引用本文： 左云周, 孔清泉, 李曉龍, 徐練, 胡帥, 曾建成, 宋躍明. 經皮脊柱內窺鏡治療腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(11): 1353-1357. doi: 10.7507/1002-1892.20140293 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷因與單純腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥表現相似，臨床易誤診或漏診。對于經保守治療無效，且存在神經根性癥狀或馬尾神經損傷表現患者，應盡早手術治療[1]。傳統治療方式為開放手術，雖能取得滿意的神經減壓效果，但手術創傷大，對腰椎穩定性破壞較大。據報道，腰椎間盤突出癥患者中腰椎椎體后緣離斷的發病率為5.7%，兒童及青少年發病率更高，分別可達19%和42%[2]。鑒于該類疾患多發于青壯年，治療原則應盡可能不采用固定融合方式，最大程度保留脊柱正常組織結構及運動功能。如何減少手術創傷、控制醫源性導致的手術節段及其相鄰節段椎間盤退變加速是必須注意的問題[3]。目前脊柱微創技術已日益成熟，并廣泛應用于臨床。2008年7月－2013年1月，我們應用經皮脊柱內窺鏡治療57例腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷患者。現總結57例患者臨床資料，分析近期療效，以期為年輕患者提供更好的治療選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①具有典型單側腰腿疼痛、麻木癥狀，并有明確的L5或S1神經根受累表現；②影像學檢查示均為單節段L4、5或L5、S1椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷，相應節段神經受壓。
排除標準：①伴嚴重骨性椎管狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩者，腰椎間盤突出癥術后復發者；②有出血傾向、嚴重心腦血管疾病及精神焦慮者；③具有雙側癥狀和影像學檢查示多節段發病者。
2008年7月－2013年1月，共57例腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男39例，女18例；年齡13～46歲，平均26.7歲；其中28例（49.1%） < ?30歲。病程2個月～5?年，中位病程10個月。29例有明確腰部外傷史，其中運動扭傷11例，抬重物或彎腰時損傷10例，摔傷8例；其余患者無明確損傷史。所有患者均存在不同程度腰痛，伴單側下肢根性疼痛。入院檢查示直腿抬高試驗陽性，有肌力、皮膚感覺、腱反射異常。X線片、CT及MRI檢查，提示均為單節段單側椎間盤突出，其中L4、5 22例，L5、S1 35例。根據離斷骨塊部位分為側方型和中央型，側方型為離斷骨塊位于椎體的后外側，突入椎管內，伴同側椎間盤突出，壓迫該側神經根；中央型為離斷骨塊位于后正中，伴一側椎間盤突出，壓迫一側神經根。本組側方型25例，中央型32例；離斷骨塊位于L4椎體后下緣9例，L5椎體后上緣13例，L5椎體后下緣8例，S1椎體后上緣27例。
1.3 手術方法
本組均行癥狀側單側入路，其中3例采用椎間孔入路者于局麻下手術，54例采用椎板間入路者采用持續硬膜外麻醉。患者俯臥腰橋上，C臂X線機定位穿刺路徑，標記穿刺點。椎間孔入路先標記手術節段棘突正中線，再標記髂嵴最高點，兩者的連線與旁開正中線12～14 cm處垂線的交點為穿刺點；椎板間入路以手術節段棘突旁0.5 cm處為穿刺點。常規消毒鋪巾，透視確定病變節段，標定安全線。選取適合的入針點及穿刺角度，以18號穿刺針穿刺目標節段，透視明確位置良好。在穿刺點作一約0.8 cm長切口，植入工作導管及脊柱內窺鏡。按照內窺鏡常規操作步驟，剝離黃韌帶，顯露硬膜囊、神經根，仔細分離受壓神經根，顯露突出物，用神經剝離子探查神經根、突出椎間盤和椎體后緣離斷后突骨塊之間的空間位置關系。本組57例壓迫神經根的組織以突出的椎間盤為主，其中41例椎體后緣離斷后突的骨塊也不同程度壓迫神經根。首先用髓核鉗摘除突出髓核組織，使硬膜囊及神經根得到松解，再微調工作通道，將工作套管當做環鉆使用，盡可能切除椎體后緣離斷后突的骨塊。