引用本文： 于鐵強, 左玉明, 萬廣亮, 王磊. 兒童肱骨外髁骨折合并孟氏骨折二例. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(2): 259-260. doi: 10.7507/1002-1892.202311101 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1 病例介紹
例1 患兒，男，2歲6個月。因“從約1.5 m高處摔下致左肘疼痛、不敢活動3 h”于2015年5月入院。檢查：左肘關節腫脹、壓痛，肘關節及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片、CT及MRI檢查示左肱骨外髁骨折、尺骨近端骨折、上尺橈間隙增寬、上尺橈關節損傷。診斷：左肱骨外髁骨折（Milch 1型）、左孟氏骨折，不伴有神經損傷。入院后5 d于全身麻醉下行左肱骨外髁骨折切開復位克氏針固定、尺骨近端骨折閉合復位克氏針固定術。術后長臂石膏托固定，4周后去除石膏開始功能鍛煉；術后7周骨折獲骨性愈合。術后3個半月取出克氏針，肘關節屈曲-伸直活動范圍（range of motion，ROM）為120°-15°-0°，前臂旋前-旋后ROM為20°-0°-70°。X線片示患兒存在橈骨頭外側脫位，建議先行肘及前臂功能鍛煉，擇期行尺骨截骨、橈骨頭切開復位術，但此后患兒一直未就診。2019年3月因“左肘外側突出、間斷疼痛”再次于我院就診。檢查：左肘外側突出、可觸及橈骨頭，無明顯壓痛；左肘屈伸活動及前臂旋轉基本正常。X線片示橈骨頭脫位，橈骨相對變長。Metaizeau功能評價為優，Mayo肘關節功能評分（MEPS）為85分。建議觀察，后于外院進一步治療（具體治療方式不詳）。見圖1。
圖1
例1患兒手術前后影像學檢查
a. 術前肘關節正側位X線片；b. 術前肘關節表面容積重建CT；c. 術前肘關節軸位MRI；d. 術后3 d肘關節正側位X線片示橈骨頭外側脫位；e. 術后3年10個月前臂正側位X線片示橈骨頭脫位，橈骨相對變長
例2 患兒，女，4歲5個月。因“跑步時摔傷致右肘疼痛、不敢活動3 h”于2019年6月入院。檢查：右肘關節腫脹、壓痛，外側可觸及橈骨頭，肘關節及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片示右肱骨外髁骨折、右孟氏骨折。診斷：右肱骨外髁骨折（Milch 1型），右孟氏骨折，不伴有神經損傷。孟氏骨折給予手法復位后石膏固定，肘關節正側位X 線片復查示橈骨頭復位，肱骨外髁骨折仍存在移位。入院后5 d于全身麻醉、臂叢阻滯下行外髁骨折切開復位克氏針固定、鷹嘴骨折閉合復位克氏針固定術。術后長臂石膏托固定。術后4周去除石膏及外露克氏針開始功能鍛煉；術后8周骨折愈合。術后6個月取出克氏針，肘關節及前臂活動正常。術后3年9個月隨訪時肘關節屈曲-伸直ROM 135°-0°-0°，前臂旋前-旋后ROM 90°-0°-90°。Metaizeau功能評價為優，MEPS評分為100分。見圖2。
圖2
例2患兒手術前后影像學檢查
a. 術前肘關節正側位X線片；b. 孟氏骨折手法復位后肘關節正側位X線片示橈骨頭復位，肱骨外髁骨折扔存在移位；c. 切開復位固定術后1 d肘關節正側位X線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折、肱橈關節對位對線良好；d. 術后3年9個月肘關節正側位X線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折愈合，肱橈關節對位對線良好，無發育畸形
2 討論
