引用本文： 紀慶明, 楊育暉, 陳昊, 耿瑋崢, 董航, 于慶巍. 富血小板血漿輔助前交叉韌帶重建治療的臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(4): 410-416. doi: 10.7507/1002-1892.201611056 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是目前青壯年常見和多發的運動損傷。ACL 作為膝關節重要的靜力和動力穩定結構，一旦斷裂會顯著降低膝關節穩定性，并易反復出現打軟、扭傷等癥狀。同時，由于關節軟骨自身的再生修復能力較弱[1]，如未積極采取非手術或手術方式治療，關節不穩所繼發的軟骨損傷會引起關節疼痛、活動能力下降，最終進展為嚴重骨性關節炎而需行關節置換治療[2]。對此，多數學者主張嚴重損傷后進行 ACL 重建以恢復關節穩定性，改善膝關節的運動功能[3-4]。隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下 ACL 重建手術因組織損傷小、術后恢復快等優勢已被臨床廣泛應用[5]。其中，重建移植物多由腘繩肌等肌腱材料構成。而如何在 ACL 重建術后促進腱-骨隧道愈合并提高重建手術成功率，得到越來越多的關注[6]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）作為自體全血離心后得到的血小板濃縮物，富含大量生長因子及炎癥調節因子，對組織愈合修復再生具有顯著促進作用[7-8]。通過自體外周血分離，PRP具有無排斥反應、操作簡便、生物活性安全、創傷小等優勢，是一種理想的自體生長因子來源[9-10]。因其較強的促組織再生能力，PRP 在臨床已應用于跟腱炎[11]、難愈性創面[12]、半月板修復[13]等治療并取得了較好療效。國外研究指出[14-16]，PRP 具有促進 ACL 移植物韌帶重塑并減輕關節疼痛的功能。國內有關 PRP 輔助 ACL 重建治療的報道多為動物實驗研究[17-18]，而探究臨床應用效果的報道仍較有限。本研究通過評價 ACL 重建患者的術后早期關節疼痛、活動功能及移植物重建修復情況，探討 PRP 輔助 ACL 重建治療的可行性和臨床應用性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：MRI 檢查提示 ACL 斷裂需行韌帶重建手術者。排除標準：① MRI 或查體提示半月板損傷；② 中晚期骨性關節炎（Kellgren-Lawrance 分級≥2 級），合并類風濕性關節炎、痛風、明顯內外翻畸形（>5°）；③ 糖尿病、血液病、嚴重心血管疾病、感染，1 周內服用過抗凝劑、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥；④ 血紅蛋白<110 g/L，血小板<100×109/L；⑤ 孕婦、哺乳期、月經期婦女；⑤ 既往有膝關節手術史。2014 年 8 月—2016 年 8 月共 42 例患者符合選擇標準納入研究，并隨機分為 PRP 治療組（試驗組）及非 PRP 治療組（對照組），每組 21 例；因隨訪過程中試驗組及對照組分別有 4 例和 2 例失訪，故最終試驗組和對照組納入研究例數分別為 17 例和 19 例。本研究通過吉林大學中日聯誼醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 8 例，女 9 例；年齡 17～44 歲，平均 31.59 歲。體質量指數（body mass index，BMI）18.84～31.39 kg/m2，平均 24.94 kg/m2。左膝 10 例，右膝 7 例。病程 2～28 d，平均 11.82 d。Kellgren-Lawrence 分級為 0～1 級，平均 0.47 級。
對照組：男 7 例，女 12 例；年齡 18～44 歲，平均 33.68 歲。BMI 18.31～35.38 kg/m2，平均 27.21 kg/m2。左膝 7 例，右膝 12 例。病程 3～34 d，平均 10.21 d。Kellgren-Lawrence 分級為 0～1 級，平均 0.63 級。
兩組患者主要癥狀均為外傷后膝關節疼痛和活動受限，其中 16 例伴膝關節腫脹（試驗組 9 例、對照組 7 例），15 例存在膝關節絞鎖和打軟腿癥狀（試驗組 8 例、對照組 7 例）。術前兩組前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陽性。MRI 檢查示 12 例軟骨表面不光滑或局部缺損呈低信號（試驗組 5 例、對照組 7 例）。兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、Kellgren-Lawrence 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Lysholm score between 2 groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（
）
Table3.
