引用本文： 鄭舒鑫, 宋躍明, 汪雷. 脊柱結核角狀后凸畸形手術治療現狀. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(4): 487-492. doi: 10.7507/1002-1892.202311059 復制
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脊柱結核角狀后凸畸形為脊柱結核常見遠期并發癥，結核會引起椎體骨質破壞、椎旁膿腫等，經保守治療后患者脊柱后凸平均進展15°，如后凸畸形持續進展會引起疼痛、脊髓壓迫、心肺功能障礙、肋骨骨盆撞擊等癥狀，嚴重者可能發生截癱[1]。除規律抗結核治療外，截骨矯形是治療角狀后凸畸形最佳方法，但目前對手術方式的選擇尚未達成共識。現對脊柱結核角狀后凸畸形手術指征、手術方式、圍術期管理等方面進行綜述，以期為臨床治療此類疾病提供參考。
1 手術指征及禁忌證
手術指征[2]：① 脊柱嚴重后凸畸形。目前對脊柱嚴重后凸畸形的定義尚未統一，在2017年發布的“昆明共識”中將其定義為主彎Cobb角在冠狀面>90° 和/或矢狀面>90°[3]。② 脊柱后凸畸形進行性加重。③ 脊柱后凸畸形導致神經功能持續惡化。④ 脊柱后凸畸形導致的脊柱不穩引發持續性疼痛。⑤ 后凸Cobb角>30° 的兒童。⑥ 病變位于頸椎、胸椎、腰椎交界區。患者確定存在后凸畸形進展風險后需及時手術治療。
手術禁忌證：① 多器官功能衰竭難以耐受手術；② 合并嚴重貧血、低蛋白血癥等，經術前治療仍難以糾正，手術耐受力差；③ 活動性肺結核未得到有效控制且有較強傳染性。
2 術前準備
脊柱結核患者術前需行抗結核化療，基本原則為早期、規律、聯合。 應讓患者認識到術前化療重要性，如不堅持規范性化療，待癥狀緩解即自行停藥，可能影響手術。服藥期間如出現惡心、聽力下降等不良反應，應及時就診調整化療方案。單純脊柱結核一般術前化療2周，合并活動性肺結核至少4周。標準化療方案：異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d，以上藥物均每天1次[4-5]。術前完善生化檢查、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平檢查、神經功能美國脊髓損傷協會（ASIA）分級、疼痛視覺模擬評分（VAS）和脊柱角狀后凸Cobb角等[6]。待患者紅細胞沉降率<40 mm/1 h、血紅蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L后可手術。術前除影像學檢查測量角狀后凸Cobb角外，還需要測量脊柱矢狀位參數及骨盆參數，用于術后評估脊柱平衡[7]。
3 手術治療
3.1 麻醉監測
患者常規采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉期間除常規無創監測外，應加強肌肉松弛程度監測、麻醉深度監測，如腦電雙頻指數、有創血流動力學監測和凝血功能監測[8]。
3.2 手術入路
3.2.1 前路手術
脊柱結核通常侵襲脊柱前柱和中柱，很少累及后柱。經前路可直接暴露并徹底清除病灶，因此被認為是胸腰椎結核清創的標準手術入路。此外，前路手術可植入較大骨塊進行植骨融合，有利于術后患者恢復。但有學者認為前路手術可能導致后凸畸形矯正不充分，脊柱穩定性差[9]。有研究顯示前路手術失血量明顯少于后路手術[6]。
然而，前路解剖結構復雜，前路手術創傷大，有血管損傷風險。肺功能較差的患者可能無法耐受手術；部分上胸椎病變患者因胸骨、肩胛骨阻擋，會影響手術操作，增大手術難度；上述問題在多節段患者中更明顯。Zhao等[10]的研究納入30例患者，選擇后路手術16例、前路手術14例；兩組術后后凸Cobb角均較術前明顯改善，但后路組后凸矯正程度優于前路組。
