引用本文： 韓曉亮, 劉旭, 陳功強, 陳東生, 孫志鵬, 岳恒, 劉京升. G臂X線機透視下采用折頂技術聯合直角鉗撬拉治療老年難復性股骨轉子間骨折. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(4): 398-404. doi: 10.7507/1002-1892.202401066 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
股骨轉子間骨折是老年患者常見的一種由外傷導致的髖部疾病，首選治療方式為閉合復位髓內釘固定[1]。但臨床上部分股骨轉子間骨折安裝牽引床后經外旋、外展、牽引、內收、內旋等操作仍無法復位，這種情況被定義為“難復性股骨轉子間骨折”[2]，約占全部股骨轉子間骨折的17%[3]。該類型骨折主要因軟組織嵌頓所致，通常透視后發現骨折斷端正側位像對位對線較差，若不采取其他措施，僅依靠牽引和常規復位方法難以成功，需要采取切開或者小切口輔助復位。
良好復位是手術治療股骨轉子間骨折的關鍵，也是決定患肢髖關節功能的重要因素[4]。目前對難復性股骨轉子間骨折采取的復位措施主要有頂棒支撐技術[5]、骨鉤輔助技術[6]、槍式鉗輔助技術[7]、經皮撬撥技術[8]、前入路微創鉗夾技術[9]等，但此類技術實施均需小切口輔助，增加了創傷。因此，探索一種微創、快捷的術式治療老年難復性股骨轉子間骨折是當前創傷骨科研究熱點。我們在臨床工作中通過分析股骨轉子間骨折的移位情況，使用G臂X線機透視下采用折頂技術聯合直角鉗撬拉微創治療，取得了較好臨床療效。現回顧分析2019年3月—2022年12月定西市人民醫院采用該方法治療的老年難復性股骨轉子間骨折患者臨床資料，并與2016年2月—2019年2月采用G臂X線機透視下有限切開復位聯合其他復位方法并髓內釘固定治療的患者進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥60歲，新鮮閉合性骨折能耐受手術；② 通過常規復位方法無法達到復位要求的難復性股骨轉子間骨折；③ G臂X線機透視下復位；④ 采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療。排除標準：① 嚴重肝、腎功能障礙；② 病理性骨折或嚴重骨質疏松；③ 臨床及影像資料不全。
2016年2月—2022年12月定西市人民醫院共74例患者符合選擇標準納入研究，其中38例術中應用折頂技術聯合直角鉗撬拉進行復位并PFNA內固定（研究組），36例術中應用有限切開聯合其他復位方法并PFNA內固定（對照組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折側別及分型[10]、合并內科疾病、受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
術前攝患側髖關節X線片及CT三維重建，明確分型。所有患者硬膜外麻醉后仰臥于牽引床上，雙下肢固定后安裝G臂X線機，將牽引架從G臂中間穿過，使得G臂與手術床安放形成30° 左右夾角，便于術者操作。對照組采用有限切開聯合點式復位鉗、持骨器鉗夾等方法輔助復位。觀察組采用折頂技術聯合直角鉗撬拉分兩期進行復位。① 折頂復位期：牽引床固定患肢后調節牽引方向，使患側小腿與水平方向成45°～60° 夾角，此時患肢小腿、大腿與水平線形成一鈍角三角形，類似于膝關節功能位。折疊手術包單制成大小適中的臀墊，面積約15 cm×10 cm，厚度10～20 cm，根據透視側位像股骨前方皮質的臺階（多因近端骨折低、遠端骨折高而形成）高低調整臀墊厚度；臀墊安放位置以骨折線下方稍靠近近端骨折為佳，可達有效支撐。術者適度下壓患髖外側可降低臺階高度，牽引后透視檢查骨折復位質量，待股骨頸力線和股骨干部力線大致重合或者骨折端前方臺階變小時，即完成“折頂復位”。但需注意臀墊支撐會使患肢出現內旋、前傾角減小等，應適當內旋患肢避免發生髖外翻。② 直角鉗撬拉復位期：對折頂復位后股骨近端前內側較小臺階以及冠狀面鳥嘴狀分離進行二次調整，以獲得陽性支撐。消毒、鋪巾后，首先復位矢狀位臺階樣錯位，切開主釘和螺旋刀片入口處皮膚及皮下，分離至骨膜，將直角鉗尖端利用股骨頸螺旋刀片切口從遠端骨折上方插入，正位透視下將直角鉗放置于股骨外側皮質靠近近端骨折線位置。按照“左腿逆時針、右腿順時針”方向旋轉直角鉗，使直角鉗尖端頂住近端骨折后側，防止復位時近端骨折下沉；適當放松牽引后開始輕柔向外牽拉遠端骨折，使兩端產生輕微分離，同時輕輕下壓遠端骨折，注意掌握力度，切忌暴力復位，以免錯位加重。助手輔助稍內收、內旋患肢即可復位，透視股骨前內側皮質臺階消失、對線良好后克氏針臨時固定。行轉子頂點開孔、擴髓，助手于髖外側向內施加壓力，防止擴髓移位，擴髓完成后插入合適主釘；透視檢查螺旋刀片通道位于股骨頸中下1/3時，再次將直角鉗從主釘切口進入，透視下采用直角鉗鉤住近端骨折，牽拉直角鉗即可復位鳥嘴狀分離，位置良好后使用螺旋刀片導針固定，即完成直角鉗撬拉，然后依次置入螺旋刀片及遠端鎖釘。