出血轉化是急性缺血性卒中患者血管內治療后最嚴重的并發癥之一，與神經功能惡化和較差的功能預后密切相關，因此出血轉化的早發現、早治療對改善患者預后有重要意義。顱腦CT、CT血管成像、CT灌注成像、MRI、彌散加權成像及磁敏感加權成像等是臨床上相對常用的影像學方法，合理采用影像學手段可降低出血轉化的風險，進而改善患者預后。該文綜述了臨床常見的出血轉化影像學評估技術，以期為臨床診療提供思路。
引用本文： 楊思敏, 劉康麗, 劉曉雨, 方賀, 楊偉民. 出血轉化的臨床影像學評估. 華西醫學, 2024, 39(5): 681-683. doi: 10.7507/1002-0179.202404051 復制
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急性缺血性卒中是已知的致殘和致死事件的主要原因之一[1]。出血轉化是其嚴重并發癥[2]，在選擇血管內治療的患者中，其發病率高達46%[3]。出血轉化可發生在缺血性卒中梗死區域內部，也可發生在其遠隔部位。目前，臨床上常采用不同的評分量表用來篩選溶栓后高出血風險的患者，但影像學診斷對出血轉化的早期篩查也具有重要意義，其可明確顱內病變性質、血管閉塞或狹窄程度以及梗死區域再灌注情況。本文綜述了臨床上診斷出血轉化最常用的影像學技術，包括顱腦CT、CT血管成像（CT angiography, CTA）、CT灌注成像（CT perfusion imaging, CTP）、MRI、彌散加權成像（diffusion weighted imaging, DWI）及磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging, SWI）等，以期為臨床上出血轉化的早期篩查及診斷提供參考。
1 顱腦CT與出血轉化風險評估
任何表現出急性神經功能障礙癥狀的患者都應該首先考慮出血性卒中發生的可能。顱腦CT平掃通常是臨床首選的出血性卒中影像學評估方式。由于高靈敏度和特異度、低成本、對不穩定患者的可行性以及廣泛的可用性，CT是大多數急性情況下首選的神經影像學方式。有文獻報道，借助Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）、大腦中動脈高密度征以及介入治療后CT平掃的造影劑外滲等，可進一步判斷出血轉化發生的風險[4]。
雙能CT利用物質基于能量幅度的差異性解決了常規CT圖像中造影劑與出血分辨率低的問題，能夠準確區分血管內治療后的出血與造影劑。研究顯示，血管內溶栓后立即行雙能CT能提高出血轉化診出率，而24 h后行雙能CT對預測出血轉化最終診斷有更高的靈敏度和準確度，而這2個時間點造影劑外滲的發生是出血轉化的有效預測指標[5]。
2 CTA與出血轉化風險評估
顱腦CTA可以對腦血管狹窄程度及側支循環情況進行有效評估，其具有無創、方便易行、直觀且耗時少的優點，尤其是多時相CTA。在造影劑的作用下，梗死區域血管閉塞或狹窄時，無造影劑或少量造影劑通過，缺血區域在CTA圖像中呈低密度灶，相較于CT，具有更高的靈敏度及特異度。有研究表明，急性缺血性卒中患者的CTA原始成像對于最終腦梗死體積大小和臨床預后的預測具有重要參考價值[6]。也有研究表明，缺血性卒中患者出血轉化的發生風險與側支循環的建立密切相關，側支循環不良組出血轉化風險較其他組高[7]。
3 CTP與出血轉化風險評估
CTP能夠顯示腦組織的血流灌注狀態，明確腦組織內缺血情況，評估血腦屏障損害程度，這些指標可作為預測缺血性卒中患者出血轉化風險的參考。CTP及灌注加權成像的血流動力學參數相似，如腦血容量、腦血流量、平均通過時間、達峰時間、殘余功能的達峰時間及血腦屏障滲透率等，二者目前已被廣泛用于缺血性卒中的診斷，也可用于評估血管內治療后的出血轉化[8-9]。CTP具有簡單快速的成像特點，目前在臨床上多用于溶栓前治療方案的確定，而灌注加權成像多用于出血轉化的研究。也有研究表明，灌注參數聯合多時相CTA評分可以用于預測急性缺血性卒中患者機械取栓術后出血轉化的發生，且有較高的準確度[10]。
4 顱腦MRI與出血轉化風險評估
