引用本文： 謝康, 胡子文, 張思成, 賈國強, 金斌, 褚祥軍, 孫軍. 外固定架結合克氏針固定與克氏針固定治療兒童肘內翻畸形療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 284-289. doi: 10.7507/1002-1892.202312045 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肘內翻畸形是兒童肱骨髁上骨折晚期常見并發癥。雖然兒童骨骼在發育過程中可不斷重新塑形，但這種畸形重塑能力有限，隨時間延長很難改善。肘內翻畸形遠期并發癥包括肱骨外髁骨折、慢性疼痛、尺神經麻痹、后外側旋轉不穩定等，不應將兒童肘內翻畸形單純看作外觀異常，還應同時考慮長期畸形可能帶給患兒的心理傷害[1-3]。髁上截骨手術是矯正肘內翻畸形最常用的有效治療方法，早期可降低肘內翻并發癥發生率。雖然不斷有學者對術前矯正角度評估測量方法及術式進行改良[4-5]，但多數新的截骨及固定方式較復雜，很難普及。外固定架結合克氏針治療兒童肘內翻畸形是一種較新的技術選擇，目前國內外報道較少。現回顧性分析2018年1月—2022年7月采用肱骨遠端楔形截骨外固定架結合克氏針固定治療的肘內翻畸形患兒臨床資料，并與同期采用肱骨遠端楔形截骨克氏針固定治療的患兒進行療效比較，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肘內翻畸形繼發于肱骨髁上骨折；② 年齡≥5歲；③ 肘內翻角度≥20°；④ 隨訪時間≥1年且隨訪資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 雙側肘內翻畸形；③ 合并血管、神經損傷。2018年1月—2022年7月共36例患兒符合選擇標準納入研究，其中17例采用肱骨遠端楔形截骨外固定架結合克氏針固定（觀察組），19例采用肱骨遠端楔形截骨克氏針固定（對照組）。兩組患兒年齡、性別、畸形側別、骨折至此次手術時間、健側提攜角及術前患側提攜角、肘關節屈伸活動度、外側髁突出指數（lateral condylar prominence index，LCPI）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患兒基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
術前在標準雙上肢全長正側位Ｘ線片上確定截骨線位置和雙側提攜角，計算截骨矯正角度（患側提攜角+健側提攜角）。
對照組：采用肱骨遠端外側入路行骨膜內楔形截骨術，于肱骨外髁置入2枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，于肱骨內上髁置入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，克氏針逆行固定截骨斷端至肱骨近端對側皮質。見圖1a、b。
圖1
手術示意圖
a. 肱骨髁上外側楔形截骨；b. 對照組截骨矯正后2枚克氏針自肱骨外髁逆行置入，1枚克氏針自內上髁逆行置入固定截骨端；c. 觀察組外固定架結合1枚克氏針固定
Figure1. Schematic diagram of operationa. Supracondylar lateral wedge osteotomy of humerus; b. After osteotomy correction, two Kirchner wires were retrograde implanted from the lateral condyle of humerus, and one Kirchner wire was retrograde implanted from the medial epicondyle to fix the osteotomy in the control group; c. The external fixator combined with one Kirschner wire fixation in the observation group
觀察組：預先置入2枚直徑2.7 mm或3.0 mm Schanz針，第1枚Schanz針于肱骨截骨遠端外側和鷹嘴窩下方，平行于肱骨外髁骨骺線上方置入；第2枚Schanz針垂直于肱骨近端縱軸，在截骨上方2～4 cm，固定于肱骨近端內外側骨皮質。采用肱骨遠端外側入路，切開肱骨外側骨膜行肱骨遠端楔形截骨，2枚Schanz針把持輔助糾正肘內翻及旋轉畸形，并使截骨遠端向尺側平移中心化，固定外固定架；最后，從肱骨外髁逆行置入1枚直徑2.0 mm克氏針，穿過肱骨截骨端至近端對側骨皮質固定。見圖1c。
1.3 術后處理及療效評價指標
對照組術后石膏固定4～6周，觀察組術后外固定架固定5～7周，根據X線片復查評估去除Schanz針及克氏針的時間，如有針道感染滲出等并發癥需及時處理。術后3、6、12個月定期復查。
