惠普爾病是一種主要累及胃腸道的多系統性疾病，其病原體為惠普爾養障體。文獻報道惠普爾養障體也可導致肺部感染，而檢出惠普爾養障體依賴于核酸檢測。隨著二代測序技術的應用，呼吸道樣本中檢出惠普爾養障體的病例日益增多，但這類病例缺乏公認的診斷標準。因此，該文基于臨床經驗和診斷思維并參考國際侵襲性真菌感染分級診斷標準提出了呼吸道樣本中檢出惠普爾養障體病例的分級判斷體系，包括 5 個級別（確診、擬診、疑診、擬排、排除）。對四川大學華西醫院呼吸道樣本中通過二代測序技術檢出惠普爾養障體的病例進行基于分級判斷體系的分析發現：共有 26例檢出病例，可分為擬診 6 例、疑診 9 例、擬排 8 例和排除 3 例。并據此提出了樣本采集及檢驗、患者管理方面的具體建議，及進一步研究方向。此建議是基于四川大學華西醫院現有病例的初步建議，還需要更多臨床病例和進一步臨床研究予以驗證、修改、優化，甚至重構。
引用本文： 胡婭, 唐光敏, 畢紅霞, 何達, 周永召, 肖玉玲, 宗志勇. 呼吸道樣本中檢出惠普爾養障體病例診斷的華西建議. 華西醫學, 2024, 39(3): 338-343. doi: 10.7507/1002-0179.202402120 復制
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惠普爾病（Whipple’s disease）是一種主要累及胃腸道的多系統性疾病，于1907年 首次報道[1]，該病的病原體是惠普爾養障體（Tropheryma whipplei）[2-4]。惠普爾養障體是一種革蘭陽性、抗酸染色陰性、過碘酸雪夫（schiff periodic acid shiff, PAS）染色陽性的桿菌，在分類學上屬于放線菌門、放線菌綱、微球菌目、養障體科、養障體屬[5-8]。惠普爾養障體在環境（如土壤、污水）中廣泛存在[9-10]，并常在人體的唾液及糞便中被廣泛發現[11-15]，提示其可定植于人的口腔和腸道；此外，該菌可侵襲人體各處上皮及內皮細胞，造成感染[11-13，16-18]。臨床上，經典型的惠普爾病以關節痛、體重減輕、腹瀉和腹痛為主要臨床表現[19-21]；該病有遺傳易感性，多見于白種人，而少見于黃種人和黑種人[22-23]。除經典型以外，由于其全身侵襲性，該病也可累及各個系統乃至出現全身性的臨床表現[24]，較為常見的有中樞神經系統惠普爾病[25-28]和培養陰性心內膜炎[29-33]等，也可以導致肺部感染[34-39]。惠普爾養障體的體外培養困難，常需要進行細胞培養，而且培養時間長、易污染、敏感性低[40-43]；因此，其檢出常有賴于核酸檢測[14，18，44-45]。隨著二代測序（next generation sequencing, NGS）技術的成熟與應用，越來越多的呼吸道樣本中檢出了惠普爾養障體的核酸，但這些病例往往缺乏經典型惠普爾病的臨床表現，且缺乏公認的診斷標準，而給臨床的診治帶來了難題。因此，本文擬基于臨床經驗和診斷思維并參考國際侵襲性真菌感染分級診斷標準，構建呼吸道樣本中檢出惠普爾養障體病例的分級判斷體系，擬為臨床診斷此類患者提出基于現有證據的初步建議。
1 分級判斷體系構建
為判斷呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義，基于對感染性疾病診治的臨床經驗和診斷思維，現試從鑒別診斷和治療反應 2 個維度，綜合判斷惠普爾養障體是否是病原菌，即有無其他可解釋肺部癥狀或病灶的非感染性疾病或者其他病原體（鑒別診斷）和是否進行了惠普爾養障體針對性治療、對其他病原體的抗感染治療方案是否能覆蓋惠普爾養障體、治療與否的效果（治療反應）。