顱腦MRI液體抑制反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列可以提示缺血早期腦組織中的高信號改變和腦白質疏松，二者與增強MRI中顯示的大腦中動脈閉塞征，均可預測出血轉化的發生。有研究表明，在彌散限制區域內早期出現FLAIR高信號的患者出血轉化發生率高于FLAIR低信號者[11]。一項系統評價顯示，出血轉化與高通透性、低灌注、低表觀彌散系數和FLAIR高信號有關，而MRI在預測缺血性卒中患者出血轉化的發生方面顯示出中等診斷性能[12]。多項研究表明，伴有腦白質疏松的缺血性卒中患者行血管內溶栓后，出血轉化發生率相對增加[13-15]。相較于近端大腦中動脈閉塞的腦梗死患者，遠端大腦中動脈閉塞梗死灶累及基底節者易出現出血轉化，可能與繼發的缺血再灌注損傷相關[16]。一項研究表明，增強MRI圖像上的高信號大腦中動脈閉塞征是急性缺血性卒中患者后續出血轉化的高特異度和中等靈敏度指標，且其特異度優于CT[17]。
5 DWI與出血轉化風險評估
基于DWI的ASPECTS評分可用于預測接受血管內治療的缺血性卒中患者出血轉化風險。研究表明，隨著DWI-ASPECTS評分降低，缺血性卒中患者出血轉化風險增加[18-19]。有研究顯示，DWI-ASPECTS評分及梗死體積均是缺血性卒中患者血管內治療后出血轉化的獨立預測指標，而DWI-ASPECTS評分可代替梗死體積預測臨床預后[20]。
體素內不相干運動DWI是由DWI衍生而來的新技術，較DWI所反映的信息更為全面，在不借助造影劑的情況下，即可獲得組織中的灌注與擴散信息[21]。有研究表明，體素內不相干運動DWI灌注參數與中青年腦梗死患者病情程度密切相關，可有效預測溶栓后出血轉化的發生[22]。
6 SWI與出血轉化風險評估
SWI是一種新興的MRI對比增強成像技術，具有高分辨力、薄層和三維的特點，對含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白等順磁性物質高度靈敏。研究表明，SWI對缺血性卒中患者出血轉化的檢出率明顯優于CT及常規MRI[23-24]。也有研究顯示，DWI聯合SWI可提高急性腦梗死出血轉化診斷率，有助于早期發現急性腦梗死出血轉化，具有一定的臨床應用價值[25]。
目前有多項研究探討SWI檢測腦微出血與出血轉化之間的關系，但結論不完全一致[26-28]。有研究表明，腦微出血可能是腦梗死發生出血轉化的獨立危險因素和預測指標[26-27]。也有研究表明，腦微出血與缺血性卒中患者血管內治療后出血轉化的發生之間沒有必然的聯系[28]。
7 小結與展望
目前，有多種神經影像學技術均可用于預測缺血性卒中患者的出血轉化風險，其主要通過梗死灶面積、血管狹窄及閉塞情況、病灶及其周圍組織血流灌注狀態等實現。鑒于卒中患者血管內治療時間窗的限制，如何及時、準確評估患者病情并選擇適合的治療方案是我們必須面臨及思考的問題。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性缺血性卒中是已知的致殘和致死事件的主要原因之一[1]。出血轉化是其嚴重并發癥[2]，在選擇血管內治療的患者中，其發病率高達46%[3]。出血轉化可發生在缺血性卒中梗死區域內部，也可發生在其遠隔部位。目前，臨床上常采用不同的評分量表用來篩選溶栓后高出血風險的患者，但影像學診斷對出血轉化的早期篩查也具有重要意義，其可明確顱內病變性質、血管閉塞或狹窄程度以及梗死區域再灌注情況。本文綜述了臨床上診斷出血轉化最常用的影像學技術，包括顱腦CT、CT血管成像（CT angiography, CTA）、CT灌注成像（CT perfusion imaging, CTP）、MRI、彌散加權成像（diffusion weighted imaging, DWI）及磁敏感加權成像（susceptibility weighted imaging, SWI）等，以期為臨床上出血轉化的早期篩查及診斷提供參考。
1 顱腦CT與出血轉化風險評估
任何表現出急性神經功能障礙癥狀的患者都應該首先考慮出血性卒中發生的可能。顱腦CT平掃通常是臨床首選的出血性卒中影像學評估方式。由于高靈敏度和特異度、低成本、對不穩定患者的可行性以及廣泛的可用性，CT是大多數急性情況下首選的神經影像學方式。有文獻報道，借助Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）、大腦中動脈高密度征以及介入治療后CT平掃的造影劑外滲等，可進一步判斷出血轉化發生的風險[4]。
雙能CT利用物質基于能量幅度的差異性解決了常規CT圖像中造影劑與出血分辨率低的問題，能夠準確區分血管內治療后的出血與造影劑。研究顯示，血管內溶栓后立即行雙能CT能提高出血轉化診出率，而24 h后行雙能CT對預測出血轉化最終診斷有更高的靈敏度和準確度，而這2個時間點造影劑外滲的發生是出血轉化的有效預測指標[5]。