最后檢查神經根張力，確定壓迫解除。退出內鏡及工作套管。可吸收線皮內縫合切口，敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后未行脫水、預防感染治療，不放置引流片。如傷口疼痛嚴重，可肌肉注射帕瑞昔布鈉止痛。術后當天患者即可佩戴腰圍下床，第2天出院；術后1個月恢復正常工作及活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中透視次數、術中出血量以及并發癥發生情況。以神經根性癥狀或馬尾神經癥狀消失作為判斷神經解壓的標準。術后3 d行CT及3個月時行MRI檢查，分別評價椎體后緣離斷骨塊切除程度以及椎間盤是否徹底摘除。手術療效根據Macnab術后療效評定標準[4]評估，優：癥狀消失，恢復正常工作和生活；良，偶有疼痛，能從事強度較低的工作；可：癥狀減輕，但仍有疼痛不能工作；差，有神經根受壓表現，需進一步手術治療。
2 結果
本組術中均準確定位，無神經根損傷、血腫形成及硬膜囊撕裂等并發癥發生。本組椎間孔入路者手術時間分別為20、45、70 min；椎板間入路者為30～85?min，平均55 min。椎間孔入路者術中透視次數分別為5、7、15次；椎板間入路者為2～4次，平均3次。術中出血量3～10 mL，平均7 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者神經根性癥狀均消失，提示神經解壓徹底。術后3 d CT檢查示，離斷骨塊未切除16例，部分切除32例，完全切除9例；3個月時MRI檢查示椎間盤均徹底摘除（圖 1、2）。
圖1
患者，男，23歲，L4、5椎間盤突出癥并L5椎體后上緣離斷? ?術前CT示L5椎體后上緣離斷骨塊（箭頭）?術前MRI示L4、5椎間盤向右側突出（箭頭）?術后3 d CT示L5椎體后上緣離斷骨塊切除（箭頭）?術后3個月MRI示硬膜囊及神經根壓迫解除（箭頭）??圖 2?患者，男，19歲，L5、S1椎間盤突出癥并S1椎體后上緣離斷?術前CT示S1椎體后上緣離斷骨塊（箭頭）?術前MRI示L5、S1椎間盤向右側突出（箭頭）?術后3 d CT示S1椎體后上緣離斷骨塊部分切除（箭頭）?術后3個月MRI示硬膜囊及神經根壓迫解除（箭頭）
Figure1.
A 23-year-old male patient with disc herniation at L4, 5 and posterior ring apophysis separation of the posterior superior edge at L5 ?Preoperative CT, showing the bone fragment at the posterior superior edge at L5 (arrow) ? Preoperative MRI, showing disc herniation at L4, 5 (arrow) ? CT at 3 days after operation, showing that the bone fragment was removed (arrow) ? MRI at 3 months after operation, showing that the dural sac and nerve root compression were relieved (arrow) ??Fig.2?A 19-year-old male patient with disc herniation at L5, S1 and posterior ring apophysis separation of the posterior superior edge at S1 ?Preoperative CT, showing the bone fragment at the posterior superior edge at S1 (arrow) ? Preoperative MRI, showing disc herniation at L5, S1 (arrow) ? CT at 3 days after operation, showing that the bone fragment was partly removed (arrow) ? MRI at 3?months after operation, showing that the dural sac and nerve root compression were relieved (arrow)
