內鏡逆行胰膽管造影術是膽道和胰腺疾病診斷和治療的主要方式之一。與其他消化道內鏡相比，十二指腸鏡具有特殊的結構。自2010年發現十二指腸鏡傳播多重耐藥菌的醫院感染暴發事件，十二指腸鏡為代表的消化道內鏡再處理和設計面臨新的挑戰。該文從十二指腸鏡結構特點、相關感染暴發案例、暴發控制措施以及一次性十二指腸鏡使用等方面回顧近10年來國際上對十二指腸鏡再處理方面的進展，為國內十二指腸鏡再處理和相關醫院感染防控工作提供指導借鑒。
引用本文： 葛茂軍. 十二指腸鏡再處理國際進展. 華西醫學, 2024, 39(3): 344-352. doi: 10.7507/1002-0179.202402059 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1968年經過Vater乳頭成功進行膽道造影的病例被首次報道，之后內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）成為膽道和胰腺疾病診斷和治療的主要方式之一。美國每年ERCP操作超過67萬例[1]。ERCP屬于有創操作，術后存在感染風險，進行胰管或膽管暢通無阻的ERCP后菌血癥發生率為0%～15%，結石或腫瘤梗阻患者中發生率為0%～27%[2]。2010年起出現多起十二指腸鏡相關多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染暴發事件，使十二指腸鏡再處理面臨新的挑戰。本文回顧了近10年來國際上對十二指腸鏡再處理方面的進展，為國內十二指腸鏡再處理和相關醫院感染防控工作提供指導借鑒。
1 十二指腸鏡的結構特點及再處理過程
與其他消化道內鏡一樣，十二指腸鏡具有光源、成像系統、方向操縱器、注水孔/注氣孔（直徑1～1.5 mm）、吸引孔/活檢孔（直徑2～6 mm）。與其他消化道內鏡不同的是，十二指腸鏡的光源與成像系統在側面而非頂端，方便在同一視野中觀察操作；在活檢孔下方有一個受牽引線控制的懸臂抬鉗器，用于引導造影導管、導絲或器械等通過活檢孔插入Vater乳頭。有些十二指腸鏡抬鉗器的牽引線通道是完全封閉的（如日本奧林巴斯TJF-180型），有些是開放的（如日本奧林巴斯TJF-160VF/F、JF-140F和PJF-160型）。這些部位的縫隙難以刷洗，容易造成體液、有機碎屑存留[3]。
Spaulding在1957年提出根據微生物污染對患者的風險對可重復使用的醫療器械進行分類：接觸身體無菌區域（包括血管系統）的是高危設備，必須無菌；僅接觸黏膜或非完整皮膚的是半高危設備，至少需要高水平消毒（high-level disinfection, HLD）；接觸完整皮膚的是非高危設備，需要低至中級消毒[4]。HLD不等于滅菌，其最終結果是消除了99.9%的病原微生物[5]。
消化道內鏡在使用過程中若受到嚴重污染，內部管腔的微生物負荷可達107～1010個/mL，結腸的微生物負荷達109～1012個/mL[5–7]。內鏡再處理中清潔步驟可減少log10（4～6）微生物負荷，HLD步驟可使分枝桿菌再減少log10（4～6），整個再處理過程可減少log10（8～12）微生物[8]。HLD 1.9%的失敗率表明在內鏡再處理過程中存在引入病原微生物的風險[9-10]。
消化道內鏡再處理過程包括：① 預清潔，即在使用后立即在床旁擦拭內鏡插入部分，用水和空氣沖洗進氣孔/注水孔和活檢孔；② 測漏；③ 清潔：機械清潔外部表面和內部管腔，包括刷洗并用水和酶清潔劑或洗滌劑沖洗每個內部管腔；④ 消毒：將內鏡浸入化學消毒劑中，確保消毒劑進入所有可進入的管腔并與管壁充分接觸，確保消毒劑暴露時長；⑤ 沖洗：用無菌水、過濾水（常與自動內鏡再處理器配合使用）沖洗內鏡及所有管腔；⑥ 干燥：消毒后和貯存前，用酒精沖洗內部管腔，用壓縮空氣干燥。自動清洗機可以完成從清潔到干燥的過程[11–16]。
2 十二指腸鏡相關醫院感染
傳統上認為消化道內鏡再處理的失敗風險率很低。美國胃腸內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE）報告每進行180萬次內鏡操作才會發生1例病原體傳播[14]。由于十二指腸鏡相關感染后癥狀不典型，一些學者認為其感染風險被嚴重低估，十二指腸鏡相關感染風險在14%左右[17-23]。
2012年前，通過十二指腸鏡傳播MDRO的案例多與違反消毒再處理規范有關[17, 21-22]。荷蘭伊拉斯謨醫院報道了2010年期間使用日本奧林巴斯TJF-Q180V型十二指腸鏡造成產VIM-2（Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase）銅綠假單胞菌感染暴發，有30例患者受累[18]，這是首次報告沒有再處理失誤情況下十二指腸鏡傳播MDRO/耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）案例。
2014 年Epstein等[24]報告了美國最大一起CRE暴發事件，引起廣泛關注。在用鄰苯二甲醛進行HLD后從十二指腸鏡抬鉗器導絲管腔中發現產新德里金屬-β-內酰胺酶1的大腸桿菌和產碳青霉烯酶的克雷伯桿菌，審查沒有發現違反清潔和消毒程序的記錄。隨后全球有多起十二指腸鏡相關MDRO暴發案例[23, 25-30]。相關暴發研究顯示，ERCP后CRE的感染率/定植率為23%～38%[24, 28]。Kwakman等[31]根據疫情測算得出十二指腸鏡相關感染的最低風險為 0.01%。與十二指腸鏡相關最常見的病原體是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[23-24, 28-29, 32-38]，這些病原體具有形成生物膜和多藥耐藥的特點[21, 32-33]。
3 十二指腸鏡再處理的挑戰
清潔不當（清潔刷尺寸不合適）和儲存前干燥不充分[32, 39]、內鏡制造缺陷[23, 32]以及內鏡管腔損壞[40]被認為是器械污染、產生生物膜的原因[41]。