并在此基礎上參考國際對侵襲性真菌感染的分級診斷標準[46-47]，經本研究組充分討論，現建立針對呼吸道標本檢出惠普爾養障體核酸的分級判斷體系（圖1），將惠普爾養障體是否是病原菌按照可能性分為 5 個級別：確診（組織標本中檢出該菌核酸或呼吸道標本中培養出該菌）、擬診（很可能）、疑診（可能）、擬排（不太可能；由于現行階段可參考資料較少，因而此處相較侵襲性真菌感染分級診斷標準上增加擬排，此類患者仍需治療和隨訪進行進一步甄別）、排除（患者無呼吸道感染的臨床表現和影像學發現；檢出該菌反映了定植或污染）。這 5 個級別的判斷按照臨床實際情況，隨著檢查和治療開展，可以進行動態調整，分為初次判斷（尚未開始惠普爾養障體針對性治療時，判斷有助于決定是否治療）和修正判斷（已經開始惠普爾養障體針對性治療后，依據治療反應對判斷進行修正）。
圖1
分級判斷流程圖
*療效除有效和無效外，還有療效無法判斷的情況，此處將此類情況歸類在無（即未使用）；＃其他治療指除了對惠普爾養障體有明確抗菌作用的治療外的治療，其中也有可能含對惠普爾養障體可能有效的藥物
在初次判斷時，在患者有呼吸道感染的臨床表現和/或影像學異常的前提下（否則為排除）：① 擬診是指沒有其他疾病或其他病原體可以解釋，此時支持惠普爾養障體是病原菌的可能性大；② 疑診是指雖然檢出了其他可能的呼吸道感染病原體，但臨床上未對這些可能病原體進行針對性治療或者進行針對性治療后療效不佳或者進行針對性治療后有效但使用的抗菌藥物對惠普爾養障體有抗菌活性（頭孢曲松、青霉素、阿莫西林、四環素類、復方磺胺甲噁唑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、利福平、大環內酯類[48-55]），此時還不能否定惠普爾養障體是病原菌的可能；③ 擬排是指檢出了其他可能的呼吸道病原體，并對這些病原體進行了針對性治療后有效且治療方案中抗菌藥物對惠普爾養障體無確切抗菌活性，因此惠普爾養障體是病原菌的可能性小，但鑒于該菌的低毒力而導致的感染可發展變化極為緩慢，尚需要通過長時間隨訪確認呼吸道感染的臨床表現和影像學異常均已消失，才能確切排除該菌是病原菌的可能性。
在初次判斷后，如擬診和疑診患者接受了惠普爾養障體針對性治療和/或其他治療，則可以依據療效對初次判斷進行修正：如果針對性治療有效，則不需要修正判斷；如果針對性治療無效，則可修正為擬排（如上所述，該菌所致的感染可發展變化極為緩慢，尚需要通過長時間隨訪才能確切排除該菌是病原菌的可能性）；如在初次判斷后，未開展針對性治療，但隨后檢出了其他呼吸道病原體，則可以如上初次判斷時所述，依據是否開展治療、治療是否有效等修正為疑診或擬排。而由于抗菌藥物常無單一病原體選擇性，因此，依據抗菌藥物的療效進行的同時還需隨訪包括癥狀、體征、影像學乃至病原學上的變化，從而進行綜合判斷。
2 基于病例的分級判斷體系應用示例
四川大學華西醫院從2021年廣泛開展NGS檢測病原體以來至今，共有26例患者的肺泡灌洗液中查見惠普爾養障體核酸。其中男性11例，女性15例，年齡2 0～71歲。其中，6例既往體健，無基礎疾病；12例處于免疫抑制狀態（罹患免疫受限疾病或接受免疫抑制劑治療）；13例無明顯發熱或呼吸道癥狀僅因為體檢發現肺部病灶就診。15例患者的肺泡灌洗液NGS同時查見了可導致呼吸道感染的其他病原體；5例患者有其他可解釋肺部癥狀或病灶的非感染性疾病（支氣管動脈畸形、皮肌炎伴肺間質纖維化、肺腺癌等）；15例患者能用目前可導致肺部病變的其他病原體解釋肺部癥狀或影像學表現，進行相應治療后病情好轉；9 例患者進行了惠普爾養障體針對性治療，但療程選藥和療程差異大（4 d～6.5 個月）。部分針對其他病原體的抗感染治療方案中包括了對惠普爾養障體有活性的抗菌藥物，如頭孢曲松、四環素類、復方磺胺甲噁唑、碳青霉烯類、利福平、大環內酯類等。7 例患者因電話號碼變更、一直拒接電話或因為無癥狀而不愿意隨訪等多種原因失訪；對于可隨訪的患者，隨訪期限最長 2 年，絕大多數患者未進行惠普爾養障體針對性治療但隨訪期間病情穩定，未發現病情急劇進展導致不良結局。應用此前構建的分級判斷體系中的 5 個級別對患者肺部檢出惠普爾養障體的病原菌可能性進行判斷，可將該 26 例患者分為擬診 6 例、疑診 9 例、擬排 8 例、排除 3 例。
