引用本文： 黃沛冠, 王曉旭, 譚光華, 洪亮, 曾智, 雷賽云, 邱明俊, 顏虎勇, 何春榮, 王蓓. 關節鏡下三釘雙滑輪縫線橋技術修補岡上肌腱中型撕裂的早期療效. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(3): 261-266. doi: 10.7507/1002-1892.202312077 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
岡上肌腱撕裂寬度為1～3 cm定義為中型撕裂[1]，常用修補方法包括雙排修補和單排修補。與單排修補相比，雙排修補岡上肌腱中型撕裂生物力學佳、加壓接觸面積大、肌腱初始強度大，還能重建更符合生理的足印區[2]。但該術式也存在局限性，包括在大結節有限的骨性界面植入過多錨釘，導致腱-骨接觸面積減小；外排釘昂貴，增加手術費用；術中縫線操作相對復雜，增加手術時間。而單排修補優勢為錨釘使用少和縫線操作簡單，可以減少手術費用、縮短手術時間[3]。
我們既往采用雙釘雙滑輪縫線橋修補岡上肌腱撕裂[4-5]，但是在修補中型撕裂時存在縫線橋覆蓋面積不足的問題。為此，我們提出了三釘雙滑輪縫線橋技術，采用3枚雙縫線錨釘結合雙滑輪技術形成以雙排修補為主、單排修補為輔的混合修補方式，既能提供足夠的縫線橋覆蓋面積，又能避免使用過多錨釘對足印區的破壞，并于2020年12月開始應用于臨床。現回顧患者臨床資料，總結該術式可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 接受關節鏡下三釘雙滑輪縫線橋技術修補；② 術中明確為岡上肌腱完全撕裂；③ 岡上肌腱撕裂寬度1～3 cm；④ 撕裂類型包含新月形、L形、U形和縱向撕裂；⑤ 保守治療3個月以上無效；⑥ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 合并其他肩袖撕裂；② 合并肩關節活動受限。2020年12月—2023年1月，共40例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男18例，女22例；年齡45～73歲，平均62.6歲。17例有明顯外傷史，其中摔傷12例、交通事故傷5例；其余23例無明顯誘因。左側17例，右側23例。主要臨床癥狀為肩關節疼痛，抱抬抗阻試驗（+）。出現癥狀至入院時間為3～36個月，平均10.7個月。
1.3 手術方法
全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取側臥位。經后側入路將關節鏡頭置入關節內，明確岡上肌腱撕裂。其中6例肱二頭肌腱撕裂（5例）或脫位（1例），行胸大肌腱上緣固定（1例）或盂上結節離斷（5例）處理。
將關節鏡頭置入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，對于Ⅱ、Ⅲ型肩峰進行肩峰下減壓術。評估岡上肌腱撕裂寬度、撕裂形態和肌腱張力。
新鮮化大結節骨面和肌腱斷端，在大結節內側緣植入1枚5.0 mm雙縫線錨釘（藍線和白線）作為內排釘；擬在岡上肌腱均勻穿過6條縫線，4條內排縫線以藍白相間方式分布于6條縫線的中間。在大結節外側緣植入2枚5.0 mm雙縫線錨釘（藍線和白線）作為外排釘，分別位于肌腱斷端前緣和后緣。
將前側外排釘白線一端和穿過岡上肌腱后側部分的內排藍線一端抓出體外并牢固打結，將這2條原本獨立的藍線和白線連成1條連續的藍白線，剪除線尾；提拉位于體外的內排藍線和前側外排釘白線另一端，利用雙滑輪技術將位于體外的藍白線連同線結逐步拉入體內，并壓配于岡上肌腱上，剪除線尾；這條藍白線即第1條雙滑輪縫線橋。此后需多次牽拉內排藍線和前側外排釘白線另一端，以保證這條雙滑輪縫線橋能將岡上肌腱牢固壓配于大結節。
在維持第1條雙滑輪縫線橋張力前提下，肩峰下抓取前側外排釘白線另一端和內排藍線另一端，通過推結器在體內牢固打結，使這2條原本獨立的藍線和白線另一端也連成1條連續的藍白線，并壓配于岡上肌腱上，剪除線尾；這條藍白線即第2條雙滑輪縫線橋。自此，內排藍線和前側外排釘白線之間形成2條雙滑輪縫線橋。內排白線和后側外排釘藍線將作為另外2條雙滑輪縫線橋，具體操作同前。4條雙滑輪縫線橋完成后，外排釘分別剩余1條縫線，擬進行單排修補。
前側外排釘藍線一端將作為6條縫線中最前緣1條，穿過岡上肌腱并以單排方式固定岡上肌腱前緣；后側外排釘白線一端將作為6條縫線中最后緣1條，穿過岡上肌腱并以單排方式固定岡上肌腱后緣；自此，使用內、外排釘所有縫線完成肌腱修補。
術畢，4條雙滑輪縫線橋和2條單排縫線將岡上肌腱牢固壓配于大結節足印區，探查岡上肌腱解剖復位和張力恢復情況。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