在2013年大規模ERCP相關耐藥菌感染暴發后，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration, FDA）采取了緊急措施：對高危十二指腸鏡采取滅菌的方法控制暴發；要求廠家修改十二指腸鏡設計上的缺陷或提出解決方案；加強十二指腸鏡消毒后監測；要求廠家研究、使用新產品[3]。
3.1 暴發控制措施
與手術器械清潔和滅菌的 log1017 安全邊際相比，內鏡再處理相關的安全邊際低得多，任何偏離規范都可能導致無法消除內鏡污染，造成致病微生物在患者間傳播[42]。2015年8月美國FDA推薦的暴發控制措施包括：環氧乙烷滅菌、使用液體化學滅菌劑進行HLD、雙重HLD和處理后十二指腸鏡的微生物學檢測[3]。
環氧乙烷是最廣泛應用的工業滅菌方法。由于易燃易爆及對工作人員存在毒性，醫院內部很少使用。環氧乙烷滅菌過程需要數小時，還需要至少16 h才能完成殘留毒物的清除。與HLD一樣，使用環氧乙烷滅菌前必須進行細致的清潔才能有效[43]。雖然使用環氧乙烷滅菌能終止十二指腸鏡相關MDRO感染暴發[24]，但環氧乙烷對內鏡長管腔完全滅菌的效果從未得到驗證。當管腔內有機物與血清和鹽離子結合時，環氧乙烷或過氧化氫氣體等離子體的滅菌效率分別僅為 39.7%和35%[43]。在手工預清潔不充分的情況下，使用環氧乙烷滅菌后還會發生內鏡相關感染的傳播[44]。美國FDA尚未批準其他氣體滅菌產品用于十二指腸鏡滅菌，如過氧化氫氣體或臭氧氣體；也不建議將環氧乙烷氣體滅菌或液體化學滅菌劑處理作為常規程序。
過氧乙酸作為液體化學滅菌劑，能有效殺滅細菌和芽孢，對生物膜中的細菌效果與鄰苯二甲醛相當，優于戊二醛；低濃度（0.3%）下快速滅活多種病原微生物、病毒和孢子；在高濃度時（1%）可在10 min內殺滅銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和念珠菌生物膜，典型的循環時間為30 min以內，是十二指腸鏡滅菌法的選擇，但其強氧化作用可能損壞十二指腸鏡部件[45–50]。
雙重 HLD 循環的理論是內鏡使用后被1010個細菌污染，單次HLD再處理后可去除約105個細菌，2次HLD應能有效降低生物負荷[42]，但效果未能得到確認。一項隨機研究顯示與單次HLD相比，十二指腸鏡雙重HLD并沒有降低培養陽性率[51]。
微生物學檢測結果通常在48～72 h內獲得，在此期間，再處理的十二指腸鏡停止使用。如發現被高風險微生物污染，十二指腸鏡應再次進行再處理和再次培養。該措施終止了在西雅圖的十二指腸鏡相關CRE暴發[10]。但其缺點是耗時、需要微生物培養設施和微生物鑒定人員；等待結果時要有大量存儲空間和足夠十二指腸鏡完成ERCP工作量[52–54]。反對意見認為微生物培養和檢驗方法成本過高，并且在ERCP操作少的內鏡中心缺乏技術可行性[55]。
有學者提出用聚合酶鏈反應技術對十二指腸鏡再處理后進行微生物檢測來替代常規微生物培養，可以將報告時間縮短到小時，但因特異度低，需要進一步優化用于監測的聚合酶鏈反應技術[6]。
Thaker等[56]在2016年對美國內鏡中心進行調查，89.6%的受訪機構至少采用上述一項措施，其中雙重HLD（63%）和微生物培養檢驗（53%）最常用。Bomman等[57]從經濟成本上研究發現與HLD相比，雙重HLD增加47%的成本，微生物培養檢驗和環氧乙烷滅菌分別增加160%和270%的成本，為維持同等ERCP操作量需要增加3.4倍十二指腸鏡。
3.2 設計問題
實施ERCP操作時，抬鉗器凹槽及其周邊微小縫隙暴露在患者污染中，HLD前徹底清潔這些區域非常重要。在大多數十二指腸鏡相關MDRO暴發案例中，最終從抬鉗器下方凹槽或抬鉗器牽引線管腔中分離出致病菌[23–25, 27, 34]。十二指腸鏡有 4 種不同抬鉗器活動方式：固定抬鉗器+可沖洗牽引線管腔；固定抬鉗器+密封牽引線管腔；可拆卸抬鉗器+可沖洗牽引線管腔；完全可拆卸、可高壓滅菌抬鉗器+可刷洗牽引線管腔[58-59]。除了第4種設計外，其他類型的所有產品都有感染的報告[60]。十二指腸鏡頭部的任何結構破壞都可能造成細菌定植和污染，而再處理時卻沒有足夠的手段進入該區域[23, 27]。
3.3 生物膜形成
ERCP結束后，在操作場所立即進行十二指腸鏡預清潔，盡快再處理并且保持內鏡干燥，可最大限度地減少生物負荷，防止生物膜形成[49]。一旦生物膜形成，后續的再處理步驟徒勞無功[47]。理想情況下，應在使用后1 h內進行再處理[61]，再處理的最晚時間界限沒有循證依據。
內鏡管腔清潔不充分會殘留有機物質和微生物，干燥不充分會導致殘留細菌形成生物膜。內鏡再處理人員有一種虛假的安全感，認為自動清洗機酒精沖洗和空氣沖洗循環足以滿足制造商的干燥儲存使用說明，但事實并非如此[62]。研究顯示不足50%的內鏡在儲存前進行過壓縮空氣干燥[56, 63-64]。在自動清洗機完成HLD和干燥后，95%的內鏡端口和管腔內存在殘留液體和碎屑，60%的內鏡有微生物生長；如果跳過消毒后的干燥步驟，生物膜中的微生物會再生[48]。上海長海醫院采用掃描電子顯微鏡對79件內鏡管腔進行檢查，結果55%的吸引/活檢管腔和77%的注水/氣管腔檢測出生物膜[65]。體外研究顯示去除生物膜最有效的方法是高壓滅菌和高濃度含氯消毒劑處理[66]。自動清洗機干燥周期（包括酒精沖洗和加壓空氣干燥）基線時間為1 min，如發現殘留液體，干燥時間增加到6 min[67]。
在相關感染暴發案例調查中，在十二指腸鏡遠端、外鞘、抬鉗器外殼和透鏡上均檢測到輕微損壞[10, 23, 25, 28, 67-68]，這些損壞導致有機物質附著，成為細菌生長培養基。Wendorf等[26]報道稱，8個正常工作的十二指腸鏡中有7個在提交給制造商進行評估時發現至少有一個需要修復的嚴重損壞。Primo 等[69]研究顯示新的消化道內鏡在平均使用 60 次后，所有內部管腔都顯示有殘留物，64%的注水/氣孔、吸引孔中檢測到廣泛的生物膜，其中在大多數通道（20/28）發現了結構損壞。
3.4 清潔效果評價
根據制造商的干燥儲存使用說明手冊描述，十二指腸鏡的清潔過程漫長而復雜，包含數十個特定步驟，如刷洗狹窄的管腔和各種閥門[67]。美國2008年的調查發現有28%的機構沒有遵守復用設備再處理規范[70]。一項多中心的前瞻性研究顯示，在評估的69條內鏡中，只有1條通過人工方法進行了規范的再處理，只有43%的管腔滿足手工清潔要求[71]。多個學會指南強調在纖維內鏡再處理過程中使用自動清洗機減少人工操作失誤，并應記錄所有再處理步驟[11, 72-73]。