本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～64個月，中位時間16個月。術后6個月根據Macnab術后療效評定標準，獲優48例，良6例，可3例，優良率為94.7%；其中側方型患者獲優22例、良2例、可1例，中央型患者獲優26例、良4例、可2例。
3 討論
3.1 發病機制、特點、診斷與鑒別診斷
目前，腰椎椎體后緣離斷的發病機制尚未完全明了[5]。陳仲強等[6]認為，發病機制為青少年時期椎體后緣骨骺環異常或腰椎過度活動損傷引起斷裂，髓核組織經此裂隙侵入骨骺與椎體間，將骨骺連同纖維環一同擠入椎管內，隨著生長發育成熟，病損骨骺骨化，可與椎體相連或與椎體分離。
腰椎椎體后緣離斷的特點：①以年輕人多見，本組中位年齡為26.7歲，其中30歲以下者28例，占總例數的49.1%。②大多數患者起病隱匿，有較長時間的腰痛或臀部疼痛史，往往于創傷后出現腰痛癥狀加重，并伴發下肢根性疼痛，本組29例患者為腰部外傷后腰痛加重入院就診。③椎體后緣離斷最常見的間隙是L5、S1，其次是L4、5；最常見部位是S1椎體后上緣，其次是L5椎體后上緣，L4椎體后下緣。④游離骨塊的大小、形態與椎體后緣骨質缺損大致吻合，說明骨塊來源于椎體。⑤椎體缺損邊緣有明顯骨質硬化。⑥常與腰椎間盤突出并存。
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷的臨床表現與體征類似單純腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥，難以區分。椎體后緣離斷常規腰椎X線片不易顯現，CT掃描可清晰顯示椎間盤突出和椎體后緣離斷骨塊的形態、部位及其復合體所造成的椎管占位程度，是診斷該病的最有效手段[7]。MRI能直觀、清晰顯示椎間盤突出部位、大小及神經壓迫程度。椎體后緣突入椎管的骨塊，需與突出鈣化的椎間盤、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅等鑒別，后者椎體后緣均無骨質缺損[8]。此外，椎體后緣骨缺損應注意與結核、腫瘤等骨破壞病變鑒別。
3.2 經皮脊柱內窺鏡治療優勢
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷一經診斷，往往需手術治療，既往報道的大切口或小切口開窗、半椎板或全椎板減壓手術，存在手術創傷大、對腰椎穩定性破壞較大的問題[9-10]。為避免出現術后手術節段不穩，臨床采用固定融合治療，導致了遠期鄰近節段退變加速、鄰椎病的問題[11]。隨著經皮脊柱內窺鏡技術的日益成熟，手術適應證逐步擴大，已用于各種病理類型的腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的治療[12-13]。我們采用經皮脊柱內窺鏡技術治療本組57例患者后，總結該術式具有以下優勢：①組織損傷小，無需廣泛剝離椎旁肌；②術中出血量少，僅3～10?mL；③對脊柱正常結構破壞小，完全保留了中、后柱結構，不影響脊柱穩定性，減少了術后腰椎滑脫、下腰痛等并發癥的發生[14-15]；④與傳統開放手術比較，手術時間明顯縮短，康復時間短，術后當天患者即可佩戴腰圍下床活動，第2天出院，術后1個月恢復正常工作及生活，減輕了患者痛苦，降低了住院費用。
3.3 手術注意事項
為達到滿意療效，手術時應注意以下事項：①術前充分準備，認真閱片，仔細分析，明確癥狀責任病變節段，辨清椎間盤突出及離斷骨塊大小、方向，術中才能有效減壓，達到預期手術效果。②根據影像學檢查結果，選擇恰當的手術入路，如半段離斷骨塊切除首選椎板間入路。③因內窺鏡下操作空間小，手術操作要輕柔，出血時及時用雙極電凝止血，保持視野清晰，這樣才能辨清結構，避免誤傷硬膜囊及神經根。④術中先摘除突出髓核，減輕神經張力，再輕微調整工作通道，工作通道可適當向頭、尾或內、外側傾斜，以增加顯露范圍，并把工作套管當做環鉆使用，可以較好地切除椎體后緣離斷后突的骨塊，若探查離斷骨塊穩定且不造成壓迫，則無需完全切除，因完全切除難度大，容易損傷神經。⑤取出突出物后，必須探查神經張力，確定減壓充分。
