經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可有效治療有癥狀的重度主動脈瓣狹窄，且適用人群也在逐漸擴大。TAVR 圍術期及康復期的護理是該手術取得成功的重要影響因素。《經導管主動脈瓣置換術圍術期護理中國專家共識》的發布推動了我國 TAVR 患者的同質化、高質量護理。為更好地理解 TAVR 圍術期護理關鍵問題、服務臨床實踐，該文基于術前護理、術中監護、術后重癥監護護理、病房護理、營養評估 5 個方面的部分關鍵問題對上述共識進行詳細解讀。
引用本文： 葛焰, 陳忠蘭, 趙振剛, 彭勇, 魏家富, 鄭明霞. 《經導管主動脈瓣置換術圍術期護理中國專家共識》解讀. 華西醫學, 2024, 39(11): 1699-1703. doi: 10.7507/1002-0179.202408346 復制
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經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是經逆行股動脈通過導管將主動脈瓣置入到原有主動脈瓣位置釋放，在功能上完成主動脈瓣置換的一種介入治療手段，可有效治療有癥狀的重度主動脈瓣狹窄，且適用人群也在逐漸擴大[1]。TAVR 圍術期及康復期的護理是 TAVR 手術取得成功的重要影響因素。然而，目前國內外有關 TAVR 圍術期的常規護理措施及護理經驗的相關文獻報道較少。隨著心血管疾病患病人數的增加及技術的進步，接受 TAVR 治療患者數量逐年激增。基于此，從循證醫學角度，以患者為中心，不斷總結 TAVR 患者圍術期及康復期的護理經驗，保障患者生命安全成為該領域亟需解決的問題。因此，有必要對《經導管主動脈瓣置換術圍術期護理中國專家共識》[2]（以下簡稱《共識》）進行詳細解讀。本文基于 TAVR 術前護理、術中監護、術后重癥監護以及病房護理、營養評估 5 個方面的部分關鍵問題對《共識》進行詳細解讀，以加深對《共識》的理解，更好地指導臨床實踐。
1 TAVR 術前護理：護理人員如何評估 TAVR 患者的衰弱狀態？
衰弱是指多種因素導致的機體多器官系統生理儲備降低和失調，使機體脆弱性增加，維持自穩的能力下降的一種臨床狀態或綜合征[3]。在生理上，衰弱可表現為力量、耐力減弱、生理功能降低，患者常常疲倦乏力，體力活動下降；在認知上，衰弱可表現為身體虛弱引起的記憶力減退等認知障礙，但有可能是可逆的；在社會心理上，衰弱可導致患者出現社會關系和社會支持的下降、心理脆弱、情緒不穩定；在營養上，衰弱可表現為體重突然大幅下降，肌肉質量和力量下降，容易跌倒甚至出現殘疾。在 TAVR 患者群體中，有研究顯示衰弱是影響老年瓣膜性心臟病患者預后的主要危險因素[4]，Hermiller 等[5]進一步證實衰弱是 TAVR 術后 1 年死亡和發生卒中、嚴重心律失常等主要心血管不良事件的獨立危險因素。由此可見，對 TAVR 患者積極進行衰弱評估有重要的臨床意義。