江西南昌大學第一附屬醫院對臨床使用后十二指腸鏡抬鉗器和下方凹槽進行培養檢測，發現細菌污染峰值分別為5.95×108 CFU（colony forming unit）/件和9.15×108 CFU/件；進行HLD后仍有7.14%的細菌培養陽性。該研究作者認為即使有 8 年專業清潔經驗的人也難以實現無可挑剔的清潔，對十二指腸鏡需要更嚴格的預清潔和手工清潔[74]。
清潔效果的監測方法包括簡單的物理測量，如清潔劑種類、稀釋方法、溫度和接觸時間等，還需要在清潔后對設備進行嚴格的目視檢查。由于目視評估的主觀性，建議使用生化方法檢測殘留的組織標志物，如用蛋白質、血紅蛋白、碳水化合物或ATP[12]。Alfa等[75]建議在規范的人工清潔后和HLD之前，殘留的有機物標準蛋白質<6.4mg/cm2，碳水化合物<1.2 mg/cm2和血紅蛋白<2.2 mg/cm2。所有這些方法都是已執行清潔過程的指標，而不是設備是否真正清潔的指標。即使存在 104～105個活細菌，ATP的檢測結果仍可能是陰性[76]。目前，除了通過傳統的提取和培養來檢測設備表面的微生物外，還沒有可靠、快速的替代方案。
3.5 干燥儲存
根據操作規范，在再處理過程中，將內鏡干燥至少30 min，然后垂直存放在無塵儲存柜或干燥柜中，干燥壓縮空氣連續流動，防止水分積聚，避免再次污染。如果內鏡通道含有水分和低水平的銅綠假單胞菌，當內鏡在標準儲物柜中過夜時，細菌會發生指數級別的復制[77]。澳大利亞胃腸病學會（Gastroenterological Seciety of Australia, GESA）指南建議所有內鏡器械均應放在加壓空氣干燥柜中[78]。
十二指腸鏡再處理后到再使用（不在干燥柜中干燥）之間的時間長度不應超過3～4 h。一天結束后應在自動清洗機中或手動完成終末干燥周期。ASGE和美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建議在門診結束時用70%～90%乙醇或異丙醇沖洗內部通道，壓縮空氣干燥[13, 79]。英國胃腸病學會指南強調如果在儲存期間未用高效空氣過濾器過濾空氣沖洗抬鉗器導線通道，必須在患者使用前重新進行處理[41]。
內鏡在使用前在干燥柜中存放的時間長短尚無統一標準。GESA指南建議十二指腸鏡儲存時間為 12 h，其他胃腸道內鏡的儲存時間為 72 h[73]；歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE）和歐洲胃腸病護士協會（European Society of Gastroenterology Nurses and Associates, ESGENA）建議在標準再處理后儲存7 d[15]。荷蘭指南將清潔干燥的內鏡儲存期定為1個月；ASGE、美國圍手術期注冊護士協會和CDC沒有就內鏡的最長儲存時間提出建議[41]。
3.6 消毒效果監測
微生物監測是內鏡質量控制的重要保證工具，微生物監測的目的是檢查內鏡再處理的質量，及早發現可能的薄弱環節，并提供有關潛在風險的信息，以便機構及早做出反應。
十二指腸鏡再處理后被污染的情況并不罕見。2018年荷蘭全國性調查顯示22% 的十二指腸鏡被污染[80]。2018年歐洲對十二指腸鏡污染情況進行研究，污染標準為存在任何胃腸道或口腔來源的微生物≥20 CFU/20 mL，結果有37%的十二指腸鏡受到污染[80]。2019年美國FDA報告稱，5.4%的完全再處理過的十二指腸鏡被“高關注度”微生物污染，3.6%被“低至中關注度”微生物污染[3]。Larsen等[81]對13112個匯總樣本進行Meta分析顯示，15%的十二指腸鏡攜帶胃腸道或口腔來源的微生物。Okamoto等[82]對十二指腸鏡再處理后的污染情況進行前瞻性分析，發現5.3%的再處理十二指腸鏡被“高關注度”微生物污染；Pineau[83]對法國連續17年內鏡微生物監測結果的分析顯示了微生物監測對內鏡再處理質量的積極影響：十二指腸鏡的整體微生物質量有所改善，而超聲內鏡的污染率有所增加。
澳大利亞自1995年要求再處理后以某個規定的間隔對每個內鏡進行無菌微生物采樣，然后將內鏡隔離 48～72 h，沒有微生物生長才能使用[84]。作為內鏡再處理質量控制的一部分，ASGE、ESGE-ESGENA等組織推薦HLD后對內鏡及其相關設施進行微生物監測[11, 16, 73]。
目前尚無標準化的十二指腸鏡微生物采樣技術規范[80, 83, 85-86]。美國FDA、CDC和微生物學會制定了十二指腸鏡監測采樣和培養的標準化方案[53]。該方案使用沖洗-刷洗-再沖洗的方法從活檢端口到遠端的器械通道采集樣本，并通過沖洗和刷洗從抬鉗器凹槽采集樣本。但該采樣操作方法有100多個步驟，需要2個人協作才能完成，實際過程中是否具有可操作性不得而知。
ESGE-ESGENA指南建議每 3 個月滾動對所有類別的內鏡進行微生物監測，保證每個內鏡應每年至少檢查一次；檢測時每個內鏡內部管腔單獨沖洗采樣，當天也需要對最終清洗用水進行微生物采樣，及早發現儀器中可能形成的細菌儲庫和任何再處理錯誤[87-88]。澳大利亞要求每4周對十二指腸鏡進行一次監測[73, 89]。美國CDC要求每個十二指腸鏡經過 60 次再處理或每月進行一次微生物培養檢測[53]。德國、荷蘭、意大利等國家指南建議微生物檢測頻率從每季度到每年不等[90]。
此外，理解監測培養結果以及如何處理結果至關重要。英國胃腸病學會指南認為存在皮膚和環境污染物意味著內鏡在凈化后沒有以無菌方式處理，而不是消毒失敗[41]。
ESGE-ESGENA指南認為培養結果是腸桿菌科意味著清潔和/或消毒程序不足，而銅綠假單胞菌意味著儲存前的最終沖洗不足和/或內鏡干燥不足；內鏡再污染會引起葡萄球菌生長。如有非典型分枝桿菌生長，則懷疑清洗消毒器和水系統的污染；對于內部管腔，微生物總數應為 <20 CFU/通道；對于水樣，應為 <10 CFU/100 mL[87]。