3 建議
基于以上病例分析、臨床思考，并參考了文獻報道[3-4]，現對于呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的判斷提供以下建議：
3.1 樣本采集和檢驗
① 纖維支氣管鏡管理：與非結核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria, NTM）等很多細菌類似，由于惠普爾養障體廣泛分布于土壤與水中，雖暫無該菌導致暴發的文獻報道，但仍需警惕由于纖維支氣管鏡使用及清洗時污染，而有可能檢出該菌核酸的假陽性甚至出現多例假陽性的假暴發。因此，對于纖維支氣管鏡的清洗和管理應嚴格按照內鏡相關規范[56]進行。
② NGS 報告質控：如有 NGS 檢出惠普爾養障體核酸，建議通過備注該批次其他樣本是否檢出該菌來提示該陽性結果并非是因為實驗室污染而導致的假陽性。
③ 其他檢驗方法驗證：檢驗結果如經其他檢驗方法驗證有助于增強其可信度，建議在現有 NGS 這種檢測方法外，有條件的醫療機構和第三方檢驗機構可開發和建立針對該菌的特異性聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction, PCR）方法，與NGS相互印證。
3.2 患者管理
① 隨訪：建議對于呼吸道樣本中NGS檢出惠普爾養障體核酸的所有患者進行病例管理和隨訪，監測其臨床表現和影像學表現。由于許多患者沒有癥狀或者癥狀輕微，而可能不愿意到院隨訪甚至不愿意參與任何形式的隨訪，因此建議在首診時向患者及其家屬詳細說明該菌的情況、待解的問題以及隨訪的必要性，并建立線上線下多形式的隨訪方式，以期提高隨訪的依從性。隨訪頻率依據患者的情況而定，如病情穩定首次隨訪可在 1 個月后，之后可 3～6 個月隨訪 1 次，病情變化則及時隨訪。
② 個性化診斷決策：從本研究已有病例資料可知，此類患者的病情迥異；建議通過縝密的鑒別診斷、對治療反應進行細致觀察等做出個性化的判斷；建議依據隨訪的情況對判斷予以動態修正。建議目前暫采用本文中提供的分級判斷流程圖（圖1）對呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義進行分級判斷，將來可依據新的進展對判斷標準予以修正和更新。
③ 做好鑒別診斷：A. 對于有發熱和/或呼吸道癥狀且病程短的患者，建議與導致呼吸道急性感染的常見病原體（如流感病毒、冠狀病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等）所致感染進行鑒別；B. 對于無癥狀僅有影像學異常或者有發熱和/或呼吸道癥狀且病程長的患者：建議與肺部腫瘤、血管炎等非感染性疾病和導致慢性呼吸系統感染的常見病原體（結核分枝桿菌、隱球菌等）所致感染進行鑒別；C. 對于有慢性肺病和結構性肺病（如支氣管擴張）的患者，建議與NTM、曲霉菌等所致感染進行鑒別；D. 對于免疫受限患者，建議與肺孢子菌、巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、毛霉、NTM等所致感染進行鑒別；E. 對于有馬爾尼菲籃狀菌和莢膜組織胞漿菌流行區域旅居史的患者，建議與該兩種地方流行性真菌所致感染進行鑒別；F. 建議依據鑒別診斷的考慮和患者情況等因素，進行呼吸道病毒抗原和核酸檢測、CMV核酸檢測、真菌細胞壁1-3-β-D-葡聚糖檢測（真菌G 試驗）、曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）、隱球菌莢膜抗原、呼吸道標本細菌真菌培養、分枝桿菌培養和核酸檢測、呼吸道標本脫落細胞學、肺穿刺活檢等檢查；G. 建議對此類患者定期復查胸部CT：具體頻次依據病情而定；如果病情穩定，建議 3 個月后首次復查，之后每年復查；如果病情進展則可增加復查頻次；H. 對于病情進展者，建議復查呼吸道標本的NGS。
