引用本文： 付豪, 胡宇童, 楊東方, 王鑫, 許衛兵. 單側雙通道內鏡下單純減壓與腰椎椎間融合術治療Ⅰ度退變性腰椎滑脫的療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 169-175. doi: 10.7507/1002-1892.202311025 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是病變椎體相對于下位椎體向前平移，患者存在腰背痛、下肢放射痛和神經源性間歇性跛行等癥狀[1]。導致DLS的因素較多，包括椎間盤和小關節退變、韌帶松弛、肌肉萎縮等[2]，1/3患者的椎體滑脫程度會隨時間推移逐漸增大[3]。DLS經保守治療無效、影響生活質量時，可通過手術治療得到顯著改善，單純減壓和減壓融合是兩種常用術式，但術式選擇標準仍存在爭議[1, 4-5]。
單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）是一種新興的脊柱內鏡技術，具有操作靈活、對穩定結構破壞少等優勢，已用于治療多種脊柱疾病，并取得了滿意療效[6-8]。研究證實UBE下單純減壓或者減壓融合治療DLS也能獲得良好療效，并且UBE減壓不會引起或者加重腰椎滑脫[9-11]。但由于可能存在減壓不充分或醫源性滑脫等風險，對于Ⅰ度DLS減壓后是否需進一步融合尚存在爭議[12]。目前，有關UBE下單純減壓與椎間融合固定術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF）治療Ⅰ度DLS的療效比較研究較少，為進一步明確兩種術式療效差異，為臨床治療提供參考，我們以2021年10月—2022年10月大連市中心醫院收治的Ⅰ度DLS患者為研究對象，進行了一項回顧性比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經術前X線片診斷為單節段Ⅰ度以內退變性腰椎滑脫（無峽部裂）；② 具有典型神經源性間歇性跛行和/或雙側根性癥狀；③ 首次進行減壓手術；④ 動力位X線片示滑脫椎體移位<5 mm和/或椎體間夾角變化<10°；⑤ 經保守治療3～6個月無效。排除標準：① 有腰椎手術史以及骨折、感染、腫瘤史；② 臨床癥狀以腰背痛為主；③ 影像學檢查示存在2個節段以上椎管狹窄、脊柱側凸>20°；④ 術后失訪。
2021年10月—2022年10月，共58例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用UBE下單純減壓治療28例（減壓組）、ULIF治療30例（ULIF組）。兩組患者性別、年齡、手術節段以及術前Oswestry 功能障礙指數（ODI）、腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）、椎間盤高度（disk height，DH）、節段前凸（segmental lordosis，SL）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，全身麻醉下患者均取俯臥位手術。
減壓組：C臂X線片透視確定目標節段椎間隙。以右側操作為例，切口位于上、下椎弓根連線內側，頭側切口為上位椎板尾側，尾側切口距頭側切口2.5～3.0 cm。逐級套筒擴張，建立操作通道和觀察通道。同側減壓：射頻處理椎板背側軟組織，逐漸顯露椎板間窗，使用磨鉆、骨刀、刮匙依次去除頭側椎板下緣、關節突內緣、尾側椎板上緣，逐漸顯露黃韌帶止點；然后用刮匙將黃韌帶止點從椎板上剝離，椎板咬骨鉗和籃鉗去除黃韌帶背側白色部分，保留腹側黃色部分，充分顯露神經根肩部和腋部，減壓側隱窩，并探查側隱窩遠端。對側減壓：以黃韌帶中間裂隙為準辨別椎管中線，沿棘突基底部逐漸磨除對側頭側椎板下緣，關節突內緣，尾側椎板上緣，逐漸顯露對側黃韌帶止點，而后剝離黃韌帶止點，去除背側黃韌帶，探查對側走行根和出行根。探查止血，放置引流，關閉切口。
ULIF組：參照減壓組操作完成減壓后，充分去除上關節突尖部內緣，使上關節突尖部內緣距離硬膜外邊緣至少8 mm，為植入融合器預留空間，防止神經損傷。移除軟骨終板、保留骨性終板。椎間植骨，植入融合器。探查神經及硬膜減壓充分后，C臂X線機透視下完成經皮椎弓根螺釘植入。放置引流后關閉切口。4例患者術前進行選擇性神經根封閉，定位責任神經根為L5神經根。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。患者臥床休息，給予鎮痛、預防下肢深靜脈血栓形成等對癥處理；術后待引流量<20 mL/24 h后拔除引流管，拔管后腰圍保護下離床活動，避免負重彎腰，開始腰背肌功能鍛煉并逐漸增大強度。