SSP：岡上肌腱 BT：肱二頭肌腱 GT：肱骨大結節 紅色箭頭：雙滑輪縫線橋 藍色箭頭：單排縫合 a. 鏡下評估岡上肌腱撕裂寬度和形態；b. 將1枚雙縫線錨釘作為內排釘，植于肱骨大結節靠近關節軟骨緣處；c、d. 內排釘縫線以藍白相間方式穿過岡上肌腱；e、f. 將2枚雙縫線錨釘作為外排釘，植于肱骨大結節外側緣；g. 從外側入路取出穿過岡上肌腱后側的內排藍線一端和前側外排釘白線一端；h. 將藍線和白線在體外牢固打結，形成1條藍白色縫線橋；i. 牽拉位于體外的藍線和白線另一端，通過雙滑輪技術將藍白色縫合橋連同線結逐步拉入肩峰下空間；j、k. 藍白色縫合橋（雙滑輪縫線橋）將岡上肌腱壓配于足印區；l、m. 藍線和白線另一端在肩峰下空間通過推結器固定，形成另一組雙滑輪縫線橋；n、o. 4組雙滑輪縫線橋全部完成，剩余的藍線和白線將完成單排修補；p～r. 4組雙滑輪縫線橋和2組單排縫合位于岡上肌腱滑囊側，并將整個肌腱壓配于足印區
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic surgerySSP: Supraspinatus tendon BT: Biceps tendon GT: Greater tuberosity Red arrow: Double-pulley suture-bridge Blue arrow: Single-row suture a. Width and shape evaluation of supraspinatus tendon tear; b. A double-loaded suture anchor, as medial-row anchor, was implanted into articular border of the greater tuberosity; c, d. The sutures on medial-row anchor was passed through the supraspinatus tendon in blue and white way; e, f. Two double-loaded suture anchors, as lateral-row anchors, were implanted into lateral border of the greater tuberosity; g. One blue suture strand of medial-row anchor that passing through posterior portion of supraspinatus tendon, and one white strand of anterior lateral-row anchor, were retrieved through the lateral portal; h. Extracor-poreally, the blue and white strands, which were created into a blue-white suture-bridge, were firmly tied with static knot over an instrument; i. Blue-white suture-bridge along with knot was delivered into the subacromial space by pulling on the opposite strands of two sutures that exit through percutaneous portals; j, k. Blue-white suture-bridge (double-pulley suture-bridge) with knot powerfully compressed the supraspinatus tendon against the footprint; l, m. The static knot was firmly tied with the knot pusher in the subacromial space and the second set of double-pulley suture-bridge was created; n, o. The 4 sets of double-pulley suture-bridge were created, the remaining blue and white sutures were used for single-row procedure; p-r. The 4 sets of double-pulley suture-bridge and 2 sets of single-row were sutured on the supraspinatus tendon and powerfully compressed the whole tendon against the footprint
