引用本文： 張濤, 李振豪, 崔焱, 熊婉琦, 王澤文, 何挺, 劉家河, 許靜宜, 劉保一, 楊帆. 距骨缺血性壞死的手術治療研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(4): 493-497. doi: 10.7507/1002-1892.202401007 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
距骨缺血性壞死是距骨周圍血運被破壞導致，發生壞死后除影響踝關節功能外，還會造成距下關節、距舟關節等鄰近關節退行性改變，并產生相關部位的疼痛癥狀。由于該病早期臨床表現不明顯，絕大多數患者未早期診治，就診時大多已進展至Ficat-ArletⅢ～Ⅳ期，手術是最佳選擇。現對距骨缺血性壞死手術治療研究進展進行總結，為臨床治療提供參考。
1 距骨缺血性壞死發病機制
距骨與脛骨遠端、腓骨下端共同構成踝關節，成為人體最大的負重關節，對足部運動功能具有重要影響。距骨血供主要來自脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及其發出分支形成的血管吻合[1-2]。其中，脛后動脈的跟骨分支與腓動脈分支形成動脈網供應距骨后側結節；起源于脛后動脈的跗骨管動脈和起源于足背動脈的跗骨竇動脈形成吻合血管叢，主要供應距骨體中心和外側面；跗骨管動脈起源處發出的較小三角支走行在三角韌帶距脛和距跟關節之間，與足背動脈分支一起供應距骨體和距骨頭[3]。
雖然距骨有豐富血運，但損傷后仍易發生壞死[4]，主要與以下特點有關：距骨表面約3/5被關節軟骨覆蓋，無肌肉附著，血管集中于距骨頸、跗骨竇和跗骨管，易損傷；距骨為松質骨，受傷時骨組織被壓縮后易傷及骨內血管。距骨缺血性壞死主要與創傷有關[5]，但是距骨骨折臨床少見，僅占全身骨折1%、足部骨折的3%～6%，因此由此導致的距骨缺血性壞死可能漏診。目前，距骨缺血性壞死診斷主要依賴于臨床表現及影像學檢查，臨床表現包括疼痛、步態不正常，可采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分進行功能評價[6]。基于踝關節正位X線片的Ficat-Arlet分期[7]是臨床常用的分期標準，Ⅰ期：無明顯骨性異常（只有在核素骨掃描與MRI下出現陽性表現）；Ⅱ期：存在囊性和/或硬化改變，距骨輪廓正常，無軟骨下骨骨折；Ⅲ期：出現新月征，軟骨下塌陷；Ⅳ期：關節間隙變窄，繼發距骨腫、骨贅、關節炎改變。但目前尚無各期治療方法指導。
2 治療方法
距骨缺血性壞死治療目標是盡早恢復距骨及其周圍解剖結構，通過優化周圍剩余血供來恢復踝關節和距下關節功能，控制壞死進展、改善預后[8]。保守治療主要適用于Ⅰ期患者，包括休息、保護性負重、支具保護（如支撐性踝套）、體外沖擊波治療、高壓氧療、電刺激療法[9]和雙膦酸鹽等藥物治療[10]。通過這些方法改善距骨內血循環、降低髓內壓，從而使壞死骨細胞吸收、骨小梁重建[11]。但臨床大多數患者在Ⅰ期時未及時診治，導致距骨壞死進展，進而需要手術治療。
2.1 保關節手術
2.1.1 髓芯減壓
髓芯減壓治療非創傷性距骨缺血性壞死可獲得較好療效。Marulanda等[12]進行了一項前瞻性研究，對31例44側距骨缺血性壞死使用小直徑（3～4 mm）鉆頭經皮鉆孔進行髓芯減壓，其中41側AOFAS評分顯著改善。Issa等[13]報道101例非創傷性距骨缺血性壞死經髓芯減壓治療后，83%患者疾病無進展。
2.1.2 帶血管蒂骨瓣移植