Comparison of IKDC score between 2 groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
1.3.1 PRP 制備 采用 PRP 制備套裝（山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司），無菌操作下經患者肘前靜脈采血，搖勻后以離心半徑 15 cm、2 000 r/min 離心 10 min。全血離心后分為 3 層，吸除下層紅細胞；剩余懸液同上法再次離心，吸除上層淡黃色上清液，剩余血漿成分靜置震蕩后即為 PRP。平均血小板和白細胞計數分別為 695×109/L 和 12.73×109/L。
1.3.2 PRP 輔助 ACL 重建治療 均由同一組醫師于膝關節鏡下利用自體半腱肌和股薄肌行 ACL 重建。第 1 次 PRP 治療于術中采血 100 mL，利用 1.3.1 方法制備 PRP 10 mL。試驗組患者統一采用 5 mL PRP 浸潤自體移植肌腱 10 min 并行常規 ACL 解剖位重建手術；對照組則應用相同劑量生理鹽水給予同樣處理。重建術后關閉切口，常規不留置引流管。試驗組將其余 5 mL PRP 經皮注入關節腔，注射后無菌敷料覆蓋并加壓包扎；避免造成關節腔積液，對照組重建術后未給予生理鹽水處理。試驗組于術后第 15 天和第 30 天進行第 2 次及第 3 次 PRP 注射治療。無菌操作下采血 50 mL，制備 PRP 5 mL；患膝屈曲，經消毒處理后選取合適進針點，經皮行關節腔注射；注射后無菌敷料覆蓋包扎，輔助患者緩慢屈伸膝關節數次。注射后患膝制動 24 h，3 d 內注射部位避免沾水。
1.4 術后處理
術后常規康復鍛煉，即第 2 天行床上股四頭肌等長收縮練習；術后 1 周支具保護下開始膝關節屈伸鍛煉，助力器輔助下部分負重功能鍛煉；術后 1 個月去除限制支具，開始全負重功能鍛煉。
1.5 隨訪指標
① 術后 3、12 個月采用 VAS 評分、Lysholm 評分及 IKDC 評分評定患者膝關節疼痛和功能狀態。② 術后 12 個月行膝關節 MRI 復查，根據 MRI 評分系統[19-20]客觀評價韌帶重建情況，包括韌帶整合（腱-骨隧道界面可見積液滲出為 1 分，無滲出為 2 分）和韌帶重塑[低信號（與正常韌帶信號強度一致）為 3 分，中等信號（信號強度略高）為 2 分，高信號（均質水腫信號）為 1 分]。③ 9 例患者（試驗組 4 例、對照組 5 例）于術后 12 個月取出脛骨固定釘時行關節鏡二次探查，于關節鏡下采用 Kondo 系統[21]評估 ACL 移植物韌帶重建及軟骨修復情況。根據移植物重塑程度分為完整而無撕裂或延長（2 分）、部分撕裂或延長（1 分）、顯著撕裂或延長（0 分）；而將移植物表面滑膜覆蓋程度分為完全覆蓋（2 分）、部分覆蓋（1 分）和幾乎無覆蓋（0 分）。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗，方差不齊則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗和組間 Dunnett-t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后兩組膝關節均穩定，前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陰性。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 9.83 個月。術后 3、12 個月兩組患者 VAS 評分、Lysholm 評分及 IKDC 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月試驗組各評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月試驗組各評分略優于對照組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
術后 12 個月，兩組患者膝關節 MRI 顯示 ACL 移植物走行良好，位置佳；6 例患者（試驗組 4 例、對照組 2 例）存在不同程度的軟骨修復，修復軟骨與周圍正常軟骨相比呈較高信號。兩組移植物無顯著差別，其中多數患者移植物愈合狀態良好，信號強度與自體后交叉韌帶相近，而腱-骨界面無積液滲出；少數患者（試驗組 3 例、對照組 4 例）則可見重建移植物呈混雜信號或腱-骨界面存在積液，提示移植物愈合程度欠佳。見圖 1。試驗組和對照組 MRI 評分分別為（3.53±1.13）分和（3.21±0.92）分，差異無統計學意義（t=0.936，P=0.356）。隨訪期間兩組患者膝關節均未見顯著滲液、感染或過敏反應等并發癥。
圖1
術后 12 個月 MRI 矢狀位 T2WI 加權像 a. ACL 移植物（箭頭）呈斑片狀混雜信號，與自體后交叉韌帶信號強度存在差別，提示移植物愈合不佳；b. ACL 移植物（箭頭）呈均一低信號，與自體后交叉韌帶信號強度一致，提示移植物愈合佳；c. 股骨側腱-骨隧道界面存在積液（箭頭），呈高信號影；d. 股骨側腱-骨隧道界面無積液（箭頭），呈均質低信號影
Figure1.