記錄兩組手術時間、術后引流量、術后離床活動時間。術前及術后3 d 檢測CRP、ESR；術前及術后3 d、6個月采用腰、腿痛VAS 評分以及ODI，評價疼痛及功能狀況。術前及術后1周內行腰椎X線片及CT檢查、12個月X線片檢查，觀察滑脫程度變化情況；并于術前及術后12個月X線片，采用Neusoft PACS/RIS軟件測量 DH（椎間隙前、后緣高度之和的平均值）、SL（經上位椎體下終板的直線與經下位椎體上終板的直線的夾角）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料以Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示。兩組VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；實驗室檢查以及影像學檢測指標計算手術前后差值，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與ULIF 組相比，減壓組手術時間短、術后引流量少且患者開始離床活動更早，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組切口均Ⅰ期愈合，無神經根損傷、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。實驗室檢查示，減壓組術后3 d ESR、CRP與術前差異均無統計學意義（P>0.05），而ULIF組術后3 d上述指標均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間ESR、CRP手術前后差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
兩組患者術后均獲隨訪12個月。兩組患者腰、腿痛癥狀均較術前改善。組內比較：除減壓組術后3 d腰痛VAS評分與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，兩組腰、腿痛VAS評分其他時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。組間比較：術后3 d ULIF組腰痛VAS評分高于減壓組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間腰、腿痛VAS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1a、b。兩組術后ODI均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后3 d與6個月間差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩時間點組間差異均無統計學意義（P<0.05）。見圖1c。
圖1
兩組VAS評分及ODI變化趨勢
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI
Figure1. The change trends of VAS score and ODI in the two groupsa. VAS score of low back pain; b. VAS score of leg pain; c. ODI
影像學檢查示，減壓組術后12個月DH、SL與術前差異無統計學意義（P>0.05）；而ULIF組上述兩指標均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間DH、SL手術前后差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖2、3。
圖2
減壓組患者，女，64歲，L4、5 Ⅰ度DLS
a～c. 術前側位X線片、CT、MRI；d、e. 術后3 d CT三維重建及橫斷面圖像；f～h. 術后3 d側位、過伸及過屈位X線片；i～k. 術后12個月側位、過伸及過屈位X線片
Figure2. A 66-year-old female patient with degree Ⅰ DLS at L4, 5 in decompression groupa-c. Preoperative lateral X-ray film, CT, and MRI; d, e. CT three-dimensional reconstruction and cross-sectional images at 3 days after operation; f-h. Lateral, hyperextension, and hyperflexion X-ray films at 3 days after operation; i-k. Lateral, hyperextension, and hyperflexion X-ray films at 12 months after operation