FRAILTY-AVR 研究表明，衰弱評估能夠預測瓣膜置換術的手術效果、術后死亡率及失能情況，有助于識別高危患者并指導早期干預[6]。在主動脈瓣狹窄患者的風險評估中，衰弱評估可用于指導主動脈瓣置換術的手術方式選擇[7]。因此，既往有專家共識指出對擬行手術的老年瓣膜病患者，推薦術前常規評估患者的衰弱狀態[7]。盡管衰弱評估非常重要，但目前缺乏統一的衰弱評估工具。我國專家共識建議使用衰弱量表評估老年患者術前的衰弱狀態[8]，衰弱量表從 5 個維度即自感疲乏、耐力、行走、共病、體重下降進行評估（1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱）。而針對心血管病患者，臨床衰弱量表是重要的評估衰弱的工具[9]，臨床衰弱量表從身體功能、合并癥及認知狀態等維度將患者的情況分為 9 級（1～4 級為非衰弱，5～9 級為衰弱）。
《共識》對當前存在的 20 余個衰弱評估工具進行循證評價，最終建議護理團隊術前采用衰弱量表或臨床衰弱量表評估 TAVR 患者的衰弱狀態。借助快速有效的衰弱評估工具對衰弱狀態提早干預，可以促進 TAVR 患者術后康復并提高患者生活質量和預期壽命，減輕家庭、社會負擔和醫療資源消耗。
2 TAVR 術中護理：術中的最佳監護方案是什么？
研究表明，TAVR 在高齡、中、低危患者中的治療效果不僅不遜于甚至優于外科開胸主動脈瓣置換術[10-11]。2019 年，美國食品藥品監督管理局將低風險患者納入 TAVR 的適應證[12]。盡管技術不斷成熟，TAVR 術中仍有發生致命并發癥的風險，其中循環崩潰（hemodynamic collapse）是最為嚴重的并發癥之一。循環崩潰是指在某些誘因下導致循環系統迅速發生衰竭，造成機體缺血缺氧，患者面臨死亡的一種狀態，多源于心源性或血管性病因。心源性循環崩潰指心臟在某些誘因下迅速衰竭直至停搏，表現為血壓迅速下降，心率逐漸降低至心電機械分離或停搏。血管性循環崩潰則是由于血管破裂或出血，導致難以糾正的低血壓或低容量性休克。常見導致 TAVR 術中循環崩潰的原因包括嚴重的左心或右心功能衰竭、急性主動脈瓣反流、自殺性左心室、球囊快速起搏、主動脈根部或瓣環撕裂、冠狀動脈（冠脈）堵塞及心包填塞等。術中一旦發生循環崩潰，往往預示著災難性心臟事件的發生，顯著增加圍術期的死亡率。因此，有效的術中監護和積極的預警管理是確保患者安全的關鍵。
為預防術中并發癥如循環崩潰的發生，以及在并發癥發生后能夠迅速開展搶救，《共識》建議術中應嚴密監測患者的生命體征、心律、血流動力學和容量指標。術前建立外周靜脈通道時，建議優先選擇左上肢較粗的靜脈，并使用不小于 20 G 的留置針。必要時，還應同時建立中心靜脈通道，以便快速輸注搶救藥物和輸血。當術中發生完全左/右冠脈阻塞時，常迅速導致循環崩潰和心室顫動。為避免處置不及時，《共識》建議在麻醉前貼好除顫儀電極片，并確保除顫儀處于備用狀態。若發生心室顫動等嚴重心律失常導致的循環崩潰，應迅速啟動除顫儀進行體外除顫，以確保患者安全。術中需緊急開胸的情況下，《共識》提出護士應協調并積極參與手術。這具體體現在合理安排護理人員，并由具有外科開胸手術經驗的護士配合手術，完善外科手術物品的準備和清點，協助團隊應用體外循環輔助裝置。此外，《經導管主動脈瓣置換團隊建設及運行規范中國專家建議》[13]還推薦制定復蘇預案，培訓護士體外循環的手術配合技能，并定期組織緊急開胸演練。
3 TAVR 術后重癥監護護理：患者需重點監測哪些并發癥及如何早期識別這些并發癥？
隨著 TAVR 技術的不斷成熟，其安全性和療效已得到廣泛認可，但術后并發癥并不少見，仍然是影響患者預后和生活質量的關鍵因素。研究顯示，TAVR 術后的嚴重并發癥主要包括卒中（發生率為 2.5%～3.6%）、心包填塞（1.8%～2%）、急性冠脈阻塞（0.6%～1.2%）和血管并發癥（7.3%）等[14-16]。