The MRI images at 12 months after ACL reconstruction (sagittal T2WI weighted image) a. ACL graft (arrow) was detected to be moderate hyperintense when compared with posterior cruciate ligament, indicating poor healing; b. ACL graft (arrow) was detected to be homogeneous isointense when compared with posterior cruciate ligament, indicating good healing; c. Presence of synovial fluid at the femoral bone-tendon graft interface (arrow), showing high signal intensity; d. Absence of synovial fluid at the femoral graft-tunnel interface (arrow), showing low signal intensity
9 例患者行關節鏡二次探查顯示，其中 6 例患者（試驗組 3 例、對照組 3 例）ACL 移植物呈現良好的韌帶重塑，移植物張力佳；2 例（試驗組 1 例、對照組 1 例）移植物存在部分延長，張力欠佳；對照組 1 例移植物存在顯著撕裂。試驗組和對照組韌帶重塑評分分別為（1.75±0.50）分和（0.60±0.55）分，差異有統計學意義（t=3.248，P=0.014）。4 例患者（試驗組 3 例、對照組 1 例）重建韌帶具備良好的滑膜覆蓋，形貌均質而光滑；3 例（試驗組 1 例、對照組 2 例）滑膜部分覆蓋；對照組 2 例重建韌帶幾乎無滑膜覆蓋。試驗組和對照組滑膜覆蓋評分分別為（1.25±0.96）分和（0.20±0.44）分，差異無統計學意義（t=2.190，P=0.064）。4 例患者（試驗組 2 例、對照組 2 例）軟骨缺損已被修復組織所填充，修復組織較周圍軟骨略蒼白，與周圍組織結合良好，兩組發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.090，P=0.764）。見圖 2。
圖2
術后 12 個月關節鏡二次探查 a. ACL 移植物完整而無撕裂或延長，重塑成熟度高；b. ACL 移植物完整并存在部分延長，重塑成熟度尚可；c. ACL 移植物可見顯著延長，重塑成熟度較差；d. ACL 移植物存在顯著撕裂（箭頭）；e. ACL 移植物滑膜呈完全覆蓋；f. ACL 移植物幾乎無滑膜覆蓋
Figure2.
Second arthroscopy examination at 12 months after ACL reconstruction a. ACL graft was intact with no elongation or laceration, showing a good remodeling ligamentation; b. ACL graft was intact with partial elongation, showing a fair remodeling ligamentation; c. ACL graft was intact with obvious elongation, showing a poor remodeling ligamentation; d. Obvious tears of ACL graft (arrow); e. Complete synovial coverage; f. Almost no synovial coverage
3 討論
ACL 重建術后良好的腱-骨結合和移植物的血管再生，是保證重建移植物韌帶重塑和維持膝關節長期穩定的關鍵因素。PRP 通過血小板 α-顆粒脫顆粒，可釋放一系列細胞因子促進肌肉骨骼系統損傷的修復[22]。研究表明[23-24]，PRP 所富含的 BMP、VEGF、TGF-β、IGF-1 在促進腱-骨隧道界面瘢痕化、移植物成熟化和軟骨細胞誘導再生方面均具有重要作用。而 VEGF 是移植物韌帶重塑的主要活性因子。Xie 等[25-26]利用比格犬進行 PRP 輔助 ACL 重建，RT-PCR 結果顯示 PRP 組無論是促新生血管形成或促重建韌帶膠原合成方面的細胞因子表達均顯著高于非PRP組。安全性方面，PRP 是通過采集自體外周血經二次離心后制備，本研究試驗組未發生術后不良反應。既往文獻[27-28]也證實應用 PRP 輔助 ACL 重建治療是安全可靠的，不會增加術后不良反應發生率。