前路手術優點：① 充分暴露病變椎體，術者能徹底清除病灶及椎旁組織。② 安全、有效地椎管減壓。經前路可以在直視下解除硬膜囊壓迫，清除病變椎間盤、骨贅等組織，從而實現充分減壓。直視下操作可以最大程度避免脊髓損傷。缺點：① 存在損傷胸腔或腹腔臟器風險；② 與前后聯合入路或單純后路相比，后凸畸形矯正效果欠佳；③ 并發癥多，因結核病灶侵襲可在脊柱前方形成大量瘢痕組織，包繞重要血管，術中容易損傷，造成嚴重并發癥。
3.2.2 后路手術
經后路可以選擇多種方法矯正角狀后凸畸形，一期經椎弓根螺釘內固定系統牢固固定，提高脊柱穩定性[9，11]。對于輕微后凸畸形（后凸Cobb角<30°），僅通過壓縮和縮短后柱即可實現后凸矯正；對于嚴重后凸畸形（后凸Cobb角>90°），可以采用后路截骨矯正。Wang等[12]的研究納入818例手術患者，結果顯示后路手術矯正角度明顯大于前路手術。Zhao等[10]的研究顯示與前路手術相比，后路手術能更好地矯正后凸并維持矯正效果，同時可以一期完成脊髓減壓和融合；因可以不進入胸腔和腹腔，不易損傷重要組織，從而避免相關并發癥。此外，術者對后路解剖結構和手術操作更熟悉。后路手術最大缺點是暴露空間有限，難以植入大塊骨塊。
3.2.3 前后聯合入路
前后聯合入路治療頸胸椎結核安全有效，能徹底清除結核病灶，矯正后凸，重建頸胸交界區穩定性，克服了單一前路手術穩定性和矯正性差的不足，獲得臨床廣泛應用。但前后聯合入路存在并發癥發生率高、手術時間長、出血量大等問題[13-16]。Wang等[17]對28例胸腰椎結核角狀后凸畸形患者采用前后聯合入路手術治療，后凸矯正率達90.4%；但與單純后路手術相比，術中出血量、手術時間和住院時間均較多。Moon等[18]對35例患者行前后聯合入路手術治療，平均后凸Cobb角從87° 改善至27°，但15例出現并發癥，包括神經系統并發癥、血栓性靜脈炎、褥瘡、淺表切口感染等。
前后聯合入路克服了單純前、后路部分缺點，后凸畸形矯正和脊髓功能恢復滿意，但手術創傷大、手術時間及康復時間長是其不足之處。該手術入路適應證主要包括嚴重后凸畸形且很難通過單純前路或后路矯正、嚴重脊柱不穩無法通過單純前路或后路矯正。
3.3 截骨方式
截骨矯形術是治療后凸畸形主要方法，尤其是嚴重后凸畸形，手術旨在糾正角狀后凸同時改善脊柱柔韌性。目前，主流截骨方式包括 Smith-Peterson截骨（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、經椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱切除（vertebral column resection，VCR）、脊柱去松質骨截骨（vertebral column decancellation，VCD）、后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、經畸形復合椎截骨（deformed complex vertebral osteotomy，DCVO）、Y形截骨。
3.3.1 SPO
國際脊柱側凸研究會將脊柱截骨技術分為6級：1級，關節突關節部分切除術；2級，全關節突關節切除術；3級，椎弓根及部分椎體切除術；4級，椎弓根、部分椎體和椎間盤切除術；5級，全椎體和椎間盤切除術；6級，多個椎體和相鄰椎間盤全切除術。SPO是1級截骨代表術式，由Smith和Peterson于1945年首次提出。術中顯露病變節段后，去除截骨節段棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、上位椎體下關節突和關節囊，但不切除椎板和黃韌帶。隨著技術進步，目前甚至可以完全切除椎弓根與椎弓根之間的椎板和關節突。在截骨過程中可以利用明膠海綿或其他止血材料進行填塞止血，需要注意的是在矯形完成或者上棒完成后需要清除止血物，避免形成血腫，造成神經壓迫。
一般情況下，SPO單節段截骨可矯正后凸達10° 左右，若單一節段SPO不能獲得滿意矯正效果，可采用多節段SPO。另外，如單節段矯正角度過大，椎間盤會過度張開，此時應行椎體前方植骨，以免引起脊柱不穩，造成術后矯正效果丟失。SPO適應證范圍較窄，矯正角度有效，極少用于角狀后凸畸形治療。