GESA指南認為少量皮膚微生物生長意味著采樣過程受到污染，而不是消毒或清潔過程中的重大問題；假單胞菌或其他非發酵性革蘭陰性桿菌的生長應引起嚴重關切并立即采取措施；一臺設備中反復生長大量腸道微生物意味著該設備存在缺陷；來自各種儀器的大量腸道微生物很可能是再處理不足的結果。分離出任何沙門菌或志賀菌都說明消毒過程失敗，而且令人擔憂[73]。
美國CDC 建議將培養結果的微生物分為“高關注”細菌（金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、血清型沙門菌、志賀菌和其他腸道革蘭陰性桿菌）和“低關注”細菌（凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、白喉桿菌、芽孢桿菌屬）和其他革蘭陽性桿菌。存在任何“高關注”細菌都應解釋為陽性培養，如果“低關注”細菌的數量很少（如<10 CFU/mL），結果可以解釋為陰性[53]。
4 新產品的使用
4.1 十二指腸鏡可配備固定或可拆卸的遠端帽
遠端帽由塑料、橡膠、硅膠或其他軟材料制成，覆蓋十二指腸鏡遠端的金屬邊緣，防止金屬邊緣對組織造成傷害。固定式遠端帽永久粘在十二指腸鏡遠端周圍的金屬邊緣上，活動性遠端帽通過張力/摩擦覆蓋在十二指腸鏡上，清潔時能更方便進入抬鉗器及其底部。目前已上市的帶有遠端帽十二指腸鏡型號有日本富士膠片ED-580XT、日本奧林巴斯TJF-Q190V、日本賓得醫療ED34-i10T等型號。日本賓得醫療ED34-i10T2是美國FDA第一個批準使用的帶一次性抬鉗器的十二指腸鏡[3]。Forbes等[91]進行的隨機對照研究顯示，一次性遠端帽可以減少十二指腸鏡再處理后的污染，而不影響ERCP操作。盡管使用新設備對十二指腸鏡感染風險會有所改善，但在抬鉗器外的多個位置仍發現存在微生物生長，如活檢/吸引孔、注水/氣孔[80]。
4.2 一次性十二指腸鏡
美國FDA在2020年首次批準一次性十二指腸鏡（EXALT D 型，美國波士頓科技）上市，該款一次性十二指腸鏡已在美國和歐洲進行了臨床研究，與可重復使用的十二指腸鏡相比，一次性十二指腸鏡的安全性、技術性能和內鏡醫師用戶滿意度評分相當[92-95]。同年，FDA批準第2款一次性十二指腸鏡上市（aScope Duodeno，丹麥Ambu）。 Bruno等[96]對多國家多中心的61名內鏡醫師使用一次性十二指腸鏡實施成人ERCP操作進行評價，中位完成時間為 24.0 min，總體滿意度中位數為 8.0分（10 分最佳）。
一次性十二指腸鏡的使用成本相對較高，其報價為1995～4400美元[97]。每次內鏡檢查會產生2.1 kg的一次性醫療廢物，如果全部采用一次性十二指腸鏡，醫療廢物重量將增加40%[98]。有研究顯示使用一次性十二指腸鏡的碳排放量是可復用十二指腸鏡的47倍[99]。醫療機構需要在日常維護費用、再處理費用、微生物檢測費用、醫療廢物處置費用與醫院感染造成損失風險中權衡一次性十二指腸鏡的使用與否。
Barakat等[100]用蒙特卡羅分析模型評估成本效益，發現在感染傳播率<1%的情況下，帶有一次性遠端帽十二指腸鏡是最有利的；一次性十二指腸鏡最大限度地減少了感染傳播的可能性；在所有感染率下，采用單次HLD或雙重HLD再處理十二指腸鏡更有利。
Gromski等[101]建議分情況使用一次性十二指腸鏡：使用一次性十二指腸鏡的指征包括既往有CRE感染（血液、尿液、膽汁）、既往膽汁培養引起MDRO感染（CRE、萬古霉素耐藥腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶細菌）、有復發性膽管炎病史（原發性硬化性膽管炎、繼發性硬化性膽管炎、肝門部惡性腫瘤伴復發性膽管炎）；考慮使用一次性十二指腸鏡（由內鏡醫生自行決定）的指征包括服用免疫抑制藥物（如原位肝移植吻合口狹窄、接受免疫抑制的原發性硬化性膽管炎、重度風濕性疾病）、接受全身化療的膽道惡性狹窄、存在免疫抑制的特殊情況（骨髓移植、嚴重中性粒細胞減少癥<500個/mL等）、患者對感染很擔憂或對一次性十二指腸鏡有具體要求；所有其他常規病例不鼓勵使用一次性十二指腸鏡。
5 管理建議
5.1 Spaulding原則延伸
由于十二指腸鏡經常接觸黏膜和無菌組織，應該將其從“半高危物品”提升到“高危物品”類別，老年患者和癌癥、器官移植、嚴重基礎疾病、宿主防御異常或免疫缺陷疾病或使用免疫藥物的患者，使用十二指腸鏡可能增加感染風險[102-103]。用低溫滅菌方式替代HLD，可保證十二指腸鏡的微生物減少log106，達到無菌水平[23-24]。理想情況下，進入正常無菌組織的內鏡（如十二指腸鏡、支氣管鏡）都應該采用滅菌技術，其他半高危設備（如消化道內鏡）也應考慮使用[9, 104]。
5.2 監測計劃
有大量ERCP操作的醫療中心應對十二指腸鏡的使用、再處理制定監測計劃，以便更容易識別暴發[105-106]。收集監測數據將有助于擴大對具體機構十二指腸鏡檢查后總體并發癥發生率的了解，并有助于識別可能表明疫情持續暴發的異常值數據。
5.3 人員培訓
一旦制造商改進再處理流程，就需要對再處理工作人員進行培訓以提升能力。為確保在HLD之前正確完成每個步驟，應對從事器械、設備再處理的工作人員進行上崗培訓，至少每年進行復訓和能力測試[11, 79, 107]，培訓包括使用新型小刷毛清潔刷對抬鉗器通道進行額外沖洗和清潔的步驟[9]。
5.4 應急方案
所有對十二指腸鏡再處理的醫院都應選擇強化方法作為特殊情況下的再處理保障。這些方法首先滿足提供最大的安全邊際，包括：① HLD后進行環氧乙烷滅菌，并定期進行微生物學監測；② 定期對雙重HLD進行微生物監測；③ HLD微生物檢測后直到返回陰性培養結果才能使用十二指腸鏡；④ 使用過氧乙酸的液體化學滅菌劑處理系統，并定期進行微生物監測；⑤ 在HLD后使用其他批準的低溫滅菌技術，并定期進行微生物監測；⑥ 定期進行微生物監測的HLD，以便保障患者安全[9]。
6 總結