記錄并比較兩組患兒手術時間、住院費用、截骨愈合時間、術后并發癥及末次隨訪時患側提攜角、LCPI和肘關節屈伸活動度。根據肘關節正位X線片評估LCPI，標記肱骨外上髁突出點（A）、肱骨內上髁突出點（C）及AC點連線和肱骨解剖軸線的交點（C），按以下公式計算LCPI：（AB?BC）/AC[6]。術后3個月及末次隨訪時采用Oppenheim評分[7]評估肘關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間13～48個月，平均26.7個月。觀察組和對照組分別發生1例和2例針道感染，均通過去除針道周圍結痂、加強換藥、口服抗生素后好轉；兩組均無神經損傷發生；兩組并發癥發生率（5.88% vs 10.53%）比較差異無統計學意義（χ2=0.502，P=0.593）。兩組手術時間和截骨愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后3個月Oppenheim評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但末次隨訪時兩組Oppenheim評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，對照組和觀察組的患側提攜角較術前顯著改善（P<0.05）；兩組間患側提攜角和肘關節屈伸活動度手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但觀察組LCPI手術前后差值優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2。
表2
兩組患兒結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
患兒，男，8歲，左肱骨髁上骨折后遺肘內翻畸形26個月
a、b. 外院石膏固定4周、拆除后3周左肘關節正側位X線片；c. 術前左肘關節正位X線片；d. 術前右肘關節正位X線片；e. 術中透視下平行于肱骨外髁骨骺線上方定位置入第1枚Schanz針；f. 術中透視下第2枚Schanz針垂直于肱骨近端縱軸，在截骨上方約4 cm，2枚克氏針定位截骨角度；g、h. 術后即刻透視左肘關節示截骨后肱骨遠端骨塊中心化，外固定架固定及1枚克氏針固定；i、j. 術后7周左肘關節正側位X線片示截骨愈合，遂去除外固定架；k、l. 術后14個月左肘關節正側位X線片示截骨愈合，肘內翻畸形矯正滿意
Figure2. An 8-year-old boy with left elbow cubitus varus deformity for 26 months due to supracondylar fracture of humerusa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow joint after 4 weeks of plaster fixation and 3 weeks of removal in the outer hospital; c. Anteroposterior X-ray film of left elbow joint before operation; d. Anteroposterior X-ray film of right elbow before operation; e. The first Schanz pin was placed parallel to the epiphyseal line of the lateral condyle of the humerus under fluoroscopy; f. The second Schanz pin was perpendicular to the longitudinal axis of the proximal humerus, about 4 cm above the osteotomy, and the angle of the osteotomy was positioned by two Kirschner wires; g, h. At immediate after operation, fluoroscopy of left elbow joint in the medial aspect showed centration of the distal humeral bone mass after osteotomy, fixation with external fixator and one Kirschner wire; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow at 7 weeks after operation showed that the osteotomy healed and then the external fixator removed; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow at 14 months after operation showed that the osteotomy healed, elbow varus deformity was corrected satisfactorily