目前使用自體血管化骨移植物可實現距骨血運重建，術后大多數患者踝關節功能恢復良好。從骰骨進行帶血管蒂骨瓣移植，能避免切除骨瓣周圍游離組織和微血管吻合等操作。Nunley等[14]采用該方法治療13例距骨缺血性壞死，平均隨訪6年，患者疼痛災難化量表評分及肌肉狀態評分顯著改善，其中2例治療失敗最終接受全踝關節置換術。此外，從骰骨進行帶血管蒂骨瓣移植還可聯合支具治療1年，能明顯緩解疼痛和改善踝關節功能，并且大多數患者無需二次手術。Doi等[15]報道使用股骨內側髁皮質骨瓣成功治療46例距骨特發性和創傷后缺血性壞死，研究顯示吻合血管的小塊骨可直接促進新生血管形成，從而防止距骨體進行性塌陷。Haddock等[16]對5例傳統骨移植治療失敗患者進行股骨內側髁骨瓣移植，平均隨訪20個月，患者均愈合良好，平均23.8周時達到完全負重狀態。Kodama等[17]對20例距骨缺血性壞死與踝關節繼發性骨關節炎患者進行脛骨遠端帶血管蒂骨瓣移植，平均隨訪31個月，隨訪期間未發生軟骨下塌陷等癥狀，并且骨質得到改善。該方法與股骨內側髁骨瓣移植相比，具有手術僅需1個切口以及可以切取更大移植物的優勢。Gupta等[18]對6例踝關節融合術失敗患者行帶血管蒂游離腓骨瓣移植，提示關節融合術中聯合帶血管蒂骨瓣移植可防止壞死進展。Saad等[19]對5例距骨缺血性壞死患者采用單純骨膜的股骨內側髁游離骨瓣移植治療，術后平均隨訪16.9個月，獲得較好功能，疼痛顯著緩解，均未再次手術或發生骨瓣移植相關并發癥。上述游離骨瓣是Saad等基于傳統股骨內側髁游離骨瓣移植的改良，不僅能獲得相似療效，而且因僅使用骨膜，對醫師技術要求降低，手術時間縮短，供區并發癥發生率降低。
總體而言，帶血管蒂骨瓣移植治療效果顯著，但移植骨瓣不能代替Ⅲ、Ⅳ期患者病變關節軟骨，并且該術式對醫師技術要求較高，存在骨瓣供區并發癥、延長手術時間等問題，帶血管蒂骨瓣的來源也有待解決。
2.2 關節置換
對于Ⅳ期以及部分Ⅲ期距骨缺血性壞死，通常采用關節融合術和大塊結構性同種異體移植物移植治療。距骨置換術既可以保證踝關節活動范圍，又能充分緩解疼痛[20]，與關節融合相比具有保持關節活動度、肢體長度，術后負重限制時間較短，延遲融合手術時間等優勢[21]。1974年，Harnroongroj設計了一種距骨部分置換假體，經踝入路用帶或不帶骨水泥的錐形釘固定假體至距骨頸部，以置換距骨體。臨床應用的16例患者中，在術后9年隨訪時2例進行翻修術；術后11～15年隨訪的9例患者中，8例結果滿意。2014年，Harnroongroj等[22]對33例患者行距骨體置換術并隨訪10～36年，末次隨訪時28例假體在位，AOFAS評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）均獲得較好結果。然而，這種假體置換后存在松動和下沉的問題。Taniguchi等[23]認為由于距骨獨特解剖結構，成功置換關鍵是采用定制植入物，以期與相鄰關節協調，并建議使用全距骨氧化鋁陶瓷種植體。他們采用該假體行41例置換術，術后平均隨訪53個月，未發現任何需要干預的相鄰關節炎進展，但末次隨訪時約9%患者發生舟骨骨質疏松、35%發生跟骨骨質疏松。因此，他們認為距骨體置換不是距骨缺血性壞死最佳的手術選擇。
隨著3D打印技術的發展，3D打印假體已能滿足符合距骨解剖結構及與周圍關節連接的要求。Luo等[24]采用3D打印技術制備新型鈷鉻鉬合金假體，并用于治療3例患者，術后患者均對關節功能表示滿意，日常活動恢復。但該研究臨床應用例數有限，上述結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。Jennison等[21]表示與脛距跟融合術相比，全距骨置換術也是一種選擇，并且可以與全踝關節置換術聯合使用，但假體最佳匹配方式有待研究明確。Kanzaki等[25]進行了包括22例患者的全距骨置換術聯合全踝關節置換術的早期療效研究，其中骨關節炎18例、類風濕性關節炎3例、距骨缺血性壞死伴骨關節炎1例。