引用本文： 王磊, 孫振輝, 孫云波, 張東亮, 田孟強, 馮世慶. 屈膝90°外側脛股關節間隙確定內翻膝人工全膝關節置換術脛骨截骨量的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(12): 1453-1458. doi: 10.7507/1002-1892.20140315 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節晚期病變的有效方法[1]。據統計，國人內翻型膝關節骨關節炎患者往往伴有嚴重內翻畸形、外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）松弛以及伸直受限等[2]。目前國內TKA術中脛骨截骨量通常為外側平臺下10 mm，由于忽視了LCL松弛對屈曲間隙的影響，常出現關節屈曲失穩，需要股骨假體后移或增加股骨遠端截骨并加厚聚乙烯墊片予以平衡，由此會導致股骨后髁偏距（posterior condylar offset，PCO）增大、脛骨假體選擇型號偏小，增加假體遠期無菌性松動的風險[3-4]。鑒于LCL松弛對TKA脛骨截骨量具有重要影響，我們設計了以屈膝90°外側脛股關節間隙確定脛骨平臺截骨量的方法，并對2013年3月－6月天津市人民醫院擬行TKA的60例（60膝）內翻型膝關節骨關節炎患者進行對比研究，通過與傳統脛骨截骨量確定方法比較，探討該方法的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①內翻型膝關節骨關節炎，Kellgren-LawrenceⅢ、Ⅳ型；②脛股解剖角（anatomic tibiofemoral angle，ATFA）≤20°；③身高體重指數（body mass index，BMI） < 40 kg/m2；④無明顯神經系統病變，無活動性感染疾患。
排除標準：①類風濕性關節炎、創傷性關節炎；②伴外翻畸形或關節外畸形；③術前曾行膝關節開放手術（關節鏡清理除外），既往行同側髖關節置換或對側TKA；④嚴重內科基礎疾患不能耐受手術。
2013年3月－6月，共60例（60膝）患者符合選擇標準納入研究。按照密封信封隨機法將患者分為2 組，傳統脛骨截骨量確定方法組30例（對照組）以及屈膝90°外側脛股關節間隙確定截骨量組30例（試驗組）。本研究通過天津市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男6例，女24例；年齡50～78歲，平均66.5歲。左膝15例，右膝15例。BMI 19.0～ 32.4?kg/ m2，平均25.7 kg/m2。病程2～10年，平均6.8年。骨關節炎Kellgren-Lawrence分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型22例。對照組：男5例，女25例；年齡51～75歲，平均69.0歲。左膝14例，右膝16例。BMI 19.7～ 31.8?kg/m2，平均25.4 kg/m2。病程2～11年，平均6.9年。骨關節炎Kellgren-Lawrence分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型20 例。
兩組患者術前膝關節學會評分系統（knee society score，KSS）以及膝關節活動度見表 1。患者術前均攝膝關節負重正、側位及髕骨軸位X線片，測量ATFA、髕骨傾斜角、PCO及關節線高度，見表 2。兩組患者性別構成、年齡、關節側別、BMI及術前KSS評分、膝關節活動度、ATFA、髕骨傾斜角、PCO、關節線高度比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
兩組患者手術前后KSS評分和膝關節活動度比較（n=30，
表2
兩組患者手術前后影像學評價指標比較（n=30，1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。兩組患者于全麻或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，取平臥位，患肢上充氣止血帶，壓力300 mm Hg。作膝前正中切口，髕旁內側入路，外翻髕骨并清理髕骨周圍骨贅，清理關節內殘存半月板、交叉韌帶及脛骨平臺內緣周圍骨贅。脛骨平臺截骨采用髓外定位，截骨力線垂直于脛骨機械軸并保持3°后傾；股骨遠端采用髓內定位常規6°外翻截骨。