3 討論
目前，對于兒童肘內翻畸形的治療主要采用肱骨髁上截骨矯形，包括外側閉合楔形截骨、階梯式截骨、圓頂形截骨、三維截骨矯形等截骨方式。截骨后的固定方式也有多種，包括內固定，如鋼板、螺釘、克氏針固定，以及伊氏架、Taylor架外固定，各有其優缺點[8-11]。但對于外固定架結合克氏針固定治療肘內翻畸形國內外報道較少。Slongo[12]于2015年報道采用橈側外固定架固定治療肘內翻畸形的手術技巧，描述了外固定架結合克氏針固定技術最早用于復雜肱骨髁上骨折的治療。Tang等[13]報道了外固定架結合克氏針治療兒童肘內翻畸形16例，均獲得滿意矯正效果，并與鋼板內固定治療的肘內翻畸形患兒相比，外固定架治療手術成本低、手術時間短、瘢痕小、術后石膏固定時間短。Shi等[14]報道肘內翻截骨矯形后外固定架結合克氏針固定治療患兒19例，術后肘關節功能優良率達94.7%，高于克氏針結合術后石膏固定的肘關節功能優良率（85.7%）。
本研究17例外固定架結合克氏針治療的肘內翻畸形患兒，末次隨訪肘關節功能Oppenheim評分與克氏針固定治療差異無統計學意義（P>0.05），但術后3個月肘關節功能Oppenheim評分明顯優于克氏針固定治療（P<0.05），可能與外固定架結合克氏針固定允許患兒肘關節早期活動有關。有文獻報道對于低齡兒童，2枚Schanz針固定肱骨截骨遠近端的固定強度已足夠[15]。而本研究為了防止截骨端旋轉，增加了1枚克氏針固定截骨端，該強度滿足兒童對早期患肢活動（如學習和日常活動）的需求，可減輕心理壓力。
傳統肱骨外側楔形截骨治療肘內翻畸形患兒，并發癥發生率高達24%～34%[6，16]，包括釘道感染、骨髓炎、矯正過度或矯正不足、外側髁持續突出、截骨不愈合、運動功能障礙、神經損傷、瘢痕增生、和生長停滯等。而本研究觀察組及對照組均僅發生釘道感染（發生率分別是5.88%和10.53%），未發現其他并發癥；而對于釘道感染，均通過去除針道周圍結痂、加強換藥、口服抗生素后好轉。對于針道感染的預防，一是避免術中置針與周圍皮膚產生牽拉張力；二是保持針道干潔，有過多滲出或結痂需及時以聚維酮碘棉簽清除。而對于螺釘材料，既往有報道羥基磷灰石涂層螺釘可降低釘道感染率，但最近一項多中心前瞻性研究表明[17]，使用羥基磷灰石涂層的螺釘與傳統鋼制螺釘針道感染率相同，故暫不推薦使用羥基磷灰石涂層螺釘預防感染。兩組術后均未出現神經損傷并發癥，但需要注意的是，觀察組術中需在肱骨髁上截骨近端置入Schanz針，橈神經損傷風險較高。對此有以下幾種方法可避免：① 于橈神經經過肱骨下方置入Schanz針，位于截骨上方2～4 cm，屬于橈神經安全區，并可在肘外側切口內側直視下置入；② 將Schanz針置于套筒內保護下擰入，以避免卷入橈神經造成橈神經損傷。末次隨訪時對照組LCPI手術前后差值高于觀察組，分析原因：一方面，楔形截骨的尺側皮質相連，肱骨截骨遠端相對截骨近端橈側外移，外側髁更加突出，LCPI增高[7]；另一方面，為了減少突出的外側髁，采用了圓頂和階梯式平移截骨方式，但這兩種截骨方式復雜，手術操作難度大。而外固定架結合克氏針固定時，肱骨截骨內側骨皮質截斷，可操作固定肱骨截骨遠端的Schanz針，使肱骨遠端截骨塊相對于肱骨截骨近端冠狀面向尺側移位，進而降低了LCPI，亦降低了肱骨外側髁突出的發生[18-19]。
外固定架結合克氏針固定治療肘內翻畸形的手術要點：① 由于兒童肱骨遠端Schanz針置入操作區域小，以及考慮到肱骨外側橈神經安全區，故選擇置入2枚Schanz針，其中1枚于肱骨截骨遠端，平行于肱骨外髁骨骺線上方置入，避免損傷骨骺，不要完全穿透肱骨內側皮質，避免損傷尺神經；另1枚垂直于肱骨近端縱軸，置入要點是避免損傷橈神經。② 1枚克氏針于肱骨外側髁逆行置入，增加固定穩定性，克氏針尾端可固定于外固定架上，防止克氏針移位脫落。
優點：① 外固定架的Schanz針可作為操作桿，糾正肘內翻3個維度的畸形，同時可操作使肱骨遠端截骨塊相對于肱骨截骨近端中心化，減少LCPI。② 操作簡便，學習曲線短，容易推廣[20]。雖然外固定架結合克氏針治療住院費用高于單純克氏針固定治療，但低于使用伊氏架或Taylor架固定的費用，且后者學習曲線較長，患兒耐受性更差。
綜上述，外固定架結合克氏針固定與單純克氏針固定治療肘內翻畸形相比，除了可取得良好的遠期功能和矯形效果外，術后患兒可早期活動，手術操作簡便，同時可降低外側髁突出的發生。但本研究為回顧性病例分析，樣本量較少，后期需進行多中心對照研究；其次術后隨訪時間較短，未能隨訪至患兒骨骼成熟，需進一步跟蹤隨訪結果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院倫理委員會批準（20190021），并獲得患兒及家屬知情同意