④ 等待觀察策略：對于病情穩定者，建議可采取等待及觀察策略進行隨訪，而暫不需要啟動惠普爾養障體針對性治療。
4 進一步研究的方向
目前關于惠普爾養障體及其感染的研究不足，亟待研究。現圍繞呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義提出以下值得研究的問題：
4.1 流行病學調查和疾病負擔研究
① 除了文獻報道中唾液和糞便檢出的無癥狀攜帶者外，尚欠缺針對下呼吸道樣本的無癥狀攜帶者流行病學調查，尚不清楚人群中惠普爾養障體的攜帶率、其定植的部位；② 尚不清楚無癥狀攜帶者與感染者在宿主因素之間是否存在差異；③ 尚不清楚無癥狀攜帶者是否可在特定條件下轉變成感染者（如免疫抑制劑的使用是否促進攜帶轉換為感染）或感染者是否可在特定條件下轉變成無癥狀攜帶者；④ 尚不清楚惠普爾養障體感染的發病情況和造成的疾病負擔。
4.2 檢測方法研究
目前針對惠普爾養障體的檢測主要依賴于NGS，還需要更多方法予以相互驗證，以及更經濟更簡便的檢測方法用于流行病學調查和協助臨床診斷。目前國外文獻中已經有PCR方法的報道[14，18，44-45]，建議將來開發更快速簡便的PCR和開發特異性血清標志物等其他工具。此外，建議針對該菌的體外培養開展深入研究，以期能開發出更快速、敏感性更高的培養方法和體外藥物敏感性實驗方法。
4.3 患者管理方面的臨床研究
現有資料提示，惠普爾養障體可導致呼吸系統感染，但其所致感染常為合并其他病原體的混合感染且癥狀往往輕微、進展緩慢，因此需要對患者進行長期隨訪研究，厘清其感染的發生發展過程，優化現有的判斷標準，明確其啟動治療的時機、建立判斷感染治愈與復發的標準[36-39]。
5 小結
呼吸道標本 NGS 檢出惠普爾養障體的病例日益增多，由于該菌導致呼吸系統感染表現隱匿、發展緩慢、常與其他病原體共同存在，判斷其臨床意義極為困難。針對這一臨床問題，本文通過總結分析臨床病例、查閱文獻、思考與討論建立了分級判斷的體系和流程圖，為臨床提供了建議。但該建議是主要基于四川大學華西醫院現有病例而產生的初步推薦，還需要更多臨床病例和進一步臨床研究予以驗證、修改、優化，甚至重構。現已針對此類患者建立了隨訪隊列，將通過隨訪不斷動態優化該建議。希望本建議能引起更多臨床醫務人員和科研工作者對惠普爾養障體及其感染的關注，開展更多前瞻性多中心研究，而改善患者的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
惠普爾病（Whipple’s disease）是一種主要累及胃腸道的多系統性疾病，于1907年 首次報道[1]，該病的病原體是惠普爾養障體（Tropheryma whipplei）[2-4]。惠普爾養障體是一種革蘭陽性、抗酸染色陰性、過碘酸雪夫（schiff periodic acid shiff, PAS）染色陽性的桿菌，在分類學上屬于放線菌門、放線菌綱、微球菌目、養障體科、養障體屬[5-8]。惠普爾養障體在環境（如土壤、污水）中廣泛存在[9-10]，并常在人體的唾液及糞便中被廣泛發現[11-15]，提示其可定植于人的口腔和腸道；此外，該菌可侵襲人體各處上皮及內皮細胞，造成感染[11-13，16-18]。臨床上，經典型的惠普爾病以關節痛、體重減輕、腹瀉和腹痛為主要臨床表現[19-21]；該病有遺傳易感性，多見于白種人，而少見于黃種人和黑種人[22-23]。除經典型以外，由于其全身侵襲性，該病也可累及各個系統乃至出現全身性的臨床表現[24]，較為常見的有中樞神經系統惠普爾病[25-28]和培養陰性心內膜炎[29-33]等，也可以導致肺部感染[34-39]。