試驗組：截骨順序依次為脛骨平臺、股骨遠端、股骨遠端四合一截骨。屈膝90°內翻膝關節（“4” 字試驗），于外側脛股關節間隙插入間隙測量試模確定其間隙（flexion gap，F）；根據測量結果按照以下公式計算脛骨外側平臺所需截骨量，擬完成屈曲間隙（22?mm）－股骨假體后髁厚度（9 mm）－外側脛股關節屈曲間隙（F?mm）。安裝脛骨截骨測量器，根據計算得出的截骨量，調整截骨模塊高度并完成脛骨平臺截骨（圖 1?a）。再次于屈膝90°插入間隙測量試模，保證脛骨平臺截骨后外側脛股關節間隙為13 mm。膝關節伸直，于外側脛股關節間隙插入間隙測量試模確定其間隙（extension gap，E）；根據測量結果按照以下公式計算股骨遠端截骨量，擬完成伸直間隙（20 mm）－外側脛股關節伸直間隙（E mm），根據計算結果完成股骨遠端截骨（圖 1?b）。插入膝關節間隙試模（20 mm；Biome公司，美國），判斷伸直間隙，內側軟組織松解完成伸膝間隙平衡。屈膝90°并采用間隙平衡技術確定股骨遠端外旋角度及四合一截骨；股骨外旋截骨角度由內外側脛股關節間隙等張撐開后脛骨平臺截骨面的平行線確定，同時通過股骨外科外上髁軸進行校對 （圖 2）。
圖1
試驗組內翻膝TKA術中脛骨截骨量測量示意圖 ?屈膝90°外側脛股關節間隙測量后確定脛骨平臺截骨量 ?脛骨平臺截骨完成后，膝關節更改為伸直位，測量外側脛股關節間隙后，確定股骨遠端截骨量 ? ?圖 2 TKA術中間隙平衡技術確定股骨假體外轉A：股骨遠端外旋軸，內外側脛股關節撐開后股骨遠端外旋軸平行于脛骨平臺截骨面 ? ?圖 3 試驗組患者，男，67歲，左膝關節骨關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后6 周 ? ?圖 4 對照組患者，女，59歲，右膝關節骨關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后6周
Figure1.
Schematic diagram of tibial resection thickness determination in TKA for varus knee of trial group ?With knee 90°flexion,lateral tibiofemoral joint gap was measured and the thickness of tibial plateau resection was calculated ?With knee extension after tibial plateau osteotomy,lateral tibiofemoral gap was measured and the thickness of distal femoral resection was calculated ? ?Fig. 2 Gap balancing technique for femoral prosthesis external rotation determination in TKA A: Axis of distal femoral external rotation,parallel to the surface of tibial plateau osteotomy under bilateral tibiofemoral joint spread ? ?Fig. 3 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 67-year-old male patient with osteoarthritis of the left knee in trial group ?Before operation ?Six weeks after operation ? ?Fig. 4 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with osteoarthritis of the right knee in control group ?Before operation ?Six weeks after operation