腦卒中根據術后發生時間分為急性（≤24 h）、亞急性（1～30 d）和晚期（>1 個月）。研究表明，腦卒中發生率在術后 24～48 h 達到峰值[17]。球囊主動脈瓣成形術中鈣化的主動脈瓣釋放的栓塞碎片，以及瓣膜放置時快速心室起搏致心輸出量減少引起的神經系統缺血是導致 TAVR 患者腦卒中的主要原因[18-19]。TAVR 術后發生卒中會增加術后死亡率并影響患者遠期的生活質量。由于腦卒中的發生可能具有“沉默性”，術后早期評估至關重要。一項系統評價納入 25 項診斷性研究，評估了 20 種卒中篩查工具，結果顯示快速動脈閉塞評估量表（Rapid Arterial Occlusion Evaluation, RACE）、卒中現場評估和分類轉運評分（Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination, FAST?ED）以及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）的預測準確度（靈敏度及特異度）相對較高，適用于卒中篩查[20]。一項調查經股動脈和心尖 TAVR 術后卒中發生率的前瞻性隊列研究納入的 3 個隊列亦采用了 NIHSS 篩查術后卒中[21]。基于此，《共識》推薦使用 NIHSS 或者 RACE 篩查 TAVR 術后卒中。NIHSS 基于上下肢運動、意識水平、感覺、語言等 11 個項目進行評分，分值范圍為 0～42 分，分數越高則代表神經受損越嚴重[21]。RACE 基于 NIHSS，并從中篩選出面癱、上下肢運動、凝視、失語等具有高度預測價值的評分項目，總分 9 分，得分≥5 分提示大血管閉塞且需要積極采取干預措施。
心包填塞是心臟介入手術的常見并發癥，也是 TAVR 術后常見的致死性并發癥之一。TAVR 患者常合并主動脈鈣化、心肌脆弱、瘢痕心肌、缺血性心臟病和既往心肌梗死等心包填塞的高危因素，術后心包填塞的常見原因包括臨時起搏電極相關的右心室穿孔、遲發性主動脈夾層等。臨床監測時需要警惕心包填塞的癥狀和體征（如呼吸困難、胸痛、心音遙遠、低血壓、血流動力學改變）[22]。懷疑心包填塞時需要立即通知醫生，即刻采用超聲心動圖排查，做好搶救配合工作，必要時協助床旁心包穿刺或緊急手術治療。
TAVR 術后發生的冠脈阻塞又稱延遲性冠脈阻塞，出現延遲性冠脈阻塞的原因通常包括持續性瓣膜膨脹導致瓣葉阻塞冠脈口、主動脈根部血腫壓迫、人工瓣膜內皮化、瓣葉血栓、主動脈根部炎性增生等，臨床表現包括持續性重度低血壓、心電圖改變、室性心律失常等。因此，《共識》提出術后積極監測患者血壓、心律、心電圖以及超聲心動圖對冠脈阻塞的早期識別十分重要。此外，針對血管并發癥，TAVR 術中使用過大的鞘直徑、術中經血管路徑操作過多、圍術期抗凝藥物的使用這些因素會增加諸如主動脈夾層、假性動脈瘤、血管穿孔和腹膜后出血等血管并發癥的發生風險[23]。術后血管并發癥的發生會導致患者全因死亡率和 30 d 死亡率增加、住院時間延長、輸血需求增加、醫療費用增加[24]。因此，《共識》推薦術后常規評估患者穿刺點局部癥狀、四肢脈搏、肢體活動，觀察有無血管并發癥的發生。
醫護團隊應充分意識到早期識別并發癥對于 TAVR 術后的重癥管理至關重要。早期識別可以及時干預，避免并發癥進一步惡化。其次，早期識別并發癥有助于制定個體化的治療方案，從而最大限度地提高患者的康復速度和手術成功率。此外，早期識別并發癥還可以減少住院時間和醫療成本，提高患者的滿意度和生活質量。
4 TAVR 術后病房護理：術后預防深靜脈血栓的最佳非藥物方案