惠普爾養障體的體外培養困難，常需要進行細胞培養，而且培養時間長、易污染、敏感性低[40-43]；因此，其檢出常有賴于核酸檢測[14，18，44-45]。隨著二代測序（next generation sequencing, NGS）技術的成熟與應用，越來越多的呼吸道樣本中檢出了惠普爾養障體的核酸，但這些病例往往缺乏經典型惠普爾病的臨床表現，且缺乏公認的診斷標準，而給臨床的診治帶來了難題。因此，本文擬基于臨床經驗和診斷思維并參考國際侵襲性真菌感染分級診斷標準，構建呼吸道樣本中檢出惠普爾養障體病例的分級判斷體系，擬為臨床診斷此類患者提出基于現有證據的初步建議。
1 分級判斷體系構建
為判斷呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義，基于對感染性疾病診治的臨床經驗和診斷思維，現試從鑒別診斷和治療反應 2 個維度，綜合判斷惠普爾養障體是否是病原菌，即有無其他可解釋肺部癥狀或病灶的非感染性疾病或者其他病原體（鑒別診斷）和是否進行了惠普爾養障體針對性治療、對其他病原體的抗感染治療方案是否能覆蓋惠普爾養障體、治療與否的效果（治療反應）。并在此基礎上參考國際對侵襲性真菌感染的分級診斷標準[46-47]，經本研究組充分討論，現建立針對呼吸道標本檢出惠普爾養障體核酸的分級判斷體系（圖1），將惠普爾養障體是否是病原菌按照可能性分為 5 個級別：確診（組織標本中檢出該菌核酸或呼吸道標本中培養出該菌）、擬診（很可能）、疑診（可能）、擬排（不太可能；由于現行階段可參考資料較少，因而此處相較侵襲性真菌感染分級診斷標準上增加擬排，此類患者仍需治療和隨訪進行進一步甄別）、排除（患者無呼吸道感染的臨床表現和影像學發現；檢出該菌反映了定植或污染）。這 5 個級別的判斷按照臨床實際情況，隨著檢查和治療開展，可以進行動態調整，分為初次判斷（尚未開始惠普爾養障體針對性治療時，判斷有助于決定是否治療）和修正判斷（已經開始惠普爾養障體針對性治療后，依據治療反應對判斷進行修正）。
圖1
分級判斷流程圖
*療效除有效和無效外，還有療效無法判斷的情況，此處將此類情況歸類在無（即未使用）；＃其他治療指除了對惠普爾養障體有明確抗菌作用的治療外的治療，其中也有可能含對惠普爾養障體可能有效的藥物
在初次判斷時，在患者有呼吸道感染的臨床表現和/或影像學異常的前提下（否則為排除）：① 擬診是指沒有其他疾病或其他病原體可以解釋，此時支持惠普爾養障體是病原菌的可能性大；② 疑診是指雖然檢出了其他可能的呼吸道感染病原體，但臨床上未對這些可能病原體進行針對性治療或者進行針對性治療后療效不佳或者進行針對性治療后有效但使用的抗菌藥物對惠普爾養障體有抗菌活性（頭孢曲松、青霉素、阿莫西林、四環素類、復方磺胺甲噁唑、碳青霉烯類、氨基糖苷類、利福平、大環內酯類[48-55]），此時還不能否定惠普爾養障體是病原菌的可能；③ 擬排是指檢出了其他可能的呼吸道病原體，并對這些病原體進行了針對性治療后有效且治療方案中抗菌藥物對惠普爾養障體無確切抗菌活性，因此惠普爾養障體是病原菌的可能性小，但鑒于該菌的低毒力而導致的感染可發展變化極為緩慢，尚需要通過長時間隨訪確認呼吸道感染的臨床表現和影像學異常均已消失，才能確切排除該菌是病原菌的可能性。
在初次判斷后，如擬診和疑診患者接受了惠普爾養障體針對性治療和/或其他治療，則可以依據療效對初次判斷進行修正：如果針對性治療有效，則不需要修正判斷；如果針對性治療無效，則可修正為擬排（如上所述，該菌所致的感染可發展變化極為緩慢，尚需要通過長時間隨訪才能確切排除該菌是病原菌的可能性）；如在初次判斷后，未開展針對性治療，但隨后檢出了其他呼吸道病原體，則可以如上初次判斷時所述，依據是否開展治療、治療是否有效等修正為疑診或擬排。而由于抗菌藥物常無單一病原體選擇性，因此，依據抗菌藥物的療效進行的同時還需隨訪包括癥狀、體征、影像學乃至病原學上的變化，從而進行綜合判斷。