對照組：脛骨外側平臺最高點下10 mm截骨，股骨遠端首次10 mm截骨，判斷內外側間隙平衡，膝關節伸直位，插入試模，判斷伸直間隙，內側軟組織松解完成伸膝間隙平衡[5]，測量伸直間隙，增加股骨遠端截骨量保持伸直間隙20 mm。屈膝90°并采用間隙平衡技術確定股骨遠端外旋角度及四合一截骨[6]，保持屈曲間隙22 mm。
截骨后兩組安置假體試模，反復屈伸膝關節確定脛骨假體旋轉軸并安置脛骨假體。觀察髕骨與聚乙烯墊片撞擊情況，修整髕骨并去神經支配，本研究所有患者髕骨均未置換。兩組均選擇Vanguard骨水泥型后穩定假體（Biomet公司，美國）。
1.4 療效評價指標
術中采用游標卡尺測量股骨遠端外髁、股骨后外髁、脛骨外側平臺截骨厚度，以截骨厚度+鋸片厚度（1.270 mm）作為截骨量；記錄墊片厚度。術后6周行膝關節負重正、側位X線片檢查。術前以及術后6周影像學資料存儲為Dicom數據，采用RadiAnt 1.1.8軟件（Medixant公司，波蘭）進行影像學測量分析。測量指標包括：①ATFA，脛骨解剖軸相對股骨解剖軸外翻為（+），反之為（-）；②髕骨傾斜角：髕骨關節面相對股骨滑車內傾為（-），反之為（+）；③PCO；④關節線高度：采用改良Figgie法確定關節線高度，即側位X線腓骨頭尖至股骨遠端關節面的距離[7-8]。
出院后3個月內每月隨訪1次，3個月后每半年隨訪1次。記錄并發癥發生情況，術后12個月采用KSS評分以及關節活動度評價膝關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
術中試驗組股骨遠端外髁及脛骨外側平臺截骨量顯著低于對照組，股骨后外髁截骨量高于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。對照組8、14、8例分別選擇10 mm、12 mm、14 mm墊片，試驗組分別為19、9、2例，試驗組選擇10 mm墊片者明顯多于對照組，組間比較差異有統計學意義（Z=—4.040，P=0.003）。術中兩組均無醫源性韌帶損傷發生，術后切口均Ⅰ期愈合，無深部感染、膝前痛、膝關節失穩以及假體周圍骨折等并發癥發生。
表3
兩組患者術中截骨量比較（n=30，mm，患者均獲隨訪，隨訪時間13～16個月，平均14.5個月。兩組術后12個月KSS評分及膝關節活動度均明顯優于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后12個月試驗組以上兩指標明顯優于對照組，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
2.2 影像學評價
術后6周兩組ATFA、髕骨傾斜角及關節線高度比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；試驗組PCO明顯小于對照組，比較差異有統計學意義（t=2.789，P=0.007）。組內比較，對照組術后6周ATFA、髕骨傾斜角、關節線高度及PCO與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；試驗組ATFA及髕骨傾斜角手術前后差異有統計學意義（P < 0.05），但關節線高度及PCO手術前后差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2及圖 3、4。X線片檢查，隨訪期間假體無松動、下沉等情況發生。
3 討論
隨著我國社會老齡化進展，因晚期膝關節骨關節炎接受TKA的患者逐年增加。Abdeen等[9]對TKA患者隨訪19年后發現以翻修為終點的假體使用率為92.4%。TKA術中截骨力線不良會導致術后肢體力線恢復不良、伸直或屈曲位非對稱性失穩；而截骨量不當會影響膝關節屈伸間隙平衡或術后膝關節對稱性失穩[10]。