1.4 術后處理及療效評價指標
術后第2天患者于平臥位開始肩關節被動功能鍛煉，避免縫線緊縮肌腱造成關節活動受限；6周內佩戴肩關節支具固定，6周后去除支具開始肩關節主動功能鍛煉，12周開始逐步加強肩關節力量訓練。
記錄肩關節前屈、外展和外旋活動度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分評價肩關節疼痛及功能。術后3～6個月復查MRI評估肌腱愈合情況，依據Sugaya分型標準[6]判斷有無肩袖再撕裂。末次隨訪時統計患者滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經檢驗均服從正態分布，以均數±標準差表示。術前及術后12個月VAS評分、UCLA評分和ASES評分比較采用配對t檢驗；術前及術后3、12個月肩關節活動度比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.2個月。術后12個月VAS評分、ASES評分、UCLA評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、12個月肩關節外旋活動度均較術前改善，術后12個月較3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月前屈、外展活動度與術前相似，差異無統計學意義（P>0.05）；但12個月時較術前及術后3個月改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后3～6個月26例患者行MRI復查，其中23例岡上肌腱愈合良好；3例肌腱再撕裂，給予康復鍛煉指導，功能恢復欠佳。末次隨訪時，患者自評滿意度達非常滿意28例、滿意9例、不滿意3例，滿意率為92.5%。不滿意原因為術后肩關節疼痛和僵硬，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術。見圖2。
表1
患者手術前后臨床療效評價指標比較（n=40，
）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (n=40, 
)
圖2
患者，女，67歲，右側岡上肌腱中型撕裂
a. 術前MRI示岡上肌腱撕裂（箭頭）；b. 術中關節鏡下明確岡上肌腱撕裂；c. 關節鏡下三釘雙滑輪縫線橋技術修補后的岡上肌腱；d. 術后16個月MRI示岡上肌腱愈合良好
Figure2. A 67-year-old female patient with medium-size supraspinatus tendon tear of right shouldera. Preoperative MRI showed the supraspinatus tendon tear (arrow); b. The supraspinatus tendon tear was confirmed under arthroscopy during operation; c. The supraspinatus tendon reattached with tri-anchor douple-pulley suture-bridge under arthroscopy; d. MRI at 16 months after operation showed that the tendon healed well
3 討論
岡上肌腱腱-骨愈合質量與術后再撕裂相關，一直備受關注[7]。腱-骨接觸面積增加可以提高腱-骨愈合能力[8-9]。然而，錨釘植入會減少相應直徑的腱-骨接觸面積。Grasso等[10]指出雙排修補需要植入錨釘2～7個。Salata等[11]提出如果一種技術可以使用更少錨釘達到縫線橋對足印區同樣的覆蓋面積，將會是肩袖修補技術的進步。Ng等[12]認為在雙排修補中3枚錨釘結構是最大化腱-骨接觸面積的方法。此外，錨釘使用數量和手術時間是決定手術費用的重要因素[13]。雙排修補由于使用外排釘，會增加錨釘數量，相應增加手術費用[14-16]；且外排釘價格昂貴，進一步增加手術費用。雙排修補技術相對復雜的縫合管理和錨釘植入過程也增加了手術時間[15，17-18]。Franceschi等[18]提出單排修補手術時間為（42±18.9）min，而雙排修補為（65±23.4）min。