深靜脈血栓是指由于血液在深靜脈內異常凝結引起靜脈回流受阻的一種血管疾病，常見于下肢[25]。在急性期（發病 14 d 以內），血栓脫落會引發肺栓塞，嚴重者會危及患者生命安全[26]。慢性期（發病>30 d）可能發展為血栓后綜合征，增加患者痛苦，延長住院時間，增加醫療費用[27]。
導致深靜脈血栓的主要危險因素包括血流緩慢、血液高凝狀態以及靜脈壁損傷；高齡、中心靜脈留置導管、心肺功能衰竭等是引起深靜脈血栓的繼發性危險因素[26]。接受 TAVR 的患者以老年人居多，存在多種基礎疾病，心肺功能差，血栓形成和出血風險高。另一方面，TAVR 手術的麻醉方式、瓣膜植入物以及術中常留置中心靜脈導管等使得血栓形成和出血風險進一步增加。因此，TAVR 患者術后需要積極預防深靜脈血栓。
由于 TAVR 術后患者深靜脈血栓的藥物預防需權衡栓塞和出血風險，《共識》強調了對 TAVR 術后患者采取非藥物預防措施的重要性。基于《中國血栓性疾病防治指南》[28]和《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預防護理專家共識》[29]，《共識》推薦患者臨床狀況允許時盡早下床活動。TAVR 術后傳導阻滯的發生率較高，尤其是使用自擴張式瓣膜的患者，這部分患者術后常需留置臨時起搏電極數日，從預防深靜脈血栓的角度，更推薦采用頸內靜脈入路植入臨時起搏器，以利于患者早期下床活動。經股靜脈安置臨時起搏電極由于需要下肢制動，僅推薦用于預計術后發生傳導阻滯的可能性小、可早期拔除臨時起搏電極的患者（如多數使用球囊擴張式瓣膜的患者）。此外，《共識》提出指導患者早期進行踝泵運動，必要時使用梯度壓力彈力襪及間歇充氣加壓系統預防深靜脈血栓，但因患者普遍缺乏預防深靜脈血栓相關的知識，因此建議采用多元化的健康教育材料，如視頻、模型、網頁、智能手機應用程序、帶有視覺助手的小冊子等，拓展健康教育渠道和方式，落實深靜脈血栓非藥物預防方案的實施。
5 TAVR 患者營養評估：微型營養評定簡表（Mini Nutritional Assessment-short form, MNA-SF）評估營養風險
有研究表明，營養不良會導致患者的住院時間更長，并發癥增多[30]。既往的一項研究報道稱，營養不良可以預測患者術后不良心血管事件[31]。主動脈瓣狹窄是一種慢性進行性疾病，炎癥過程持續時間長，可能導致患者活動能力下降、肌肉質量損失、食欲下降和營養狀況不佳[32]。術前有營養不良風險的患者手術預后可能較差。因此，在進行 TAVR 手術之前，評估高危患者的營養狀況成為研究熱點。
一項納入 69 項診斷試驗的系統評價評估了臨床常用的 6 種營養風險篩查工具，結果顯示營養風險篩查 2002 與 MNA-SF 的預測準確度（信度、效度、靈敏度及特異度）相對較高，適合用于評估患者的營養風險[33]。歐洲臨床營養與代謝學會發布的重癥監護室內臨床營養指南建議采用 MNA-SF 評估患者的營養風險[34]。Doi 等[35]將 MNA-SF 用于 TAVR 患者這一群體，探討其是否可以預測 TAVR 患者的中期死亡率，研究結果表明 MNA-SF 可用于篩查 TAVR 患者的營養不良風險，預測 TAVR 患者的中期預后，并可預測手術后的患者死亡率。基于此，《共識》提出采用 MNA-SF 評估 TAVR 患者的營養風險。
6 小結
