訓的專業人員進行，評估內容包括握力測試、6 min 步行試驗（six-minute walk test, 6MWT）、心肺功能運動試驗等。握力測試測定方法為受試者兩腳自然分開并直立，前臂與上臂保持垂直，囑受試者手握握力計，兩只手交替握力 2 次，測試間隔至少在 15 s 以上，取左右手最佳測量值進行分析[14]。6MWT 操作便捷，囑患者在 6 min 內步行盡可能遠的距離。心肺功能運動試驗是讓患者在坡度為 10～15° 的功率車上運動 8～12 min，同時監測心率、血壓、氧攝取量等客觀指標來評估患者心肺功能儲備，測試以出現疾病癥狀而終止[15]。
2.1.2 干預方案
目前，針對 TAVR 患者術前運動方案尚未建立標準和規范，建議按照《運動處方中國專家共識》遵循的 FITT-VP 原則，即頻率（Frequency）、強度（Intensity）、時間（Time）、方式（Type）、總量（Volume）、進階（Progression）等，根據患者功能狀態制定方案[16]。預康復運動干預方式包括呼吸肌鍛煉、體位轉換、有氧運動、氣道廓清訓練和簡易器械徒手康復訓練技術等[17]。目前，世界衛生組織建議每周的運動時間不少于 3 d，每天用于提高心肺耐力的有氧運動時間應持續在 30 min 以上[18]。運動鍛煉應以低、中等強度為主，采用自我主觀勞累用力程度 Borg 評分、監測目標心率、峰值攝氧量進行評價，目標心率=（220–年齡）×（70%～80%），峰值攝氧量應根據患者自身特點進行設定[19]。
高強度間歇訓練是指在較短時間內間歇性完成高強度的有氧訓練，研究發現，高強度間歇訓練對比中等強度持續性有氧訓練更能有效地提高心血管疾病患者的運動耐力以及心肺功能[20]。除有氧運動外，抗阻訓練是 TAVR 患者運動康復訓練的重要形式之一，其可提高肌肉力量和耐力，有利于促進患者早期下床活動。常見的抗阻訓練方式包括杠鈴、彈力帶等，訓練動作包括小腿伸直抬高、手臂肌肉伸展、屈曲、腹部緊縮、推胸訓練等，Borg 評分在 11～12 分為宜[17]。吸氣肌訓練主要鍛煉患者的心肺耐力，術前 2 周吸氣肌訓練可有效改善呼吸肌的血液灌注，從而增加能量儲備及呼吸肌抗疲勞的功能，建議按照 10 次/組、3 組/d、7 d/周的訓練組數或者 20 min/次、1 次/d、6～7 d/周的訓練時間進行呼吸鍛煉，以提高吸氣肌耐力和肌力，減輕手術帶來的應激反應，從而減少肺部并發癥的發生[21]。對于高齡、虛弱患者應著重強調功能平衡以及中強度的運動鍛煉，目的是改善身體協調性，以防止老年人跌倒[22]。運動方案應在患者安全的前提下實施，干預措施應具備科學性、可行性和個體化。
2.1.3 運動干預的實施效果
術前運動干預可通過增加心臟能量儲備，提高手術耐受性，促進患者的康復進程。Zheng 等[23]通過一項 Meta 分析顯示，對心臟手術患者實施術前運動鍛煉可以縮短患者住院時間，減少術后并發癥。一項隨機對照試驗納入 108 例高齡的 TAVR 患者，干預組在術前 2 周至出院時接受呼吸肌鍛煉與 30 min 步行訓練，結果顯示，術后肺炎的發病率下降，吸氣肌功能得到明顯改善[24]。Steinmetz 等[25]對老年 TAVR 患者實施了為期 2 周的術前運動干預，研究顯示患者住院時間明顯縮短，并且運動功能與術后康復依從性提高。目前，關于最佳運動時間、頻率和方式尚未達成共識，由于老年人器官功能下降，難以耐受較大的運動量，故應根據患者具體情況制定個性化的體能鍛煉計劃，上述研究采用的是單一模式的運動干預方法，并且預康復策略主要針對的是接受擇期心臟手術的患者，對于需要緊急住院治療的 TAVR 患者預康復方案較少，未來可在運動干預的基礎上優化營養方案以增加患者的能量儲備，以及可在治療允許的前提下對緊急住院治療的患者進行簡單的運動干預。
2.2 營養干預
2.2.1 營養干預對術后恢復的影響