本研究結果顯示，試驗組 PRP 在 ACL 重建術后早期能顯著提高膝關節功能恢復，減輕疼痛；但術后 12 個月試驗組的膝關節疼痛和功能評分均略高于對照組，比較差異無統計學意義。該結果與文獻報道[20,28-29]一致。同時，Magnussen 等[27]和 Nin 等[30]對 ACL 重建患者進行術后 2 年隨訪指出，PRP 治療組和對照組患者在膝關節 IKDC 評分及疼痛等方面未見顯著差異。另一方面，相關研究證實[27-28]PRP 在減少重建術后關節腔積液及增強膝關節穩定方面較對照組具有顯著優勢。
影像學方面，Ventura 等[31]研究表明，PRP 組與對照組的 ACL 移植物在重建術后 6 個月的 MRI 信號強度方面存在明顯差異，提示 PRP 能夠在術后早期促進移植物進行韌帶重塑。Orrego 等[32]在術后 6 個月通過 MRI 檢查發現，PRP 組幾乎所有 ACL 移植物均與自體后交叉韌帶呈相近的強度信號，而非 PRP 組只有 78% 的移植物信號強度接近自體后交叉韌帶。Figueroa 等[19]對術后 6 個月 ACL 移植物的 MRI 信號強度分析后提出，PRP 組 63.2% 的移植物具有低信號，而非 PRP 組僅為 42.1%。盡管差異不具有統計學意義，但該結果提示應用 PRP 輔助 ACL 重建治療能夠較好地促進移植物重塑及韌帶化。同時，Starantzis 等[29]對 51 例患者采取隨機對照雙盲試驗分析 PRP 輔助 ACL 重建治療的臨床療效，術后 12 個月 MRI 復查結果示，PRP 能夠有效防止骨隧道直徑增寬，促進移植物與骨隧道的愈合。而 Silva 等[33]在術后 3 個月復查 ACL 移植物 MRI 信號強度時未見兩組患者存在明顯差異。本研究術后 12 個月的 MRI 評分顯示試驗組優于對照組，但差異無統計學意義，該結果與 Figueroa 等[19]和 Seijas 等[14]研究結論一致。
Sánchez 等[34]分別從關節鏡探查和組織學角度對應用 PRP 輔助治療的 ACL 移植物進行了評估。關節鏡二次探查提示 PRP 組 57.1% 移植物具有良好的成熟度，而對照組只有 33.3%；組織學分析顯示 PRP 組移植物周圍具有較多的新生滑膜組織。修復損傷軟骨方面，Siclari 等[35]對 4 例采用 PRP 治療軟骨缺損的患者進行組織活檢并指出，應用 PRP 能夠有效促進膝關節損傷軟骨的修復再生。通過免疫組織化學分析證實，再生修復組織具有分散或集簇狀軟骨細胞形成，富含蛋白多糖，細胞外基質結構良好，Ⅱ型膠原染色（+），形成類透明軟骨。本研究中，試驗組的移植物韌帶重塑評分顯著高于對照組；同時，試驗組韌帶表面滑膜覆蓋評分及損傷軟骨修復的發生率均高于對照組，但差異無統計學意義，考慮因樣本含量較低所致。該結果與 Sánchez 等[34]提出的 PRP 能夠有效促進移植物表面滑膜包裹，以促進韌帶重塑的結論一致。盡管中重度退變或骨性關節炎伴有軟骨缺損患者未納入本研究，但相關研究報道[36]應用 PRP 能夠有效緩解此類患者關節疼痛，在防止關節退變加劇、關節間隙進一步變窄方面也具有良好的臨床效果。
本研究的關節鏡二次探查樣本例數較少，不能客觀評斷所有患者的 ACL 移植物韌帶重塑及滑膜覆蓋情況。同時，研究隨訪時間較短，PRP 的中遠期療效尚不明確。考慮通過浸潤移植物及關節腔內注射，PRP 在膝關節作用時間較短，存在隨膝關節代謝流失等問題。未來研究將考慮聯合生物工程支架，進一步完善其中遠期療效評估。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是目前青壯年常見和多發的運動損傷。ACL 作為膝關節重要的靜力和動力穩定結構，一旦斷裂會顯著降低膝關節穩定性，并易反復出現打軟、扭傷等癥狀。同時，由于關節軟骨自身的再生修復能力較弱[1]，如未積極采取非手術或手術方式治療，關節不穩所繼發的軟骨損傷會引起關節疼痛、活動能力下降，最終進展為嚴重骨性關節炎而需行關節置換治療[2]。對此，多數學者主張嚴重損傷后進行 ACL 重建以恢復關節穩定性，改善膝關節的運動功能[3-4]。