TAVR 在我國正處于高速發展階段，護理團隊在 TAVR 圍術期管理中發揮著至關重要的作用。《共識》針對 TAVR 圍術期護理即術前、術中、術后的 19 個關鍵臨床問題，基于當前可獲得的最佳證據，明確了證據質量和推薦強度，提出了科學而客觀的見解。本文針對《共識》中如何進行 TAVR 患者術前衰弱評估、術中最佳監護方案、術后重癥監護患者需重點監測哪些并發癥及如何早期識別這些并發癥、術后預防深靜脈血栓的最佳非藥物方案、MNA-SF 評估營養風險這 5 個復雜又重要的關鍵問題進行了詳細解讀，以便臨床使用時更實用和方便。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）是經逆行股動脈通過導管將主動脈瓣置入到原有主動脈瓣位置釋放，在功能上完成主動脈瓣置換的一種介入治療手段，可有效治療有癥狀的重度主動脈瓣狹窄，且適用人群也在逐漸擴大[1]。TAVR 圍術期及康復期的護理是 TAVR 手術取得成功的重要影響因素。然而，目前國內外有關 TAVR 圍術期的常規護理措施及護理經驗的相關文獻報道較少。隨著心血管疾病患病人數的增加及技術的進步，接受 TAVR 治療患者數量逐年激增。基于此，從循證醫學角度，以患者為中心，不斷總結 TAVR 患者圍術期及康復期的護理經驗，保障患者生命安全成為該領域亟需解決的問題。因此，有必要對《經導管主動脈瓣置換術圍術期護理中國專家共識》[2]（以下簡稱《共識》）進行詳細解讀。本文基于 TAVR 術前護理、術中監護、術后重癥監護以及病房護理、營養評估 5 個方面的部分關鍵問題對《共識》進行詳細解讀，以加深對《共識》的理解，更好地指導臨床實踐。
1 TAVR 術前護理：護理人員如何評估 TAVR 患者的衰弱狀態？
衰弱是指多種因素導致的機體多器官系統生理儲備降低和失調，使機體脆弱性增加，維持自穩的能力下降的一種臨床狀態或綜合征[3]。在生理上，衰弱可表現為力量、耐力減弱、生理功能降低，患者常常疲倦乏力，體力活動下降；在認知上，衰弱可表現為身體虛弱引起的記憶力減退等認知障礙，但有可能是可逆的；在社會心理上，衰弱可導致患者出現社會關系和社會支持的下降、心理脆弱、情緒不穩定；在營養上，衰弱可表現為體重突然大幅下降，肌肉質量和力量下降，容易跌倒甚至出現殘疾。在 TAVR 患者群體中，有研究顯示衰弱是影響老年瓣膜性心臟病患者預后的主要危險因素[4]，Hermiller 等[5]進一步證實衰弱是 TAVR 術后 1 年死亡和發生卒中、嚴重心律失常等主要心血管不良事件的獨立危險因素。由此可見，對 TAVR 患者積極進行衰弱評估有重要的臨床意義。
FRAILTY-AVR 研究表明，衰弱評估能夠預測瓣膜置換術的手術效果、術后死亡率及失能情況，有助于識別高危患者并指導早期干預[6]。在主動脈瓣狹窄患者的風險評估中，衰弱評估可用于指導主動脈瓣置換術的手術方式選擇[7]。因此，既往有專家共識指出對擬行手術的老年瓣膜病患者，推薦術前常規評估患者的衰弱狀態[7]。盡管衰弱評估非常重要，但目前缺乏統一的衰弱評估工具。我國專家共識建議使用衰弱量表評估老年患者術前的衰弱狀態[8]，衰弱量表從 5 個維度即自感疲乏、耐力、行走、共病、體重下降進行評估（1～2 分為衰弱前期，3～5 分為衰弱）。而針對心血管病患者，臨床衰弱量表是重要的評估衰弱的工具[9]，臨床衰弱量表從身體功能、合并癥及認知狀態等維度將患者的情況分為 9 級（1～4 級為非衰弱，5～9 級為衰弱）。