圖3
ULIF組患者，男，55歲，L3、4Ⅰ度DLS
a～c. 術前側位X線片、CT及MRI；d. 術后3 d CT三維重建；e、f. 術后12個月正、側位X線片
Figure3. A 55-year-old male patient with degree Ⅰ DLS at L3, 4 in ULIF groupa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI; d. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
關于DLS患者選擇單純減壓或減壓融合術式以及相關療效，學者們進行了大量研究。Rangwalla等[13]通過總結既往DLS分類標準，提出了基于影像學和臨床表現，包括動態不穩定性、椎管狹窄位置、矢狀面序列及主要臨床表現四方面的分類系統。該分類系統提出對于動態穩定性差（動力位X線片示滑脫椎體位移>5 mm）者需要廣泛減壓，部分或完全切除小關節以解除椎間孔狹窄；矢狀面平衡差及以機械性腰痛為主要癥狀者選擇減壓融合更可靠。多項研究表明影像學檢查顯示Ⅱ度以上滑脫、存在動態不穩定、腰痛嚴重程度和持續時間是選擇融合的決定性因素，對于無顯著動態不穩定及癥狀性畸形，僅有局灶性神經壓迫時采用單純減壓即可取得良好療效[14-15]。融合手術存在手術時間更長、相應并發癥更多的問題，而老年患者多有合并癥，對手術耐受性降低，因此年齡也是決定是否選擇融合術式的重要因素[16]。此外，DLS患者存在腰椎不穩，而傳統開放手術對后方韌帶復合體破壞較大，因此需聯合融合內固定保證手術療效。
DLS手術治療目的是神經減壓和畸形矯正，既往研究顯示通過單純減壓即可達需求，獲得較好療效[17-19]；也有研究報道單純減壓或減壓融合治療后功能改善無顯著差異，均可以實現相似且滿意的療效[20-23]。一項Meta分析回顧了術后獲隨訪2年的患者臨床資料，結果顯示單純減壓與減壓融合患者功能改善程度及再手術率相似，但是前者手術失血量更少、住院時間更短[1]。但隨著微創技術的進步，尤其是UBE技術的發展，內鏡技術下實現腰椎椎管狹窄徹底減壓已經成為可能，因此對于Ⅰ度DLS在鏡下獲得充分椎管減壓前提下，是否有必要進行椎間融合值得商榷。
本研究回顧比較了UBE下單純減壓與ULIF治療Ⅰ度DLS的差異，本質上是減壓過程中對腰椎后方穩定結構損傷最小化前提下，探究融合對此類患者療效的影響，即恢復腰椎序列是否必需。本研究結果顯示減壓組在手術時間、術后引流量及術后離床活動時間方面均優于ULIF組，且術后炎癥因子（CRP、ESR）水平也明顯更低，提示單純減壓局部損傷較小、炎癥反應輕微，更有利于患者術后早期恢復。
腰背痛和腰椎不穩定有關[24]，有研究表明減壓融合手術在改善腰痛方面更有優勢[25]。但是Inose等[26]一項平均隨訪時間達12.3年的研究表明，單純減壓與減壓融合手術在改善腰痛VAS評分方面沒有顯著差異。減壓融合手術可以改善DLS 患者平衡參數，但平衡參數在術后 3 個月時并未恢復至完全正常[27]。有研究指出Ⅰ度DLS融合手術后滑脫減少程度與臨床改善方面無顯著相關性[28-29]。本研究結果與上述報道類似，盡管ULIF組患者DH、SL改善程度優于減壓組，但是術后12個月腰痛VAS評分和ODI方面無顯著差異，并且由于經皮椎弓根螺釘植入對肌肉所造成的破壞，使得ULIF組術后早期腰痛VAS評分較高。
一項國外指南指出對于DLS和穩定的腰椎滑脫，建議行單純減壓手術[30]。Bisson等[31]認為與融合手術相比，單純減壓是治療Ⅰ度腰椎滑脫的有效方法。采用融合手術的主要目的是避免醫源性損傷造成或加重滑脫，但是融合相關并發癥也隨之增加。內鏡技術的出現使減壓同時可以保留小關節和后方棘突等穩定結構，對肌肉損傷小，不會剝離肌肉止點。研究表明，UBE減壓不會加重滑脫[10-11]，而 DLS患者多有合并癥，圍術期風險高，因此簡單有效的手術顯得尤為重要。年齡是影響融合率的重要因素之一，老年患者多伴有骨質疏松癥，可能出現鄰近椎體骨折、內植物松動、鄰近節段病變等并發癥[32-33]。本研究表明減壓患者術后臨床效果滿意，隨訪期間未出現滑脫加重。
綜上述，UBE下單純減壓與ULIF 均能有效治療不以腰背痛為主訴的Ⅰ度DLS患者。前者具有手術時間短、術后引流少、炎癥反應小、有利于早期康復等優點，后者對于恢復椎間盤高度、節段前凸更有優勢。但是本研究為回顧性研究，觀察例數以及隨訪時間均有限，下一步將擴大樣本量、延長隨訪時間，開展多中心合作隨訪并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連市中心醫院倫理委員會批準（YN-2022-089-01）