3.3.2 PSO
PSO是3級截骨代表術式，可用于矯正輕至中度角狀后凸畸形。通過切除后方橫突、椎板、顯露硬膜囊及雙側椎弓根，于硬膜囊雙側自椎弓根下方至椎體前方（包括皮質骨在內的邊緣）V形切除前方椎體，再借助釘棒系統按壓截骨端，造成椎體前方微骨折并借此閉合截骨面。PSO解除頂點脊髓壓迫能力有限，在脊柱結核角狀后凸畸形矯正中較少使用。該截骨術式適用于后凸Cobb角<50° 患者[19]。
有學者采用PSO對17例患者行單節段截骨、9例行兩節段截骨，術后患者VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）顯著降低，胸腰椎后凸Cobb角平均矯正40.9°，大多數患者（24/26）認為疼痛明顯減輕和自我形象明顯改善[20]。Zeng等[21]對7例患者行改良PSO，術后后凸Cobb角為（21.3±28.1）°，較術前明顯改善；VAS評分顯著降低，其中4例患者神經功能恢復至ASIA E級。
3.3.3 VCR
VCR可有效矯正角狀后凸畸形，矯正角度可達50°～80°，同時還能改善矢狀面平衡，失衡糾正達53%～55%[22]。VCR術中切除截骨節段棘突與椎板，咬除椎體上、下關節突，顯露神經根，于術者對側安放臨時棒固定，切除操作側椎弓根，然后切除畸形椎體及相鄰椎間盤；以同樣方法處理對側。該術式適應證包括：① 僵硬性結核角狀后凸畸形；② 病變區域位于脊柱胸腰段；③ 脊髓神經明顯受壓且有明顯臨床癥狀；④ 角狀后凸畸形處有脊柱不穩、頑固性疼痛，影響患者日常生活。但該術式神經損傷發生率較高，術中應進行脊髓監測，避免神經損傷；對術者手術技術要求也較高。
Deng等[23]對16例青少年胸腰椎結核合并嚴重后凸畸形患者行一期PVCR治療，包括病變椎體全脊柱切除、前路鈦網支撐植骨、后路椎弓根螺釘固定。術后患者后凸畸形明顯矯正，末次隨訪時僅1例患者ASIA分級為D級，其余均恢復正常。Hua等[24]應用VCR治療13例角狀后凸畸形患者，同樣獲得良好后凸矯正效果。Liu等[25]研究納入28例患者，VCR術后平均隨訪96.9個月，患者神經功能明顯改善，脊柱矯形效果滿意。Garg等[26]報道34例脊柱結核角狀后凸畸形患者接受VCR，術后后凸Cobb角顯著改善。 Zhou等[27]分析了17例患者資料，術后Cobb角為（17.3±3.6）°，與術前（81.3±12.8）°相比明顯改善（P<0.01），后凸矯正率為68.7%±6.5%；除1例患者ASIA分級為D級外，其余均為E級。
3.3.4 VCD
脊柱結核角狀后凸畸形病灶血供較差，而VCR切除范圍較大，在脊髓周圍操作較多，故大出血、神經損傷、脊柱失穩導致斷釘斷棒等嚴重并發癥發生率較高。為了減少上述并發癥的發生，Wang等[28]首創VCD。通過有限脊柱去松質骨截骨完成后凸矯正，同時充分利用殘留骨質作為骨性支撐，代替傳統鈦網，其脊柱穩定性相對較好，在取得較大截骨角度的同時可減少并發癥的發生。
Basu等[29]對17例患者行VCD，后凸Cobb角平均改善38.2°，術后3個月時6例術前神經功能ASIA分級為 C級和6例D級患者均改善1級，其余患者均恢復正常。Hu等[30]報道18例VCD患者，VAS評分由術前平均7.1分改善為術后平均1.8分。Wang等[28]報道16例VCD患者，后凸Cobb角平均矯正82.2°。
3.3.5 DCVO
張宏其等[7]通過臨床實踐和總結，提出了一種全新截骨術式，該術式同時截除幾個骨性相連、骨性融合為一體的發育不良椎弓根和椎體部分破壞或發育不良的復合體，并非經單一椎弓根擴大截骨或單純擴大截除椎弓根，已不是傳統意義PSO，也不能按國際脊柱側凸研究會6級截骨分類選擇截骨區域，因此提出了“畸形復合椎體”的概念，并將該術式命名為“DCVO”。他們以33例脊柱結核角狀后凸畸形患者為研究對象，其中20例行DCVO、13例行PVCR，結果顯示DCVO組術中出血量和手術時間均優于PVCR組，但兩組后凸畸形矯正效果相似，患者神經功能均改善。