TAVR 患者通常由于高齡、功能下降、腸道不耐受等易發生營養不良，可造成衰弱進一步發展，從而并發癥和死亡率風險也隨之升高[26]。研究表明，心臟外科患者術前營養不良的發生率在 10%～25%[27]。然而營養狀況良好的老年患者接受心臟手術，可降低死亡風險并改善疾病預后。此外，肌少癥已被證實是影響 TAVR 患者心臟康復進程的獨立影響因素[28]。因此，術前的營養風險篩查不僅有助于識別存在營養風險的患者，還可為患者提供針對性的營養干預，以優化患者營養狀況并支持后續的心臟康復治療。同時，預康復方案中納入營養干預，已被證明可幫助患者提高身體機能及改善功能儲備[29]。營養支持與體育鍛煉的協同作用既能增加肌肉力量和蛋白質合成，還具有抗炎和免疫調節功能，可為鍛煉達到最佳效果提供基礎支持[30]。
2.2.2 篩查與評估
常見的營養篩查工具有營養風險篩查量表 2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002）、營養不良通用篩查工具（Malnutritional Universal Screening Tool, MUST）等。NRS2002 包括疾病嚴重程度、營養受損狀況、年齡 3 個維度，總分≥3 分為存在營養風險[31]。MUST 由體質量指數、體重下降程度和疾病所致進食減少三者進行評分，中等風險狀態和高等狀態均判定為有營養風險[32]。有研究發現，MUST 可敏感地識別術前存在營養不良的心臟外科患者，同時對患者疾病預后、住院時間也有預測價值[33]。營養篩查工具不能完美識別營養不良患者，存在營養風險的患者應進一步接受營養師的評估，常見的營養不良評估工具為主觀全面評估（Subjective Global Assessment），包括體質量指數、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、應激程度、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫 8 個部分，分為 A、B、C 3 個等級，可幫助發現患者的營養狀況變化[34]。根據評估結果可制定個體化的診療計劃，包括營養診斷、干預、監測與效果評價。常見的營養診斷包括營養不良、肌少癥、血糖控制不理想、蛋白質合成減少等。
2.2.3 營養支持方案
術前營養支持策略可分為口服營養補充、腸內營養、腸外營養。《中國高齡患者心臟圍術期營養評估專家共識》指出，存在營養不良或營養風險的高齡心臟外科患者，術前應進行至少為期 7～10 d 的個性化營養干預，首選口服營養補充或腸內營養補充，若無法提供足夠的能量和蛋白質時，應選擇腸外營養[35]。目前尚未確定 TAVR 手術患者的每日蛋白質攝入量，但歐洲腸外和腸內營養學會建議成人在術前 1～2 周補充蛋白質 1.5 g/（kg·d），患有重度營養不良的患者攝入量更高[36]。此外，可在患者的營養支持中添加免疫調節營養素以增強免疫功能、改善術后炎性狀態，如添加精氨酸、亮氨酸、n-3 脂肪酸、維生素 D 等，一般至少于術前 5～7 d 服用[35]。營養支持方案應在醫護人員、營養師等多學科團隊的合作下共同完成，對患者進行營養補充時需針對患者機體狀況，為患者制定個體化營養干預方案。
2.2.4 營養干預的效果
術前營養預康復可增強患者免疫功能，改善肌肉質量，縮短住院時間，營養不良是機體功能下降的一個可調節因素。一項隨機對照試驗結果發現，輕度抗阻運動結合牛奶或豆漿可增加老年人小腿圍和手部握力，運動結合營養支持是有效的策略之一[37]。研究表明，白蛋白是唯一與高死亡率相關的指標，通過術前提高白蛋白水平可以降低 TAVR 風險評分，同時對肥胖患者具有保護作用[38]。Goldfarb 等[39]研究發現，超過 40% 的接受主動脈瓣置換患者術前出現營養不良或存在營養風險，術前營養狀況與術后衰弱、死亡率相關。可見，術前營養干預可改善患者臨床預后，但以上研究樣本量較小，未來需要更高質量的大樣本量隨機對照試驗來進一步驗證 TAVR 患者術前營養方案的時間、營養指標等以優化患者營養狀況。
2.3 心理干預
2.3.1 篩查與識別