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規24 h內應用抗生素預防感染；術后次日鼓勵患者臥床行股四頭肌收縮鍛煉，同時行抗凝治療、切口換藥及雙下肢氣壓泵治療預防下肢深靜脈血栓形成；常規行實驗室檢查，預防低蛋白血癥。術后定期隨訪，根據影像學檢查骨折愈合情況逐漸負重行患肢功能鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折復位時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。以Baumgaertner等[11]及張世民等的骨折復位標準[12]評定骨折復位質量。其中Baumgaertner等的標準：① 優，正位X線片頸干角關系正常或輕度外翻，前傾角<20°，正、側位骨皮質移位<4 mm；② 可接受：骨折對線或對位只符合其中一個方面；③ 差：不符合任何一項要求。張世民等的標準：① 正性對位：正位像顯示頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質髓腔外約1個皮質厚度之內（4～5 mm），頭頸骨塊獲得股骨干內側骨皮質的支撐；② 中性對位：頭頸骨塊與股骨干內側皮質對齊；③ 負性對位：頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質髓腔內，形成內嵌，頭頸骨塊滑動后有落入髓腔內之勢。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間10～14個月，平均12個月。研究組手術時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后2 d根據Baumgaertner等[11]及Chang等[12]的骨折復位標準評定骨折復位質量，研究組均優于對照組，且研究組骨折復位時間亦明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后兩組患者骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間除對照組2例發生髖內翻畸形外，兩組其余患者術后均無切口感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓形成以及髓內釘斷裂、螺旋刀片切割、髖內翻等并發癥發生。見表2，圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
研究組患者，男，83歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折（ⅡB型矢狀位交鎖）
a、b. 術前正位X線片及CT三維重建；c. 安裝牽引床后行折頂技術復位；d、e. 復位后透視正位像示內側間隙增寬，側位像出現較小臺階；f. 術中適當放松牽引，術者使用直角鉗逆時針旋轉并下壓骨折端，助手適當內收、內旋；g、h. 復位后透視正位像示出現冠狀位分離，側位像前方皮質對位較前好轉；i. 置入導針定位行轉子頂點開孔、擴髓；j. 植入主釘，使用直角鉗從主釘切口進入，牽拉骨折近端，糾正冠狀位分離；k、l. 使用螺旋刀片導針固定骨折，透視復位良好后植入螺旋刀片，可見頸干角恢復，前側皮質對位良好；m、n. 術后即刻正側位X線片示復位良好；o. 術后11個月正位X線片示骨折愈合
Figure1. An 83-year-old male patient suffered from a left intertrochanteric femoral fracture (type ⅡB sagittal interlocking) caused by fall in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The folding top technique after installing traction bed; d, e. After reduction, the medial space was widened on anteroposterior fluoroscopy image, and a small step appeared on lateral fluoroscopy image; f. During operation, the traction was properly relaxed, the operator used right-angle pliers to rotate counterclockwise and press the fracture end, and the assistant was properly adducted and rotated; g, h. Coronal separation was found on the anteroposterior