術后平均隨訪34.9個月，患者踝關節背屈、跖屈活動度均改善，日本足踝外科標準量表評分提高。3例患者切口愈合時間延長、4例發生內踝骨折，但均經對癥處理后愈合，無需進行翻修。早期隨訪結果顯示聯合手術不僅能治療踝關節骨關節炎伴距骨缺血性壞死，也是治療踝關節和距下關節退變可靠方法。Del Vecchio等[26]報道1例43歲男性患者，該患者20年前因開放性踝關節脫位保守治療12個月失敗，造成距骨外側缺血性壞死，并出現進行性疼痛。經切除距骨外側部并植入定制距骨假體治療，術后4個月CT示完全骨整合，18個月踝關節功能及活動度均改善，疼痛評分下降。
2.3 犧牲關節手術
目前，終末期距骨缺血性壞死主要采用關節融合術治療[27]。Blair融合術（脛距關節融合）連接脛骨、距骨頸與腓骨的距離較小，對距下關節活動、后足高度及外觀影響小，但術后需要長期安裝外固定器[28]。有學者認為踝關節融合術可為日常活動提供穩定關節，但雙側踝關節受累患者如行雙側融合術，會影響爬樓梯、離開椅子、在不平坦的表面上行走和跑步等活動，因為上述活動需要踝關節屈曲和伸展，遠期隨訪結果較差[24]。Pitts等[29]回顧了101例脛距跟融合術患者臨床資料，分析了術前因素與術后并發癥之間的關系，結果顯示合并糖尿病、慢性腎病以及年齡超過60歲的患者術后易出現骨不連等并發癥。值得注意的是，使用同種異體骨移植物能有效降低術后感染風險。Ramhamadany等[30]對3例終末期距骨缺血性壞死患者行脛距跟融合術，并使用3D打印梯形鈦桁架植入物與后足髓內釘聯合固定，術后平均隨訪32個月。結果顯示術后1年內可獲得滿意影像學愈合，AOFAS評分改善，提示3D打印鈦支架植入物有著優異機械性能、促進骨生長和防止感染的優點，并且其梯形設計符合跟距關節解剖結構，能提供牢固的支撐平臺，具有廣闊應用前景，但價格高是需要解決的主要問題，Ramhamadany等研究中每個植入物平均成本為13 000美元。Ramu等[31]對4例不同程度距骨缺血性壞死患者進行了后足踝關節融合術聯合同種異體股骨頭植骨治療，術后4個月患者對疼痛緩解和功能恢復程度均表示滿意，可無需輔助獨立行走，踝關節影像學評估示術后14～16周實現骨愈合，雙下肢不等長均<1 cm，無代償性骨盆傾斜或截肢時短腿步態。Abd-Ella等[32]報道對12例距骨缺血性壞死患者切除壞死距骨體、自體髂嵴后骨塊，行脛距跟融合術，其中8例實現骨愈合。Li等[33]對1例距骨部分缺血性壞死合并踝關節炎、距下關節炎的50歲女性患者行保守脛距跟融合術（使用肱骨鎖定鋼板與2枚空心加壓螺釘固定），術后4個月CT掃描示骨愈合，左側肢體對線良好。保守脛距跟融合術可以幫助患者保留更多有活力的距骨體，盡可能保持踝關節結構，并實現術后穩定和跖行足。
上述研究表明，關節融合術是一種終末期距骨缺血性壞死的治療方法，但術后關節功能恢復難以得到保障，通過與其他類型手術聯合應用（如植骨、放置距骨假體等）能得到較滿意結果。
3 小結與展望
目前，距骨缺血性壞死尚無最佳治療方法，臨床常用術式有一定治療效果，但仍存在失敗風險，分析失敗原因主要有以下三方面：第一，綜合治療后距骨血供仍未恢復至理想狀態或距骨血循環重建失敗；第二，手術減壓后早期負重，雖有利于局部血循環恢復，但距骨內缺損部位缺乏有效支撐，反而導致骨內骨小梁斷裂及軟骨下塌陷；第三，手術后長期制動，由于局部缺乏適當力學刺激，骨小梁重建極度脆弱或完全失敗[9]。
早期距骨缺血性壞死最佳治療方法是保護性負重，如失敗可以考慮髓芯減壓術。關節融合術應作為晚期關節炎和塌陷補救手術，嚴重骨丟失患者可能需要進行脛距跟融合和植骨[34-36]。帶血管蒂骨瓣移植是手術成功率及預后均相對較好的術式，但合適骨瓣供區仍需進一步探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 張濤：文章構思、設計及撰寫；王澤文、何挺：查閱文獻；劉家河、許靜宜：觀點形成；李振豪、崔焱、熊婉琦：文章修改及校對；劉保一、楊帆：對文章內容進行批評性審閱和指導