心臟瓣膜置換術患者常發生與手術相關不良心理情緒，如恐懼、焦慮、抑郁、擔憂手術安全性等，影響手術過程和術后康復效果[40]。心理預康復的目的是促進患者的心理健康，避免術后并發癥的發生。常見的抑郁焦慮篩查量表有醫院焦慮抑郁量表、健康抑郁量表與廣泛性焦慮量表等。TAVR 患者常用健康抑郁量表與廣泛性焦慮量表，健康抑郁量表共 9 個條目，總分 0～27 分，廣泛性焦慮量表共 7 個條目，總分 0～21 分，>5 分為存在焦慮抑郁狀態，≥15 分為重度焦慮抑郁狀態[17]；醫院焦慮抑郁量表共包括 14 個條目，其中 7 個測量抑郁，7 個測量焦慮，≥8 分為存在焦慮或抑郁[41]。
2.3.2 干預方案
常見的心理干預方案包括動機性訪談、放松式療法（正念訓練、冥想、深呼吸）、敘事療法、認知行為療法等。對患者進行心理干預時，應動態監測患者的心理狀況，由心理學家、受過專業培訓的醫護人員給予個體化的干預方案。
關于 TAVR 患者的心理干預多見于三聯預康復以及多模式預康復，缺乏單一的心理干預模式，德國學者針對老年擇期手術患者進行為期 2 周的多模式預康復干預，其中包括心理社會干預，比較 12 個月后的生存質量和死亡率，其結果尚未見報告[25]；陳燕[42]對 160 例接受心臟瓣膜置換術的患者進行分組，對照組（80 例）實施常規護理，觀察組（80 例）在對照組基礎上實施基于 5E 理念［教育（Education）、運動（Exercise）、鼓勵（Encouragement）、工作（Employment）、評估（Evaluation）］的預康復干預措施，結果發現，基于 5E 理念的預康復有助于減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質量并且加快康復進程。
3 建議
3.1 構建最佳的 TAVR 預康復干預方案
TAVR 患者預康復時間一般為 2～4 d，時間過短未能達到患者運動、營養預期狀態[43]，我國專家共識推薦胸外科手術的預康復時間以術前 2～4 周為宜[44]。目前，尚未有共識或指南對預康復的實施方案達成一致，對運動干預的時間、頻率、強度等還存在差異性。預康復在 TAVR 患者中的應用局限于以運動、營養、心理干預為主的三聯預康復[30, 42]，對于多模式預康復干預方案研究較少，還可對患者進行貧血篩查、認知功能評估、預防性用藥等。后期還需要大量高質量的試驗去探討干預時間與治療時機的關系，比較運動方案的應用效果，拓展預康復的實施內容，以達到最佳的康復效果。
3.2 提高 TAVR 患者的依從性和參與度
依從性和參與度是影響康復治療效果的重要因素，依從性高對于干預方案的成功實施起著至關重要的作用。有研究顯示，在全球，心臟康復參與狀況并不理想，適合進行心臟康復治療的患者的參與率僅為 30%，證據表明心臟康復與健康素養密切相關[45]。且依從性還受到醫護人員、患者自身狀況、財政支持、社會資源等因素的影響。未來預康復的研究需重點關注如何提高患者的依從性：① 患者自身：包括對疾病的認知、健康信念、行為等，以增長患者的健康知識，使患者由被動訓練變為主動參與。② 減輕運動恐懼：由于呼吸困難、擔心發生安全、疼痛等，患者畏懼活動，產生運動恐懼[46]。研究表明，運動恐懼發生率與康復鍛煉依從性呈負性關系[47]。首先，應向患者及家屬做好健康宣教，解釋心臟康復的重要性，打破其圍手術期避免運動的誤區；其次，通過量表評估患者是否存在運動恐懼，根據結果制定個體化的鍛煉方案，減輕患者運動恐懼心理。③ 多學科團隊協作：預康復是集心臟外科、康復科、營養科、麻醉科為一體的多學科團隊，實施方案應以患者為中心，重視患者自身狀況，將預康復方案融合到患者的家庭中去，多學科團隊負責保證預康復方案的順利實施。
3.3 重視 TAVR 患者的衰弱管理