目前對TKA術中脛骨截骨量的確定缺乏統一方法。Schnurr等[11]提出導航輔助下TKA中脛骨外側平臺截骨量為8.5 mm，而傳統TKA一般要求為10?mm。TKA截骨量的確定需要系統評估韌帶松弛和軟骨-骨退變程度[12]，單純依賴術前靜態影像學檢查結果設計截骨量存在一定缺陷[13]。由于內翻膝內側韌帶復合體攣縮而LCL松弛，如常規采用外側脛骨平臺下10 mm截骨會導致屈曲間隙過大，如糾正不良，會導致TKA術后發生關節屈曲失穩。Vince等[14]指出即使輕度屈、伸間隙失衡也需要精確的軟組織松解予以恢復，否則會導致TKA術后關節失穩甚至脫位，嚴重者需行關節翻修術。
TKA術中脛骨平臺截骨常見錯誤是截骨過多，對首先進行脛骨截骨的TKA會導致以下問題：①脛骨近端橫斷面積減小，導致脛骨基座和正常骨質接觸面積降低，從而脛骨假體固定能力相對下降，容易發生假體松動[15]。②對于依賴伸直間隙平衡技術的TKA，容易導致股骨遠端和后髁截骨過少，進而造成關節線下移和PCO增大[16]。③導致外側脛股關節間隙明顯增大，并且大于內側脛股關節間隙增大量，尤其是屈膝90°位，由此導致屈曲間隙內外側平衡困難，需要加大股骨假體外旋予以糾正[17]。④為糾正過大的屈曲間隙，臨床選擇大號股骨假體并后移，導致PCO增大，影響膝關節屈伸旋轉軸的恢復。盡管Ishii等[18]研究表明PCO和TKA術后1年屈膝角度無明顯相關性，但Arabori等[19]認為PCO和后交叉韌帶保留型假體術后屈膝角度具有相關性；與此同時，PCO增大意味著股骨后髁截骨量減少，從而增加了股骨假體后髁懸掛風險[20]。
對于內翻型膝關節骨關節炎患者，屈膝90°外側脛股關節是唯一退變較輕并接近正常的間室。外側半月板切除后，通過測量外側脛股關節間隙可直接確定脛骨平臺最小截骨量，同時保證股骨后髁9 mm截骨。脛骨平臺截骨完成后，膝關節伸直位外側相對松弛的脛股關節間隙又可作為股骨遠端截骨量確定的依據。本研究通過應用屈膝90°外側脛股間隙確定內翻膝TKA術中脛骨截骨量，結果顯示該方法能降低脛骨外側平臺（平均8.362?mm）和股骨遠端外髁（平均9.347?mm）截骨量，同時保證股骨后外髁等量截骨（平均9.547 mm）；其脛骨外側平臺截骨量和Schnurr等[11]報道的導航下內翻膝所需脛骨外側平臺截骨量（8.5?mm）相近。因此我們認為對于內翻型膝關節骨關節炎患者，TKA術中截骨量一般達7 mm即可滿足10?mm聚乙烯墊片安裝（考慮鋸片厚度1.25 mm），無需常規10?mm截骨并增加聚乙烯墊片厚度，可減少脛骨醫源性骨丟失，本研究試驗組患者使用10 mm聚乙烯墊片例數明顯高于對照組。同時該方法可有效恢復關節線高度和PCO，并保持TKA術后膝關節穩定性。術后12個月隨訪，試驗組膝關節KSS評分和關節活動度均明顯優于對照組。但本研究患者隨訪時間較短，對應用該方法后遠期脛骨假體松動、膝關節活動度以及關節穩定等情況有待進一步隨訪觀察。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療膝關節晚期病變的有效方法[1]。據統計，國人內翻型膝關節骨關節炎患者往往伴有嚴重內翻畸形、外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）松弛以及伸直受限等[2]。目前國內TKA術中脛骨截骨量通常為外側平臺下10 mm，由于忽視了LCL松弛對屈曲間隙的影響，常出現關節屈曲失穩，需要股骨假體后移或增加股骨遠端截骨并加厚聚乙烯墊片予以平衡，由此會導致股骨后髁偏距（posterior condylar offset，PCO）增大、脛骨假體選擇型號偏小，增加假體遠期無菌性松動的風險[3-4]。鑒于LCL松弛對TKA脛骨截骨量具有重要影響，我們設計了以屈膝90°外側脛股關節間隙確定脛骨平臺截骨量的方法，并對2013年3月－6月天津市人民醫院擬行TKA的60例（60膝）內翻型膝關節骨關節炎患者進行對比研究，通過與傳統脛骨截骨量確定方法比較，探討該方法的可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：①內翻型膝關節骨關節炎，Kellgren-LawrenceⅢ、Ⅳ型；②脛股解剖角（anatomic tibiofemoral angle，ATFA）≤20°；③身高體重指數（body mass index，BMI） < 40 kg/m2；④無明顯神經系統病變，無活動性感染疾患。