自2010年出現十二指腸鏡相關CRE暴發后，傳統的消化道內鏡再處理過程面臨新的挑戰。除了十二指腸鏡的結構復雜，存在更多進入無菌組織和血液的操作外，清潔質量的重要性更加突出，特別是需要使用適合的毛刷對抬鉗器及其下方縫隙和牽引線通道進行清潔，及時發現內鏡管壁損壞，減少有機物殘留，保證存儲空間干燥，減少生物膜形成的機會。從醫院感染預防控制角度，應建立對所有內鏡的微生物學監測體系，強化對預清潔和清潔質量的監管、規范再處理過程操作、及時維修內鏡損壞、對再處理人員進行培訓和能力審核等措施將有助于減少相關醫院感染暴發風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
1968年經過Vater乳頭成功進行膽道造影的病例被首次報道，之后內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）成為膽道和胰腺疾病診斷和治療的主要方式之一。美國每年ERCP操作超過67萬例[1]。ERCP屬于有創操作，術后存在感染風險，進行胰管或膽管暢通無阻的ERCP后菌血癥發生率為0%～15%，結石或腫瘤梗阻患者中發生率為0%～27%[2]。2010年起出現多起十二指腸鏡相關多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）感染暴發事件，使十二指腸鏡再處理面臨新的挑戰。本文回顧了近10年來國際上對十二指腸鏡再處理方面的進展，為國內十二指腸鏡再處理和相關醫院感染防控工作提供指導借鑒。
1 十二指腸鏡的結構特點及再處理過程
與其他消化道內鏡一樣，十二指腸鏡具有光源、成像系統、方向操縱器、注水孔/注氣孔（直徑1～1.5 mm）、吸引孔/活檢孔（直徑2～6 mm）。與其他消化道內鏡不同的是，十二指腸鏡的光源與成像系統在側面而非頂端，方便在同一視野中觀察操作；在活檢孔下方有一個受牽引線控制的懸臂抬鉗器，用于引導造影導管、導絲或器械等通過活檢孔插入Vater乳頭。有些十二指腸鏡抬鉗器的牽引線通道是完全封閉的（如日本奧林巴斯TJF-180型），有些是開放的（如日本奧林巴斯TJF-160VF/F、JF-140F和PJF-160型）。這些部位的縫隙難以刷洗，容易造成體液、有機碎屑存留[3]。
Spaulding在1957年提出根據微生物污染對患者的風險對可重復使用的醫療器械進行分類：接觸身體無菌區域（包括血管系統）的是高危設備，必須無菌；僅接觸黏膜或非完整皮膚的是半高危設備，至少需要高水平消毒（high-level disinfection, HLD）；接觸完整皮膚的是非高危設備，需要低至中級消毒[4]。HLD不等于滅菌，其最終結果是消除了99.9%的病原微生物[5]。
消化道內鏡在使用過程中若受到嚴重污染，內部管腔的微生物負荷可達107～1010個/mL，結腸的微生物負荷達109～1012個/mL[5–7]。內鏡再處理中清潔步驟可減少log10（4～6）微生物負荷，HLD步驟可使分枝桿菌再減少log10（4～6），整個再處理過程可減少log10（8～12）微生物[8]。HLD 1.9%的失敗率表明在內鏡再處理過程中存在引入病原微生物的風險[9-10]。
消化道內鏡再處理過程包括：① 預清潔，即在使用后立即在床旁擦拭內鏡插入部分，用水和空氣沖洗進氣孔/注水孔和活檢孔；② 測漏；③ 清潔：機械清潔外部表面和內部管腔，包括刷洗并用水和酶清潔劑或洗滌劑沖洗每個內部管腔；④ 消毒：將內鏡浸入化學消毒劑中，確保消毒劑進入所有可進入的管腔并與管壁充分接觸，確保消毒劑暴露時長；⑤ 沖洗：用無菌水、過濾水（常與自動內鏡再處理器配合使用）沖洗內鏡及所有管腔；⑥ 干燥：消毒后和貯存前，用酒精沖洗內部管腔，用壓縮空氣干燥。自動清洗機可以完成從清潔到干燥的過程[11–16]。
2 十二指腸鏡相關醫院感染
傳統上認為消化道內鏡再處理的失敗風險率很低。美國胃腸內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE）報告每進行180萬次內鏡操作才會發生1例病原體傳播[14]。由于十二指腸鏡相關感染后癥狀不典型，一些學者認為其感染風險被嚴重低估，十二指腸鏡相關感染風險在14%左右[17-23]。
2012年前，通過十二指腸鏡傳播MDRO的案例多與違反消毒再處理規范有關[17, 21-22]。荷蘭伊拉斯謨醫院報道了2010年期間使用日本奧林巴斯TJF-Q180V型十二指腸鏡造成產VIM-2（Verona integron-encoded metallo-beta-lactamase）銅綠假單胞菌感染暴發，有30例患者受累[18]，這是首次報告沒有再處理失誤情況下十二指腸鏡傳播MDRO/耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）案例。
2014 年Epstein等[24]報告了美國最大一起CRE暴發事件，引起廣泛關注。在用鄰苯二甲醛進行HLD后從十二指腸鏡抬鉗器導絲管腔中發現產新德里金屬-β-內酰胺酶1的大腸桿菌和產碳青霉烯酶的克雷伯桿菌，審查沒有發現違反清潔和消毒程序的記錄。隨后全球有多起十二指腸鏡相關MDRO暴發案例[23, 25-30]。相關暴發研究顯示，ERCP后CRE的感染率/定植率為23%～38%[24, 28]。Kwakman等[31]根據疫情測算得出十二指腸鏡相關感染的最低風險為 0.01%。與十二指腸鏡相關最常見的病原體是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌[23-24, 28-29, 32-38]，這些病原體具有形成生物膜和多藥耐藥的特點[21, 32-33]。
3 十二指腸鏡再處理的挑戰
清潔不當（清潔刷尺寸不合適）和儲存前干燥不充分[32, 39]、內鏡制造缺陷[23, 32]以及內鏡管腔損壞[40]被認為是器械污染、產生生物膜的原因[41]。
在2013年大規模ERCP相關耐藥菌感染暴發后，美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration, FDA）采取了緊急措施：對高危十二指腸鏡采取滅菌的方法控制暴發；要求廠家修改十二指腸鏡設計上的缺陷或提出解決方案；加強十二指腸鏡消毒后監測；要求廠家研究、使用新產品[3]。
3.1 暴發控制措施