衰弱在老年心血管疾病中非常常見，在主動脈瓣疾病中衰弱的發病率為 74%[48]，研究表明，術前進行衰弱篩查可預測術后死亡率和發病率[49]。最常見的衰弱篩查工具為臨床衰弱評分與 5 項改良衰弱指數[50]。在衰弱前期對患者進行干預是預防衰弱發生的關鍵，因此，針對性的術前預康復干預方案可以增加患者應對手術的能力，增加機體的儲備能量，改善預后。研究發現，共病和外科手術是 TAVR 患者發生衰弱的預測因子，衰弱患者應盡早開始活動，并由具備良好的衰弱管理知識的多學科團隊負責[51]。王瑋荻等[52]提出衰弱需要全面的管理模式，包括跨機構、跨學科全程管理模式、老年綜合評估管理模式、計劃管理模式等，但該模式下的相關研究結果較少，未來還需要進一步討論。目前，國內外對于心臟疾病患者衰弱的管理仍處于探索階段，且尚無統一的衰弱管理方案對心臟疾病患者進行干預，未來可根據我國國情研發出適合心臟病患者的衰弱評估工具，重視衰弱管理，降低并發癥的發生，改善生活質量。
4 結語
預康復已凸顯了對患者的好處，可降低術后并發癥發生，改善患者不良預后。但目前關于 TAVR 患者的預康復方案尚未達成一致意見，仍需大量高質量的研究去探索適合 TAVR 患者的最佳預康復方案，使之推廣，促進患者的快速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著人口老齡化的加速，心臟瓣膜病的發病率逐年上升，研究顯示，目前我國約有
1 TAVR 患者實施預康復的必要性
手術作為外科治療的主要手段，在治療過程中會引起一系列代謝反應，如激素、免疫學改變，機體過分調動能量儲備，增加氧氣消耗，給患者帶來心理及軀體創傷[8]。研究發現，術前虛弱狀態是主動瓣膜置換術后患者死亡率和致殘率的獨立預測因子[9]，同時研究表明，TAVR 術前的虛弱狀態可導致術后并發癥發生、運動能力下降以及住院時間延長等[10]。接受 TAVR 手術者大多數為高齡患者，存在年齡、衰弱、身體機能下降、合并腦血管疾病等特點，以及能量儲備不足，將對患者術后康復產生影響。對于術前心臟功能水平下降、營養失調的老年或衰弱患者，預康復的作用更加顯著[11]。因此，預康復的實施對 TAVR 患者具有重要意義，早期評估術前危險因素并加以干預，有利于降低手術風險、改善運動功能、減少并發癥的發生。
2 預康復的主要內容
預康復最早僅包含運動干預，《經導管主動脈瓣置換術后康復專家共識》指出，術前預康復由健康宣教、臨床綜合評估和康復干預 3 個部分組成[12]。隨著研究的不斷深入，有學者發現多模式的預康復干預方案比單一的運動干預更為有效，針對擇期心臟手術患者可能出現的術前衰弱、焦慮等，有研究提出了“NEW”預康復計劃[13]，包括優化術前營養狀況（Nutrition）、術前體育鍛煉以維持基線體能（Exercise）、減輕術前焦慮以減少擔憂（Worry），較為完整地從營養、運動、心理干預 3 個方面改善手術預后，減輕手術壓力的相關健康狀況。
2.1 運動干預
2.1.1 監測與評估
運動干預前首先應對患者的運動能力進行評估，評估通常由康復治療師、經過培訓的專業人員進行，評估內容包括握力測試、6 min 步行試驗（six-minute walk test, 6MWT）、心肺功能運動試驗等。握力測試測定方法為受試者兩腳自然分開并直立，前臂與上臂保持垂直，囑受試者手握握力計，兩只手交替握力 2 次，測試間隔至少在 15 s 以上，取左右手最佳測量值進行分析[14]。6MWT 操作便捷，囑患者在 6 min 內步行盡可能遠的距離。心肺功能運動試驗是讓患者在坡度為 10～15° 的功率車上運動 8～12 min，同時監測心率、血壓、氧攝取量等客觀指標來評估患者心肺功能儲備，測試以出現疾病癥狀而終止[15]。
2.1.2 干預方案
目前，針對 TAVR 患者術前運動方案尚未建立標準和規范，建議按照《運動處方中國專家共識》遵循的 FITT-VP 原則，即頻率（Frequency）、強度（Intensity）、時間（Time）、方式（Type）、總量（Volume）、進階（Progression）等，根據患者功能狀態制定方案[16]。預康復運動干預方式包括呼吸肌鍛煉、體位轉換、有氧運動、氣道廓清訓練和簡易器械徒手康復訓練技術等[17]。目前，世界衛生組織建議每周的運動時間不少于 3 d，每天用于提高心肺耐力的有氧運動時間應持續在 30 min 以上[18]。運動鍛煉應以低、中等強度為主，采用自我主觀勞累用力程度 Borg 評分、監測目標心率、峰值攝氧量進行評價，目標心率=（220–年齡）×（70%～80%），峰值攝氧量應根據患者自身特點進行設定[19]。