縫線布局是肌腱修補成敗決定因素之一[17]，混合修補是縫線布局的一種方案。Chu等[19]報道了一種聯合無結和有結縫合的混合修補技術。Chauhan等[20]則提出了一種結合改良SpeedBridge和雙滑輪的混合修補技術。Jeong等[21]報道了岡下肌腱雙排修補和岡上肌腱單排修補的混合修補技術，實現岡上肌腱足印區內移和經骨等效增強。本組應用的三釘雙滑輪縫線橋技術，是采用3枚雙縫線錨釘結合雙滑輪技術，形成以雙排修補為主、單排修補為輔的混合修補方式。該術式修補岡上肌腱中型撕裂可以最大限度保留足印區骨量，擴大腱-骨接觸面積。我們認為其具有以下優點：第一，4根雙滑輪縫線橋覆蓋岡上肌腱的主體區域，2根單排修補對雙滑輪縫線橋無法覆蓋區域進行加強固定，從而實現中型撕裂完全覆蓋。第二，3枚錨釘是治療中型撕裂最低限度錨釘數量，更少的錨釘植入將增加腱-骨接觸面積和促進肌腱愈合。第三，采用雙縫線錨釘作為外排釘以及內排釘的設計可以減少手術費用。第四，單排修補作為該技術的重要組成部分，可以減少手術時間。第五，該技術適用于各種形態中型撕裂，包括新月形、L形、U形和縱向撕裂。
盡管如此，三釘雙滑輪縫線橋技術也存在自身不足。第一，手術難度大，該技術應用初期復雜的縫線操作可能會增加手術時間。第二，三釘雙滑輪縫線橋的6根縫線存在6個線結，過多線結可能引起肩峰下撞擊和滑囊炎。第三，單排修補后的肌腱強度不足，導致岡上肌腱整體強度不如傳統雙排修補，存在肌腱術后再撕裂風險。第四，三釘雙滑輪縫線橋形成的縫線覆蓋面積有限，岡上肌腱撕裂寬度超過4 cm時存在撕裂的肌腱無法被壓配。第五，術中可能出現縫線橋線結脫落和縫線在牽拉時被鎖定等問題。
岡上肌腱修補術后關節僵硬也有相關報道。Huberty等[22]認為單根肩袖肌腱修補也可能造成術后關節活動受限。Vezeridis等[23]認為患者物理治療和康復鍛煉依從性差是術后關節活動受限的原因之一。我們認為術后早期關節僵硬可能與患者不正確康復鍛煉以及術中肌腱過度緊縮有關，但是這種活動受限會隨著功能鍛煉而顯著改善。
綜上述，三釘雙滑輪縫線橋技術治療岡上肌腱中型撕裂可以最大限度保留足印區骨量，獲得較好早期療效，減少手術費用。但本研究為單中心回顧性研究，缺少對照，隨訪時間、樣本量均有限，術后僅26例患者進行MRI 復查，因此上述結論需要多中心和大樣本研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（醫倫審［2023］009號）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計；邱明俊：研究實施；王蓓、洪亮、曾智：數據收集整理及統計分析；黃沛冠、雷賽云、顏虎勇、何春榮：文章撰寫；譚光華、王曉旭：行政支持
岡上肌腱撕裂寬度為1～3 cm定義為中型撕裂[1]，常用修補方法包括雙排修補和單排修補。與單排修補相比，雙排修補岡上肌腱中型撕裂生物力學佳、加壓接觸面積大、肌腱初始強度大，還能重建更符合生理的足印區[2]。但該術式也存在局限性，包括在大結節有限的骨性界面植入過多錨釘，導致腱-骨接觸面積減小；外排釘昂貴，增加手術費用；術中縫線操作相對復雜，增加手術時間。而單排修補優勢為錨釘使用少和縫線操作簡單，可以減少手術費用、縮短手術時間[3]。
我們既往采用雙釘雙滑輪縫線橋修補岡上肌腱撕裂[4-5]，但是在修補中型撕裂時存在縫線橋覆蓋面積不足的問題。為此，我們提出了三釘雙滑輪縫線橋技術，采用3枚雙縫線錨釘結合雙滑輪技術形成以雙排修補為主、單排修補為輔的混合修補方式，既能提供足夠的縫線橋覆蓋面積，又能避免使用過多錨釘對足印區的破壞，并于2020年12月開始應用于臨床。現回顧患者臨床資料，總結該術式可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 接受關節鏡下三釘雙滑輪縫線橋技術修補；② 術中明確為岡上肌腱完全撕裂；③ 岡上肌腱撕裂寬度1～3 cm；④ 撕裂類型包含新月形、L形、U形和縱向撕裂；⑤ 保守治療3個月以上無效；⑥ 隨訪時間≥12個月。排除標準：① 合并其他肩袖撕裂；② 合并肩關節活動受限。2020年12月—2023年1月，共40例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男18例，女22例；年齡45～73歲，平均62.6歲。17例有明顯外傷史，其中摔傷12例、交通事故傷5例；其余23例無明顯誘因。左側17例，右側23例。主要臨床癥狀為肩關節疼痛，抱抬抗阻試驗（+）。出現癥狀至入院時間為3～36個月，平均10.7個月。
1.3 手術方法
全身麻醉聯合臂叢阻滯麻醉下，患者取側臥位。經后側入路將關節鏡頭置入關節內，明確岡上肌腱撕裂。其中6例肱二頭肌腱撕裂（5例）或脫位（1例），行胸大肌腱上緣固定（1例）或盂上結節離斷（5例）處理。