肱骨外髁骨折和孟氏骨折均為兒童常見損傷類型，但合并損傷罕見。肱骨外髁骨折為肘關節伸直、前臂內翻暴力或屈肘位橈骨頭撞擊肱骨小頭引起，3型孟氏骨折為伸肘內翻暴力引起。而兒童肱骨外髁骨折合并孟氏骨折的受傷機制目前尚不明確。當肘關節受到內翻應力后可能出現兩種情況：① 首先造成肱骨外髁骨折，接著尺骨近端或尺骨鷹嘴骨折，最后上尺橈分離。因尺骨并未完全折斷，彎曲骨折或青枝骨折會使橈骨頭受到進一步內翻暴力導致上尺橈脫位。② 首先尺骨近端骨折，接著橈骨頭脫位，脫位的橈骨頭撞擊肱骨外髁引起骨折。本組2例患兒肱骨外髁骨折均為Milch 1型，橈骨頭撞擊肱骨外髁可能性更大。
本組2例均為學齡前兒童，損傷暴力不大，尺骨為彎曲骨折或青枝骨折，橈骨頭二次骨化中心未出現或剛出現，易漏診。肱骨外髁骨折漏診常引起骨折不愈合、肘外翻畸形等；而孟氏骨折漏診會形成陳舊孟氏骨折，導致肘關節疼痛、活動受限、進行性外翻畸形、肘關節不穩、晚期尺神經麻痹等。因兒童關節軟骨成分多，X線片及CT檢查軟骨不顯影；MRI雖能夠顯示軟骨及軟組織情況，但患兒需要鎮靜且存在圖像不能清晰顯示韌帶的情況。超過一半的鷹嘴骨折會合并另一種肘關節損傷，所以當存在鷹嘴骨折或尺骨近端骨折時，須警惕是否合并橈骨頭脫位、橈骨頸骨折或肱骨外髁骨折，始終注意肱橈關系。
本組2例肱骨外髁骨折合并孟氏骨折患兒臨床效果差別明顯，關鍵在于橈骨頭是否復位。例1未重視橈骨頭外側脫位，失去了4周內復位機會，術后3個半月取內固定物時肘關節、前臂功能恢復不理想，且患兒失訪錯過了第二次修復機會；術后3年10個月因肘關節疼痛再次復查，外觀即可觀察到突出的橈骨頭，X線片示橈骨相對變長，上尺橈間隙明顯增寬，即使再行手術治療效果也不佳。因為脫位時間并不是陳舊孟氏骨折治療的限制，更重要的是橈骨頭和肱骨小頭匹配情況，且3型陳舊孟氏骨折治療效果不如1型陳舊孟氏骨折。而例2及時復位橈骨頭，未形成陳舊孟氏骨折，肘關節及前臂功能良好。
綜上述，當肱骨外髁骨折合并尺骨近端骨折特別是青枝骨折或彎曲骨折時，須注意上尺橈關節是否脫位。反之，診斷孟氏骨折后注意是否存在合并損傷，如存在上尺橈關節脫位，應立即給予閉合復位石膏固定，如失敗則同肱骨外髁骨折一起切開復位。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（2023倫審第032號）
作者貢獻聲明 于鐵強：論文撰寫及修改，手術操作，數據搜集、整理，術后隨訪；萬廣亮：數據收集整理；王磊：參與手術操作，病例資料采集；左玉明：對文章的知識性內容作批評性審閱
1 病例介紹
例1 患兒，男，2歲6個月。因“從約1.5 m高處摔下致左肘疼痛、不敢活動3 h”于2015年5月入院。檢查：左肘關節腫脹、壓痛，肘關節及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片、CT及MRI檢查示左肱骨外髁骨折、尺骨近端骨折、上尺橈間隙增寬、上尺橈關節損傷。診斷：左肱骨外髁骨折（Milch 1型）、左孟氏骨折，不伴有神經損傷。入院后5 d于全身麻醉下行左肱骨外髁骨折切開復位克氏針固定、尺骨近端骨折閉合復位克氏針固定術。術后長臂石膏托固定，4周后去除石膏開始功能鍛煉；術后7周骨折獲骨性愈合。術后3個半月取出克氏針，肘關節屈曲-伸直活動范圍（range of motion，ROM）為120°-15°-0°，前臂旋前-旋后ROM為20°-0°-70°。X線片示患兒存在橈骨頭外側脫位，建議先行肘及前臂功能鍛煉，擇期行尺骨截骨、橈骨頭切開復位術，但此后患兒一直未就診。2019年3月因“左肘外側突出、間斷疼痛”再次于我院就診。檢查：左肘外側突出、可觸及橈骨頭，無明顯壓痛；左肘屈伸活動及前臂旋轉基本正常。X線片示橈骨頭脫位，橈骨相對變長。Metaizeau功能評價為優，Mayo肘關節功能評分（MEPS）為85分。建議觀察，后于外院進一步治療（具體治療方式不詳）。見圖1。
圖1
例1患兒手術前后影像學檢查
a. 術前肘關節正側位X線片；b. 術前肘關節表面容積重建CT；c. 術前肘關節軸位MRI；d. 術后3 d肘關節正側位X線片示橈骨頭外側脫位；e. 術后3年10個月前臂正側位X線片示橈骨頭脫位，橈骨相對變長