《共識》對當前存在的 20 余個衰弱評估工具進行循證評價，最終建議護理團隊術前采用衰弱量表或臨床衰弱量表評估 TAVR 患者的衰弱狀態。借助快速有效的衰弱評估工具對衰弱狀態提早干預，可以促進 TAVR 患者術后康復并提高患者生活質量和預期壽命，減輕家庭、社會負擔和醫療資源消耗。
2 TAVR 術中護理：術中的最佳監護方案是什么？
研究表明，TAVR 在高齡、中、低危患者中的治療效果不僅不遜于甚至優于外科開胸主動脈瓣置換術[10-11]。2019 年，美國食品藥品監督管理局將低風險患者納入 TAVR 的適應證[12]。盡管技術不斷成熟，TAVR 術中仍有發生致命并發癥的風險，其中循環崩潰（hemodynamic collapse）是最為嚴重的并發癥之一。循環崩潰是指在某些誘因下導致循環系統迅速發生衰竭，造成機體缺血缺氧，患者面臨死亡的一種狀態，多源于心源性或血管性病因。心源性循環崩潰指心臟在某些誘因下迅速衰竭直至停搏，表現為血壓迅速下降，心率逐漸降低至心電機械分離或停搏。血管性循環崩潰則是由于血管破裂或出血，導致難以糾正的低血壓或低容量性休克。常見導致 TAVR 術中循環崩潰的原因包括嚴重的左心或右心功能衰竭、急性主動脈瓣反流、自殺性左心室、球囊快速起搏、主動脈根部或瓣環撕裂、冠狀動脈（冠脈）堵塞及心包填塞等。術中一旦發生循環崩潰，往往預示著災難性心臟事件的發生，顯著增加圍術期的死亡率。因此，有效的術中監護和積極的預警管理是確保患者安全的關鍵。
為預防術中并發癥如循環崩潰的發生，以及在并發癥發生后能夠迅速開展搶救，《共識》建議術中應嚴密監測患者的生命體征、心律、血流動力學和容量指標。術前建立外周靜脈通道時，建議優先選擇左上肢較粗的靜脈，并使用不小于 20 G 的留置針。必要時，還應同時建立中心靜脈通道，以便快速輸注搶救藥物和輸血。當術中發生完全左/右冠脈阻塞時，常迅速導致循環崩潰和心室顫動。為避免處置不及時，《共識》建議在麻醉前貼好除顫儀電極片，并確保除顫儀處于備用狀態。若發生心室顫動等嚴重心律失常導致的循環崩潰，應迅速啟動除顫儀進行體外除顫，以確保患者安全。術中需緊急開胸的情況下，《共識》提出護士應協調并積極參與手術。這具體體現在合理安排護理人員，并由具有外科開胸手術經驗的護士配合手術，完善外科手術物品的準備和清點，協助團隊應用體外循環輔助裝置。此外，《經導管主動脈瓣置換團隊建設及運行規范中國專家建議》[13]還推薦制定復蘇預案，培訓護士體外循環的手術配合技能，并定期組織緊急開胸演練。
3 TAVR 術后重癥監護護理：患者需重點監測哪些并發癥及如何早期識別這些并發癥？
隨著 TAVR 技術的不斷成熟，其安全性和療效已得到廣泛認可，但術后并發癥并不少見，仍然是影響患者預后和生活質量的關鍵因素。研究顯示，TAVR 術后的嚴重并發癥主要包括卒中（發生率為 2.5%～3.6%）、心包填塞（1.8%～2%）、急性冠脈阻塞（0.6%～1.2%）和血管并發癥（7.3%）等[14-16]。
腦卒中根據術后發生時間分為急性（≤24 h）、亞急性（1～30 d）和晚期（>1 個月）。研究表明，腦卒中發生率在術后 24～48 h 達到峰值[17]。球囊主動脈瓣成形術中鈣化的主動脈瓣釋放的栓塞碎片，以及瓣膜放置時快速心室起搏致心輸出量減少引起的神經系統缺血是導致 TAVR 患者腦卒中的主要原因[18-19]。TAVR 術后發生卒中會增加術后死亡率并影響患者遠期的生活質量。由于腦卒中的發生可能具有“沉默性”，術后早期評估至關重要。