作者貢獻聲明 付豪：病例資料整理，研究設計、文章起草及撰寫；胡宇童、楊東方：數據收集、論文修改；王鑫：統計學分析、論文指導；許衛兵：論文修改
退變性腰椎滑脫（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是病變椎體相對于下位椎體向前平移，患者存在腰背痛、下肢放射痛和神經源性間歇性跛行等癥狀[1]。導致DLS的因素較多，包括椎間盤和小關節退變、韌帶松弛、肌肉萎縮等[2]，1/3患者的椎體滑脫程度會隨時間推移逐漸增大[3]。DLS經保守治療無效、影響生活質量時，可通過手術治療得到顯著改善，單純減壓和減壓融合是兩種常用術式，但術式選擇標準仍存在爭議[1, 4-5]。
單側雙通道內鏡技術（unilateral biportal endoscopy，UBE）是一種新興的脊柱內鏡技術，具有操作靈活、對穩定結構破壞少等優勢，已用于治療多種脊柱疾病，并取得了滿意療效[6-8]。研究證實UBE下單純減壓或者減壓融合治療DLS也能獲得良好療效，并且UBE減壓不會引起或者加重腰椎滑脫[9-11]。但由于可能存在減壓不充分或醫源性滑脫等風險，對于Ⅰ度DLS減壓后是否需進一步融合尚存在爭議[12]。目前，有關UBE下單純減壓與椎間融合固定術（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，ULIF）治療Ⅰ度DLS的療效比較研究較少，為進一步明確兩種術式療效差異，為臨床治療提供參考，我們以2021年10月—2022年10月大連市中心醫院收治的Ⅰ度DLS患者為研究對象，進行了一項回顧性比較研究。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經術前X線片診斷為單節段Ⅰ度以內退變性腰椎滑脫（無峽部裂）；② 具有典型神經源性間歇性跛行和/或雙側根性癥狀；③ 首次進行減壓手術；④ 動力位X線片示滑脫椎體移位<5 mm和/或椎體間夾角變化<10°；⑤ 經保守治療3～6個月無效。排除標準：① 有腰椎手術史以及骨折、感染、腫瘤史；② 臨床癥狀以腰背痛為主；③ 影像學檢查示存在2個節段以上椎管狹窄、脊柱側凸>20°；④ 術后失訪。
2021年10月—2022年10月，共58例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用UBE下單純減壓治療28例（減壓組）、ULIF治療30例（ULIF組）。兩組患者性別、年齡、手術節段以及術前Oswestry 功能障礙指數（ODI）、腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、腿痛VAS評分、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、紅細胞沉降率 （erythrocyte sedimentation rate，ESR）、椎間盤高度（disk height，DH）、節段前凸（segmental lordosis，SL）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between groups
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成，全身麻醉下患者均取俯臥位手術。
減壓組：C臂X線片透視確定目標節段椎間隙。以右側操作為例，切口位于上、下椎弓根連線內側，頭側切口為上位椎板尾側，尾側切口距頭側切口2.5～3.0 cm。逐級套筒擴張，建立操作通道和觀察通道。同側減壓：射頻處理椎板背側軟組織，逐漸顯露椎板間窗，使用磨鉆、骨刀、刮匙依次去除頭側椎板下緣、關節突內緣、尾側椎板上緣，逐漸顯露黃韌帶止點；然后用刮匙將黃韌帶止點從椎板上剝離，椎板咬骨鉗和籃鉗去除黃韌帶背側白色部分，保留腹側黃色部分，充分顯露神經根肩部和腋部，減壓側隱窩，并探查側隱窩遠端。對側減壓：以黃韌帶中間裂隙為準辨別椎管中線，沿棘突基底部逐漸磨除對側頭側椎板下緣，關節突內緣，尾側椎板上緣，逐漸顯露對側黃韌帶止點，而后剝離黃韌帶止點，去除背側黃韌帶，探查對側走行根和出行根。探查止血，放置引流，關閉切口。
ULIF組：參照減壓組操作完成減壓后，充分去除上關節突尖部內緣，使上關節突尖部內緣距離硬膜外邊緣至少8 mm，為植入融合器預留空間，防止神經損傷。移除軟骨終板、保留骨性終板。椎間植骨，植入融合器。探查神經及硬膜減壓充分后，C臂X線機透視下完成經皮椎弓根螺釘植入。放置引流后關閉切口。4例患者術前進行選擇性神經根封閉，定位責任神經根為L5神經根。
1.3 術后處理及療效評價指標
兩組術后處理方法一致。患者臥床休息，給予鎮痛、預防下肢深靜脈血栓形成等對癥處理；術后待引流量<20 mL/24 h后拔除引流管，拔管后腰圍保護下離床活動，避免負重彎腰，開始腰背肌功能鍛煉并逐漸增大強度。