2 基于病例的分級判斷體系應用示例
四川大學華西醫院從2021年廣泛開展NGS檢測病原體以來至今，共有26例患者的肺泡灌洗液中查見惠普爾養障體核酸。其中男性11例，女性15例，年齡2 0～71歲。其中，6例既往體健，無基礎疾病；12例處于免疫抑制狀態（罹患免疫受限疾病或接受免疫抑制劑治療）；13例無明顯發熱或呼吸道癥狀僅因為體檢發現肺部病灶就診。15例患者的肺泡灌洗液NGS同時查見了可導致呼吸道感染的其他病原體；5例患者有其他可解釋肺部癥狀或病灶的非感染性疾病（支氣管動脈畸形、皮肌炎伴肺間質纖維化、肺腺癌等）；15例患者能用目前可導致肺部病變的其他病原體解釋肺部癥狀或影像學表現，進行相應治療后病情好轉；9 例患者進行了惠普爾養障體針對性治療，但療程選藥和療程差異大（4 d～6.5 個月）。部分針對其他病原體的抗感染治療方案中包括了對惠普爾養障體有活性的抗菌藥物，如頭孢曲松、四環素類、復方磺胺甲噁唑、碳青霉烯類、利福平、大環內酯類等。7 例患者因電話號碼變更、一直拒接電話或因為無癥狀而不愿意隨訪等多種原因失訪；對于可隨訪的患者，隨訪期限最長 2 年，絕大多數患者未進行惠普爾養障體針對性治療但隨訪期間病情穩定，未發現病情急劇進展導致不良結局。應用此前構建的分級判斷體系中的 5 個級別對患者肺部檢出惠普爾養障體的病原菌可能性進行判斷，可將該 26 例患者分為擬診 6 例、疑診 9 例、擬排 8 例、排除 3 例。
3 建議
基于以上病例分析、臨床思考，并參考了文獻報道[3-4]，現對于呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的判斷提供以下建議：
3.1 樣本采集和檢驗
① 纖維支氣管鏡管理：與非結核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria, NTM）等很多細菌類似，由于惠普爾養障體廣泛分布于土壤與水中，雖暫無該菌導致暴發的文獻報道，但仍需警惕由于纖維支氣管鏡使用及清洗時污染，而有可能檢出該菌核酸的假陽性甚至出現多例假陽性的假暴發。因此，對于纖維支氣管鏡的清洗和管理應嚴格按照內鏡相關規范[56]進行。
② NGS 報告質控：如有 NGS 檢出惠普爾養障體核酸，建議通過備注該批次其他樣本是否檢出該菌來提示該陽性結果并非是因為實驗室污染而導致的假陽性。
③ 其他檢驗方法驗證：檢驗結果如經其他檢驗方法驗證有助于增強其可信度，建議在現有 NGS 這種檢測方法外，有條件的醫療機構和第三方檢驗機構可開發和建立針對該菌的特異性聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction, PCR）方法，與NGS相互印證。
3.2 患者管理
① 隨訪：建議對于呼吸道樣本中NGS檢出惠普爾養障體核酸的所有患者進行病例管理和隨訪，監測其臨床表現和影像學表現。由于許多患者沒有癥狀或者癥狀輕微，而可能不愿意到院隨訪甚至不愿意參與任何形式的隨訪，因此建議在首診時向患者及其家屬詳細說明該菌的情況、待解的問題以及隨訪的必要性，并建立線上線下多形式的隨訪方式，以期提高隨訪的依從性。隨訪頻率依據患者的情況而定，如病情穩定首次隨訪可在 1 個月后，之后可 3～6 個月隨訪 1 次，病情變化則及時隨訪。
② 個性化診斷決策：從本研究已有病例資料可知，此類患者的病情迥異；建議通過縝密的鑒別診斷、對治療反應進行細致觀察等做出個性化的判斷；建議依據隨訪的情況對判斷予以動態修正。建議目前暫采用本文中提供的分級判斷流程圖（圖1）對呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義進行分級判斷，將來可依據新的進展對判斷標準予以修正和更新。