距骨缺血性壞死是距骨周圍血運被破壞導致，發生壞死后除影響踝關節功能外，還會造成距下關節、距舟關節等鄰近關節退行性改變，并產生相關部位的疼痛癥狀。由于該病早期臨床表現不明顯，絕大多數患者未早期診治，就診時大多已進展至Ficat-ArletⅢ～Ⅳ期，手術是最佳選擇。現對距骨缺血性壞死手術治療研究進展進行總結，為臨床治療提供參考。
1 距骨缺血性壞死發病機制
距骨與脛骨遠端、腓骨下端共同構成踝關節，成為人體最大的負重關節，對足部運動功能具有重要影響。距骨血供主要來自脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及其發出分支形成的血管吻合[1-2]。其中，脛后動脈的跟骨分支與腓動脈分支形成動脈網供應距骨后側結節；起源于脛后動脈的跗骨管動脈和起源于足背動脈的跗骨竇動脈形成吻合血管叢，主要供應距骨體中心和外側面；跗骨管動脈起源處發出的較小三角支走行在三角韌帶距脛和距跟關節之間，與足背動脈分支一起供應距骨體和距骨頭[3]。
雖然距骨有豐富血運，但損傷后仍易發生壞死[4]，主要與以下特點有關：距骨表面約3/5被關節軟骨覆蓋，無肌肉附著，血管集中于距骨頸、跗骨竇和跗骨管，易損傷；距骨為松質骨，受傷時骨組織被壓縮后易傷及骨內血管。距骨缺血性壞死主要與創傷有關[5]，但是距骨骨折臨床少見，僅占全身骨折1%、足部骨折的3%～6%，因此由此導致的距骨缺血性壞死可能漏診。目前，距骨缺血性壞死診斷主要依賴于臨床表現及影像學檢查，臨床表現包括疼痛、步態不正常，可采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分進行功能評價[6]。基于踝關節正位X線片的Ficat-Arlet分期[7]是臨床常用的分期標準，Ⅰ期：無明顯骨性異常（只有在核素骨掃描與MRI下出現陽性表現）；Ⅱ期：存在囊性和/或硬化改變，距骨輪廓正常，無軟骨下骨骨折；Ⅲ期：出現新月征，軟骨下塌陷；Ⅳ期：關節間隙變窄，繼發距骨腫、骨贅、關節炎改變。但目前尚無各期治療方法指導。
2 治療方法
距骨缺血性壞死治療目標是盡早恢復距骨及其周圍解剖結構，通過優化周圍剩余血供來恢復踝關節和距下關節功能，控制壞死進展、改善預后[8]。保守治療主要適用于Ⅰ期患者，包括休息、保護性負重、支具保護（如支撐性踝套）、體外沖擊波治療、高壓氧療、電刺激療法[9]和雙膦酸鹽等藥物治療[10]。通過這些方法改善距骨內血循環、降低髓內壓，從而使壞死骨細胞吸收、骨小梁重建[11]。但臨床大多數患者在Ⅰ期時未及時診治，導致距骨壞死進展，進而需要手術治療。
2.1 保關節手術
2.1.1 髓芯減壓
髓芯減壓治療非創傷性距骨缺血性壞死可獲得較好療效。Marulanda等[12]進行了一項前瞻性研究，對31例44側距骨缺血性壞死使用小直徑（3～4 mm）鉆頭經皮鉆孔進行髓芯減壓，其中41側AOFAS評分顯著改善。Issa等[13]報道101例非創傷性距骨缺血性壞死經髓芯減壓治療后，83%患者疾病無進展。
2.1.2 帶血管蒂骨瓣移植