高強度間歇訓練是指在較短時間內間歇性完成高強度的有氧訓練，研究發現，高強度間歇訓練對比中等強度持續性有氧訓練更能有效地提高心血管疾病患者的運動耐力以及心肺功能[20]。除有氧運動外，抗阻訓練是 TAVR 患者運動康復訓練的重要形式之一，其可提高肌肉力量和耐力，有利于促進患者早期下床活動。常見的抗阻訓練方式包括杠鈴、彈力帶等，訓練動作包括小腿伸直抬高、手臂肌肉伸展、屈曲、腹部緊縮、推胸訓練等，Borg 評分在 11～12 分為宜[17]。吸氣肌訓練主要鍛煉患者的心肺耐力，術前 2 周吸氣肌訓練可有效改善呼吸肌的血液灌注，從而增加能量儲備及呼吸肌抗疲勞的功能，建議按照 10 次/組、3 組/d、7 d/周的訓練組數或者 20 min/次、1 次/d、6～7 d/周的訓練時間進行呼吸鍛煉，以提高吸氣肌耐力和肌力，減輕手術帶來的應激反應，從而減少肺部并發癥的發生[21]。對于高齡、虛弱患者應著重強調功能平衡以及中強度的運動鍛煉，目的是改善身體協調性，以防止老年人跌倒[22]。運動方案應在患者安全的前提下實施，干預措施應具備科學性、可行性和個體化。
2.1.3 運動干預的實施效果
術前運動干預可通過增加心臟能量儲備，提高手術耐受性，促進患者的康復進程。Zheng 等[23]通過一項 Meta 分析顯示，對心臟手術患者實施術前運動鍛煉可以縮短患者住院時間，減少術后并發癥。一項隨機對照試驗納入 108 例高齡的 TAVR 患者，干預組在術前 2 周至出院時接受呼吸肌鍛煉與 30 min 步行訓練，結果顯示，術后肺炎的發病率下降，吸氣肌功能得到明顯改善[24]。Steinmetz 等[25]對老年 TAVR 患者實施了為期 2 周的術前運動干預，研究顯示患者住院時間明顯縮短，并且運動功能與術后康復依從性提高。目前，關于最佳運動時間、頻率和方式尚未達成共識，由于老年人器官功能下降，難以耐受較大的運動量，故應根據患者具體情況制定個性化的體能鍛煉計劃，上述研究采用的是單一模式的運動干預方法，并且預康復策略主要針對的是接受擇期心臟手術的患者，對于需要緊急住院治療的 TAVR 患者預康復方案較少，未來可在運動干預的基礎上優化營養方案以增加患者的能量儲備，以及可在治療允許的前提下對緊急住院治療的患者進行簡單的運動干預。
2.2 營養干預
2.2.1 營養干預對術后恢復的影響
TAVR 患者通常由于高齡、功能下降、腸道不耐受等易發生營養不良，可造成衰弱進一步發展，從而并發癥和死亡率風險也隨之升高[26]。研究表明，心臟外科患者術前營養不良的發生率在 10%～25%[27]。然而營養狀況良好的老年患者接受心臟手術，可降低死亡風險并改善疾病預后。此外，肌少癥已被證實是影響 TAVR 患者心臟康復進程的獨立影響因素[28]。因此，術前的營養風險篩查不僅有助于識別存在營養風險的患者，還可為患者提供針對性的營養干預，以優化患者營養狀況并支持后續的心臟康復治療。同時，預康復方案中納入營養干預，已被證明可幫助患者提高身體機能及改善功能儲備[29]。營養支持與體育鍛煉的協同作用既能增加肌肉力量和蛋白質合成，還具有抗炎和免疫調節功能，可為鍛煉達到最佳效果提供基礎支持[30]。
2.2.2 篩查與評估