fluoroscopy image after reduction, and the anterior cortical alignment improved on the lateral fluoroscopy image; i. The guide pin was inserted to position the opening of the rotor apex; j. The right-angle pliers were used to enter through the incision of the main nail, and the proximal end of the fracture was pulled to correct the coronal separation; k, l. The fracture was fixed with a spiral blade guide pin, and the spiral blade was placed after good fluoroscopic reduction, which showed that the neck-shaft angle was restored and the anterior cortex was well aligned; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed good reduction; o. Anteroposterior X-ray film at 11 months after operation showed fracture healing
圖2
研究組患者，女，74歲，交通事故傷致左側股骨轉子間骨折（ⅡC型旋轉分離）
a、b. 術前正位X線片及CT三維重建；c. 安裝牽引床后行折頂技術復位；d、e. 復位后透視正位像示因牽引出現股骨內側鳥嘴狀分離，側位像位置良好，標記進針點和股骨擴髓方向；f. 置入導針定位開孔、擴髓，植入主釘；g. 主釘進入髓腔后，將直角鉗從主釘切口進入，牽拉近端骨塊復位后，置入螺旋刀片導針固定骨折；h. 植入螺旋刀片，頸干角恢復；i. 術后即刻透視示復位良好；j、k. 術后1 d正側位X線片示骨折復位良好；l. 術后12個月正位X線片示骨折愈合良好
Figure2. A 74-year-old female patient suffered from a left intertrochanteric femoral fracture (type ⅡC rotational separation) caused by traffic accident in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. After the traction bed was installed, the folding top technique reduction was performed; d, e. After reduction, the anteroposterior image showed a beak-like separation of the medial femur due to traction, the lateral image showed the fracture was in good position, and the needle entry point and the direction of femoral reaming were marked; f. The guide pin was placed to locate the opening and reaming, and the main nail was implanted; g. After the main nail entered the medullary cavity, the right-angle pliers were inserted via the incision of the main nail, the proximal bone fragment was pulled for reduction, and the spiral blade guide pin was placed to fix the fracture; h. The spiral blade was placed, and the neck-shaft angle was restored; i. The immediate fluoroscopy after operation showed that the reduction was good; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed good fracture reduction; l. Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation showed that the fracture healed well