3.4 手術入路選擇
腰椎椎體后緣離斷出現臨床癥狀，通常是由突出的椎間盤導致，因此手術方案可參照椎間盤突出進行設計。如椎間盤突出主要位于側隱窩以內至中線附近，突出向上或向下游離，無椎間孔區域和椎間孔外區域狹窄，既往無相應節段手術史，正位X線片上測量上關節突內側至棘突基底部直徑≥8?mm，手術節段椎間隙高度 > ?4 mm，采用椎板間入路。如椎間盤突出主要位于側隱窩以外至椎間孔外區域，突出向上或向下游離，但不超過上、下椎弓根水平，無論相應節段是否有手術史，MRI顯示神經根在椎間孔區域無變異、不影響放置工作通道時，采用椎間孔入路。對于術前已明確椎體后緣離斷結構參與壓迫神經根時，選擇椎板間入路，不僅能切除突出的致壓髓核部分，也可切除椎體后緣離斷部分。本組均為單節段單側癥狀，故選擇癥狀側單側入路。如雙側均存在癥狀，建議行減壓固定融合治療，但有待擴大樣本觀察療效。
3.5 離斷骨塊切除程度的選擇
對于椎體后緣離斷骨塊是否需完全切除，目前尚存在爭議[7, 16]。多數學者認為應完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織，以徹底解除突出物對神經根或馬尾神經的壓迫[17-18]。袁振超等[19]認為腰椎椎體后緣離斷引起癥狀的始動因素是椎間盤突出，因此手術必須切除椎間盤，在解除壓迫同時也除去疾病始動因素，對后方離斷骨塊，如未引起器質性壓迫和狹窄，則無需完全切除。Shirado等[20]對32例患者進行了一項前瞻性研究，其中11例接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術，21例僅行單純椎間盤切除術。經平均4?年8個月隨訪，兩組患者均獲滿意療效，表明離斷骨塊是否切除未影響臨床療效。因此，他們認為骨塊若尚未游離，在徹底減壓基礎上，可不作處理。而且目前尚無明確證據證實離斷的后緣骨塊會進行性發展，從而導致再次壓迫，以及未移除的骨塊會導致慢性腰背部疼痛。本組患者手術徹底摘除突出椎間盤，解除神經壓迫；對于未造成硬膜囊、神經根受壓，同時與椎體骨連接緊密，術中用神經剝離子不能推動的骨塊均不作處理。術后近期隨訪根據Macnab療效評定標準優良率達94.7%，但近期隨訪效果與是否切除椎體后緣離斷不相關，術后遠期椎體后緣離斷所致的椎管容積減少是否會導致退變性椎管狹窄風險增高，有待進一步觀察明確。
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷因與單純腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥表現相似，臨床易誤診或漏診。對于經保守治療無效，且存在神經根性癥狀或馬尾神經損傷表現患者，應盡早手術治療[1]。傳統治療方式為開放手術，雖能取得滿意的神經減壓效果，但手術創傷大，對腰椎穩定性破壞較大。據報道，腰椎間盤突出癥患者中腰椎椎體后緣離斷的發病率為5.7%，兒童及青少年發病率更高，分別可達19%和42%[2]。鑒于該類疾患多發于青壯年，治療原則應盡可能不采用固定融合方式，最大程度保留脊柱正常組織結構及運動功能。如何減少手術創傷、控制醫源性導致的手術節段及其相鄰節段椎間盤退變加速是必須注意的問題[3]。目前脊柱微創技術已日益成熟，并廣泛應用于臨床。2008年7月－2013年1月，我們應用經皮脊柱內窺鏡治療57例腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷患者。現總結57例患者臨床資料，分析近期療效，以期為年輕患者提供更好的治療選擇。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①具有典型單側腰腿疼痛、麻木癥狀，并有明確的L5或S1神經根受累表現；②影像學檢查示均為單節段L4、5或L5、S1椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷，相應節段神經受壓。
排除標準：①伴嚴重骨性椎管狹窄、腰椎滑脫和腰椎不穩者，腰椎間盤突出癥術后復發者；②有出血傾向、嚴重心腦血管疾病及精神焦慮者；③具有雙側癥狀和影像學檢查示多節段發病者。