隨著關節鏡技術的進步，關節鏡下 ACL 重建手術因組織損傷小、術后恢復快等優勢已被臨床廣泛應用[5]。其中，重建移植物多由腘繩肌等肌腱材料構成。而如何在 ACL 重建術后促進腱-骨隧道愈合并提高重建手術成功率，得到越來越多的關注[6]。富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）作為自體全血離心后得到的血小板濃縮物，富含大量生長因子及炎癥調節因子，對組織愈合修復再生具有顯著促進作用[7-8]。通過自體外周血分離，PRP具有無排斥反應、操作簡便、生物活性安全、創傷小等優勢，是一種理想的自體生長因子來源[9-10]。因其較強的促組織再生能力，PRP 在臨床已應用于跟腱炎[11]、難愈性創面[12]、半月板修復[13]等治療并取得了較好療效。國外研究指出[14-16]，PRP 具有促進 ACL 移植物韌帶重塑并減輕關節疼痛的功能。國內有關 PRP 輔助 ACL 重建治療的報道多為動物實驗研究[17-18]，而探究臨床應用效果的報道仍較有限。本研究通過評價 ACL 重建患者的術后早期關節疼痛、活動功能及移植物重建修復情況，探討 PRP 輔助 ACL 重建治療的可行性和臨床應用性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：MRI 檢查提示 ACL 斷裂需行韌帶重建手術者。排除標準：① MRI 或查體提示半月板損傷；② 中晚期骨性關節炎（Kellgren-Lawrance 分級≥2 級），合并類風濕性關節炎、痛風、明顯內外翻畸形（>5°）；③ 糖尿病、血液病、嚴重心血管疾病、感染，1 周內服用過抗凝劑、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥；④ 血紅蛋白<110 g/L，血小板<100×109/L；⑤ 孕婦、哺乳期、月經期婦女；⑤ 既往有膝關節手術史。2014 年 8 月—2016 年 8 月共 42 例患者符合選擇標準納入研究，并隨機分為 PRP 治療組（試驗組）及非 PRP 治療組（對照組），每組 21 例；因隨訪過程中試驗組及對照組分別有 4 例和 2 例失訪，故最終試驗組和對照組納入研究例數分別為 17 例和 19 例。本研究通過吉林大學中日聯誼醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 一般資料
試驗組：男 8 例，女 9 例；年齡 17～44 歲，平均 31.59 歲。體質量指數（body mass index，BMI）18.84～31.39 kg/m2，平均 24.94 kg/m2。左膝 10 例，右膝 7 例。病程 2～28 d，平均 11.82 d。Kellgren-Lawrence 分級為 0～1 級，平均 0.47 級。
對照組：男 7 例，女 12 例；年齡 18～44 歲，平均 33.68 歲。BMI 18.31～35.38 kg/m2，平均 27.21 kg/m2。左膝 7 例，右膝 12 例。病程 3～34 d，平均 10.21 d。Kellgren-Lawrence 分級為 0～1 級，平均 0.63 級。
兩組患者主要癥狀均為外傷后膝關節疼痛和活動受限，其中 16 例伴膝關節腫脹（試驗組 9 例、對照組 7 例），15 例存在膝關節絞鎖和打軟腿癥狀（試驗組 8 例、對照組 7 例）。術前兩組前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陽性。MRI 檢查示 12 例軟骨表面不光滑或局部缺損呈低信號（試驗組 5 例、對照組 7 例）。兩組患者性別、年齡、BMI、側別、病程、Kellgren-Lawrence 分級及術前疼痛視覺模擬評分（VAS）、Lysholm 評分、國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1～3。
表1
兩組患者手術前后 VAS 評分比較（
）
Table1.
Comparison of VAS score between 2 groups before and after operation (
)
表2
兩組患者手術前后 Lysholm 評分比較（
）
Table2.
Comparison of Lysholm score between 2 groups before and after operation (
)
表3
兩組患者手術前后 IKDC 評分比較（
）
Table3.