與手術器械清潔和滅菌的 log1017 安全邊際相比，內鏡再處理相關的安全邊際低得多，任何偏離規范都可能導致無法消除內鏡污染，造成致病微生物在患者間傳播[42]。2015年8月美國FDA推薦的暴發控制措施包括：環氧乙烷滅菌、使用液體化學滅菌劑進行HLD、雙重HLD和處理后十二指腸鏡的微生物學檢測[3]。
環氧乙烷是最廣泛應用的工業滅菌方法。由于易燃易爆及對工作人員存在毒性，醫院內部很少使用。環氧乙烷滅菌過程需要數小時，還需要至少16 h才能完成殘留毒物的清除。與HLD一樣，使用環氧乙烷滅菌前必須進行細致的清潔才能有效[43]。雖然使用環氧乙烷滅菌能終止十二指腸鏡相關MDRO感染暴發[24]，但環氧乙烷對內鏡長管腔完全滅菌的效果從未得到驗證。當管腔內有機物與血清和鹽離子結合時，環氧乙烷或過氧化氫氣體等離子體的滅菌效率分別僅為 39.7%和35%[43]。在手工預清潔不充分的情況下，使用環氧乙烷滅菌后還會發生內鏡相關感染的傳播[44]。美國FDA尚未批準其他氣體滅菌產品用于十二指腸鏡滅菌，如過氧化氫氣體或臭氧氣體；也不建議將環氧乙烷氣體滅菌或液體化學滅菌劑處理作為常規程序。
過氧乙酸作為液體化學滅菌劑，能有效殺滅細菌和芽孢，對生物膜中的細菌效果與鄰苯二甲醛相當，優于戊二醛；低濃度（0.3%）下快速滅活多種病原微生物、病毒和孢子；在高濃度時（1%）可在10 min內殺滅銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和念珠菌生物膜，典型的循環時間為30 min以內，是十二指腸鏡滅菌法的選擇，但其強氧化作用可能損壞十二指腸鏡部件[45–50]。
雙重 HLD 循環的理論是內鏡使用后被1010個細菌污染，單次HLD再處理后可去除約105個細菌，2次HLD應能有效降低生物負荷[42]，但效果未能得到確認。一項隨機研究顯示與單次HLD相比，十二指腸鏡雙重HLD并沒有降低培養陽性率[51]。
微生物學檢測結果通常在48～72 h內獲得，在此期間，再處理的十二指腸鏡停止使用。如發現被高風險微生物污染，十二指腸鏡應再次進行再處理和再次培養。該措施終止了在西雅圖的十二指腸鏡相關CRE暴發[10]。但其缺點是耗時、需要微生物培養設施和微生物鑒定人員；等待結果時要有大量存儲空間和足夠十二指腸鏡完成ERCP工作量[52–54]。反對意見認為微生物培養和檢驗方法成本過高，并且在ERCP操作少的內鏡中心缺乏技術可行性[55]。
有學者提出用聚合酶鏈反應技術對十二指腸鏡再處理后進行微生物檢測來替代常規微生物培養，可以將報告時間縮短到小時，但因特異度低，需要進一步優化用于監測的聚合酶鏈反應技術[6]。
Thaker等[56]在2016年對美國內鏡中心進行調查，89.6%的受訪機構至少采用上述一項措施，其中雙重HLD（63%）和微生物培養檢驗（53%）最常用。Bomman等[57]從經濟成本上研究發現與HLD相比，雙重HLD增加47%的成本，微生物培養檢驗和環氧乙烷滅菌分別增加160%和270%的成本，為維持同等ERCP操作量需要增加3.4倍十二指腸鏡。
3.2 設計問題
實施ERCP操作時，抬鉗器凹槽及其周邊微小縫隙暴露在患者污染中，HLD前徹底清潔這些區域非常重要。在大多數十二指腸鏡相關MDRO暴發案例中，最終從抬鉗器下方凹槽或抬鉗器牽引線管腔中分離出致病菌[23–25, 27, 34]。十二指腸鏡有 4 種不同抬鉗器活動方式：固定抬鉗器+可沖洗牽引線管腔；固定抬鉗器+密封牽引線管腔；可拆卸抬鉗器+可沖洗牽引線管腔；完全可拆卸、可高壓滅菌抬鉗器+可刷洗牽引線管腔[58-59]。除了第4種設計外，其他類型的所有產品都有感染的報告[60]。十二指腸鏡頭部的任何結構破壞都可能造成細菌定植和污染，而再處理時卻沒有足夠的手段進入該區域[23, 27]。
3.3 生物膜形成
ERCP結束后，在操作場所立即進行十二指腸鏡預清潔，盡快再處理并且保持內鏡干燥，可最大限度地減少生物負荷，防止生物膜形成[49]。一旦生物膜形成，后續的再處理步驟徒勞無功[47]。理想情況下，應在使用后1 h內進行再處理[61]，再處理的最晚時間界限沒有循證依據。
內鏡管腔清潔不充分會殘留有機物質和微生物，干燥不充分會導致殘留細菌形成生物膜。內鏡再處理人員有一種虛假的安全感，認為自動清洗機酒精沖洗和空氣沖洗循環足以滿足制造商的干燥儲存使用說明，但事實并非如此[62]。研究顯示不足50%的內鏡在儲存前進行過壓縮空氣干燥[56, 63-64]。在自動清洗機完成HLD和干燥后，95%的內鏡端口和管腔內存在殘留液體和碎屑，60%的內鏡有微生物生長；如果跳過消毒后的干燥步驟，生物膜中的微生物會再生[48]。上海長海醫院采用掃描電子顯微鏡對79件內鏡管腔進行檢查，結果55%的吸引/活檢管腔和77%的注水/氣管腔檢測出生物膜[65]。體外研究顯示去除生物膜最有效的方法是高壓滅菌和高濃度含氯消毒劑處理[66]。自動清洗機干燥周期（包括酒精沖洗和加壓空氣干燥）基線時間為1 min，如發現殘留液體，干燥時間增加到6 min[67]。
在相關感染暴發案例調查中，在十二指腸鏡遠端、外鞘、抬鉗器外殼和透鏡上均檢測到輕微損壞[10, 23, 25, 28, 67-68]，這些損壞導致有機物質附著，成為細菌生長培養基。Wendorf等[26]報道稱，8個正常工作的十二指腸鏡中有7個在提交給制造商進行評估時發現至少有一個需要修復的嚴重損壞。Primo 等[69]研究顯示新的消化道內鏡在平均使用 60 次后，所有內部管腔都顯示有殘留物，64%的注水/氣孔、吸引孔中檢測到廣泛的生物膜，其中在大多數通道（20/28）發現了結構損壞。
3.4 清潔效果評價
根據制造商的干燥儲存使用說明手冊描述，十二指腸鏡的清潔過程漫長而復雜，包含數十個特定步驟，如刷洗狹窄的管腔和各種閥門[67]。美國2008年的調查發現有28%的機構沒有遵守復用設備再處理規范[70]。一項多中心的前瞻性研究顯示，在評估的69條內鏡中，只有1條通過人工方法進行了規范的再處理，只有43%的管腔滿足手工清潔要求[71]。多個學會指南強調在纖維內鏡再處理過程中使用自動清洗機減少人工操作失誤，并應記錄所有再處理步驟[11, 72-73]。