目前使用自體血管化骨移植物可實現距骨血運重建，術后大多數患者踝關節功能恢復良好。從骰骨進行帶血管蒂骨瓣移植，能避免切除骨瓣周圍游離組織和微血管吻合等操作。Nunley等[14]采用該方法治療13例距骨缺血性壞死，平均隨訪6年，患者疼痛災難化量表評分及肌肉狀態評分顯著改善，其中2例治療失敗最終接受全踝關節置換術。此外，從骰骨進行帶血管蒂骨瓣移植還可聯合支具治療1年，能明顯緩解疼痛和改善踝關節功能，并且大多數患者無需二次手術。Doi等[15]報道使用股骨內側髁皮質骨瓣成功治療46例距骨特發性和創傷后缺血性壞死，研究顯示吻合血管的小塊骨可直接促進新生血管形成，從而防止距骨體進行性塌陷。Haddock等[16]對5例傳統骨移植治療失敗患者進行股骨內側髁骨瓣移植，平均隨訪20個月，患者均愈合良好，平均23.8周時達到完全負重狀態。Kodama等[17]對20例距骨缺血性壞死與踝關節繼發性骨關節炎患者進行脛骨遠端帶血管蒂骨瓣移植，平均隨訪31個月，隨訪期間未發生軟骨下塌陷等癥狀，并且骨質得到改善。該方法與股骨內側髁骨瓣移植相比，具有手術僅需1個切口以及可以切取更大移植物的優勢。Gupta等[18]對6例踝關節融合術失敗患者行帶血管蒂游離腓骨瓣移植，提示關節融合術中聯合帶血管蒂骨瓣移植可防止壞死進展。Saad等[19]對5例距骨缺血性壞死患者采用單純骨膜的股骨內側髁游離骨瓣移植治療，術后平均隨訪16.9個月，獲得較好功能，疼痛顯著緩解，均未再次手術或發生骨瓣移植相關并發癥。上述游離骨瓣是Saad等基于傳統股骨內側髁游離骨瓣移植的改良，不僅能獲得相似療效，而且因僅使用骨膜，對醫師技術要求降低，手術時間縮短，供區并發癥發生率降低。
總體而言，帶血管蒂骨瓣移植治療效果顯著，但移植骨瓣不能代替Ⅲ、Ⅳ期患者病變關節軟骨，并且該術式對醫師技術要求較高，存在骨瓣供區并發癥、延長手術時間等問題，帶血管蒂骨瓣的來源也有待解決。
2.2 關節置換
對于Ⅳ期以及部分Ⅲ期距骨缺血性壞死，通常采用關節融合術和大塊結構性同種異體移植物移植治療。距骨置換術既可以保證踝關節活動范圍，又能充分緩解疼痛[20]，與關節融合相比具有保持關節活動度、肢體長度，術后負重限制時間較短，延遲融合手術時間等優勢[21]。1974年，Harnroongroj設計了一種距骨部分置換假體，經踝入路用帶或不帶骨水泥的錐形釘固定假體至距骨頸部，以置換距骨體。臨床應用的16例患者中，在術后9年隨訪時2例進行翻修術；術后11～15年隨訪的9例患者中，8例結果滿意。2014年，Harnroongroj等[22]對33例患者行距骨體置換術并隨訪10～36年，末次隨訪時28例假體在位，AOFAS評分和疼痛視覺模擬評分（VAS）均獲得較好結果。然而，這種假體置換后存在松動和下沉的問題。Taniguchi等[23]認為由于距骨獨特解剖結構，成功置換關鍵是采用定制植入物，以期與相鄰關節協調，并建議使用全距骨氧化鋁陶瓷種植體。他們采用該假體行41例置換術，術后平均隨訪53個月，未發現任何需要干預的相鄰關節炎進展，但末次隨訪時約9%患者發生舟骨骨質疏松、35%發生跟骨骨質疏松。因此，他們認為距骨體置換不是距骨缺血性壞死最佳的手術選擇。
隨著3D打印技術的發展，3D打印假體已能滿足符合距骨解剖結構及與周圍關節連接的要求。Luo等[24]采用3D打印技術制備新型鈷鉻鉬合金假體，并用于治療3例患者，術后患者均對關節功能表示滿意，日常活動恢復。但該研究臨床應用例數有限，上述結論有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步明確。Jennison等[21]表示與脛距跟融合術相比，全距骨置換術也是一種選擇，并且可以與全踝關節置換術聯合使用，但假體最佳匹配方式有待研究明確。Kanzaki等[25]進行了包括22例患者的全距骨置換術聯合全踝關節置換術的早期療效研究，其中骨關節炎18例、類風濕性關節炎3例、距骨缺血性壞死伴骨關節炎1例。術后平均隨訪34.9個月，患者踝關節背屈、跖屈活動度均改善，日本足踝外科標準量表評分提高。3例患者切口愈合時間延長、4例發生內踝骨折，但均經對癥處理后愈合，無需進行翻修。早期隨訪結果顯示聯合手術不僅能治療踝關節骨關節炎伴距骨缺血性壞死，也是治療踝關節和距下關節退變可靠方法。Del Vecchio等[26]報道1例43歲男性患者，該患者20年前因開放性踝關節脫位保守治療12個月失敗，造成距骨外側缺血性壞死，并出現進行性疼痛。經切除距骨外側部并植入定制距骨假體治療，術后4個月CT示完全骨整合，18個月踝關節功能及活動度均改善，疼痛評分下降。