3 討論
難復性股骨轉子間骨折因其矢狀面不穩定、髂腰肌牽拉導致遠近端骨折難以對接，目前治療仍以植入PFNA內固定為主，但取得良好療效的前提是獲得良好復位。良好復位離不開標準透視，當前臨床治療股骨轉子間骨折以C臂X線機透視使用較多，對于難復性股骨轉子間骨折C臂X線機透視所得側位圖像欠佳，易導致側方移位糾正后發生前后移位，使得手術時間延長、出血量增加，且反復透視增加了輻射。而G臂X線機透視可獲得標準正側位像，方便手術操作以及調整植釘通道，同時能減少輻射。尚宏喜等[13]使用G臂X線機透視下治療股骨頸骨折，發現其更加方便、快捷，且骨折愈合率高。王華等[14]對比股骨轉子間骨折治療中使用G 臂與C臂X線機的效果，發現G臂X線機透視定位更佳，具有透視次數少、手術時間短和輻射量低等優點[15]。
難復性股骨轉子間骨折的臨床分型應以簡單、實用、提供手術治療指導為主，既往多采用AO分型，但在臨床應用中研究者們對其有效性持不同觀點[16]。因此，眾多學者提出了新的分型。李翔等[17]將難復性股骨轉子間骨折分為旋轉、交鎖、反轉子等三型，但每個分型存在較多亞型，且主要圍繞小轉子位置進行描述，不便于記憶。佟大可等[10]于2021年提出將難復性股骨轉子間骨折分為Ⅰ型交鎖型和Ⅱ型分離型兩大類型，其中Ⅰ型交鎖型分為３個亞型（ⅠＡ型矢狀位交鎖、ⅠＢ型大轉子交鎖、ⅠＣ型小轉子交鎖），Ⅱ型分離型分為４個亞型（ⅡＡ型矢狀位分離，ⅡＢ型冠狀位分離，ⅡＣ型旋轉分離，ⅡＤ型完全分離）。相較于其他分型，佟大可等團隊提出的“難復2021分型”更加簡潔、易記，且針對各位像進行闡述，便于術中觀察及應用。因此，本研究采用該分型標準，對納入的ⅠB、ⅡB、ⅡC型難復性股骨轉子間骨折進行分析。
我們在臨床實踐中發現，雖然通過術前影像學檢查可明確分型，但患者在仰臥于牽引床后透視發現骨折可能較術前移位加重，分析原因可能是患肢疼痛、麻醉體位、安裝牽引床導致骨折二次移位。因此，骨折具體分型還需要考慮術中復位時骨折塊的具體變化[18]。張澤等[19]研究也發現術中體位變化、髖部肌肉緊張、術中操作等均會導致骨折移位模式發生改變，故將股骨轉子間骨折閉合復位分兩期進行，即骨干復位期（恢復下肢長度、頸干角及骨折在矢狀位和冠狀位上的對位）和皮質復位期（復位股骨近端前內側皮質）。我們在處理難復性股骨轉子間骨折時發現透視位像和住院X線片存在較大變化；另外，我們既往采取有限切開點式復位鉗鉗夾復位治療難復性股骨轉子間骨折時，發現轉子間骨折因股骨前弓弧度和患肢重力原因導致矢狀位和冠狀位難以復位，而助手輔助上托股骨可恢復上述臺階錯位，只有膝關節呈現功能位時，骨折位置才能達到較好復位。因此，我們術前通過調整牽引方向和臀部支撐使患肢與水平面成三角形，形同將膝關節頂起，即膝關節為功能位時矢狀位分離移位可大致復位，故命名為“折頂復位”。而對于復位之后形成的臺階和鳥嘴樣分離則在不采取小切口輔助下，運用直角鉗通過主釘和螺旋刀片切口操作，從而復位臺階和鳥嘴狀分離。
既往對于各類型骨折的復位方式各不相同。對于ⅠB型骨折，冠狀位復位技術主要有骨撥撬撥技術解鎖復位[12]、骨鉤輔助閉合復位[6]、槍式復位鉗輔助復位[7]等；矢狀位復位技術主要有骨盆復位鉗輔助復位[9]、頂棒支撐技術復位[5]等。上述復位方式均采取了小切口輔助，出血較多，創傷較大，并且髖部前方操作難免可能損傷血管、神經等組織。我們采用的折頂復位聯合直角鉗撬拉技術無需小切口輔助，即使二期復位也在原有切口下進行操作，創傷小、時間短，骨折復位質量不亞于小切口輔助。對于ⅡB型骨折，我們的經驗是先開孔、擴髓，待插入主釘后，利用主釘切口位置將直角鉗插入牽拉骨折近端即可復位，然后利用螺旋刀片導針固定，完成植釘。ⅡC型骨折遠、近端雖有接觸，但存在旋轉畸形，使用折頂復位聯合直角鉗撬拉技術可同時糾正矢狀位和冠狀位移位。可見直角鉗在治療難復性股骨轉子間骨折操作中發揮了牽拉、下壓、解鎖、撬撥等作用，并具有軟組織損傷小等優點。本研究結果也顯示，觀察組手術時間、術中出血量、骨折復位時間等指標明顯少于對照組，復位質量明顯優于對照組，隨訪期間未發生切口感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓形成以及髓內釘斷裂、螺旋刀片切割、髖內翻等并發癥。
綜上述，對于難復性股骨轉子間骨折，采用折頂技術聯合直角鉗撬拉輔助復位治療可以較好地重建股骨內側生物力學支撐，復位效果顯著，無需額外切口輔助，軟組織損傷小，臨床療效確切。但本研究病例數較少，且未包含所有骨折分型，也未分析患者術后髖關節功能恢復情況，有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經定西市人民醫院醫學倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 韓曉亮：文章構思、研究整體設計、論文撰寫、手術主刀；陳功強、劉旭：參與研究設計并篩選研究對象、負責病例收集；岳恒、孫志鵬、陳東生：收集、整理數據并進行統計分析、作圖；劉京升：研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱
股骨轉子間骨折是老年患者常見的一種由外傷導致的髖部疾病，首選治療方式為閉合復位髓內釘固定[1]。但臨床上部分股骨轉子間骨折安裝牽引床后經外旋、外展、牽引、內收、內旋等操作仍無法復位，這種情況被定義為“難復性股骨轉子間骨折”[2]，約占全部股骨轉子間骨折的17%[3]。該類型骨折主要因軟組織嵌頓所致，通常透視后發現骨折斷端正側位像對位對線較差，若不采取其他措施，僅依靠牽引和常規復位方法難以成功，需要采取切開或者小切口輔助復位。
良好復位是手術治療股骨轉子間骨折的關鍵，也是決定患肢髖關節功能的重要因素[4]。目前對難復性股骨轉子間骨折采取的復位措施主要有頂棒支撐技術[5]、骨鉤輔助技術[6]、槍式鉗輔助技術[7]、經皮撬撥技術[8]、前入路微創鉗夾技術[9]等，但此類技術實施均需小切口輔助，增加了創傷。因此，探索一種微創、快捷的術式治療老年難復性股骨轉子間骨折是當前創傷骨科研究熱點。我們在臨床工作中通過分析股骨轉子間骨折的移位情況，使用G臂X線機透視下采用折頂技術聯合直角鉗撬拉微創治療，取得了較好臨床療效。現回顧分析2019年3月—2022年12月定西市人民醫院采用該方法治療的老年難復性股骨轉子間骨折患者臨床資料，并與2016年2月—2019年2月采用G臂X線機透視下有限切開復位聯合其他復位方法并髓內釘固定治療的患者進行療效比較。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡≥60歲，新鮮閉合性骨折能耐受手術；② 通過常規復位方法無法達到復位要求的難復性股骨轉子間骨折；③ G臂X線機透視下復位；④ 采用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定治療。排除標準：① 嚴重肝、腎功能障礙；② 病理性骨折或嚴重骨質疏松；③ 臨床及影像資料不全。
2016年2月—2022年12月定西市人民醫院共74例患者符合選擇標準納入研究，其中38例術中應用折頂技術聯合直角鉗撬拉進行復位并PFNA內固定（研究組），36例術中應用有限切開聯合其他復位方法并PFNA內固定（對照組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、骨折側別及分型[10]、合并內科疾病、受傷至手術時間等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
術前攝患側髖關節X線片及CT三維重建，明確分型。所有患者硬膜外麻醉后仰臥于牽引床上，雙下肢固定后安裝G臂X線機，將牽引架從G臂中間穿過，使得G臂與手術床安放形成30° 左右夾角，便于術者操作。對照組采用有限切開聯合點式復位鉗、持骨器鉗夾等方法輔助復位。觀察組采用折頂技術聯合直角鉗撬拉分兩期進行復位。① 折頂復位期：牽引床固定患肢后調節牽引方向，使患側小腿與水平方向成45°～60° 夾角，此時患肢小腿、大腿與水平線形成一鈍角三角形，類似于膝關節功能位。折疊手術包單制成大小適中的臀墊，面積約15 cm×10 cm，厚度10～20 cm，根據透視側位像股骨前方皮質的臺階（多因近端骨折低、遠端骨折高而形成）高低調整臀墊厚度；臀墊安放位置以骨折線下方稍靠近近端骨折為佳，可達有效支撐。術者適度下壓患髖外側可降低臺階高度，牽引后透視檢查骨折復位質量，待股骨頸力線和股骨干部力線大致重合或者骨折端前方臺階變小時，即完成“折頂復位”。但需注意臀墊支撐會使患肢出現內旋、前傾角減小等，應適當內旋患肢避免發生髖外翻。② 直角鉗撬拉復位期：對折頂復位后股骨近端前內側較小臺階以及冠狀面鳥嘴狀分離進行二次調整，以獲得陽性支撐。消毒、鋪巾后，首先復位矢狀位臺階樣錯位，切開主釘和螺旋刀片入口處皮膚及皮下，分離至骨膜，將直角鉗尖端利用股骨頸螺旋刀片切口從遠端骨折上方插入，正位透視下將直角鉗放置于股骨外側皮質靠近近端骨折線位置。按照“左腿逆時針、右腿順時針”方向旋轉直角鉗，使直角鉗尖端頂住近端骨折后側，防止復位時近端骨折下沉；適當放松牽引后開始輕柔向外牽拉遠端骨折，使兩端產生輕微分離，同時輕輕下壓遠端骨折，注意掌握力度，切忌暴力復位，以免錯位加重。助手輔助稍內收、內旋患肢即可復位，透視股骨前內側皮質臺階消失、對線良好后克氏針臨時固定。行轉子頂點開孔、擴髓，助手于髖外側向內施加壓力，防止擴髓移位，擴髓完成后插入合適主釘；透視檢查螺旋刀片通道位于股骨頸中下1/3時，再次將直角鉗從主釘切口進入，透視下采用直角鉗鉤住近端骨折，牽拉直角鉗即可復位鳥嘴狀分離，位置良好后使用螺旋刀片導針固定，即完成直角鉗撬拉，然后依次置入螺旋刀片及遠端鎖釘。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后常規24 h內應用抗生素預防感染；術后次日鼓勵患者臥床行股四頭肌收縮鍛煉，同時行抗凝治療、切口換藥及雙下肢氣壓泵治療預防下肢深靜脈血栓形成；常規行實驗室檢查，預防低蛋白血癥。術后定期隨訪，根據影像學檢查骨折愈合情況逐漸負重行患肢功能鍛煉。