作者貢獻聲明 謝康、褚祥軍：研究設計；金斌、褚祥軍、謝康、賈國強：手術操作及研究實施；謝康、張思成、胡子文：數據收集整理及統計分析；謝康、孫軍：文章撰寫、審閱與修改
肘內翻畸形是兒童肱骨髁上骨折晚期常見并發癥。雖然兒童骨骼在發育過程中可不斷重新塑形，但這種畸形重塑能力有限，隨時間延長很難改善。肘內翻畸形遠期并發癥包括肱骨外髁骨折、慢性疼痛、尺神經麻痹、后外側旋轉不穩定等，不應將兒童肘內翻畸形單純看作外觀異常，還應同時考慮長期畸形可能帶給患兒的心理傷害[1-3]。髁上截骨手術是矯正肘內翻畸形最常用的有效治療方法，早期可降低肘內翻并發癥發生率。雖然不斷有學者對術前矯正角度評估測量方法及術式進行改良[4-5]，但多數新的截骨及固定方式較復雜，很難普及。外固定架結合克氏針治療兒童肘內翻畸形是一種較新的技術選擇，目前國內外報道較少。現回顧性分析2018年1月—2022年7月采用肱骨遠端楔形截骨外固定架結合克氏針固定治療的肘內翻畸形患兒臨床資料，并與同期采用肱骨遠端楔形截骨克氏針固定治療的患兒進行療效比較，為臨床治療提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 肘內翻畸形繼發于肱骨髁上骨折；② 年齡≥5歲；③ 肘內翻角度≥20°；④ 隨訪時間≥1年且隨訪資料完整。排除標準：① 病理性骨折；② 雙側肘內翻畸形；③ 合并血管、神經損傷。2018年1月—2022年7月共36例患兒符合選擇標準納入研究，其中17例采用肱骨遠端楔形截骨外固定架結合克氏針固定（觀察組），19例采用肱骨遠端楔形截骨克氏針固定（對照組）。兩組患兒年齡、性別、畸形側別、骨折至此次手術時間、健側提攜角及術前患側提攜角、肘關節屈伸活動度、外側髁突出指數（lateral condylar prominence index，LCPI）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患兒基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
術前在標準雙上肢全長正側位Ｘ線片上確定截骨線位置和雙側提攜角，計算截骨矯正角度（患側提攜角+健側提攜角）。
對照組：采用肱骨遠端外側入路行骨膜內楔形截骨術，于肱骨外髁置入2枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，于肱骨內上髁置入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針，克氏針逆行固定截骨斷端至肱骨近端對側皮質。見圖1a、b。
圖1
手術示意圖
a. 肱骨髁上外側楔形截骨；b. 對照組截骨矯正后2枚克氏針自肱骨外髁逆行置入，1枚克氏針自內上髁逆行置入固定截骨端；c. 觀察組外固定架結合1枚克氏針固定
Figure1. Schematic diagram of operationa. Supracondylar lateral wedge osteotomy of humerus; b. After osteotomy correction, two Kirchner wires were retrograde implanted from the lateral condyle of humerus, and one Kirchner wire was retrograde implanted from the medial epicondyle to fix the osteotomy in the control group; c. The external fixator combined with one Kirschner wire fixation in the observation group
觀察組：預先置入2枚直徑2.7 mm或3.0 mm Schanz針，第1枚Schanz針于肱骨截骨遠端外側和鷹嘴窩下方，平行于肱骨外髁骨骺線上方置入；第2枚Schanz針垂直于肱骨近端縱軸，在截骨上方2～4 cm，固定于肱骨近端內外側骨皮質。采用肱骨遠端外側入路，切開肱骨外側骨膜行肱骨遠端楔形截骨，2枚Schanz針把持輔助糾正肘內翻及旋轉畸形，并使截骨遠端向尺側平移中心化，固定外固定架；最后，從肱骨外髁逆行置入1枚直徑2.0 mm克氏針，穿過肱骨截骨端至近端對側骨皮質固定。見圖1c。
1.3 術后處理及療效評價指標
對照組術后石膏固定4～6周，觀察組術后外固定架固定5～7周，根據X線片復查評估去除Schanz針及克氏針的時間，如有針道感染滲出等并發癥需及時處理。術后3、6、12個月定期復查。