江西南昌大學第一附屬醫院對臨床使用后十二指腸鏡抬鉗器和下方凹槽進行培養檢測，發現細菌污染峰值分別為5.95×108 CFU（colony forming unit）/件和9.15×108 CFU/件；進行HLD后仍有7.14%的細菌培養陽性。該研究作者認為即使有 8 年專業清潔經驗的人也難以實現無可挑剔的清潔，對十二指腸鏡需要更嚴格的預清潔和手工清潔[74]。
清潔效果的監測方法包括簡單的物理測量，如清潔劑種類、稀釋方法、溫度和接觸時間等，還需要在清潔后對設備進行嚴格的目視檢查。由于目視評估的主觀性，建議使用生化方法檢測殘留的組織標志物，如用蛋白質、血紅蛋白、碳水化合物或ATP[12]。Alfa等[75]建議在規范的人工清潔后和HLD之前，殘留的有機物標準蛋白質<6.4mg/cm2，碳水化合物<1.2 mg/cm2和血紅蛋白<2.2 mg/cm2。所有這些方法都是已執行清潔過程的指標，而不是設備是否真正清潔的指標。即使存在 104～105個活細菌，ATP的檢測結果仍可能是陰性[76]。目前，除了通過傳統的提取和培養來檢測設備表面的微生物外，還沒有可靠、快速的替代方案。
3.5 干燥儲存
根據操作規范，在再處理過程中，將內鏡干燥至少30 min，然后垂直存放在無塵儲存柜或干燥柜中，干燥壓縮空氣連續流動，防止水分積聚，避免再次污染。如果內鏡通道含有水分和低水平的銅綠假單胞菌，當內鏡在標準儲物柜中過夜時，細菌會發生指數級別的復制[77]。澳大利亞胃腸病學會（Gastroenterological Seciety of Australia, GESA）指南建議所有內鏡器械均應放在加壓空氣干燥柜中[78]。
十二指腸鏡再處理后到再使用（不在干燥柜中干燥）之間的時間長度不應超過3～4 h。一天結束后應在自動清洗機中或手動完成終末干燥周期。ASGE和美國疾病控制與預防中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）建議在門診結束時用70%～90%乙醇或異丙醇沖洗內部通道，壓縮空氣干燥[13, 79]。英國胃腸病學會指南強調如果在儲存期間未用高效空氣過濾器過濾空氣沖洗抬鉗器導線通道，必須在患者使用前重新進行處理[41]。
內鏡在使用前在干燥柜中存放的時間長短尚無統一標準。GESA指南建議十二指腸鏡儲存時間為 12 h，其他胃腸道內鏡的儲存時間為 72 h[73]；歐洲胃腸內鏡學會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE）和歐洲胃腸病護士協會（European Society of Gastroenterology Nurses and Associates, ESGENA）建議在標準再處理后儲存7 d[15]。荷蘭指南將清潔干燥的內鏡儲存期定為1個月；ASGE、美國圍手術期注冊護士協會和CDC沒有就內鏡的最長儲存時間提出建議[41]。
3.6 消毒效果監測
微生物監測是內鏡質量控制的重要保證工具，微生物監測的目的是檢查內鏡再處理的質量，及早發現可能的薄弱環節，并提供有關潛在風險的信息，以便機構及早做出反應。
十二指腸鏡再處理后被污染的情況并不罕見。2018年荷蘭全國性調查顯示22% 的十二指腸鏡被污染[80]。2018年歐洲對十二指腸鏡污染情況進行研究，污染標準為存在任何胃腸道或口腔來源的微生物≥20 CFU/20 mL，結果有37%的十二指腸鏡受到污染[80]。2019年美國FDA報告稱，5.4%的完全再處理過的十二指腸鏡被“高關注度”微生物污染，3.6%被“低至中關注度”微生物污染[3]。Larsen等[81]對13112個匯總樣本進行Meta分析顯示，15%的十二指腸鏡攜帶胃腸道或口腔來源的微生物。Okamoto等[82]對十二指腸鏡再處理后的污染情況進行前瞻性分析，發現5.3%的再處理十二指腸鏡被“高關注度”微生物污染；Pineau[83]對法國連續17年內鏡微生物監測結果的分析顯示了微生物監測對內鏡再處理質量的積極影響：十二指腸鏡的整體微生物質量有所改善，而超聲內鏡的污染率有所增加。
澳大利亞自1995年要求再處理后以某個規定的間隔對每個內鏡進行無菌微生物采樣，然后將內鏡隔離 48～72 h，沒有微生物生長才能使用[84]。作為內鏡再處理質量控制的一部分，ASGE、ESGE-ESGENA等組織推薦HLD后對內鏡及其相關設施進行微生物監測[11, 16, 73]。
目前尚無標準化的十二指腸鏡微生物采樣技術規范[80, 83, 85-86]。美國FDA、CDC和微生物學會制定了十二指腸鏡監測采樣和培養的標準化方案[53]。該方案使用沖洗-刷洗-再沖洗的方法從活檢端口到遠端的器械通道采集樣本，并通過沖洗和刷洗從抬鉗器凹槽采集樣本。但該采樣操作方法有100多個步驟，需要2個人協作才能完成，實際過程中是否具有可操作性不得而知。
ESGE-ESGENA指南建議每 3 個月滾動對所有類別的內鏡進行微生物監測，保證每個內鏡應每年至少檢查一次；檢測時每個內鏡內部管腔單獨沖洗采樣，當天也需要對最終清洗用水進行微生物采樣，及早發現儀器中可能形成的細菌儲庫和任何再處理錯誤[87-88]。澳大利亞要求每4周對十二指腸鏡進行一次監測[73, 89]。美國CDC要求每個十二指腸鏡經過 60 次再處理或每月進行一次微生物培養檢測[53]。德國、荷蘭、意大利等國家指南建議微生物檢測頻率從每季度到每年不等[90]。
此外，理解監測培養結果以及如何處理結果至關重要。英國胃腸病學會指南認為存在皮膚和環境污染物意味著內鏡在凈化后沒有以無菌方式處理，而不是消毒失敗[41]。
ESGE-ESGENA指南認為培養結果是腸桿菌科意味著清潔和/或消毒程序不足，而銅綠假單胞菌意味著儲存前的最終沖洗不足和/或內鏡干燥不足；內鏡再污染會引起葡萄球菌生長。如有非典型分枝桿菌生長，則懷疑清洗消毒器和水系統的污染；對于內部管腔，微生物總數應為 <20 CFU/通道；對于水樣，應為 <10 CFU/100 mL[87]。
GESA指南認為少量皮膚微生物生長意味著采樣過程受到污染，而不是消毒或清潔過程中的重大問題；假單胞菌或其他非發酵性革蘭陰性桿菌的生長應引起嚴重關切并立即采取措施；一臺設備中反復生長大量腸道微生物意味著該設備存在缺陷；來自各種儀器的大量腸道微生物很可能是再處理不足的結果。分離出任何沙門菌或志賀菌都說明消毒過程失敗，而且令人擔憂[73]。