例2 患兒，女，4歲5個月。因“跑步時摔傷致右肘疼痛、不敢活動3 h”于2019年6月入院。檢查：右肘關節腫脹、壓痛，外側可觸及橈骨頭，肘關節及前臂因痛拒動，手指屈伸活動正常。X線片示右肱骨外髁骨折、右孟氏骨折。診斷：右肱骨外髁骨折（Milch 1型），右孟氏骨折，不伴有神經損傷。孟氏骨折給予手法復位后石膏固定，肘關節正側位X 線片復查示橈骨頭復位，肱骨外髁骨折仍存在移位。入院后5 d于全身麻醉、臂叢阻滯下行外髁骨折切開復位克氏針固定、鷹嘴骨折閉合復位克氏針固定術。術后長臂石膏托固定。術后4周去除石膏及外露克氏針開始功能鍛煉；術后8周骨折愈合。術后6個月取出克氏針，肘關節及前臂活動正常。術后3年9個月隨訪時肘關節屈曲-伸直ROM 135°-0°-0°，前臂旋前-旋后ROM 90°-0°-90°。Metaizeau功能評價為優，MEPS評分為100分。見圖2。
圖2
例2患兒手術前后影像學檢查
a. 術前肘關節正側位X線片；b. 孟氏骨折手法復位后肘關節正側位X線片示橈骨頭復位，肱骨外髁骨折扔存在移位；c. 切開復位固定術后1 d肘關節正側位X線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折、肱橈關節對位對線良好；d. 術后3年9個月肘關節正側位X線片示肱骨外髁、尺骨鷹嘴骨折愈合，肱橈關節對位對線良好，無發育畸形
2 討論
肱骨外髁骨折和孟氏骨折均為兒童常見損傷類型，但合并損傷罕見。肱骨外髁骨折為肘關節伸直、前臂內翻暴力或屈肘位橈骨頭撞擊肱骨小頭引起，3型孟氏骨折為伸肘內翻暴力引起。而兒童肱骨外髁骨折合并孟氏骨折的受傷機制目前尚不明確。當肘關節受到內翻應力后可能出現兩種情況：① 首先造成肱骨外髁骨折，接著尺骨近端或尺骨鷹嘴骨折，最后上尺橈分離。因尺骨并未完全折斷，彎曲骨折或青枝骨折會使橈骨頭受到進一步內翻暴力導致上尺橈脫位。② 首先尺骨近端骨折，接著橈骨頭脫位，脫位的橈骨頭撞擊肱骨外髁引起骨折。本組2例患兒肱骨外髁骨折均為Milch 1型，橈骨頭撞擊肱骨外髁可能性更大。
本組2例均為學齡前兒童，損傷暴力不大，尺骨為彎曲骨折或青枝骨折，橈骨頭二次骨化中心未出現或剛出現，易漏診。肱骨外髁骨折漏診常引起骨折不愈合、肘外翻畸形等；而孟氏骨折漏診會形成陳舊孟氏骨折，導致肘關節疼痛、活動受限、進行性外翻畸形、肘關節不穩、晚期尺神經麻痹等。因兒童關節軟骨成分多，X線片及CT檢查軟骨不顯影；MRI雖能夠顯示軟骨及軟組織情況，但患兒需要鎮靜且存在圖像不能清晰顯示韌帶的情況。超過一半的鷹嘴骨折會合并另一種肘關節損傷，所以當存在鷹嘴骨折或尺骨近端骨折時，須警惕是否合并橈骨頭脫位、橈骨頸骨折或肱骨外髁骨折，始終注意肱橈關系。
本組2例肱骨外髁骨折合并孟氏骨折患兒臨床效果差別明顯，關鍵在于橈骨頭是否復位。例1未重視橈骨頭外側脫位，失去了4周內復位機會，術后3個半月取內固定物時肘關節、前臂功能恢復不理想，且患兒失訪錯過了第二次修復機會；術后3年10個月因肘關節疼痛再次復查，外觀即可觀察到突出的橈骨頭，X線片示橈骨相對變長，上尺橈間隙明顯增寬，即使再行手術治療效果也不佳。因為脫位時間并不是陳舊孟氏骨折治療的限制，更重要的是橈骨頭和肱骨小頭匹配情況，且3型陳舊孟氏骨折治療效果不如1型陳舊孟氏骨折。而例2及時復位橈骨頭，未形成陳舊孟氏骨折，肘關節及前臂功能良好。
綜上述，當肱骨外髁骨折合并尺骨近端骨折特別是青枝骨折或彎曲骨折時，須注意上尺橈關節是否脫位。反之，診斷孟氏骨折后注意是否存在合并損傷，如存在上尺橈關節脫位，應立即給予閉合復位石膏固定，如失敗則同肱骨外髁骨折一起切開復位。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準（2023倫審第032號）
作者貢獻聲明 于鐵強：論文撰寫及修改，手術操作，數據搜集、整理，術后隨訪；萬廣亮：數據收集整理；王磊：參與手術操作，病例資料采集；左玉明：對文章的知識性內容作批評性審閱