記錄兩組手術時間、術后引流量、術后離床活動時間。術前及術后3 d 檢測CRP、ESR；術前及術后3 d、6個月采用腰、腿痛VAS 評分以及ODI，評價疼痛及功能狀況。術前及術后1周內行腰椎X線片及CT檢查、12個月X線片檢查，觀察滑脫程度變化情況；并于術前及術后12個月X線片，采用Neusoft PACS/RIS軟件測量 DH（椎間隙前、后緣高度之和的平均值）、SL（經上位椎體下終板的直線與經下位椎體上終板的直線的夾角）。
1.4 統計學方法
采用 SPSS24.0統計軟件進行分析。計量資料以Shapiro-Wilk檢驗行正態性檢驗，均符合正態分布，以均數±標準差表示。兩組VAS評分及ODI比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；實驗室檢查以及影像學檢測指標計算手術前后差值，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
與ULIF 組相比，減壓組手術時間短、術后引流量少且患者開始離床活動更早，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組切口均Ⅰ期愈合，無神經根損傷、硬膜外血腫、感染等并發癥發生。實驗室檢查示，減壓組術后3 d ESR、CRP與術前差異均無統計學意義（P>0.05），而ULIF組術后3 d上述指標均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組間ESR、CRP手術前后差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between groups
兩組患者術后均獲隨訪12個月。兩組患者腰、腿痛癥狀均較術前改善。組內比較：除減壓組術后3 d腰痛VAS評分與術前差異無統計學意義（P>0.05）外，兩組腰、腿痛VAS評分其他時間點間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。組間比較：術后3 d ULIF組腰痛VAS評分高于減壓組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組間腰、腿痛VAS評分差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1a、b。兩組術后ODI均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.05）；但術后3 d與6個月間差異無統計學意義（P>0.05）。術后兩時間點組間差異均無統計學意義（P<0.05）。見圖1c。
圖1
兩組VAS評分及ODI變化趨勢
a. 腰痛VAS評分；b. 腿痛VAS評分；c. ODI
Figure1. The change trends of VAS score and ODI in the two groupsa. VAS score of low back pain; b. VAS score of leg pain; c. ODI
影像學檢查示，減壓組術后12個月DH、SL與術前差異無統計學意義（P>0.05）；而ULIF組上述兩指標均較術前升高，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間DH、SL手術前后差值比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2及圖2、3。
圖2
減壓組患者，女，64歲，L4、5 Ⅰ度DLS
a～c. 術前側位X線片、CT、MRI；d、e. 術后3 d CT三維重建及橫斷面圖像；f～h. 術后3 d側位、過伸及過屈位X線片；i～k. 術后12個月側位、過伸及過屈位X線片
Figure2. A 66-year-old female patient with degree Ⅰ DLS at L4, 5 in decompression groupa-c. Preoperative lateral X-ray film, CT, and MRI; d, e. CT three-dimensional reconstruction and cross-sectional images at 3 days after operation; f-h. Lateral, hyperextension, and hyperflexion X-ray films at 3 days after operation; i-k. Lateral, hyperextension, and hyperflexion X-ray films at 12 months after operation
圖3
ULIF組患者，男，55歲，L3、4Ⅰ度DLS