記錄并比較兩組患兒手術時間、住院費用、截骨愈合時間、術后并發癥及末次隨訪時患側提攜角、LCPI和肘關節屈伸活動度。根據肘關節正位X線片評估LCPI，標記肱骨外上髁突出點（A）、肱骨內上髁突出點（C）及AC點連線和肱骨解剖軸線的交點（C），按以下公式計算LCPI：（AB?BC）/AC[6]。術后3個月及末次隨訪時采用Oppenheim評分[7]評估肘關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患兒均獲隨訪，隨訪時間13～48個月，平均26.7個月。觀察組和對照組分別發生1例和2例針道感染，均通過去除針道周圍結痂、加強換藥、口服抗生素后好轉；兩組均無神經損傷發生；兩組并發癥發生率（5.88% vs 10.53%）比較差異無統計學意義（χ2=0.502，P=0.593）。兩組手術時間和截骨愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組住院費用高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后3個月Oppenheim評分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；但末次隨訪時兩組Oppenheim評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，對照組和觀察組的患側提攜角較術前顯著改善（P<0.05）；兩組間患側提攜角和肘關節屈伸活動度手術前后差值比較差異均無統計學意義（P>0.05），但觀察組LCPI手術前后差值優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2，圖2。
表2
兩組患兒結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖2
患兒，男，8歲，左肱骨髁上骨折后遺肘內翻畸形26個月
a、b. 外院石膏固定4周、拆除后3周左肘關節正側位X線片；c. 術前左肘關節正位X線片；d. 術前右肘關節正位X線片；e. 術中透視下平行于肱骨外髁骨骺線上方定位置入第1枚Schanz針；f. 術中透視下第2枚Schanz針垂直于肱骨近端縱軸，在截骨上方約4 cm，2枚克氏針定位截骨角度；g、h. 術后即刻透視左肘關節示截骨后肱骨遠端骨塊中心化，外固定架固定及1枚克氏針固定；i、j. 術后7周左肘關節正側位X線片示截骨愈合，遂去除外固定架；k、l. 術后14個月左肘關節正側位X線片示截骨愈合，肘內翻畸形矯正滿意
Figure2. An 8-year-old boy with left elbow cubitus varus deformity for 26 months due to supracondylar fracture of humerusa, b. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow joint after 4 weeks of plaster fixation and 3 weeks of removal in the outer hospital; c. Anteroposterior X-ray film of left elbow joint before operation; d. Anteroposterior X-ray film of right elbow before operation; e. The first Schanz pin was placed parallel to the epiphyseal line of the lateral condyle of the humerus under fluoroscopy; f. The second Schanz pin was perpendicular to the longitudinal axis of the proximal humerus, about 4 cm above the osteotomy, and the angle of the osteotomy was positioned by two Kirschner wires; g, h. At immediate after operation, fluoroscopy of left elbow joint in the medial aspect showed centration of the distal humeral bone mass after osteotomy, fixation with external fixator and one Kirschner wire; i, j. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow at 7 weeks after operation showed that the osteotomy healed and then the external fixator removed; k, l. Anteroposterior and lateral X-ray films of left elbow at 14 months after operation showed that the osteotomy healed, elbow varus deformity was corrected satisfactorily