2008年7月－2013年1月，共57例腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷患者符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男39例，女18例；年齡13～46歲，平均26.7歲；其中28例（49.1%） < ?30歲。病程2個月～5?年，中位病程10個月。29例有明確腰部外傷史，其中運動扭傷11例，抬重物或彎腰時損傷10例，摔傷8例；其余患者無明確損傷史。所有患者均存在不同程度腰痛，伴單側下肢根性疼痛。入院檢查示直腿抬高試驗陽性，有肌力、皮膚感覺、腱反射異常。X線片、CT及MRI檢查，提示均為單節段單側椎間盤突出，其中L4、5 22例，L5、S1 35例。根據離斷骨塊部位分為側方型和中央型，側方型為離斷骨塊位于椎體的后外側，突入椎管內，伴同側椎間盤突出，壓迫該側神經根；中央型為離斷骨塊位于后正中，伴一側椎間盤突出，壓迫一側神經根。本組側方型25例，中央型32例；離斷骨塊位于L4椎體后下緣9例，L5椎體后上緣13例，L5椎體后下緣8例，S1椎體后上緣27例。
1.3 手術方法
本組均行癥狀側單側入路，其中3例采用椎間孔入路者于局麻下手術，54例采用椎板間入路者采用持續硬膜外麻醉。患者俯臥腰橋上，C臂X線機定位穿刺路徑，標記穿刺點。椎間孔入路先標記手術節段棘突正中線，再標記髂嵴最高點，兩者的連線與旁開正中線12～14 cm處垂線的交點為穿刺點；椎板間入路以手術節段棘突旁0.5 cm處為穿刺點。常規消毒鋪巾，透視確定病變節段，標定安全線。選取適合的入針點及穿刺角度，以18號穿刺針穿刺目標節段，透視明確位置良好。在穿刺點作一約0.8 cm長切口，植入工作導管及脊柱內窺鏡。按照內窺鏡常規操作步驟，剝離黃韌帶，顯露硬膜囊、神經根，仔細分離受壓神經根，顯露突出物，用神經剝離子探查神經根、突出椎間盤和椎體后緣離斷后突骨塊之間的空間位置關系。本組57例壓迫神經根的組織以突出的椎間盤為主，其中41例椎體后緣離斷后突的骨塊也不同程度壓迫神經根。首先用髓核鉗摘除突出髓核組織，使硬膜囊及神經根得到松解，再微調工作通道，將工作套管當做環鉆使用，盡可能切除椎體后緣離斷后突的骨塊。最后檢查神經根張力，確定壓迫解除。退出內鏡及工作套管。可吸收線皮內縫合切口，敷料覆蓋。
1.4 術后處理
術后未行脫水、預防感染治療，不放置引流片。如傷口疼痛嚴重，可肌肉注射帕瑞昔布鈉止痛。術后當天患者即可佩戴腰圍下床，第2天出院；術后1個月恢復正常工作及活動。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中透視次數、術中出血量以及并發癥發生情況。以神經根性癥狀或馬尾神經癥狀消失作為判斷神經解壓的標準。術后3 d行CT及3個月時行MRI檢查，分別評價椎體后緣離斷骨塊切除程度以及椎間盤是否徹底摘除。手術療效根據Macnab術后療效評定標準[4]評估，優：癥狀消失，恢復正常工作和生活；良，偶有疼痛，能從事強度較低的工作；可：癥狀減輕，但仍有疼痛不能工作；差，有神經根受壓表現，需進一步手術治療。
2 結果
本組術中均準確定位，無神經根損傷、血腫形成及硬膜囊撕裂等并發癥發生。本組椎間孔入路者手術時間分別為20、45、70 min；椎板間入路者為30～85?min，平均55 min。椎間孔入路者術中透視次數分別為5、7、15次；椎板間入路者為2～4次，平均3次。術中出血量3～10 mL，平均7 mL。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染發生。患者神經根性癥狀均消失，提示神經解壓徹底。術后3 d CT檢查示，離斷骨塊未切除16例，部分切除32例，完全切除9例；3個月時MRI檢查示椎間盤均徹底摘除（圖 1、2）。
圖1
患者，男，23歲，L4、5椎間盤突出癥并L5椎體后上緣離斷? ?術前CT示L5椎體后上緣離斷骨塊（箭頭）?術前MRI示L4、5椎間盤向右側突出（箭頭）?術后3 d CT示L5椎體后上緣離斷骨塊切除（箭頭）?術后3個月MRI示硬膜囊及神經根壓迫解除（箭頭）??圖 2?患者，男，19歲，L5、S1椎間盤突出癥并S1椎體后上緣離斷?術前CT示S1椎體后上緣離斷骨塊（箭頭）?術前MRI示L5、S1椎間盤向右側突出（箭頭）?術后3 d CT示S1椎體后上緣離斷骨塊部分切除（箭頭）?術后3個月MRI示硬膜囊及神經根壓迫解除（箭頭）
Figure1.