將關節鏡頭置入肩峰下間隙，清理肩峰下滑囊，對于Ⅱ、Ⅲ型肩峰進行肩峰下減壓術。評估岡上肌腱撕裂寬度、撕裂形態和肌腱張力。
新鮮化大結節骨面和肌腱斷端，在大結節內側緣植入1枚5.0 mm雙縫線錨釘（藍線和白線）作為內排釘；擬在岡上肌腱均勻穿過6條縫線，4條內排縫線以藍白相間方式分布于6條縫線的中間。在大結節外側緣植入2枚5.0 mm雙縫線錨釘（藍線和白線）作為外排釘，分別位于肌腱斷端前緣和后緣。
將前側外排釘白線一端和穿過岡上肌腱后側部分的內排藍線一端抓出體外并牢固打結，將這2條原本獨立的藍線和白線連成1條連續的藍白線，剪除線尾；提拉位于體外的內排藍線和前側外排釘白線另一端，利用雙滑輪技術將位于體外的藍白線連同線結逐步拉入體內，并壓配于岡上肌腱上，剪除線尾；這條藍白線即第1條雙滑輪縫線橋。此后需多次牽拉內排藍線和前側外排釘白線另一端，以保證這條雙滑輪縫線橋能將岡上肌腱牢固壓配于大結節。
在維持第1條雙滑輪縫線橋張力前提下，肩峰下抓取前側外排釘白線另一端和內排藍線另一端，通過推結器在體內牢固打結，使這2條原本獨立的藍線和白線另一端也連成1條連續的藍白線，并壓配于岡上肌腱上，剪除線尾；這條藍白線即第2條雙滑輪縫線橋。自此，內排藍線和前側外排釘白線之間形成2條雙滑輪縫線橋。內排白線和后側外排釘藍線將作為另外2條雙滑輪縫線橋，具體操作同前。4條雙滑輪縫線橋完成后，外排釘分別剩余1條縫線，擬進行單排修補。
前側外排釘藍線一端將作為6條縫線中最前緣1條，穿過岡上肌腱并以單排方式固定岡上肌腱前緣；后側外排釘白線一端將作為6條縫線中最后緣1條，穿過岡上肌腱并以單排方式固定岡上肌腱后緣；自此，使用內、外排釘所有縫線完成肌腱修補。
術畢，4條雙滑輪縫線橋和2條單排縫線將岡上肌腱牢固壓配于大結節足印區，探查岡上肌腱解剖復位和張力恢復情況。見圖1。
圖1
手術操作示意圖
SSP：岡上肌腱 BT：肱二頭肌腱 GT：肱骨大結節 紅色箭頭：雙滑輪縫線橋 藍色箭頭：單排縫合 a. 鏡下評估岡上肌腱撕裂寬度和形態；b. 將1枚雙縫線錨釘作為內排釘，植于肱骨大結節靠近關節軟骨緣處；c、d. 內排釘縫線以藍白相間方式穿過岡上肌腱；e、f. 將2枚雙縫線錨釘作為外排釘，植于肱骨大結節外側緣；g. 從外側入路取出穿過岡上肌腱后側的內排藍線一端和前側外排釘白線一端；h. 將藍線和白線在體外牢固打結，形成1條藍白色縫線橋；i. 牽拉位于體外的藍線和白線另一端，通過雙滑輪技術將藍白色縫合橋連同線結逐步拉入肩峰下空間；j、k. 藍白色縫合橋（雙滑輪縫線橋）將岡上肌腱壓配于足印區；l、m. 藍線和白線另一端在肩峰下空間通過推結器固定，形成另一組雙滑輪縫線橋；n、o. 4組雙滑輪縫線橋全部完成，剩余的藍線和白線將完成單排修補；p～r. 4組雙滑輪縫線橋和2組單排縫合位于岡上肌腱滑囊側，并將整個肌腱壓配于足印區
Figure1. Schematic diagram of arthroscopic surgerySSP: Supraspinatus tendon BT: Biceps tendon GT: Greater tuberosity Red arrow: Double-pulley suture-bridge Blue arrow: Single-row suture a. Width and shape evaluation of supraspinatus tendon tear; b. A double-loaded suture anchor, as medial-row anchor, was implanted into articular border of the greater tuberosity; c, d. The sutures on medial-row anchor was passed through the supraspinatus tendon in blue and white way; e, f. Two double-loaded suture anchors, as lateral-row anchors, were implanted into lateral border of the greater tuberosity; g. One blue suture strand of medial-row anchor that passing through posterior portion of supraspinatus tendon, and one white strand of anterior lateral-row anchor, were retrieved through the lateral portal; h. Extracor-poreally, the