3.3.6 Y形截骨
重度結核性胸腰椎角狀后凸畸形矯正需要三柱截骨，因此采用單純后柱截骨不能達到矯正目的。PSO僅能獲得30°～45° 矯正角度，且對脊髓減壓不徹底。傳統觀點認為VCR甚至多節段VCR是矯正此類畸形的最有效截骨方法，但存在創傷大、技術復雜、手術并發癥多等問題，并且截骨后前方椎體間需要植入支撐物，從而增加了植骨相關并發癥。買爾旦·買買提等[31]提出了Y形截骨，手術取后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌顯露棘突、雙側椎板至小關節突外側緣以及橫突根部；截骨部位上、下至少各植入2～6對椎弓根螺釘，上胸椎較僵硬區適當增加固定1～2個節段。椎弓根螺釘植入后，在角狀后凸頂點區上方及下方第1個植釘椎的椎板上緣，應用超聲骨刀或椎板咬骨鉗橫行切除雙側小關節突關節、椎板、棘突及韌帶，分離并保護硬膜囊及神經根。截骨范圍延長線形成1個“Y”字樣。他們采用該術式治療36例患者，Cobb角由術前（92.8±23.3）° 矯正至術后（16.5±7.7）°，VAS評分由術前（7.3±1.8）分改善至術后（2.4±0.8）分，術前9例伴脊髓神經損害患者神經功能明顯改善，術后3 個月ASIA分級均達E級。
4 術后并發癥
脊柱結核角狀后凸畸形截骨術后可能發生腦脊液漏、切口感染、內固定物松動、神經功能惡化、硬膜撕裂、電解質平衡紊亂等并發癥。Wang 等[32]報道了138例手術治療的脊柱結核角狀后凸畸形患者，術后發生并發癥23例；其中竇道形成和切口滲出8例、內固定物松動2例。Duan等[33]報道73例單純后路手術患者術后11例（15.1%）發生并發癥，其中腦脊液漏1例、神經功能惡化2例、腸道功能障礙2例、切口感染2例。Zeng等[34]的研究納入177例患者，采用單純前路手術45例、單純后路手術80例、前后聯合入路手術52例。前路組2例發生術后并發癥，1例切口感染、1例腦脊液漏；后路組8例發生術后并發癥，其中5例腦脊液漏。Garg等[26]的隊列研究顯示51例患者中15例出現并發癥，其中5例為神經系統并發癥、2例因植入物突出而皮膚破裂需肌皮瓣修復、3例出現硬膜撕裂。Zhang等[35]納入的31例患者中4例出現并發癥。Ma等[36]納入的188例患者中27例出現并發癥，其中10例切口感染，5例為術后半年內出現與植入物相關并發癥，8例腦脊液漏，4例肋間神經痛。
回顧上述文獻，目前截骨術后并發癥發生率為15%～20%，其中最常見并發癥為切口感染和腦脊液漏。若術后出現切口感染應間隔1～2 d定期換藥，取分泌物培養，及時根據藥物敏感試驗結果調整抗生素方案，積極控制感染；需二次清創的切口，在徹底清創后給予封閉式負壓引流，可以顯著提高治愈率。脊柱結核病灶中炎性肉芽組織、死骨等可能與硬膜粘連，如術中解剖不仔細可能導致硬膜撕裂，術中應精細操作、鈍性分離。對于已發生腦脊液漏患者，術后應避免較大負壓引流，勤換藥，延長置管時間。若引流量無減少，則可以選擇經皮蛛網膜下腔引流、二次手術行硬膜修補等積極措施。
5 術后康復
術后早期進行功能訓練有利于減輕疼痛，促進功能恢復，減少并發癥發生，縮短住院時間。在“盡早離床”、“安全而不加重疼痛”、“主動運動為主，被動運動為輔”、“適應性起步逐漸增量”原則下，鼓勵患者術后早期進行床上肌肉收縮訓練，根據內固定方式、脊柱穩定情況，鼓勵患者佩戴支具和帶各種管路盡早下床進行功能訓練[37]。
6 小結
脊柱結核角狀后凸畸形是陳舊性脊柱結核遠期并發癥之一，前路、后路、前后聯合入路手術各有優缺點。其中，前后聯合入路雖然可以較好暴露病灶，方便術者進行神經減壓和后凸畸形矯正，但手術創傷較大、術后并發癥發生率較高，逐漸被單純入路取代。前路手術后患者神經功能恢復良好，但對后凸畸形矯正有限。隨著椎弓根螺釘技術的發展，單純后路手術逐漸成為主流入路，該入路可以完成三柱處理，對脊柱前、中柱進行神經減壓，對后柱進行截骨矯形，單純后路下可以選擇PVCR和VCD截骨術式，能獲得良好矯形效果。除選擇恰當截骨術式切除病灶矯正后凸畸形外，應將患者矢狀位參數及骨盆參數等脊柱平衡指標納入手術方案制定考量中，讓患者最大程度獲益。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 汪雷：對文章的知識性內容作批評性審閱；宋躍明：綜述構思及設計；鄭舒鑫：文章撰寫、資料收集