2 CTA與出血轉化風險評估
顱腦CTA可以對腦血管狹窄程度及側支循環情況進行有效評估，其具有無創、方便易行、直觀且耗時少的優點，尤其是多時相CTA。在造影劑的作用下，梗死區域血管閉塞或狹窄時，無造影劑或少量造影劑通過，缺血區域在CTA圖像中呈低密度灶，相較于CT，具有更高的靈敏度及特異度。有研究表明，急性缺血性卒中患者的CTA原始成像對于最終腦梗死體積大小和臨床預后的預測具有重要參考價值[6]。也有研究表明，缺血性卒中患者出血轉化的發生風險與側支循環的建立密切相關，側支循環不良組出血轉化風險較其他組高[7]。
3 CTP與出血轉化風險評估
CTP能夠顯示腦組織的血流灌注狀態，明確腦組織內缺血情況，評估血腦屏障損害程度，這些指標可作為預測缺血性卒中患者出血轉化風險的參考。CTP及灌注加權成像的血流動力學參數相似，如腦血容量、腦血流量、平均通過時間、達峰時間、殘余功能的達峰時間及血腦屏障滲透率等，二者目前已被廣泛用于缺血性卒中的診斷，也可用于評估血管內治療后的出血轉化[8-9]。CTP具有簡單快速的成像特點，目前在臨床上多用于溶栓前治療方案的確定，而灌注加權成像多用于出血轉化的研究。也有研究表明，灌注參數聯合多時相CTA評分可以用于預測急性缺血性卒中患者機械取栓術后出血轉化的發生，且有較高的準確度[10]。
4 顱腦MRI與出血轉化風險評估
顱腦MRI液體抑制反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列可以提示缺血早期腦組織中的高信號改變和腦白質疏松，二者與增強MRI中顯示的大腦中動脈閉塞征，均可預測出血轉化的發生。有研究表明，在彌散限制區域內早期出現FLAIR高信號的患者出血轉化發生率高于FLAIR低信號者[11]。一項系統評價顯示，出血轉化與高通透性、低灌注、低表觀彌散系數和FLAIR高信號有關，而MRI在預測缺血性卒中患者出血轉化的發生方面顯示出中等診斷性能[12]。多項研究表明，伴有腦白質疏松的缺血性卒中患者行血管內溶栓后，出血轉化發生率相對增加[13-15]。相較于近端大腦中動脈閉塞的腦梗死患者，遠端大腦中動脈閉塞梗死灶累及基底節者易出現出血轉化，可能與繼發的缺血再灌注損傷相關[16]。一項研究表明，增強MRI圖像上的高信號大腦中動脈閉塞征是急性缺血性卒中患者后續出血轉化的高特異度和中等靈敏度指標，且其特異度優于CT[17]。
5 DWI與出血轉化風險評估
基于DWI的ASPECTS評分可用于預測接受血管內治療的缺血性卒中患者出血轉化風險。研究表明，隨著DWI-ASPECTS評分降低，缺血性卒中患者出血轉化風險增加[18-19]。有研究顯示，DWI-ASPECTS評分及梗死體積均是缺血性卒中患者血管內治療后出血轉化的獨立預測指標，而DWI-ASPECTS評分可代替梗死體積預測臨床預后[20]。
體素內不相干運動DWI是由DWI衍生而來的新技術，較DWI所反映的信息更為全面，在不借助造影劑的情況下，即可獲得組織中的灌注與擴散信息[21]。有研究表明，體素內不相干運動DWI灌注參數與中青年腦梗死患者病情程度密切相關，可有效預測溶栓后出血轉化的發生[22]。
6 SWI與出血轉化風險評估
SWI是一種新興的MRI對比增強成像技術，具有高分辨力、薄層和三維的特點，對含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白等順磁性物質高度靈敏。研究表明，SWI對缺血性卒中患者出血轉化的檢出率明顯優于CT及常規MRI[23-24]。也有研究顯示，DWI聯合SWI可提高急性腦梗死出血轉化診斷率，有助于早期發現急性腦梗死出血轉化，具有一定的臨床應用價值[25]。
目前有多項研究探討SWI檢測腦微出血與出血轉化之間的關系，但結論不完全一致[26-28]。有研究表明，腦微出血可能是腦梗死發生出血轉化的獨立危險因素和預測指標[26-27]。也有研究表明，腦微出血與缺血性卒中患者血管內治療后出血轉化的發生之間沒有必然的聯系[28]。
7 小結與展望
目前，有多種神經影像學技術均可用于預測缺血性卒中患者的出血轉化風險，其主要通過梗死灶面積、血管狹窄及閉塞情況、病灶及其周圍組織血流灌注狀態等實現。鑒于卒中患者血管內治療時間窗的限制，如何及時、準確評估患者病情并選擇適合的治療方案是我們必須面臨及思考的問題。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。