記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折復位時間、骨折愈合時間及并發癥發生情況。以Baumgaertner等[11]及張世民等的骨折復位標準[12]評定骨折復位質量。其中Baumgaertner等的標準：① 優，正位X線片頸干角關系正常或輕度外翻，前傾角<20°，正、側位骨皮質移位<4 mm；② 可接受：骨折對線或對位只符合其中一個方面；③ 差：不符合任何一項要求。張世民等的標準：① 正性對位：正位像顯示頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質髓腔外約1個皮質厚度之內（4～5 mm），頭頸骨塊獲得股骨干內側骨皮質的支撐；② 中性對位：頭頸骨塊與股骨干內側皮質對齊；③ 負性對位：頭頸骨塊內側皮質位于股骨干內側皮質髓腔內，形成內嵌，頭頸骨塊滑動后有落入髓腔內之勢。
1.4 統計學方法
采用SPSS21.0統計軟件進行分析。計量資料經正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用四格表卡方檢驗或列聯表卡方檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間10～14個月，平均12個月。研究組手術時間、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后2 d根據Baumgaertner等[11]及Chang等[12]的骨折復位標準評定骨折復位質量，研究組均優于對照組，且研究組骨折復位時間亦明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后兩組患者骨折均愈合，愈合時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪期間除對照組2例發生髖內翻畸形外，兩組其余患者術后均無切口感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓形成以及髓內釘斷裂、螺旋刀片切割、髖內翻等并發癥發生。見表2，圖1、2。
表2
兩組患者結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
圖1
研究組患者，男，83歲，摔傷致左側股骨轉子間骨折（ⅡB型矢狀位交鎖）
a、b. 術前正位X線片及CT三維重建；c. 安裝牽引床后行折頂技術復位；d、e. 復位后透視正位像示內側間隙增寬，側位像出現較小臺階；f. 術中適當放松牽引，術者使用直角鉗逆時針旋轉并下壓骨折端，助手適當內收、內旋；g、h. 復位后透視正位像示出現冠狀位分離，側位像前方皮質對位較前好轉；i. 置入導針定位行轉子頂點開孔、擴髓；j. 植入主釘，使用直角鉗從主釘切口進入，牽拉骨折近端，糾正冠狀位分離；k、l. 使用螺旋刀片導針固定骨折，透視復位良好后植入螺旋刀片，可見頸干角恢復，前側皮質對位良好；m、n. 術后即刻正側位X線片示復位良好；o. 術后11個月正位X線片示骨折愈合
Figure1. An 83-year-old male patient suffered from a left intertrochanteric femoral fracture (type ⅡB sagittal interlocking) caused by fall in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. The folding top technique after installing traction bed; d, e. After reduction, the medial space was widened on anteroposterior fluoroscopy image, and a small step appeared on lateral fluoroscopy image; f. During operation, the traction was properly relaxed, the operator used right-angle pliers to rotate counterclockwise and press the fracture end, and the assistant was properly adducted and rotated; g, h. Coronal separation was found on the anteroposterior fluoroscopy image after reduction, and the anterior cortical alignment improved on the