脊柱結核角狀后凸畸形為脊柱結核常見遠期并發癥，結核會引起椎體骨質破壞、椎旁膿腫等，經保守治療后患者脊柱后凸平均進展15°，如后凸畸形持續進展會引起疼痛、脊髓壓迫、心肺功能障礙、肋骨骨盆撞擊等癥狀，嚴重者可能發生截癱[1]。除規律抗結核治療外，截骨矯形是治療角狀后凸畸形最佳方法，但目前對手術方式的選擇尚未達成共識。現對脊柱結核角狀后凸畸形手術指征、手術方式、圍術期管理等方面進行綜述，以期為臨床治療此類疾病提供參考。
1 手術指征及禁忌證
手術指征[2]：① 脊柱嚴重后凸畸形。目前對脊柱嚴重后凸畸形的定義尚未統一，在2017年發布的“昆明共識”中將其定義為主彎Cobb角在冠狀面>90° 和/或矢狀面>90°[3]。② 脊柱后凸畸形進行性加重。③ 脊柱后凸畸形導致神經功能持續惡化。④ 脊柱后凸畸形導致的脊柱不穩引發持續性疼痛。⑤ 后凸Cobb角>30° 的兒童。⑥ 病變位于頸椎、胸椎、腰椎交界區。患者確定存在后凸畸形進展風險后需及時手術治療。
手術禁忌證：① 多器官功能衰竭難以耐受手術；② 合并嚴重貧血、低蛋白血癥等，經術前治療仍難以糾正，手術耐受力差；③ 活動性肺結核未得到有效控制且有較強傳染性。
2 術前準備
脊柱結核患者術前需行抗結核化療，基本原則為早期、規律、聯合。 應讓患者認識到術前化療重要性，如不堅持規范性化療，待癥狀緩解即自行停藥，可能影響手術。服藥期間如出現惡心、聽力下降等不良反應，應及時就診調整化療方案。單純脊柱結核一般術前化療2周，合并活動性肺結核至少4周。標準化療方案：異煙肼300 mg/d、利福平450 mg/d、乙胺丁醇750 mg/d、吡嗪酰胺750 mg/d，以上藥物均每天1次[4-5]。術前完善生化檢查、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平檢查、神經功能美國脊髓損傷協會（ASIA）分級、疼痛視覺模擬評分（VAS）和脊柱角狀后凸Cobb角等[6]。待患者紅細胞沉降率<40 mm/1 h、血紅蛋白>100 g/L、白蛋白>30 g/L后可手術。術前除影像學檢查測量角狀后凸Cobb角外，還需要測量脊柱矢狀位參數及骨盆參數，用于術后評估脊柱平衡[7]。
3 手術治療
3.1 麻醉監測
患者常規采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉期間除常規無創監測外，應加強肌肉松弛程度監測、麻醉深度監測，如腦電雙頻指數、有創血流動力學監測和凝血功能監測[8]。
3.2 手術入路
3.2.1 前路手術
脊柱結核通常侵襲脊柱前柱和中柱，很少累及后柱。經前路可直接暴露并徹底清除病灶，因此被認為是胸腰椎結核清創的標準手術入路。此外，前路手術可植入較大骨塊進行植骨融合，有利于術后患者恢復。但有學者認為前路手術可能導致后凸畸形矯正不充分，脊柱穩定性差[9]。有研究顯示前路手術失血量明顯少于后路手術[6]。
然而，前路解剖結構復雜，前路手術創傷大，有血管損傷風險。肺功能較差的患者可能無法耐受手術；部分上胸椎病變患者因胸骨、肩胛骨阻擋，會影響手術操作，增大手術難度；上述問題在多節段患者中更明顯。Zhao等[10]的研究納入30例患者，選擇后路手術16例、前路手術14例；兩組術后后凸Cobb角均較術前明顯改善，但后路組后凸矯正程度優于前路組。
前路手術優點：① 充分暴露病變椎體，術者能徹底清除病灶及椎旁組織。② 安全、有效地椎管減壓。經前路可以在直視下解除硬膜囊壓迫，清除病變椎間盤、骨贅等組織，從而實現充分減壓。直視下操作可以最大程度避免脊髓損傷。缺點：① 存在損傷胸腔或腹腔臟器風險；② 與前后聯合入路或單純后路相比，后凸畸形矯正效果欠佳；③ 并發癥多，因結核病灶侵襲可在脊柱前方形成大量瘢痕組織，包繞重要血管，術中容易損傷，造成嚴重并發癥。