Comparison of IKDC score between 2 groups before and after operation (
)
1.3 手術方法
1.3.1 PRP 制備 采用 PRP 制備套裝（山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司），無菌操作下經患者肘前靜脈采血，搖勻后以離心半徑 15 cm、2 000 r/min 離心 10 min。全血離心后分為 3 層，吸除下層紅細胞；剩余懸液同上法再次離心，吸除上層淡黃色上清液，剩余血漿成分靜置震蕩后即為 PRP。平均血小板和白細胞計數分別為 695×109/L 和 12.73×109/L。
1.3.2 PRP 輔助 ACL 重建治療 均由同一組醫師于膝關節鏡下利用自體半腱肌和股薄肌行 ACL 重建。第 1 次 PRP 治療于術中采血 100 mL，利用 1.3.1 方法制備 PRP 10 mL。試驗組患者統一采用 5 mL PRP 浸潤自體移植肌腱 10 min 并行常規 ACL 解剖位重建手術；對照組則應用相同劑量生理鹽水給予同樣處理。重建術后關閉切口，常規不留置引流管。試驗組將其余 5 mL PRP 經皮注入關節腔，注射后無菌敷料覆蓋并加壓包扎；避免造成關節腔積液，對照組重建術后未給予生理鹽水處理。試驗組于術后第 15 天和第 30 天進行第 2 次及第 3 次 PRP 注射治療。無菌操作下采血 50 mL，制備 PRP 5 mL；患膝屈曲，經消毒處理后選取合適進針點，經皮行關節腔注射；注射后無菌敷料覆蓋包扎，輔助患者緩慢屈伸膝關節數次。注射后患膝制動 24 h，3 d 內注射部位避免沾水。
1.4 術后處理
術后常規康復鍛煉，即第 2 天行床上股四頭肌等長收縮練習；術后 1 周支具保護下開始膝關節屈伸鍛煉，助力器輔助下部分負重功能鍛煉；術后 1 個月去除限制支具，開始全負重功能鍛煉。
1.5 隨訪指標
① 術后 3、12 個月采用 VAS 評分、Lysholm 評分及 IKDC 評分評定患者膝關節疼痛和功能狀態。② 術后 12 個月行膝關節 MRI 復查，根據 MRI 評分系統[19-20]客觀評價韌帶重建情況，包括韌帶整合（腱-骨隧道界面可見積液滲出為 1 分，無滲出為 2 分）和韌帶重塑[低信號（與正常韌帶信號強度一致）為 3 分，中等信號（信號強度略高）為 2 分，高信號（均質水腫信號）為 1 分]。③ 9 例患者（試驗組 4 例、對照組 5 例）于術后 12 個月取出脛骨固定釘時行關節鏡二次探查，于關節鏡下采用 Kondo 系統[21]評估 ACL 移植物韌帶重建及軟骨修復情況。根據移植物重塑程度分為完整而無撕裂或延長（2 分）、部分撕裂或延長（1 分）、顯著撕裂或延長（0 分）；而將移植物表面滑膜覆蓋程度分為完全覆蓋（2 分）、部分覆蓋（1 分）和幾乎無覆蓋（0 分）。
1.6 統計學方法
采用 SPSS21.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗，方差不齊則采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗和組間 Dunnett-t 檢驗；組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料組間比較采用χ2 檢驗。檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
術后兩組膝關節均穩定，前抽屜試驗、Lachman 試驗均為陰性。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 9.83 個月。術后 3、12 個月兩組患者 VAS 評分、Lysholm 評分及 IKDC 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。術后 3 個月試驗組各評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；術后 12 個月試驗組各評分略優于對照組，但比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
術后 12 個月，兩組患者膝關節 MRI 顯示 ACL 移植物走行良好，位置佳；6 例患者（試驗組 4 例、對照組 2 例）存在不同程度的軟骨修復，修復軟骨與周圍正常軟骨相比呈較高信號。兩組移植物無顯著差別，其中多數患者移植物愈合狀態良好，信號強度與自體后交叉韌帶相近，而腱-骨界面無積液滲出；少數患者（試驗組 3 例、對照組 4 例）則可見重建移植物呈混雜信號或腱-骨界面存在積液，提示移植物愈合程度欠佳。見圖 1。試驗組和對照組 MRI 評分分別為（3.53±1.13）分和（3.21±0.92）分，差異無統計學意義（t=0.936，P=0.356）。隨訪期間兩組患者膝關節均未見顯著滲液、感染或過敏反應等并發癥。
圖1
術后 12 個月 MRI 矢狀位 T2WI 加權像 a. ACL 移植物（箭頭）呈斑片狀混雜信號，與自體后交叉韌帶信號強度存在差別，提示移植物愈合不佳；b. ACL 移植物（箭頭）呈均一低信號，與自體后交叉韌帶信號強度一致，提示移植物愈合佳；c. 股骨側腱-骨隧道界面存在積液（箭頭），呈高信號影；d. 股骨側腱-骨隧道界面無積液（箭頭），呈均質低信號影
Figure1.