blue and white strands, which were created into a blue-white suture-bridge, were firmly tied with static knot over an instrument; i. Blue-white suture-bridge along with knot was delivered into the subacromial space by pulling on the opposite strands of two sutures that exit through percutaneous portals; j, k. Blue-white suture-bridge (double-pulley suture-bridge) with knot powerfully compressed the supraspinatus tendon against the footprint; l, m. The static knot was firmly tied with the knot pusher in the subacromial space and the second set of double-pulley suture-bridge was created; n, o. The 4 sets of double-pulley suture-bridge were created, the remaining blue and white sutures were used for single-row procedure; p-r. The 4 sets of double-pulley suture-bridge and 2 sets of single-row were sutured on the supraspinatus tendon and powerfully compressed the whole tendon against the footprint
1.4 術后處理及療效評價指標
術后第2天患者于平臥位開始肩關節被動功能鍛煉，避免縫線緊縮肌腱造成關節活動受限；6周內佩戴肩關節支具固定，6周后去除支具開始肩關節主動功能鍛煉，12周開始逐步加強肩關節力量訓練。
記錄肩關節前屈、外展和外旋活動度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、美國肩肘外科醫師協會（ASES）評分、美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）評分評價肩關節疼痛及功能。術后3～6個月復查MRI評估肌腱愈合情況，依據Sugaya分型標準[6]判斷有無肩袖再撕裂。末次隨訪時統計患者滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。
1.5 統計學方法
采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料經檢驗均服從正態分布，以均數±標準差表示。術前及術后12個月VAS評分、UCLA評分和ASES評分比較采用配對t檢驗；術前及術后3、12個月肩關節活動度比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，不同時間點間比較采用 Bonferroni 法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～37個月，平均18.2個月。術后12個月VAS評分、ASES評分、UCLA評分均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）。術后3、12個月肩關節外旋活動度均較術前改善，術后12個月較3個月進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后3個月前屈、外展活動度與術前相似，差異無統計學意義（P>0.05）；但12個月時較術前及術后3個月改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。術后3～6個月26例患者行MRI復查，其中23例岡上肌腱愈合良好；3例肌腱再撕裂，給予康復鍛煉指導，功能恢復欠佳。末次隨訪時，患者自評滿意度達非常滿意28例、滿意9例、不滿意3例，滿意率為92.5%。不滿意原因為術后肩關節疼痛和僵硬，但患者拒絕行關節粘連松解或再次關節鏡手術。見圖2。
表1
患者手術前后臨床療效評價指標比較（n=40，）
Table1.