美國CDC 建議將培養結果的微生物分為“高關注”細菌（金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、血清型沙門菌、志賀菌和其他腸道革蘭陰性桿菌）和“低關注”細菌（凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、白喉桿菌、芽孢桿菌屬）和其他革蘭陽性桿菌。存在任何“高關注”細菌都應解釋為陽性培養，如果“低關注”細菌的數量很少（如<10 CFU/mL），結果可以解釋為陰性[53]。
4 新產品的使用
4.1 十二指腸鏡可配備固定或可拆卸的遠端帽
遠端帽由塑料、橡膠、硅膠或其他軟材料制成，覆蓋十二指腸鏡遠端的金屬邊緣，防止金屬邊緣對組織造成傷害。固定式遠端帽永久粘在十二指腸鏡遠端周圍的金屬邊緣上，活動性遠端帽通過張力/摩擦覆蓋在十二指腸鏡上，清潔時能更方便進入抬鉗器及其底部。目前已上市的帶有遠端帽十二指腸鏡型號有日本富士膠片ED-580XT、日本奧林巴斯TJF-Q190V、日本賓得醫療ED34-i10T等型號。日本賓得醫療ED34-i10T2是美國FDA第一個批準使用的帶一次性抬鉗器的十二指腸鏡[3]。Forbes等[91]進行的隨機對照研究顯示，一次性遠端帽可以減少十二指腸鏡再處理后的污染，而不影響ERCP操作。盡管使用新設備對十二指腸鏡感染風險會有所改善，但在抬鉗器外的多個位置仍發現存在微生物生長，如活檢/吸引孔、注水/氣孔[80]。
4.2 一次性十二指腸鏡
美國FDA在2020年首次批準一次性十二指腸鏡（EXALT D 型，美國波士頓科技）上市，該款一次性十二指腸鏡已在美國和歐洲進行了臨床研究，與可重復使用的十二指腸鏡相比，一次性十二指腸鏡的安全性、技術性能和內鏡醫師用戶滿意度評分相當[92-95]。同年，FDA批準第2款一次性十二指腸鏡上市（aScope Duodeno，丹麥Ambu）。 Bruno等[96]對多國家多中心的61名內鏡醫師使用一次性十二指腸鏡實施成人ERCP操作進行評價，中位完成時間為 24.0 min，總體滿意度中位數為 8.0分（10 分最佳）。
一次性十二指腸鏡的使用成本相對較高，其報價為1995～4400美元[97]。每次內鏡檢查會產生2.1 kg的一次性醫療廢物，如果全部采用一次性十二指腸鏡，醫療廢物重量將增加40%[98]。有研究顯示使用一次性十二指腸鏡的碳排放量是可復用十二指腸鏡的47倍[99]。醫療機構需要在日常維護費用、再處理費用、微生物檢測費用、醫療廢物處置費用與醫院感染造成損失風險中權衡一次性十二指腸鏡的使用與否。
Barakat等[100]用蒙特卡羅分析模型評估成本效益，發現在感染傳播率<1%的情況下，帶有一次性遠端帽十二指腸鏡是最有利的；一次性十二指腸鏡最大限度地減少了感染傳播的可能性；在所有感染率下，采用單次HLD或雙重HLD再處理十二指腸鏡更有利。
Gromski等[101]建議分情況使用一次性十二指腸鏡：使用一次性十二指腸鏡的指征包括既往有CRE感染（血液、尿液、膽汁）、既往膽汁培養引起MDRO感染（CRE、萬古霉素耐藥腸球菌、產超廣譜β-內酰胺酶細菌）、有復發性膽管炎病史（原發性硬化性膽管炎、繼發性硬化性膽管炎、肝門部惡性腫瘤伴復發性膽管炎）；考慮使用一次性十二指腸鏡（由內鏡醫生自行決定）的指征包括服用免疫抑制藥物（如原位肝移植吻合口狹窄、接受免疫抑制的原發性硬化性膽管炎、重度風濕性疾病）、接受全身化療的膽道惡性狹窄、存在免疫抑制的特殊情況（骨髓移植、嚴重中性粒細胞減少癥<500個/mL等）、患者對感染很擔憂或對一次性十二指腸鏡有具體要求；所有其他常規病例不鼓勵使用一次性十二指腸鏡。
5 管理建議
5.1 Spaulding原則延伸
由于十二指腸鏡經常接觸黏膜和無菌組織，應該將其從“半高危物品”提升到“高危物品”類別，老年患者和癌癥、器官移植、嚴重基礎疾病、宿主防御異常或免疫缺陷疾病或使用免疫藥物的患者，使用十二指腸鏡可能增加感染風險[102-103]。用低溫滅菌方式替代HLD，可保證十二指腸鏡的微生物減少log106，達到無菌水平[23-24]。理想情況下，進入正常無菌組織的內鏡（如十二指腸鏡、支氣管鏡）都應該采用滅菌技術，其他半高危設備（如消化道內鏡）也應考慮使用[9, 104]。
5.2 監測計劃
有大量ERCP操作的醫療中心應對十二指腸鏡的使用、再處理制定監測計劃，以便更容易識別暴發[105-106]。收集監測數據將有助于擴大對具體機構十二指腸鏡檢查后總體并發癥發生率的了解，并有助于識別可能表明疫情持續暴發的異常值數據。
5.3 人員培訓
一旦制造商改進再處理流程，就需要對再處理工作人員進行培訓以提升能力。為確保在HLD之前正確完成每個步驟，應對從事器械、設備再處理的工作人員進行上崗培訓，至少每年進行復訓和能力測試[11, 79, 107]，培訓包括使用新型小刷毛清潔刷對抬鉗器通道進行額外沖洗和清潔的步驟[9]。
5.4 應急方案
所有對十二指腸鏡再處理的醫院都應選擇強化方法作為特殊情況下的再處理保障。這些方法首先滿足提供最大的安全邊際，包括：① HLD后進行環氧乙烷滅菌，并定期進行微生物學監測；② 定期對雙重HLD進行微生物監測；③ HLD微生物檢測后直到返回陰性培養結果才能使用十二指腸鏡；④ 使用過氧乙酸的液體化學滅菌劑處理系統，并定期進行微生物監測；⑤ 在HLD后使用其他批準的低溫滅菌技術，并定期進行微生物監測；⑥ 定期進行微生物監測的HLD，以便保障患者安全[9]。
6 總結
自2010年出現十二指腸鏡相關CRE暴發后，傳統的消化道內鏡再處理過程面臨新的挑戰。除了十二指腸鏡的結構復雜，存在更多進入無菌組織和血液的操作外，清潔質量的重要性更加突出，特別是需要使用適合的毛刷對抬鉗器及其下方縫隙和牽引線通道進行清潔，及時發現內鏡管壁損壞，減少有機物殘留，保證存儲空間干燥，減少生物膜形成的機會。從醫院感染預防控制角度，應建立對所有內鏡的微生物學監測體系，強化對預清潔和清潔質量的監管、規范再處理過程操作、及時維修內鏡損壞、對再處理人員進行培訓和能力審核等措施將有助于減少相關醫院感染暴發風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。