The MRI images at 12 months after ACL reconstruction (sagittal T2WI weighted image) a. ACL graft (arrow) was detected to be moderate hyperintense when compared with posterior cruciate ligament, indicating poor healing; b. ACL graft (arrow) was detected to be homogeneous isointense when compared with posterior cruciate ligament, indicating good healing; c. Presence of synovial fluid at the femoral bone-tendon graft interface (arrow), showing high signal intensity; d. Absence of synovial fluid at the femoral graft-tunnel interface (arrow), showing low signal intensity
9 例患者行關節鏡二次探查顯示，其中 6 例患者（試驗組 3 例、對照組 3 例）ACL 移植物呈現良好的韌帶重塑，移植物張力佳；2 例（試驗組 1 例、對照組 1 例）移植物存在部分延長，張力欠佳；對照組 1 例移植物存在顯著撕裂。試驗組和對照組韌帶重塑評分分別為（1.75±0.50）分和（0.60±0.55）分，差異有統計學意義（t=3.248，P=0.014）。4 例患者（試驗組 3 例、對照組 1 例）重建韌帶具備良好的滑膜覆蓋，形貌均質而光滑；3 例（試驗組 1 例、對照組 2 例）滑膜部分覆蓋；對照組 2 例重建韌帶幾乎無滑膜覆蓋。試驗組和對照組滑膜覆蓋評分分別為（1.25±0.96）分和（0.20±0.44）分，差異無統計學意義（t=2.190，P=0.064）。4 例患者（試驗組 2 例、對照組 2 例）軟骨缺損已被修復組織所填充，修復組織較周圍軟骨略蒼白，與周圍組織結合良好，兩組發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.090，P=0.764）。見圖 2。
圖2
術后 12 個月關節鏡二次探查 a. ACL 移植物完整而無撕裂或延長，重塑成熟度高；b. ACL 移植物完整并存在部分延長，重塑成熟度尚可；c. ACL 移植物可見顯著延長，重塑成熟度較差；d. ACL 移植物存在顯著撕裂（箭頭）；e. ACL 移植物滑膜呈完全覆蓋；f. ACL 移植物幾乎無滑膜覆蓋
Figure2.
Second arthroscopy examination at 12 months after ACL reconstruction a. ACL graft was intact with no elongation or laceration, showing a good remodeling ligamentation; b. ACL graft was intact with partial elongation, showing a fair remodeling ligamentation; c. ACL graft was intact with obvious elongation, showing a poor remodeling ligamentation; d. Obvious tears of ACL graft (arrow); e. Complete synovial coverage; f. Almost no synovial coverage
3 討論