lateral fluoroscopy image; i. The guide pin was inserted to position the opening of the rotor apex; j. The right-angle pliers were used to enter through the incision of the main nail, and the proximal end of the fracture was pulled to correct the coronal separation; k, l. The fracture was fixed with a spiral blade guide pin, and the spiral blade was placed after good fluoroscopic reduction, which showed that the neck-shaft angle was restored and the anterior cortex was well aligned; m, n. Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation showed good reduction; o. Anteroposterior X-ray film at 11 months after operation showed fracture healing
圖2
研究組患者，女，74歲，交通事故傷致左側股骨轉子間骨折（ⅡC型旋轉分離）
a、b. 術前正位X線片及CT三維重建；c. 安裝牽引床后行折頂技術復位；d、e. 復位后透視正位像示因牽引出現股骨內側鳥嘴狀分離，側位像位置良好，標記進針點和股骨擴髓方向；f. 置入導針定位開孔、擴髓，植入主釘；g. 主釘進入髓腔后，將直角鉗從主釘切口進入，牽拉近端骨塊復位后，置入螺旋刀片導針固定骨折；h. 植入螺旋刀片，頸干角恢復；i. 術后即刻透視示復位良好；j、k. 術后1 d正側位X線片示骨折復位良好；l. 術后12個月正位X線片示骨折愈合良好
Figure2. A 74-year-old female patient suffered from a left intertrochanteric femoral fracture (type ⅡC rotational separation) caused by traffic accident in the study groupa, b. Preoperative anteroposterior X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. After the traction bed was installed, the folding top technique reduction was performed; d, e. After reduction, the anteroposterior image showed a beak-like separation of the medial femur due to traction, the lateral image showed the fracture was in good position, and the needle entry point and the direction of femoral reaming were marked; f. The guide pin was placed to locate the opening and reaming, and the main nail was implanted; g. After the main nail entered the medullary cavity, the right-angle pliers were inserted via the incision of the main nail, the proximal bone fragment was pulled for reduction, and the spiral blade guide pin was placed to fix the fracture; h. The spiral blade was placed, and the neck-shaft angle was restored; i. The immediate fluoroscopy after operation showed that the reduction was good; j, k. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation showed good fracture reduction; l. Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation showed that the fracture healed well