排除標準：①類風濕性關節炎、創傷性關節炎；②伴外翻畸形或關節外畸形；③術前曾行膝關節開放手術（關節鏡清理除外），既往行同側髖關節置換或對側TKA；④嚴重內科基礎疾患不能耐受手術。
2013年3月－6月，共60例（60膝）患者符合選擇標準納入研究。按照密封信封隨機法將患者分為2 組，傳統脛骨截骨量確定方法組30例（對照組）以及屈膝90°外側脛股關節間隙確定截骨量組30例（試驗組）。本研究通過天津市人民醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男6例，女24例；年齡50～78歲，平均66.5歲。左膝15例，右膝15例。BMI 19.0～ 32.4?kg/ m2，平均25.7 kg/m2。病程2～10年，平均6.8年。骨關節炎Kellgren-Lawrence分型，Ⅲ型8例，Ⅳ型22例。對照組：男5例，女25例；年齡51～75歲，平均69.0歲。左膝14例，右膝16例。BMI 19.7～ 31.8?kg/m2，平均25.4 kg/m2。病程2～11年，平均6.9年。骨關節炎Kellgren-Lawrence分型，Ⅲ型10例，Ⅳ型20 例。
兩組患者術前膝關節學會評分系統（knee society score，KSS）以及膝關節活動度見表 1。患者術前均攝膝關節負重正、側位及髕骨軸位X線片，測量ATFA、髕骨傾斜角、PCO及關節線高度，見表 2。兩組患者性別構成、年齡、關節側別、BMI及術前KSS評分、膝關節活動度、ATFA、髕骨傾斜角、PCO、關節線高度比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
表1
兩組患者手術前后KSS評分和膝關節活動度比較（n=30，
表2
兩組患者手術前后影像學評價指標比較（n=30，1.3 手術方法
手術均由同一組醫師完成。兩組患者于全麻或持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉下，取平臥位，患肢上充氣止血帶，壓力300 mm Hg。作膝前正中切口，髕旁內側入路，外翻髕骨并清理髕骨周圍骨贅，清理關節內殘存半月板、交叉韌帶及脛骨平臺內緣周圍骨贅。脛骨平臺截骨采用髓外定位，截骨力線垂直于脛骨機械軸并保持3°后傾；股骨遠端采用髓內定位常規6°外翻截骨。
試驗組：截骨順序依次為脛骨平臺、股骨遠端、股骨遠端四合一截骨。屈膝90°內翻膝關節（“4” 字試驗），于外側脛股關節間隙插入間隙測量試模確定其間隙（flexion gap，F）；根據測量結果按照以下公式計算脛骨外側平臺所需截骨量，擬完成屈曲間隙（22?mm）－股骨假體后髁厚度（9 mm）－外側脛股關節屈曲間隙（F?mm）。安裝脛骨截骨測量器，根據計算得出的截骨量，調整截骨模塊高度并完成脛骨平臺截骨（圖 1?a）。再次于屈膝90°插入間隙測量試模，保證脛骨平臺截骨后外側脛股關節間隙為13 mm。膝關節伸直，于外側脛股關節間隙插入間隙測量試模確定其間隙（extension gap，E）；根據測量結果按照以下公式計算股骨遠端截骨量，擬完成伸直間隙（20 mm）－外側脛股關節伸直間隙（E mm），根據計算結果完成股骨遠端截骨（圖 1?b）。插入膝關節間隙試模（20 mm；Biome公司，美國），判斷伸直間隙，內側軟組織松解完成伸膝間隙平衡。屈膝90°并采用間隙平衡技術確定股骨遠端外旋角度及四合一截骨；股骨外旋截骨角度由內外側脛股關節間隙等張撐開后脛骨平臺截骨面的平行線確定，同時通過股骨外科外上髁軸進行校對 （圖 2）。
圖1
試驗組內翻膝TKA術中脛骨截骨量測量示意圖 ?屈膝90°外側脛股關節間隙測量后確定脛骨平臺截骨量 ?脛骨平臺截骨完成后，膝關節更改為伸直位，測量外側脛股關節間隙后，確定股骨遠端截骨量 ? ?圖 2 TKA術中間隙平衡技術確定股骨假體外轉A：股骨遠端外旋軸，內外側脛股關節撐開后股骨遠端外旋軸平行于脛骨平臺截骨面 ? ?圖 3 試驗組患者，男，67歲，左膝關節骨關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后6 周 ? ?圖 4 對照組患者，女，59歲，右膝關節骨關節炎正側位X線片 ?術前 ?術后6周
Figure1.