③ 做好鑒別診斷：A. 對于有發熱和/或呼吸道癥狀且病程短的患者，建議與導致呼吸道急性感染的常見病原體（如流感病毒、冠狀病毒、肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等）所致感染進行鑒別；B. 對于無癥狀僅有影像學異常或者有發熱和/或呼吸道癥狀且病程長的患者：建議與肺部腫瘤、血管炎等非感染性疾病和導致慢性呼吸系統感染的常見病原體（結核分枝桿菌、隱球菌等）所致感染進行鑒別；C. 對于有慢性肺病和結構性肺病（如支氣管擴張）的患者，建議與NTM、曲霉菌等所致感染進行鑒別；D. 對于免疫受限患者，建議與肺孢子菌、巨細胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、毛霉、NTM等所致感染進行鑒別；E. 對于有馬爾尼菲籃狀菌和莢膜組織胞漿菌流行區域旅居史的患者，建議與該兩種地方流行性真菌所致感染進行鑒別；F. 建議依據鑒別診斷的考慮和患者情況等因素，進行呼吸道病毒抗原和核酸檢測、CMV核酸檢測、真菌細胞壁1-3-β-D-葡聚糖檢測（真菌G 試驗）、曲霉菌半乳甘露聚糖檢測（GM試驗）、隱球菌莢膜抗原、呼吸道標本細菌真菌培養、分枝桿菌培養和核酸檢測、呼吸道標本脫落細胞學、肺穿刺活檢等檢查；G. 建議對此類患者定期復查胸部CT：具體頻次依據病情而定；如果病情穩定，建議 3 個月后首次復查，之后每年復查；如果病情進展則可增加復查頻次；H. 對于病情進展者，建議復查呼吸道標本的NGS。
④ 等待觀察策略：對于病情穩定者，建議可采取等待及觀察策略進行隨訪，而暫不需要啟動惠普爾養障體針對性治療。
4 進一步研究的方向
目前關于惠普爾養障體及其感染的研究不足，亟待研究。現圍繞呼吸道標本中檢出惠普爾養障體核酸的臨床意義提出以下值得研究的問題：
4.1 流行病學調查和疾病負擔研究
① 除了文獻報道中唾液和糞便檢出的無癥狀攜帶者外，尚欠缺針對下呼吸道樣本的無癥狀攜帶者流行病學調查，尚不清楚人群中惠普爾養障體的攜帶率、其定植的部位；② 尚不清楚無癥狀攜帶者與感染者在宿主因素之間是否存在差異；③ 尚不清楚無癥狀攜帶者是否可在特定條件下轉變成感染者（如免疫抑制劑的使用是否促進攜帶轉換為感染）或感染者是否可在特定條件下轉變成無癥狀攜帶者；④ 尚不清楚惠普爾養障體感染的發病情況和造成的疾病負擔。
4.2 檢測方法研究
目前針對惠普爾養障體的檢測主要依賴于NGS，還需要更多方法予以相互驗證，以及更經濟更簡便的檢測方法用于流行病學調查和協助臨床診斷。目前國外文獻中已經有PCR方法的報道[14，18，44-45]，建議將來開發更快速簡便的PCR和開發特異性血清標志物等其他工具。此外，建議針對該菌的體外培養開展深入研究，以期能開發出更快速、敏感性更高的培養方法和體外藥物敏感性實驗方法。
4.3 患者管理方面的臨床研究
現有資料提示，惠普爾養障體可導致呼吸系統感染，但其所致感染常為合并其他病原體的混合感染且癥狀往往輕微、進展緩慢，因此需要對患者進行長期隨訪研究，厘清其感染的發生發展過程，優化現有的判斷標準，明確其啟動治療的時機、建立判斷感染治愈與復發的標準[36-39]。
5 小結
呼吸道標本 NGS 檢出惠普爾養障體的病例日益增多，由于該菌導致呼吸系統感染表現隱匿、發展緩慢、常與其他病原體共同存在，判斷其臨床意義極為困難。針對這一臨床問題，本文通過總結分析臨床病例、查閱文獻、思考與討論建立了分級判斷的體系和流程圖，為臨床提供了建議。但該建議是主要基于四川大學華西醫院現有病例而產生的初步推薦，還需要更多臨床病例和進一步臨床研究予以驗證、修改、優化，甚至重構。現已針對此類患者建立了隨訪隊列，將通過隨訪不斷動態優化該建議。希望本建議能引起更多臨床醫務人員和科研工作者對惠普爾養障體及其感染的關注，開展更多前瞻性多中心研究，而改善患者的預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