3 討論
難復性股骨轉子間骨折因其矢狀面不穩定、髂腰肌牽拉導致遠近端骨折難以對接，目前治療仍以植入PFNA內固定為主，但取得良好療效的前提是獲得良好復位。良好復位離不開標準透視，當前臨床治療股骨轉子間骨折以C臂X線機透視使用較多，對于難復性股骨轉子間骨折C臂X線機透視所得側位圖像欠佳，易導致側方移位糾正后發生前后移位，使得手術時間延長、出血量增加，且反復透視增加了輻射。而G臂X線機透視可獲得標準正側位像，方便手術操作以及調整植釘通道，同時能減少輻射。尚宏喜等[13]使用G臂X線機透視下治療股骨頸骨折，發現其更加方便、快捷，且骨折愈合率高。王華等[14]對比股骨轉子間骨折治療中使用G 臂與C臂X線機的效果，發現G臂X線機透視定位更佳，具有透視次數少、手術時間短和輻射量低等優點[15]。
難復性股骨轉子間骨折的臨床分型應以簡單、實用、提供手術治療指導為主，既往多采用AO分型，但在臨床應用中研究者們對其有效性持不同觀點[16]。因此，眾多學者提出了新的分型。李翔等[17]將難復性股骨轉子間骨折分為旋轉、交鎖、反轉子等三型，但每個分型存在較多亞型，且主要圍繞小轉子位置進行描述，不便于記憶。佟大可等[10]于2021年提出將難復性股骨轉子間骨折分為Ⅰ型交鎖型和Ⅱ型分離型兩大類型，其中Ⅰ型交鎖型分為３個亞型（ⅠＡ型矢狀位交鎖、ⅠＢ型大轉子交鎖、ⅠＣ型小轉子交鎖），Ⅱ型分離型分為４個亞型（ⅡＡ型矢狀位分離，ⅡＢ型冠狀位分離，ⅡＣ型旋轉分離，ⅡＤ型完全分離）。相較于其他分型，佟大可等團隊提出的“難復2021分型”更加簡潔、易記，且針對各位像進行闡述，便于術中觀察及應用。因此，本研究采用該分型標準，對納入的ⅠB、ⅡB、ⅡC型難復性股骨轉子間骨折進行分析。
我們在臨床實踐中發現，雖然通過術前影像學檢查可明確分型，但患者在仰臥于牽引床后透視發現骨折可能較術前移位加重，分析原因可能是患肢疼痛、麻醉體位、安裝牽引床導致骨折二次移位。因此，骨折具體分型還需要考慮術中復位時骨折塊的具體變化[18]。張澤等[19]研究也發現術中體位變化、髖部肌肉緊張、術中操作等均會導致骨折移位模式發生改變，故將股骨轉子間骨折閉合復位分兩期進行，即骨干復位期（恢復下肢長度、頸干角及骨折在矢狀位和冠狀位上的對位）和皮質復位期（復位股骨近端前內側皮質）。我們在處理難復性股骨轉子間骨折時發現透視位像和住院X線片存在較大變化；另外，我們既往采取有限切開點式復位鉗鉗夾復位治療難復性股骨轉子間骨折時，發現轉子間骨折因股骨前弓弧度和患肢重力原因導致矢狀位和冠狀位難以復位，而助手輔助上托股骨可恢復上述臺階錯位，只有膝關節呈現功能位時，骨折位置才能達到較好復位。因此，我們術前通過調整牽引方向和臀部支撐使患肢與水平面成三角形，形同將膝關節頂起，即膝關節為功能位時矢狀位分離移位可大致復位，故命名為“折頂復位”。而對于復位之后形成的臺階和鳥嘴樣分離則在不采取小切口輔助下，運用直角鉗通過主釘和螺旋刀片切口操作，從而復位臺階和鳥嘴狀分離。
既往對于各類型骨折的復位方式各不相同。對于ⅠB型骨折，冠狀位復位技術主要有骨撥撬撥技術解鎖復位[12]、骨鉤輔助閉合復位[6]、槍式復位鉗輔助復位[7]等；矢狀位復位技術主要有骨盆復位鉗輔助復位[9]、頂棒支撐技術復位[5]等。上述復位方式均采取了小切口輔助，出血較多，創傷較大，并且髖部前方操作難免可能損傷血管、神經等組織。我們采用的折頂復位聯合直角鉗撬拉技術無需小切口輔助，即使二期復位也在原有切口下進行操作，創傷小、時間短，骨折復位質量不亞于小切口輔助。對于ⅡB型骨折，我們的經驗是先開孔、擴髓，待插入主釘后，利用主釘切口位置將直角鉗插入牽拉骨折近端即可復位，然后利用螺旋刀片導針固定，完成植釘。ⅡC型骨折遠、近端雖有接觸，但存在旋轉畸形，使用折頂復位聯合直角鉗撬拉技術可同時糾正矢狀位和冠狀位移位。可見直角鉗在治療難復性股骨轉子間骨折操作中發揮了牽拉、下壓、解鎖、撬撥等作用，并具有軟組織損傷小等優點。本研究結果也顯示，觀察組手術時間、術中出血量、骨折復位時間等指標明顯少于對照組，復位質量明顯優于對照組，隨訪期間未發生切口感染、內固定失效、下肢深靜脈血栓形成以及髓內釘斷裂、螺旋刀片切割、髖內翻等并發癥。
綜上述，對于難復性股骨轉子間骨折，采用折頂技術聯合直角鉗撬拉輔助復位治療可以較好地重建股骨內側生物力學支撐，復位效果顯著，無需額外切口輔助，軟組織損傷小，臨床療效確切。但本研究病例數較少，且未包含所有骨折分型，也未分析患者術后髖關節功能恢復情況，有待進一步研究明確。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經定西市人民醫院醫學倫理委員會批準；患者均簽署知情同意書
作者貢獻聲明 韓曉亮：文章構思、研究整體設計、論文撰寫、手術主刀；陳功強、劉旭：參與研究設計并篩選研究對象、負責病例收集；岳恒、孫志鵬、陳東生：收集、整理數據并進行統計分析、作圖；劉京升：研究設計，對文章的知識性內容作批評性審閱