ACL 重建術后良好的腱-骨結合和移植物的血管再生，是保證重建移植物韌帶重塑和維持膝關節長期穩定的關鍵因素。PRP 通過血小板 α-顆粒脫顆粒，可釋放一系列細胞因子促進肌肉骨骼系統損傷的修復[22]。研究表明[23-24]，PRP 所富含的 BMP、VEGF、TGF-β、IGF-1 在促進腱-骨隧道界面瘢痕化、移植物成熟化和軟骨細胞誘導再生方面均具有重要作用。而 VEGF 是移植物韌帶重塑的主要活性因子。Xie 等[25-26]利用比格犬進行 PRP 輔助 ACL 重建，RT-PCR 結果顯示 PRP 組無論是促新生血管形成或促重建韌帶膠原合成方面的細胞因子表達均顯著高于非PRP組。安全性方面，PRP 是通過采集自體外周血經二次離心后制備，本研究試驗組未發生術后不良反應。既往文獻[27-28]也證實應用 PRP 輔助 ACL 重建治療是安全可靠的，不會增加術后不良反應發生率。
本研究結果顯示，試驗組 PRP 在 ACL 重建術后早期能顯著提高膝關節功能恢復，減輕疼痛；但術后 12 個月試驗組的膝關節疼痛和功能評分均略高于對照組，比較差異無統計學意義。該結果與文獻報道[20,28-29]一致。同時，Magnussen 等[27]和 Nin 等[30]對 ACL 重建患者進行術后 2 年隨訪指出，PRP 治療組和對照組患者在膝關節 IKDC 評分及疼痛等方面未見顯著差異。另一方面，相關研究證實[27-28]PRP 在減少重建術后關節腔積液及增強膝關節穩定方面較對照組具有顯著優勢。
影像學方面，Ventura 等[31]研究表明，PRP 組與對照組的 ACL 移植物在重建術后 6 個月的 MRI 信號強度方面存在明顯差異，提示 PRP 能夠在術后早期促進移植物進行韌帶重塑。Orrego 等[32]在術后 6 個月通過 MRI 檢查發現，PRP 組幾乎所有 ACL 移植物均與自體后交叉韌帶呈相近的強度信號，而非 PRP 組只有 78% 的移植物信號強度接近自體后交叉韌帶。Figueroa 等[19]對術后 6 個月 ACL 移植物的 MRI 信號強度分析后提出，PRP 組 63.2% 的移植物具有低信號，而非 PRP 組僅為 42.1%。盡管差異不具有統計學意義，但該結果提示應用 PRP 輔助 ACL 重建治療能夠較好地促進移植物重塑及韌帶化。同時，Starantzis 等[29]對 51 例患者采取隨機對照雙盲試驗分析 PRP 輔助 ACL 重建治療的臨床療效，術后 12 個月 MRI 復查結果示，PRP 能夠有效防止骨隧道直徑增寬，促進移植物與骨隧道的愈合。而 Silva 等[33]在術后 3 個月復查 ACL 移植物 MRI 信號強度時未見兩組患者存在明顯差異。本研究術后 12 個月的 MRI 評分顯示試驗組優于對照組，但差異無統計學意義，該結果與 Figueroa 等[19]和 Seijas 等[14]研究結論一致。
Sánchez 等[34]分別從關節鏡探查和組織學角度對應用 PRP 輔助治療的 ACL 移植物進行了評估。關節鏡二次探查提示 PRP 組 57.1% 移植物具有良好的成熟度，而對照組只有 33.3%；組織學分析顯示 PRP 組移植物周圍具有較多的新生滑膜組織。修復損傷軟骨方面，Siclari 等[35]對 4 例采用 PRP 治療軟骨缺損的患者進行組織活檢并指出，應用 PRP 能夠有效促進膝關節損傷軟骨的修復再生。通過免疫組織化學分析證實，再生修復組織具有分散或集簇狀軟骨細胞形成，富含蛋白多糖，細胞外基質結構良好，Ⅱ型膠原染色（+），形成類透明軟骨。本研究中，試驗組的移植物韌帶重塑評分顯著高于對照組；同時，試驗組韌帶表面滑膜覆蓋評分及損傷軟骨修復的發生率均高于對照組，但差異無統計學意義，考慮因樣本含量較低所致。該結果與 Sánchez 等[34]提出的 PRP 能夠有效促進移植物表面滑膜包裹，以促進韌帶重塑的結論一致。盡管中重度退變或骨性關節炎伴有軟骨缺損患者未納入本研究，但相關研究報道[36]應用 PRP 能夠有效緩解此類患者關節疼痛，在防止關節退變加劇、關節間隙進一步變窄方面也具有良好的臨床效果。
本研究的關節鏡二次探查樣本例數較少，不能客觀評斷所有患者的 ACL 移植物韌帶重塑及滑膜覆蓋情況。同時，研究隨訪時間較短，PRP 的中遠期療效尚不明確。考慮通過浸潤移植物及關節腔內注射，PRP 在膝關節作用時間較短，存在隨膝關節代謝流失等問題。未來研究將考慮聯合生物工程支架，進一步完善其中遠期療效評估。