Schematic diagram of tibial resection thickness determination in TKA for varus knee of trial group ?With knee 90°flexion,lateral tibiofemoral joint gap was measured and the thickness of tibial plateau resection was calculated ?With knee extension after tibial plateau osteotomy,lateral tibiofemoral gap was measured and the thickness of distal femoral resection was calculated ? ?Fig. 2 Gap balancing technique for femoral prosthesis external rotation determination in TKA A: Axis of distal femoral external rotation,parallel to the surface of tibial plateau osteotomy under bilateral tibiofemoral joint spread ? ?Fig. 3 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 67-year-old male patient with osteoarthritis of the left knee in trial group ?Before operation ?Six weeks after operation ? ?Fig. 4 Anteroposterior and lateral X-ray films of a 59-year-old female patient with osteoarthritis of the right knee in control group ?Before operation ?Six weeks after operation
對照組：脛骨外側平臺最高點下10 mm截骨，股骨遠端首次10 mm截骨，判斷內外側間隙平衡，膝關節伸直位，插入試模，判斷伸直間隙，內側軟組織松解完成伸膝間隙平衡[5]，測量伸直間隙，增加股骨遠端截骨量保持伸直間隙20 mm。屈膝90°并采用間隙平衡技術確定股骨遠端外旋角度及四合一截骨[6]，保持屈曲間隙22 mm。
截骨后兩組安置假體試模，反復屈伸膝關節確定脛骨假體旋轉軸并安置脛骨假體。觀察髕骨與聚乙烯墊片撞擊情況，修整髕骨并去神經支配，本研究所有患者髕骨均未置換。兩組均選擇Vanguard骨水泥型后穩定假體（Biomet公司，美國）。
1.4 療效評價指標
術中采用游標卡尺測量股骨遠端外髁、股骨后外髁、脛骨外側平臺截骨厚度，以截骨厚度+鋸片厚度（1.270 mm）作為截骨量；記錄墊片厚度。術后6周行膝關節負重正、側位X線片檢查。術前以及術后6周影像學資料存儲為Dicom數據，采用RadiAnt 1.1.8軟件（Medixant公司，波蘭）進行影像學測量分析。測量指標包括：①ATFA，脛骨解剖軸相對股骨解剖軸外翻為（+），反之為（-）；②髕骨傾斜角：髕骨關節面相對股骨滑車內傾為（-），反之為（+）；③PCO；④關節線高度：采用改良Figgie法確定關節線高度，即側位X線腓骨頭尖至股骨遠端關節面的距離[7-8]。
出院后3個月內每月隨訪1次，3個月后每半年隨訪1次。記錄并發癥發生情況，術后12個月采用KSS評分以及關節活動度評價膝關節功能恢復情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS19.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
術中試驗組股骨遠端外髁及脛骨外側平臺截骨量顯著低于對照組，股骨后外髁截骨量高于對照組，比較差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表 3。對照組8、14、8例分別選擇10 mm、12 mm、14 mm墊片，試驗組分別為19、9、2例，試驗組選擇10 mm墊片者明顯多于對照組，組間比較差異有統計學意義（Z=—4.040，P=0.003）。術中兩組均無醫源性韌帶損傷發生，術后切口均Ⅰ期愈合，無深部感染、膝前痛、膝關節失穩以及假體周圍骨折等并發癥發生。