A 23-year-old male patient with disc herniation at L4, 5 and posterior ring apophysis separation of the posterior superior edge at L5 ?Preoperative CT, showing the bone fragment at the posterior superior edge at L5 (arrow) ? Preoperative MRI, showing disc herniation at L4, 5 (arrow) ? CT at 3 days after operation, showing that the bone fragment was removed (arrow) ? MRI at 3 months after operation, showing that the dural sac and nerve root compression were relieved (arrow) ??Fig.2?A 19-year-old male patient with disc herniation at L5, S1 and posterior ring apophysis separation of the posterior superior edge at S1 ?Preoperative CT, showing the bone fragment at the posterior superior edge at S1 (arrow) ? Preoperative MRI, showing disc herniation at L5, S1 (arrow) ? CT at 3 days after operation, showing that the bone fragment was partly removed (arrow) ? MRI at 3?months after operation, showing that the dural sac and nerve root compression were relieved (arrow)
本組患者均獲隨訪，隨訪時間10～64個月，中位時間16個月。術后6個月根據Macnab術后療效評定標準，獲優48例，良6例，可3例，優良率為94.7%；其中側方型患者獲優22例、良2例、可1例，中央型患者獲優26例、良4例、可2例。
3 討論
3.1 發病機制、特點、診斷與鑒別診斷
目前，腰椎椎體后緣離斷的發病機制尚未完全明了[5]。陳仲強等[6]認為，發病機制為青少年時期椎體后緣骨骺環異常或腰椎過度活動損傷引起斷裂，髓核組織經此裂隙侵入骨骺與椎體間，將骨骺連同纖維環一同擠入椎管內，隨著生長發育成熟，病損骨骺骨化，可與椎體相連或與椎體分離。
腰椎椎體后緣離斷的特點：①以年輕人多見，本組中位年齡為26.7歲，其中30歲以下者28例，占總例數的49.1%。②大多數患者起病隱匿，有較長時間的腰痛或臀部疼痛史，往往于創傷后出現腰痛癥狀加重，并伴發下肢根性疼痛，本組29例患者為腰部外傷后腰痛加重入院就診。③椎體后緣離斷最常見的間隙是L5、S1，其次是L4、5；最常見部位是S1椎體后上緣，其次是L5椎體后上緣，L4椎體后下緣。④游離骨塊的大小、形態與椎體后緣骨質缺損大致吻合，說明骨塊來源于椎體。⑤椎體缺損邊緣有明顯骨質硬化。⑥常與腰椎間盤突出并存。
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷的臨床表現與體征類似單純腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥，難以區分。椎體后緣離斷常規腰椎X線片不易顯現，CT掃描可清晰顯示椎間盤突出和椎體后緣離斷骨塊的形態、部位及其復合體所造成的椎管占位程度，是診斷該病的最有效手段[7]。MRI能直觀、清晰顯示椎間盤突出部位、大小及神經壓迫程度。椎體后緣突入椎管的骨塊，需與突出鈣化的椎間盤、后縱韌帶骨化、椎體后緣骨贅等鑒別，后者椎體后緣均無骨質缺損[8]。此外，椎體后緣骨缺損應注意與結核、腫瘤等骨破壞病變鑒別。