3.2.2 后路手術
經后路可以選擇多種方法矯正角狀后凸畸形，一期經椎弓根螺釘內固定系統牢固固定，提高脊柱穩定性[9，11]。對于輕微后凸畸形（后凸Cobb角<30°），僅通過壓縮和縮短后柱即可實現后凸矯正；對于嚴重后凸畸形（后凸Cobb角>90°），可以采用后路截骨矯正。Wang等[12]的研究納入818例手術患者，結果顯示后路手術矯正角度明顯大于前路手術。Zhao等[10]的研究顯示與前路手術相比，后路手術能更好地矯正后凸并維持矯正效果，同時可以一期完成脊髓減壓和融合；因可以不進入胸腔和腹腔，不易損傷重要組織，從而避免相關并發癥。此外，術者對后路解剖結構和手術操作更熟悉。后路手術最大缺點是暴露空間有限，難以植入大塊骨塊。
3.2.3 前后聯合入路
前后聯合入路治療頸胸椎結核安全有效，能徹底清除結核病灶，矯正后凸，重建頸胸交界區穩定性，克服了單一前路手術穩定性和矯正性差的不足，獲得臨床廣泛應用。但前后聯合入路存在并發癥發生率高、手術時間長、出血量大等問題[13-16]。Wang等[17]對28例胸腰椎結核角狀后凸畸形患者采用前后聯合入路手術治療，后凸矯正率達90.4%；但與單純后路手術相比，術中出血量、手術時間和住院時間均較多。Moon等[18]對35例患者行前后聯合入路手術治療，平均后凸Cobb角從87° 改善至27°，但15例出現并發癥，包括神經系統并發癥、血栓性靜脈炎、褥瘡、淺表切口感染等。
前后聯合入路克服了單純前、后路部分缺點，后凸畸形矯正和脊髓功能恢復滿意，但手術創傷大、手術時間及康復時間長是其不足之處。該手術入路適應證主要包括嚴重后凸畸形且很難通過單純前路或后路矯正、嚴重脊柱不穩無法通過單純前路或后路矯正。
3.3 截骨方式
截骨矯形術是治療后凸畸形主要方法，尤其是嚴重后凸畸形，手術旨在糾正角狀后凸同時改善脊柱柔韌性。目前，主流截骨方式包括 Smith-Peterson截骨（Smith-Peterson osteotomy，SPO）、經椎弓根截骨（pedicle subtraction osteotomy，PSO）、全脊柱切除（vertebral column resection，VCR）、脊柱去松質骨截骨（vertebral column decancellation，VCD）、后路脊柱切除（posterior vertebral column resection，PVCR）、經畸形復合椎截骨（deformed complex vertebral osteotomy，DCVO）、Y形截骨。
3.3.1 SPO
國際脊柱側凸研究會將脊柱截骨技術分為6級：1級，關節突關節部分切除術；2級，全關節突關節切除術；3級，椎弓根及部分椎體切除術；4級，椎弓根、部分椎體和椎間盤切除術；5級，全椎體和椎間盤切除術；6級，多個椎體和相鄰椎間盤全切除術。SPO是1級截骨代表術式，由Smith和Peterson于1945年首次提出。術中顯露病變節段后，去除截骨節段棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、上位椎體下關節突和關節囊，但不切除椎板和黃韌帶。隨著技術進步，目前甚至可以完全切除椎弓根與椎弓根之間的椎板和關節突。在截骨過程中可以利用明膠海綿或其他止血材料進行填塞止血，需要注意的是在矯形完成或者上棒完成后需要清除止血物，避免形成血腫，造成神經壓迫。
一般情況下，SPO單節段截骨可矯正后凸達10° 左右，若單一節段SPO不能獲得滿意矯正效果，可采用多節段SPO。另外，如單節段矯正角度過大，椎間盤會過度張開，此時應行椎體前方植骨，以免引起脊柱不穩，造成術后矯正效果丟失。SPO適應證范圍較窄，矯正角度有效，極少用于角狀后凸畸形治療。
3.3.2 PSO