Comparison of clinical effectiveness evaluation indicators between pre- and post-operation (n=40, )
圖2
患者，女，67歲，右側岡上肌腱中型撕裂
a. 術前MRI示岡上肌腱撕裂（箭頭）；b. 術中關節鏡下明確岡上肌腱撕裂；c. 關節鏡下三釘雙滑輪縫線橋技術修補后的岡上肌腱；d. 術后16個月MRI示岡上肌腱愈合良好
Figure2. A 67-year-old female patient with medium-size supraspinatus tendon tear of right shouldera. Preoperative MRI showed the supraspinatus tendon tear (arrow); b. The supraspinatus tendon tear was confirmed under arthroscopy during operation; c. The supraspinatus tendon reattached with tri-anchor douple-pulley suture-bridge under arthroscopy; d. MRI at 16 months after operation showed that the tendon healed well
3 討論
岡上肌腱腱-骨愈合質量與術后再撕裂相關，一直備受關注[7]。腱-骨接觸面積增加可以提高腱-骨愈合能力[8-9]。然而，錨釘植入會減少相應直徑的腱-骨接觸面積。Grasso等[10]指出雙排修補需要植入錨釘2～7個。Salata等[11]提出如果一種技術可以使用更少錨釘達到縫線橋對足印區同樣的覆蓋面積，將會是肩袖修補技術的進步。Ng等[12]認為在雙排修補中3枚錨釘結構是最大化腱-骨接觸面積的方法。此外，錨釘使用數量和手術時間是決定手術費用的重要因素[13]。雙排修補由于使用外排釘，會增加錨釘數量，相應增加手術費用[14-16]；且外排釘價格昂貴，進一步增加手術費用。雙排修補技術相對復雜的縫合管理和錨釘植入過程也增加了手術時間[15，17-18]。Franceschi等[18]提出單排修補手術時間為（42±18.9）min，而雙排修補為（65±23.4）min。
縫線布局是肌腱修補成敗決定因素之一[17]，混合修補是縫線布局的一種方案。Chu等[19]報道了一種聯合無結和有結縫合的混合修補技術。Chauhan等[20]則提出了一種結合改良SpeedBridge和雙滑輪的混合修補技術。Jeong等[21]報道了岡下肌腱雙排修補和岡上肌腱單排修補的混合修補技術，實現岡上肌腱足印區內移和經骨等效增強。本組應用的三釘雙滑輪縫線橋技術，是采用3枚雙縫線錨釘結合雙滑輪技術，形成以雙排修補為主、單排修補為輔的混合修補方式。該術式修補岡上肌腱中型撕裂可以最大限度保留足印區骨量，擴大腱-骨接觸面積。我們認為其具有以下優點：第一，4根雙滑輪縫線橋覆蓋岡上肌腱的主體區域，2根單排修補對雙滑輪縫線橋無法覆蓋區域進行加強固定，從而實現中型撕裂完全覆蓋。第二，3枚錨釘是治療中型撕裂最低限度錨釘數量，更少的錨釘植入將增加腱-骨接觸面積和促進肌腱愈合。第三，采用雙縫線錨釘作為外排釘以及內排釘的設計可以減少手術費用。第四，單排修補作為該技術的重要組成部分，可以減少手術時間。第五，該技術適用于各種形態中型撕裂，包括新月形、L形、U形和縱向撕裂。
盡管如此，三釘雙滑輪縫線橋技術也存在自身不足。第一，手術難度大，該技術應用初期復雜的縫線操作可能會增加手術時間。第二，三釘雙滑輪縫線橋的6根縫線存在6個線結，過多線結可能引起肩峰下撞擊和滑囊炎。第三，單排修補后的肌腱強度不足，導致岡上肌腱整體強度不如傳統雙排修補，存在肌腱術后再撕裂風險。第四，三釘雙滑輪縫線橋形成的縫線覆蓋面積有限，岡上肌腱撕裂寬度超過4 cm時存在撕裂的肌腱無法被壓配。第五，術中可能出現縫線橋線結脫落和縫線在牽拉時被鎖定等問題。
岡上肌腱修補術后關節僵硬也有相關報道。Huberty等[22]認為單根肩袖肌腱修補也可能造成術后關節活動受限。Vezeridis等[23]認為患者物理治療和康復鍛煉依從性差是術后關節活動受限的原因之一。我們認為術后早期關節僵硬可能與患者不正確康復鍛煉以及術中肌腱過度緊縮有關，但是這種活動受限會隨著功能鍛煉而顯著改善。
綜上述，三釘雙滑輪縫線橋技術治療岡上肌腱中型撕裂可以最大限度保留足印區骨量，獲得較好早期療效，減少手術費用。但本研究為單中心回顧性研究，缺少對照，隨訪時間、樣本量均有限，術后僅26例患者進行MRI 復查，因此上述結論需要多中心和大樣本研究進一步明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經南華大學附屬第二醫院醫學倫理委員會批準（醫倫審［2023］009號）
作者貢獻聲明 黃沛冠：研究設計；邱明俊：研究實施；王蓓、洪亮、曾智：數據收集整理及統計分析；黃沛冠、雷賽云、顏虎勇、何春榮：文章撰寫；譚光華、王曉旭：行政支持