3.2 經皮脊柱內窺鏡治療優勢
腰椎間盤突出癥合并椎體后緣離斷一經診斷，往往需手術治療，既往報道的大切口或小切口開窗、半椎板或全椎板減壓手術，存在手術創傷大、對腰椎穩定性破壞較大的問題[9-10]。為避免出現術后手術節段不穩，臨床采用固定融合治療，導致了遠期鄰近節段退變加速、鄰椎病的問題[11]。隨著經皮脊柱內窺鏡技術的日益成熟，手術適應證逐步擴大，已用于各種病理類型的腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥的治療[12-13]。我們采用經皮脊柱內窺鏡技術治療本組57例患者后，總結該術式具有以下優勢：①組織損傷小，無需廣泛剝離椎旁肌；②術中出血量少，僅3～10?mL；③對脊柱正常結構破壞小，完全保留了中、后柱結構，不影響脊柱穩定性，減少了術后腰椎滑脫、下腰痛等并發癥的發生[14-15]；④與傳統開放手術比較，手術時間明顯縮短，康復時間短，術后當天患者即可佩戴腰圍下床活動，第2天出院，術后1個月恢復正常工作及生活，減輕了患者痛苦，降低了住院費用。
3.3 手術注意事項
為達到滿意療效，手術時應注意以下事項：①術前充分準備，認真閱片，仔細分析，明確癥狀責任病變節段，辨清椎間盤突出及離斷骨塊大小、方向，術中才能有效減壓，達到預期手術效果。②根據影像學檢查結果，選擇恰當的手術入路，如半段離斷骨塊切除首選椎板間入路。③因內窺鏡下操作空間小，手術操作要輕柔，出血時及時用雙極電凝止血，保持視野清晰，這樣才能辨清結構，避免誤傷硬膜囊及神經根。④術中先摘除突出髓核，減輕神經張力，再輕微調整工作通道，工作通道可適當向頭、尾或內、外側傾斜，以增加顯露范圍，并把工作套管當做環鉆使用，可以較好地切除椎體后緣離斷后突的骨塊，若探查離斷骨塊穩定且不造成壓迫，則無需完全切除，因完全切除難度大，容易損傷神經。⑤取出突出物后，必須探查神經張力，確定減壓充分。
3.4 手術入路選擇
腰椎椎體后緣離斷出現臨床癥狀，通常是由突出的椎間盤導致，因此手術方案可參照椎間盤突出進行設計。如椎間盤突出主要位于側隱窩以內至中線附近，突出向上或向下游離，無椎間孔區域和椎間孔外區域狹窄，既往無相應節段手術史，正位X線片上測量上關節突內側至棘突基底部直徑≥8?mm，手術節段椎間隙高度 > ?4 mm，采用椎板間入路。如椎間盤突出主要位于側隱窩以外至椎間孔外區域，突出向上或向下游離，但不超過上、下椎弓根水平，無論相應節段是否有手術史，MRI顯示神經根在椎間孔區域無變異、不影響放置工作通道時，采用椎間孔入路。對于術前已明確椎體后緣離斷結構參與壓迫神經根時，選擇椎板間入路，不僅能切除突出的致壓髓核部分，也可切除椎體后緣離斷部分。本組均為單節段單側癥狀，故選擇癥狀側單側入路。如雙側均存在癥狀，建議行減壓固定融合治療，但有待擴大樣本觀察療效。
3.5 離斷骨塊切除程度的選擇
對于椎體后緣離斷骨塊是否需完全切除，目前尚存在爭議[7, 16]。多數學者認為應完全切除椎體后緣離斷骨塊及椎間盤組織，以徹底解除突出物對神經根或馬尾神經的壓迫[17-18]。袁振超等[19]認為腰椎椎體后緣離斷引起癥狀的始動因素是椎間盤突出，因此手術必須切除椎間盤，在解除壓迫同時也除去疾病始動因素，對后方離斷骨塊，如未引起器質性壓迫和狹窄，則無需完全切除。Shirado等[20]對32例患者進行了一項前瞻性研究，其中11例接受椎間盤和椎體后緣骨塊切除術，21例僅行單純椎間盤切除術。經平均4?年8個月隨訪，兩組患者均獲滿意療效，表明離斷骨塊是否切除未影響臨床療效。因此，他們認為骨塊若尚未游離，在徹底減壓基礎上，可不作處理。而且目前尚無明確證據證實離斷的后緣骨塊會進行性發展，從而導致再次壓迫，以及未移除的骨塊會導致慢性腰背部疼痛。本組患者手術徹底摘除突出椎間盤，解除神經壓迫；對于未造成硬膜囊、神經根受壓，同時與椎體骨連接緊密，術中用神經剝離子不能推動的骨塊均不作處理。術后近期隨訪根據Macnab療效評定標準優良率達94.7%，但近期隨訪效果與是否切除椎體后緣離斷不相關，術后遠期椎體后緣離斷所致的椎管容積減少是否會導致退變性椎管狹窄風險增高，有待進一步觀察明確。