3 討論
目前，對于兒童肘內翻畸形的治療主要采用肱骨髁上截骨矯形，包括外側閉合楔形截骨、階梯式截骨、圓頂形截骨、三維截骨矯形等截骨方式。截骨后的固定方式也有多種，包括內固定，如鋼板、螺釘、克氏針固定，以及伊氏架、Taylor架外固定，各有其優缺點[8-11]。但對于外固定架結合克氏針固定治療肘內翻畸形國內外報道較少。Slongo[12]于2015年報道采用橈側外固定架固定治療肘內翻畸形的手術技巧，描述了外固定架結合克氏針固定技術最早用于復雜肱骨髁上骨折的治療。Tang等[13]報道了外固定架結合克氏針治療兒童肘內翻畸形16例，均獲得滿意矯正效果，并與鋼板內固定治療的肘內翻畸形患兒相比，外固定架治療手術成本低、手術時間短、瘢痕小、術后石膏固定時間短。Shi等[14]報道肘內翻截骨矯形后外固定架結合克氏針固定治療患兒19例，術后肘關節功能優良率達94.7%，高于克氏針結合術后石膏固定的肘關節功能優良率（85.7%）。
本研究17例外固定架結合克氏針治療的肘內翻畸形患兒，末次隨訪肘關節功能Oppenheim評分與克氏針固定治療差異無統計學意義（P>0.05），但術后3個月肘關節功能Oppenheim評分明顯優于克氏針固定治療（P<0.05），可能與外固定架結合克氏針固定允許患兒肘關節早期活動有關。有文獻報道對于低齡兒童，2枚Schanz針固定肱骨截骨遠近端的固定強度已足夠[15]。而本研究為了防止截骨端旋轉，增加了1枚克氏針固定截骨端，該強度滿足兒童對早期患肢活動（如學習和日常活動）的需求，可減輕心理壓力。
傳統肱骨外側楔形截骨治療肘內翻畸形患兒，并發癥發生率高達24%～34%[6，16]，包括釘道感染、骨髓炎、矯正過度或矯正不足、外側髁持續突出、截骨不愈合、運動功能障礙、神經損傷、瘢痕增生、和生長停滯等。而本研究觀察組及對照組均僅發生釘道感染（發生率分別是5.88%和10.53%），未發現其他并發癥；而對于釘道感染，均通過去除針道周圍結痂、加強換藥、口服抗生素后好轉。對于針道感染的預防，一是避免術中置針與周圍皮膚產生牽拉張力；二是保持針道干潔，有過多滲出或結痂需及時以聚維酮碘棉簽清除。而對于螺釘材料，既往有報道羥基磷灰石涂層螺釘可降低釘道感染率，但最近一項多中心前瞻性研究表明[17]，使用羥基磷灰石涂層的螺釘與傳統鋼制螺釘針道感染率相同，故暫不推薦使用羥基磷灰石涂層螺釘預防感染。兩組術后均未出現神經損傷并發癥，但需要注意的是，觀察組術中需在肱骨髁上截骨近端置入Schanz針，橈神經損傷風險較高。對此有以下幾種方法可避免：① 于橈神經經過肱骨下方置入Schanz針，位于截骨上方2～4 cm，屬于橈神經安全區，并可在肘外側切口內側直視下置入；② 將Schanz針置于套筒內保護下擰入，以避免卷入橈神經造成橈神經損傷。末次隨訪時對照組LCPI手術前后差值高于觀察組，分析原因：一方面，楔形截骨的尺側皮質相連，肱骨截骨遠端相對截骨近端橈側外移，外側髁更加突出，LCPI增高[7]；另一方面，為了減少突出的外側髁，采用了圓頂和階梯式平移截骨方式，但這兩種截骨方式復雜，手術操作難度大。而外固定架結合克氏針固定時，肱骨截骨內側骨皮質截斷，可操作固定肱骨截骨遠端的Schanz針，使肱骨遠端截骨塊相對于肱骨截骨近端冠狀面向尺側移位，進而降低了LCPI，亦降低了肱骨外側髁突出的發生[18-19]。
外固定架結合克氏針固定治療肘內翻畸形的手術要點：① 由于兒童肱骨遠端Schanz針置入操作區域小，以及考慮到肱骨外側橈神經安全區，故選擇置入2枚Schanz針，其中1枚于肱骨截骨遠端，平行于肱骨外髁骨骺線上方置入，避免損傷骨骺，不要完全穿透肱骨內側皮質，避免損傷尺神經；另1枚垂直于肱骨近端縱軸，置入要點是避免損傷橈神經。② 1枚克氏針于肱骨外側髁逆行置入，增加固定穩定性，克氏針尾端可固定于外固定架上，防止克氏針移位脫落。
優點：① 外固定架的Schanz針可作為操作桿，糾正肘內翻3個維度的畸形，同時可操作使肱骨遠端截骨塊相對于肱骨截骨近端中心化，減少LCPI。② 操作簡便，學習曲線短，容易推廣[20]。雖然外固定架結合克氏針治療住院費用高于單純克氏針固定治療，但低于使用伊氏架或Taylor架固定的費用，且后者學習曲線較長，患兒耐受性更差。
綜上述，外固定架結合克氏針固定與單純克氏針固定治療肘內翻畸形相比，除了可取得良好的遠期功能和矯形效果外，術后患兒可早期活動，手術操作簡便，同時可降低外側髁突出的發生。但本研究為回顧性病例分析，樣本量較少，后期需進行多中心對照研究；其次術后隨訪時間較短，未能隨訪至患兒骨骼成熟，需進一步跟蹤隨訪結果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道
倫理聲明 研究方案經安徽省兒童醫院倫理委員會批準（20190021），并獲得患兒及家屬知情同意
作者貢獻聲明 謝康、褚祥軍：研究設計；金斌、褚祥軍、謝康、賈國強：手術操作及研究實施；謝康、張思成、胡子文：數據收集整理及統計分析；謝康、孫軍：文章撰寫、審閱與修改