常見的營養篩查工具有營養風險篩查量表 2002（Nutritional Risk Screening 2002, NRS2002）、營養不良通用篩查工具（Malnutritional Universal Screening Tool, MUST）等。NRS2002 包括疾病嚴重程度、營養受損狀況、年齡 3 個維度，總分≥3 分為存在營養風險[31]。MUST 由體質量指數、體重下降程度和疾病所致進食減少三者進行評分，中等風險狀態和高等狀態均判定為有營養風險[32]。有研究發現，MUST 可敏感地識別術前存在營養不良的心臟外科患者，同時對患者疾病預后、住院時間也有預測價值[33]。營養篩查工具不能完美識別營養不良患者，存在營養風險的患者應進一步接受營養師的評估，常見的營養不良評估工具為主觀全面評估（Subjective Global Assessment），包括體質量指數、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、應激程度、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝部水腫 8 個部分，分為 A、B、C 3 個等級，可幫助發現患者的營養狀況變化[34]。根據評估結果可制定個體化的診療計劃，包括營養診斷、干預、監測與效果評價。常見的營養診斷包括營養不良、肌少癥、血糖控制不理想、蛋白質合成減少等。
2.2.3 營養支持方案
術前營養支持策略可分為口服營養補充、腸內營養、腸外營養。《中國高齡患者心臟圍術期營養評估專家共識》指出，存在營養不良或營養風險的高齡心臟外科患者，術前應進行至少為期 7～10 d 的個性化營養干預，首選口服營養補充或腸內營養補充，若無法提供足夠的能量和蛋白質時，應選擇腸外營養[35]。目前尚未確定 TAVR 手術患者的每日蛋白質攝入量，但歐洲腸外和腸內營養學會建議成人在術前 1～2 周補充蛋白質 1.5 g/（kg·d），患有重度營養不良的患者攝入量更高[36]。此外，可在患者的營養支持中添加免疫調節營養素以增強免疫功能、改善術后炎性狀態，如添加精氨酸、亮氨酸、n-3 脂肪酸、維生素 D 等，一般至少于術前 5～7 d 服用[35]。營養支持方案應在醫護人員、營養師等多學科團隊的合作下共同完成，對患者進行營養補充時需針對患者機體狀況，為患者制定個體化營養干預方案。
2.2.4 營養干預的效果
術前營養預康復可增強患者免疫功能，改善肌肉質量，縮短住院時間，營養不良是機體功能下降的一個可調節因素。一項隨機對照試驗結果發現，輕度抗阻運動結合牛奶或豆漿可增加老年人小腿圍和手部握力，運動結合營養支持是有效的策略之一[37]。研究表明，白蛋白是唯一與高死亡率相關的指標，通過術前提高白蛋白水平可以降低 TAVR 風險評分，同時對肥胖患者具有保護作用[38]。Goldfarb 等[39]研究發現，超過 40% 的接受主動脈瓣置換患者術前出現營養不良或存在營養風險，術前營養狀況與術后衰弱、死亡率相關。可見，術前營養干預可改善患者臨床預后，但以上研究樣本量較小，未來需要更高質量的大樣本量隨機對照試驗來進一步驗證 TAVR 患者術前營養方案的時間、營養指標等以優化患者營養狀況。
2.3 心理干預
2.3.1 篩查與識別
心臟瓣膜置換術患者常發生與手術相關不良心理情緒，如恐懼、焦慮、抑郁、擔憂手術安全性等，影響手術過程和術后康復效果[40]。心理預康復的目的是促進患者的心理健康，避免術后并發癥的發生。常見的抑郁焦慮篩查量表有醫院焦慮抑郁量表、健康抑郁量表與廣泛性焦慮量表等。TAVR 患者常用健康抑郁量表與廣泛性焦慮量表，健康抑郁量表共 9 個條目，總分 0～27 分，廣泛性焦慮量表共 7 個條目，總分 0～21 分，>5 分為存在焦慮抑郁狀態，≥15 分為重度焦慮抑郁狀態[17]；醫院焦慮抑郁量表共包括 14 個條目，其中 7 個測量抑郁，7 個測量焦慮，≥8 分為存在焦慮或抑郁[41]。
2.3.2 干預方案
常見的心理干預方案包括動機性訪談、放松式療法（正念訓練、冥想、深呼吸）、敘事療法、認知行為療法等。對患者進行心理干預時，應動態監測患者的心理狀況，由心理學家、受過專業培訓的醫護人員給予個體化的干預方案。