PSO是3級截骨代表術式，可用于矯正輕至中度角狀后凸畸形。通過切除后方橫突、椎板、顯露硬膜囊及雙側椎弓根，于硬膜囊雙側自椎弓根下方至椎體前方（包括皮質骨在內的邊緣）V形切除前方椎體，再借助釘棒系統按壓截骨端，造成椎體前方微骨折并借此閉合截骨面。PSO解除頂點脊髓壓迫能力有限，在脊柱結核角狀后凸畸形矯正中較少使用。該截骨術式適用于后凸Cobb角<50° 患者[19]。
有學者采用PSO對17例患者行單節段截骨、9例行兩節段截骨，術后患者VAS評分及Oswestry功能障礙指數（ODI）顯著降低，胸腰椎后凸Cobb角平均矯正40.9°，大多數患者（24/26）認為疼痛明顯減輕和自我形象明顯改善[20]。Zeng等[21]對7例患者行改良PSO，術后后凸Cobb角為（21.3±28.1）°，較術前明顯改善；VAS評分顯著降低，其中4例患者神經功能恢復至ASIA E級。
3.3.3 VCR
VCR可有效矯正角狀后凸畸形，矯正角度可達50°～80°，同時還能改善矢狀面平衡，失衡糾正達53%～55%[22]。VCR術中切除截骨節段棘突與椎板，咬除椎體上、下關節突，顯露神經根，于術者對側安放臨時棒固定，切除操作側椎弓根，然后切除畸形椎體及相鄰椎間盤；以同樣方法處理對側。該術式適應證包括：① 僵硬性結核角狀后凸畸形；② 病變區域位于脊柱胸腰段；③ 脊髓神經明顯受壓且有明顯臨床癥狀；④ 角狀后凸畸形處有脊柱不穩、頑固性疼痛，影響患者日常生活。但該術式神經損傷發生率較高，術中應進行脊髓監測，避免神經損傷；對術者手術技術要求也較高。
Deng等[23]對16例青少年胸腰椎結核合并嚴重后凸畸形患者行一期PVCR治療，包括病變椎體全脊柱切除、前路鈦網支撐植骨、后路椎弓根螺釘固定。術后患者后凸畸形明顯矯正，末次隨訪時僅1例患者ASIA分級為D級，其余均恢復正常。Hua等[24]應用VCR治療13例角狀后凸畸形患者，同樣獲得良好后凸矯正效果。Liu等[25]研究納入28例患者，VCR術后平均隨訪96.9個月，患者神經功能明顯改善，脊柱矯形效果滿意。Garg等[26]報道34例脊柱結核角狀后凸畸形患者接受VCR，術后后凸Cobb角顯著改善。 Zhou等[27]分析了17例患者資料，術后Cobb角為（17.3±3.6）°，與術前（81.3±12.8）°相比明顯改善（P<0.01），后凸矯正率為68.7%±6.5%；除1例患者ASIA分級為D級外，其余均為E級。
3.3.4 VCD
脊柱結核角狀后凸畸形病灶血供較差，而VCR切除范圍較大，在脊髓周圍操作較多，故大出血、神經損傷、脊柱失穩導致斷釘斷棒等嚴重并發癥發生率較高。為了減少上述并發癥的發生，Wang等[28]首創VCD。通過有限脊柱去松質骨截骨完成后凸矯正，同時充分利用殘留骨質作為骨性支撐，代替傳統鈦網，其脊柱穩定性相對較好，在取得較大截骨角度的同時可減少并發癥的發生。
Basu等[29]對17例患者行VCD，后凸Cobb角平均改善38.2°，術后3個月時6例術前神經功能ASIA分級為 C級和6例D級患者均改善1級，其余患者均恢復正常。Hu等[30]報道18例VCD患者，VAS評分由術前平均7.1分改善為術后平均1.8分。Wang等[28]報道16例VCD患者，后凸Cobb角平均矯正82.2°。
3.3.5 DCVO
張宏其等[7]通過臨床實踐和總結，提出了一種全新截骨術式，該術式同時截除幾個骨性相連、骨性融合為一體的發育不良椎弓根和椎體部分破壞或發育不良的復合體，并非經單一椎弓根擴大截骨或單純擴大截除椎弓根，已不是傳統意義PSO，也不能按國際脊柱側凸研究會6級截骨分類選擇截骨區域，因此提出了“畸形復合椎體”的概念，并將該術式命名為“DCVO”。他們以33例脊柱結核角狀后凸畸形患者為研究對象，其中20例行DCVO、13例行PVCR，結果顯示DCVO組術中出血量和手術時間均優于PVCR組，但兩組后凸畸形矯正效果相似，患者神經功能均改善。
3.3.6 Y形截骨