一項系統評價納入 25 項診斷性研究，評估了 20 種卒中篩查工具，結果顯示快速動脈閉塞評估量表（Rapid Arterial Occlusion Evaluation, RACE）、卒中現場評估和分類轉運評分（Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination, FAST?ED）以及美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）的預測準確度（靈敏度及特異度）相對較高，適用于卒中篩查[20]。一項調查經股動脈和心尖 TAVR 術后卒中發生率的前瞻性隊列研究納入的 3 個隊列亦采用了 NIHSS 篩查術后卒中[21]。基于此，《共識》推薦使用 NIHSS 或者 RACE 篩查 TAVR 術后卒中。NIHSS 基于上下肢運動、意識水平、感覺、語言等 11 個項目進行評分，分值范圍為 0～42 分，分數越高則代表神經受損越嚴重[21]。RACE 基于 NIHSS，并從中篩選出面癱、上下肢運動、凝視、失語等具有高度預測價值的評分項目，總分 9 分，得分≥5 分提示大血管閉塞且需要積極采取干預措施。
心包填塞是心臟介入手術的常見并發癥，也是 TAVR 術后常見的致死性并發癥之一。TAVR 患者常合并主動脈鈣化、心肌脆弱、瘢痕心肌、缺血性心臟病和既往心肌梗死等心包填塞的高危因素，術后心包填塞的常見原因包括臨時起搏電極相關的右心室穿孔、遲發性主動脈夾層等。臨床監測時需要警惕心包填塞的癥狀和體征（如呼吸困難、胸痛、心音遙遠、低血壓、血流動力學改變）[22]。懷疑心包填塞時需要立即通知醫生，即刻采用超聲心動圖排查，做好搶救配合工作，必要時協助床旁心包穿刺或緊急手術治療。
TAVR 術后發生的冠脈阻塞又稱延遲性冠脈阻塞，出現延遲性冠脈阻塞的原因通常包括持續性瓣膜膨脹導致瓣葉阻塞冠脈口、主動脈根部血腫壓迫、人工瓣膜內皮化、瓣葉血栓、主動脈根部炎性增生等，臨床表現包括持續性重度低血壓、心電圖改變、室性心律失常等。因此，《共識》提出術后積極監測患者血壓、心律、心電圖以及超聲心動圖對冠脈阻塞的早期識別十分重要。此外，針對血管并發癥，TAVR 術中使用過大的鞘直徑、術中經血管路徑操作過多、圍術期抗凝藥物的使用這些因素會增加諸如主動脈夾層、假性動脈瘤、血管穿孔和腹膜后出血等血管并發癥的發生風險[23]。術后血管并發癥的發生會導致患者全因死亡率和 30 d 死亡率增加、住院時間延長、輸血需求增加、醫療費用增加[24]。因此，《共識》推薦術后常規評估患者穿刺點局部癥狀、四肢脈搏、肢體活動，觀察有無血管并發癥的發生。
醫護團隊應充分意識到早期識別并發癥對于 TAVR 術后的重癥管理至關重要。早期識別可以及時干預，避免并發癥進一步惡化。其次，早期識別并發癥有助于制定個體化的治療方案，從而最大限度地提高患者的康復速度和手術成功率。此外，早期識別并發癥還可以減少住院時間和醫療成本，提高患者的滿意度和生活質量。
4 TAVR 術后病房護理：術后預防深靜脈血栓的最佳非藥物方案
深靜脈血栓是指由于血液在深靜脈內異常凝結引起靜脈回流受阻的一種血管疾病，常見于下肢[25]。在急性期（發病 14 d 以內），血栓脫落會引發肺栓塞，嚴重者會危及患者生命安全[26]。慢性期（發病>30 d）可能發展為血栓后綜合征，增加患者痛苦，延長住院時間，增加醫療費用[27]。
導致深靜脈血栓的主要危險因素包括血流緩慢、血液高凝狀態以及靜脈壁損傷；高齡、中心靜脈留置導管、心肺功能衰竭等是引起深靜脈血栓的繼發性危險因素[26]。接受 TAVR 的患者以老年人居多，存在多種基礎疾病，心肺功能差，血栓形成和出血風險高。另一方面，TAVR 手術的麻醉方式、瓣膜植入物以及術中常留置中心靜脈導管等使得血栓形成和出血風險進一步增加。因此，TAVR 患者術后需要積極預防深靜脈血栓。