關于 TAVR 患者的心理干預多見于三聯預康復以及多模式預康復，缺乏單一的心理干預模式，德國學者針對老年擇期手術患者進行為期 2 周的多模式預康復干預，其中包括心理社會干預，比較 12 個月后的生存質量和死亡率，其結果尚未見報告[25]；陳燕[42]對 160 例接受心臟瓣膜置換術的患者進行分組，對照組（80 例）實施常規護理，觀察組（80 例）在對照組基礎上實施基于 5E 理念［教育（Education）、運動（Exercise）、鼓勵（Encouragement）、工作（Employment）、評估（Evaluation）］的預康復干預措施，結果發現，基于 5E 理念的預康復有助于減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質量并且加快康復進程。
3 建議
3.1 構建最佳的 TAVR 預康復干預方案
TAVR 患者預康復時間一般為 2～4 d，時間過短未能達到患者運動、營養預期狀態[43]，我國專家共識推薦胸外科手術的預康復時間以術前 2～4 周為宜[44]。目前，尚未有共識或指南對預康復的實施方案達成一致，對運動干預的時間、頻率、強度等還存在差異性。預康復在 TAVR 患者中的應用局限于以運動、營養、心理干預為主的三聯預康復[30, 42]，對于多模式預康復干預方案研究較少，還可對患者進行貧血篩查、認知功能評估、預防性用藥等。后期還需要大量高質量的試驗去探討干預時間與治療時機的關系，比較運動方案的應用效果，拓展預康復的實施內容，以達到最佳的康復效果。
3.2 提高 TAVR 患者的依從性和參與度
依從性和參與度是影響康復治療效果的重要因素，依從性高對于干預方案的成功實施起著至關重要的作用。有研究顯示，在全球，心臟康復參與狀況并不理想，適合進行心臟康復治療的患者的參與率僅為 30%，證據表明心臟康復與健康素養密切相關[45]。且依從性還受到醫護人員、患者自身狀況、財政支持、社會資源等因素的影響。未來預康復的研究需重點關注如何提高患者的依從性：① 患者自身：包括對疾病的認知、健康信念、行為等，以增長患者的健康知識，使患者由被動訓練變為主動參與。② 減輕運動恐懼：由于呼吸困難、擔心發生安全、疼痛等，患者畏懼活動，產生運動恐懼[46]。研究表明，運動恐懼發生率與康復鍛煉依從性呈負性關系[47]。首先，應向患者及家屬做好健康宣教，解釋心臟康復的重要性，打破其圍手術期避免運動的誤區；其次，通過量表評估患者是否存在運動恐懼，根據結果制定個體化的鍛煉方案，減輕患者運動恐懼心理。③ 多學科團隊協作：預康復是集心臟外科、康復科、營養科、麻醉科為一體的多學科團隊，實施方案應以患者為中心，重視患者自身狀況，將預康復方案融合到患者的家庭中去，多學科團隊負責保證預康復方案的順利實施。
3.3 重視 TAVR 患者的衰弱管理
衰弱在老年心血管疾病中非常常見，在主動脈瓣疾病中衰弱的發病率為 74%[48]，研究表明，術前進行衰弱篩查可預測術后死亡率和發病率[49]。最常見的衰弱篩查工具為臨床衰弱評分與 5 項改良衰弱指數[50]。在衰弱前期對患者進行干預是預防衰弱發生的關鍵，因此，針對性的術前預康復干預方案可以增加患者應對手術的能力，增加機體的儲備能量，改善預后。研究發現，共病和外科手術是 TAVR 患者發生衰弱的預測因子，衰弱患者應盡早開始活動，并由具備良好的衰弱管理知識的多學科團隊負責[51]。王瑋荻等[52]提出衰弱需要全面的管理模式，包括跨機構、跨學科全程管理模式、老年綜合評估管理模式、計劃管理模式等，但該模式下的相關研究結果較少，未來還需要進一步討論。目前，國內外對于心臟疾病患者衰弱的管理仍處于探索階段，且尚無統一的衰弱管理方案對心臟疾病患者進行干預，未來可根據我國國情研發出適合心臟病患者的衰弱評估工具，重視衰弱管理，降低并發癥的發生，改善生活質量。
4 結語
預康復已凸顯了對患者的好處，可降低術后并發癥發生，改善患者不良預后。但目前關于 TAVR 患者的預康復方案尚未達成一致意見，仍需大量高質量的研究去探索適合 TAVR 患者的最佳預康復方案，使之推廣，促進患者的快速康復。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。