重度結核性胸腰椎角狀后凸畸形矯正需要三柱截骨，因此采用單純后柱截骨不能達到矯正目的。PSO僅能獲得30°～45° 矯正角度，且對脊髓減壓不徹底。傳統觀點認為VCR甚至多節段VCR是矯正此類畸形的最有效截骨方法，但存在創傷大、技術復雜、手術并發癥多等問題，并且截骨后前方椎體間需要植入支撐物，從而增加了植骨相關并發癥。買爾旦·買買提等[31]提出了Y形截骨，手術取后正中切口，骨膜下剝離椎旁肌顯露棘突、雙側椎板至小關節突外側緣以及橫突根部；截骨部位上、下至少各植入2～6對椎弓根螺釘，上胸椎較僵硬區適當增加固定1～2個節段。椎弓根螺釘植入后，在角狀后凸頂點區上方及下方第1個植釘椎的椎板上緣，應用超聲骨刀或椎板咬骨鉗橫行切除雙側小關節突關節、椎板、棘突及韌帶，分離并保護硬膜囊及神經根。截骨范圍延長線形成1個“Y”字樣。他們采用該術式治療36例患者，Cobb角由術前（92.8±23.3）° 矯正至術后（16.5±7.7）°，VAS評分由術前（7.3±1.8）分改善至術后（2.4±0.8）分，術前9例伴脊髓神經損害患者神經功能明顯改善，術后3 個月ASIA分級均達E級。
4 術后并發癥
脊柱結核角狀后凸畸形截骨術后可能發生腦脊液漏、切口感染、內固定物松動、神經功能惡化、硬膜撕裂、電解質平衡紊亂等并發癥。Wang 等[32]報道了138例手術治療的脊柱結核角狀后凸畸形患者，術后發生并發癥23例；其中竇道形成和切口滲出8例、內固定物松動2例。Duan等[33]報道73例單純后路手術患者術后11例（15.1%）發生并發癥，其中腦脊液漏1例、神經功能惡化2例、腸道功能障礙2例、切口感染2例。Zeng等[34]的研究納入177例患者，采用單純前路手術45例、單純后路手術80例、前后聯合入路手術52例。前路組2例發生術后并發癥，1例切口感染、1例腦脊液漏；后路組8例發生術后并發癥，其中5例腦脊液漏。Garg等[26]的隊列研究顯示51例患者中15例出現并發癥，其中5例為神經系統并發癥、2例因植入物突出而皮膚破裂需肌皮瓣修復、3例出現硬膜撕裂。Zhang等[35]納入的31例患者中4例出現并發癥。Ma等[36]納入的188例患者中27例出現并發癥，其中10例切口感染，5例為術后半年內出現與植入物相關并發癥，8例腦脊液漏，4例肋間神經痛。
回顧上述文獻，目前截骨術后并發癥發生率為15%～20%，其中最常見并發癥為切口感染和腦脊液漏。若術后出現切口感染應間隔1～2 d定期換藥，取分泌物培養，及時根據藥物敏感試驗結果調整抗生素方案，積極控制感染；需二次清創的切口，在徹底清創后給予封閉式負壓引流，可以顯著提高治愈率。脊柱結核病灶中炎性肉芽組織、死骨等可能與硬膜粘連，如術中解剖不仔細可能導致硬膜撕裂，術中應精細操作、鈍性分離。對于已發生腦脊液漏患者，術后應避免較大負壓引流，勤換藥，延長置管時間。若引流量無減少，則可以選擇經皮蛛網膜下腔引流、二次手術行硬膜修補等積極措施。
5 術后康復
術后早期進行功能訓練有利于減輕疼痛，促進功能恢復，減少并發癥發生，縮短住院時間。在“盡早離床”、“安全而不加重疼痛”、“主動運動為主，被動運動為輔”、“適應性起步逐漸增量”原則下，鼓勵患者術后早期進行床上肌肉收縮訓練，根據內固定方式、脊柱穩定情況，鼓勵患者佩戴支具和帶各種管路盡早下床進行功能訓練[37]。
6 小結
脊柱結核角狀后凸畸形是陳舊性脊柱結核遠期并發癥之一，前路、后路、前后聯合入路手術各有優缺點。其中，前后聯合入路雖然可以較好暴露病灶，方便術者進行神經減壓和后凸畸形矯正，但手術創傷較大、術后并發癥發生率較高，逐漸被單純入路取代。前路手術后患者神經功能恢復良好，但對后凸畸形矯正有限。隨著椎弓根螺釘技術的發展，單純后路手術逐漸成為主流入路，該入路可以完成三柱處理，對脊柱前、中柱進行神經減壓，對后柱進行截骨矯形，單純后路下可以選擇PVCR和VCD截骨術式，能獲得良好矯形效果。除選擇恰當截骨術式切除病灶矯正后凸畸形外，應將患者矢狀位參數及骨盆參數等脊柱平衡指標納入手術方案制定考量中，讓患者最大程度獲益。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
作者貢獻聲明 汪雷：對文章的知識性內容作批評性審閱；宋躍明：綜述構思及設計；鄭舒鑫：文章撰寫、資料收集