2.3 犧牲關節手術
目前，終末期距骨缺血性壞死主要采用關節融合術治療[27]。Blair融合術（脛距關節融合）連接脛骨、距骨頸與腓骨的距離較小，對距下關節活動、后足高度及外觀影響小，但術后需要長期安裝外固定器[28]。有學者認為踝關節融合術可為日常活動提供穩定關節，但雙側踝關節受累患者如行雙側融合術，會影響爬樓梯、離開椅子、在不平坦的表面上行走和跑步等活動，因為上述活動需要踝關節屈曲和伸展，遠期隨訪結果較差[24]。Pitts等[29]回顧了101例脛距跟融合術患者臨床資料，分析了術前因素與術后并發癥之間的關系，結果顯示合并糖尿病、慢性腎病以及年齡超過60歲的患者術后易出現骨不連等并發癥。值得注意的是，使用同種異體骨移植物能有效降低術后感染風險。Ramhamadany等[30]對3例終末期距骨缺血性壞死患者行脛距跟融合術，并使用3D打印梯形鈦桁架植入物與后足髓內釘聯合固定，術后平均隨訪32個月。結果顯示術后1年內可獲得滿意影像學愈合，AOFAS評分改善，提示3D打印鈦支架植入物有著優異機械性能、促進骨生長和防止感染的優點，并且其梯形設計符合跟距關節解剖結構，能提供牢固的支撐平臺，具有廣闊應用前景，但價格高是需要解決的主要問題，Ramhamadany等研究中每個植入物平均成本為13 000美元。Ramu等[31]對4例不同程度距骨缺血性壞死患者進行了后足踝關節融合術聯合同種異體股骨頭植骨治療，術后4個月患者對疼痛緩解和功能恢復程度均表示滿意，可無需輔助獨立行走，踝關節影像學評估示術后14～16周實現骨愈合，雙下肢不等長均<1 cm，無代償性骨盆傾斜或截肢時短腿步態。Abd-Ella等[32]報道對12例距骨缺血性壞死患者切除壞死距骨體、自體髂嵴后骨塊，行脛距跟融合術，其中8例實現骨愈合。Li等[33]對1例距骨部分缺血性壞死合并踝關節炎、距下關節炎的50歲女性患者行保守脛距跟融合術（使用肱骨鎖定鋼板與2枚空心加壓螺釘固定），術后4個月CT掃描示骨愈合，左側肢體對線良好。保守脛距跟融合術可以幫助患者保留更多有活力的距骨體，盡可能保持踝關節結構，并實現術后穩定和跖行足。
上述研究表明，關節融合術是一種終末期距骨缺血性壞死的治療方法，但術后關節功能恢復難以得到保障，通過與其他類型手術聯合應用（如植骨、放置距骨假體等）能得到較滿意結果。
3 小結與展望
目前，距骨缺血性壞死尚無最佳治療方法，臨床常用術式有一定治療效果，但仍存在失敗風險，分析失敗原因主要有以下三方面：第一，綜合治療后距骨血供仍未恢復至理想狀態或距骨血循環重建失敗；第二，手術減壓后早期負重，雖有利于局部血循環恢復，但距骨內缺損部位缺乏有效支撐，反而導致骨內骨小梁斷裂及軟骨下塌陷；第三，手術后長期制動，由于局部缺乏適當力學刺激，骨小梁重建極度脆弱或完全失敗[9]。
早期距骨缺血性壞死最佳治療方法是保護性負重，如失敗可以考慮髓芯減壓術。關節融合術應作為晚期關節炎和塌陷補救手術，嚴重骨丟失患者可能需要進行脛距跟融合和植骨[34-36]。帶血管蒂骨瓣移植是手術成功率及預后均相對較好的術式，但合適骨瓣供區仍需進一步探索。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點及其報道
作者貢獻聲明 張濤：文章構思、設計及撰寫；王澤文、何挺：查閱文獻；劉家河、許靜宜：觀點形成；李振豪、崔焱、熊婉琦：文章修改及校對；劉保一、楊帆：對文章內容進行批評性審閱和指導