由于 TAVR 術后患者深靜脈血栓的藥物預防需權衡栓塞和出血風險，《共識》強調了對 TAVR 術后患者采取非藥物預防措施的重要性。基于《中國血栓性疾病防治指南》[28]和《普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風險評估與預防護理專家共識》[29]，《共識》推薦患者臨床狀況允許時盡早下床活動。TAVR 術后傳導阻滯的發生率較高，尤其是使用自擴張式瓣膜的患者，這部分患者術后常需留置臨時起搏電極數日，從預防深靜脈血栓的角度，更推薦采用頸內靜脈入路植入臨時起搏器，以利于患者早期下床活動。經股靜脈安置臨時起搏電極由于需要下肢制動，僅推薦用于預計術后發生傳導阻滯的可能性小、可早期拔除臨時起搏電極的患者（如多數使用球囊擴張式瓣膜的患者）。此外，《共識》提出指導患者早期進行踝泵運動，必要時使用梯度壓力彈力襪及間歇充氣加壓系統預防深靜脈血栓，但因患者普遍缺乏預防深靜脈血栓相關的知識，因此建議采用多元化的健康教育材料，如視頻、模型、網頁、智能手機應用程序、帶有視覺助手的小冊子等，拓展健康教育渠道和方式，落實深靜脈血栓非藥物預防方案的實施。
5 TAVR 患者營養評估：微型營養評定簡表（Mini Nutritional Assessment-short form, MNA-SF）評估營養風險
有研究表明，營養不良會導致患者的住院時間更長，并發癥增多[30]。既往的一項研究報道稱，營養不良可以預測患者術后不良心血管事件[31]。主動脈瓣狹窄是一種慢性進行性疾病，炎癥過程持續時間長，可能導致患者活動能力下降、肌肉質量損失、食欲下降和營養狀況不佳[32]。術前有營養不良風險的患者手術預后可能較差。因此，在進行 TAVR 手術之前，評估高危患者的營養狀況成為研究熱點。
一項納入 69 項診斷試驗的系統評價評估了臨床常用的 6 種營養風險篩查工具，結果顯示營養風險篩查 2002 與 MNA-SF 的預測準確度（信度、效度、靈敏度及特異度）相對較高，適合用于評估患者的營養風險[33]。歐洲臨床營養與代謝學會發布的重癥監護室內臨床營養指南建議采用 MNA-SF 評估患者的營養風險[34]。Doi 等[35]將 MNA-SF 用于 TAVR 患者這一群體，探討其是否可以預測 TAVR 患者的中期死亡率，研究結果表明 MNA-SF 可用于篩查 TAVR 患者的營養不良風險，預測 TAVR 患者的中期預后，并可預測手術后的患者死亡率。基于此，《共識》提出采用 MNA-SF 評估 TAVR 患者的營養風險。
6 小結
TAVR 在我國正處于高速發展階段，護理團隊在 TAVR 圍術期管理中發揮著至關重要的作用。《共識》針對 TAVR 圍術期護理即術前、術中、術后的 19 個關鍵臨床問題，基于當前可獲得的最佳證據，明確了證據質量和推薦強度，提出了科學而客觀的見解。本文針對《共識》中如何進行 TAVR 患者術前衰弱評估、術中最佳監護方案、術后重癥監護患者需重點監測哪些并發癥及如何早期識別這些并發癥、術后預防深靜脈血栓的最佳非藥物方案、MNA-SF 評估營養風險這 5 個復雜又重要的關鍵問題進行了詳細解讀，以便臨床使用時更實用和方便。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。