a～c. 術前側位X線片、CT及MRI；d. 術后3 d CT三維重建；e、f. 術后12個月正、側位X線片
Figure3. A 55-year-old male patient with degree Ⅰ DLS at L3, 4 in ULIF groupa-c. Preoperative X-ray film, CT, and MRI; d. CT three-dimensional reconstruction at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation
3 討論
關于DLS患者選擇單純減壓或減壓融合術式以及相關療效，學者們進行了大量研究。Rangwalla等[13]通過總結既往DLS分類標準，提出了基于影像學和臨床表現，包括動態不穩定性、椎管狹窄位置、矢狀面序列及主要臨床表現四方面的分類系統。該分類系統提出對于動態穩定性差（動力位X線片示滑脫椎體位移>5 mm）者需要廣泛減壓，部分或完全切除小關節以解除椎間孔狹窄；矢狀面平衡差及以機械性腰痛為主要癥狀者選擇減壓融合更可靠。多項研究表明影像學檢查顯示Ⅱ度以上滑脫、存在動態不穩定、腰痛嚴重程度和持續時間是選擇融合的決定性因素，對于無顯著動態不穩定及癥狀性畸形，僅有局灶性神經壓迫時采用單純減壓即可取得良好療效[14-15]。融合手術存在手術時間更長、相應并發癥更多的問題，而老年患者多有合并癥，對手術耐受性降低，因此年齡也是決定是否選擇融合術式的重要因素[16]。此外，DLS患者存在腰椎不穩，而傳統開放手術對后方韌帶復合體破壞較大，因此需聯合融合內固定保證手術療效。
DLS手術治療目的是神經減壓和畸形矯正，既往研究顯示通過單純減壓即可達需求，獲得較好療效[17-19]；也有研究報道單純減壓或減壓融合治療后功能改善無顯著差異，均可以實現相似且滿意的療效[20-23]。一項Meta分析回顧了術后獲隨訪2年的患者臨床資料，結果顯示單純減壓與減壓融合患者功能改善程度及再手術率相似，但是前者手術失血量更少、住院時間更短[1]。但隨著微創技術的進步，尤其是UBE技術的發展，內鏡技術下實現腰椎椎管狹窄徹底減壓已經成為可能，因此對于Ⅰ度DLS在鏡下獲得充分椎管減壓前提下，是否有必要進行椎間融合值得商榷。
本研究回顧比較了UBE下單純減壓與ULIF治療Ⅰ度DLS的差異，本質上是減壓過程中對腰椎后方穩定結構損傷最小化前提下，探究融合對此類患者療效的影響，即恢復腰椎序列是否必需。本研究結果顯示減壓組在手術時間、術后引流量及術后離床活動時間方面均優于ULIF組，且術后炎癥因子（CRP、ESR）水平也明顯更低，提示單純減壓局部損傷較小、炎癥反應輕微，更有利于患者術后早期恢復。
腰背痛和腰椎不穩定有關[24]，有研究表明減壓融合手術在改善腰痛方面更有優勢[25]。但是Inose等[26]一項平均隨訪時間達12.3年的研究表明，單純減壓與減壓融合手術在改善腰痛VAS評分方面沒有顯著差異。減壓融合手術可以改善DLS 患者平衡參數，但平衡參數在術后 3 個月時并未恢復至完全正常[27]。有研究指出Ⅰ度DLS融合手術后滑脫減少程度與臨床改善方面無顯著相關性[28-29]。本研究結果與上述報道類似，盡管ULIF組患者DH、SL改善程度優于減壓組，但是術后12個月腰痛VAS評分和ODI方面無顯著差異，并且由于經皮椎弓根螺釘植入對肌肉所造成的破壞，使得ULIF組術后早期腰痛VAS評分較高。
一項國外指南指出對于DLS和穩定的腰椎滑脫，建議行單純減壓手術[30]。Bisson等[31]認為與融合手術相比，單純減壓是治療Ⅰ度腰椎滑脫的有效方法。采用融合手術的主要目的是避免醫源性損傷造成或加重滑脫，但是融合相關并發癥也隨之增加。內鏡技術的出現使減壓同時可以保留小關節和后方棘突等穩定結構，對肌肉損傷小，不會剝離肌肉止點。研究表明，UBE減壓不會加重滑脫[10-11]，而 DLS患者多有合并癥，圍術期風險高，因此簡單有效的手術顯得尤為重要。年齡是影響融合率的重要因素之一，老年患者多伴有骨質疏松癥，可能出現鄰近椎體骨折、內植物松動、鄰近節段病變等并發癥[32-33]。本研究表明減壓患者術后臨床效果滿意，隨訪期間未出現滑脫加重。
綜上述，UBE下單純減壓與ULIF 均能有效治療不以腰背痛為主訴的Ⅰ度DLS患者。前者具有手術時間短、術后引流少、炎癥反應小、有利于早期康復等優點，后者對于恢復椎間盤高度、節段前凸更有優勢。但是本研究為回顧性研究，觀察例數以及隨訪時間均有限，下一步將擴大樣本量、延長隨訪時間，開展多中心合作隨訪并設計前瞻性研究進一步驗證上述結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經大連市中心醫院倫理委員會批準（YN-2022-089-01）
作者貢獻聲明 付豪：病例資料整理，研究設計、文章起草及撰寫；胡宇童、楊東方：數據收集、論文修改；王鑫：統計學分析、論文指導；許衛兵：論文修改