表3
兩組患者術中截骨量比較（n=30，mm，患者均獲隨訪，隨訪時間13～16個月，平均14.5個月。兩組術后12個月KSS評分及膝關節活動度均明顯優于術前，差異均有統計學意義（P < 0.05）；術后12個月試驗組以上兩指標明顯優于對照組，差異亦有統計學意義（P < 0.05）。見表 1。
2.2 影像學評價
術后6周兩組ATFA、髕骨傾斜角及關節線高度比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）；試驗組PCO明顯小于對照組，比較差異有統計學意義（t=2.789，P=0.007）。組內比較，對照組術后6周ATFA、髕骨傾斜角、關節線高度及PCO與術前比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）；試驗組ATFA及髕骨傾斜角手術前后差異有統計學意義（P < 0.05），但關節線高度及PCO手術前后差異無統計學意義（P > 0.05）。見表 2及圖 3、4。X線片檢查，隨訪期間假體無松動、下沉等情況發生。
3 討論
隨著我國社會老齡化進展，因晚期膝關節骨關節炎接受TKA的患者逐年增加。Abdeen等[9]對TKA患者隨訪19年后發現以翻修為終點的假體使用率為92.4%。TKA術中截骨力線不良會導致術后肢體力線恢復不良、伸直或屈曲位非對稱性失穩；而截骨量不當會影響膝關節屈伸間隙平衡或術后膝關節對稱性失穩[10]。
目前對TKA術中脛骨截骨量的確定缺乏統一方法。Schnurr等[11]提出導航輔助下TKA中脛骨外側平臺截骨量為8.5 mm，而傳統TKA一般要求為10?mm。TKA截骨量的確定需要系統評估韌帶松弛和軟骨-骨退變程度[12]，單純依賴術前靜態影像學檢查結果設計截骨量存在一定缺陷[13]。由于內翻膝內側韌帶復合體攣縮而LCL松弛，如常規采用外側脛骨平臺下10 mm截骨會導致屈曲間隙過大，如糾正不良，會導致TKA術后發生關節屈曲失穩。Vince等[14]指出即使輕度屈、伸間隙失衡也需要精確的軟組織松解予以恢復，否則會導致TKA術后關節失穩甚至脫位，嚴重者需行關節翻修術。
TKA術中脛骨平臺截骨常見錯誤是截骨過多，對首先進行脛骨截骨的TKA會導致以下問題：①脛骨近端橫斷面積減小，導致脛骨基座和正常骨質接觸面積降低，從而脛骨假體固定能力相對下降，容易發生假體松動[15]。②對于依賴伸直間隙平衡技術的TKA，容易導致股骨遠端和后髁截骨過少，進而造成關節線下移和PCO增大[16]。③導致外側脛股關節間隙明顯增大，并且大于內側脛股關節間隙增大量，尤其是屈膝90°位，由此導致屈曲間隙內外側平衡困難，需要加大股骨假體外旋予以糾正[17]。④為糾正過大的屈曲間隙，臨床選擇大號股骨假體并后移，導致PCO增大，影響膝關節屈伸旋轉軸的恢復。盡管Ishii等[18]研究表明PCO和TKA術后1年屈膝角度無明顯相關性，但Arabori等[19]認為PCO和后交叉韌帶保留型假體術后屈膝角度具有相關性；與此同時，PCO增大意味著股骨后髁截骨量減少，從而增加了股骨假體后髁懸掛風險[20]。
對于內翻型膝關節骨關節炎患者，屈膝90°外側脛股關節是唯一退變較輕并接近正常的間室。外側半月板切除后，通過測量外側脛股關節間隙可直接確定脛骨平臺最小截骨量，同時保證股骨后髁9 mm截骨。脛骨平臺截骨完成后，膝關節伸直位外側相對松弛的脛股關節間隙又可作為股骨遠端截骨量確定的依據。本研究通過應用屈膝90°外側脛股間隙確定內翻膝TKA術中脛骨截骨量，結果顯示該方法能降低脛骨外側平臺（平均8.362?mm）和股骨遠端外髁（平均9.347?mm）截骨量，同時保證股骨后外髁等量截骨（平均9.547 mm）；其脛骨外側平臺截骨量和Schnurr等[11]報道的導航下內翻膝所需脛骨外側平臺截骨量（8.5?mm）相近。因此我們認為對于內翻型膝關節骨關節炎患者，TKA術中截骨量一般達7 mm即可滿足10?mm聚乙烯墊片安裝（考慮鋸片厚度1.25 mm），無需常規10?mm截骨并增加聚乙烯墊片厚度，可減少脛骨醫源性骨丟失，本研究試驗組患者使用10 mm聚乙烯墊片例數明顯高于對照組。同時該方法可有效恢復關節線高度和PCO，并保持TKA術后膝關節穩定性。術后12個月隨訪，試驗組膝關節KSS評分和關節活動度均明顯優于對照組。但本研究患者隨訪時間較短，對應用該方法后遠期脛骨假體松動、膝關節活動度以及關節穩定等情況有待進一步隨訪觀察。
