三種手術方式治療中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的療效比較_《中國修復重建外科雜志》

作者：

劉英科 ^1,2 , 馬文龍 ² , 田可為 ² , 范克杰 ² , 鄺孝坤 ^1,2 , 嚴嘉祥 ¹ , 陳勤 ² , 田燃 ² ,  陳柯 ² , 劉英科 ^1,2 , 馬文龍 ² , 田可為 ² , 范克杰 ² , 鄺孝坤 ^1,2 , 嚴嘉祥 ¹ , 陳勤 ² , 田燃 ² ,  陳柯 ²

1. 河南中醫藥大學研究生院（鄭州 450046）;
2. 河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）髖關節外一科（河南洛陽 471002）;

關鍵詞：

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折空心螺釘內側支撐鋼板偏軸螺釘內固定

DOI：

10.7507/1002-1892.202401110

視頻：

導出 下載 收藏 掃碼 引用

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的比較 3 種手術方式治療中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的療效，以期為臨床選擇恰當術式提供參考。方法回顧性分析 2018 年6月—2021年12月收治且符合選擇標準的 103 例 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者臨床資料。采用倒三角空心螺釘固定 37 例（空心螺釘組）、倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘固定 34 例（偏軸螺釘組）、倒三角空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定 32 例（支撐鋼板組）。3 組患者年齡、性別、致傷原因、身體質量指數、受傷至手術時間、骨折側別及 Garden 分型、術前是否牽引等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。記錄 3組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、早期并發癥發生情況、術后開始負重時間；術后 6、12 個月 Harris 評分評價關節功能，計算兩時間點差值（變化值）進行組間比較；復查 X 線片，評價骨折復位質量（Garden 指數）及愈合情況，以及內固定失效、股骨頭壞死發生情況。結果 3 組手術均順利完成。與空心螺釘組及偏軸螺釘組相比，支撐鋼板組手術時間及術中出血量均增多、透視次數減少、骨折復位質量更好，差異均有統計學意義（P<0.05）；空心螺釘組與偏軸螺釘組骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05），但手術時間、術中出血量及透視次數均少于偏軸螺釘組（P<0.05）。3 組住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。術后 3 組患者均獲隨訪，隨訪時間 21～52 個月，平均 36.0 個月，隨訪時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。患者切口均Ⅰ期愈合。影像學復查示，3 組骨折不愈合發生率差異無統計學意義（P>0.05）；偏軸螺釘組及支撐鋼板組骨折愈合以及患者術后開始部分負重、完全負重均早于空心螺釘組（P<0.05），偏軸螺釘組與支撐鋼板組上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。3 組術后 Harris 評分變化值及下肢深靜脈血栓形成、股骨頭壞死發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但支撐鋼板組及偏軸螺釘組內固定失效發生率低于空心螺釘組（P<0.05），而偏軸螺釘組與支撐鋼板組間差異無統計學意義（P>0.05）。支撐鋼板組大腿外側激惹癥狀發生率低于空心螺釘組（P<0.05），其余組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。偏軸螺釘組及支撐鋼板組術后并發癥總體發生率均低于空心螺釘組（P<0.05），而偏軸螺釘組與支撐鋼板組間差異無統計學意義（P>0.05）。結論對于中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，與單純倒三角空心螺釘內固定相比，聯合內側支撐鋼板或偏軸螺釘內固定可縮短骨折愈合時間、降低術后并發癥發生率，更有利于患肢早期功能鍛煉。同時，聯合偏軸螺釘內固定手術時間及出血量少于聯合內側支撐鋼板內固定，因此倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘固定可能是更好選擇。

引用本文： 劉英科, 馬文龍, 田可為, 范克杰, 鄺孝坤, 嚴嘉祥, 陳勤, 田燃, 陳柯. 三種手術方式治療中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(4): 412-421. doi: 10.7507/1002-1892.202401110 復制

Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折是指冠狀面上骨折線與髖臼上緣連線夾角（Pauwels 角）≥50° 的股骨頸骨折^[1-2]。該類型骨折端縱向剪切應力大，骨折不穩定，復位及固定難度均較大，被稱為“尚未解決的骨折”。年齡≤ 65歲的中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者首選保髖治療，解剖復位和堅強內固定是治療的重要原則^[3-5]。3 枚空心加壓螺釘內固定因具有微創、操作簡便、抗旋能力強、不易損傷股骨頭血運等優點而被廣泛應用^[6-7]，但用于 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折術后并發癥發生率較高^[8-9]。近年來，針對 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的內固定方式越來越多，旨在通過防旋、抗剪切及堅強內固定提高療效^[10]。一項中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折研究發現，倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘力學穩定性較好，且內固定失敗率低于單純空心螺釘內固定，尤其是對于股骨頸短縮情況，預后較好^[11]。多項 Meta 分析及有限元分析表明，倒三角空心螺釘聯合內側支撐鋼板治療優于單純倒三角空心螺釘，可為骨折端提供較強穩定性，并能縮短骨折愈合時間，減少術后并發癥，有利于髖關節功能恢復^[12-14]。郭仕鑫等^[15]的生物力學研究發現，倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘或內側支撐鋼板在抗剪切應力方面均有較好表現，但前者抗剪切能力更強。也有研究發現，倒三角空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折臨床療效不理想，3 枚空心螺釘起固定作用，內側支撐鋼板輔助作用不明顯^[16]。目前，關于空心螺釘聯合偏軸螺釘或內側支撐鋼板的生物力學及臨床對比研究仍較少，二者臨床療效差異尚無明確結論。

不同年齡段 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者損傷機制各不相同，中青年患者一般由交通事故傷、高處墜落傷等高能量損傷所致^[17]，多為復合創傷，因此移位明顯的不穩定骨折比例較高^[18]。而且高能量損傷常導致股骨頭血供的支持帶血管出現破裂、撕脫或卡壓，對股骨頭血供造成較大破壞^[19]；閉合復位過程中需多次旋轉牽引，容易對周圍血供造成二次損害，損傷沿股骨頸走行經骨孔進入股骨頭滋養的血管，血運重建困難；加之骨折斷端剪切應力大，易造成軸向不穩和旋轉不穩，術后骨折移位、不愈合、股骨頭壞死等并發癥發生率往往比老年患者高。故如何達到滿意復位、牢靠固定、不破壞股骨頭血供、實現股骨頸骨折陽性支撐，成為治療中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的難點。目前，臨床研究主要以全年齡段患者作為研究對象，針對中青年患者研究較少。為此，我們進行了一項回顧性比較研究，旨在探討中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的最佳內固定方式，為臨床治療提供參考。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者納入標準：① 確診為股骨頸骨折，影像學檢查示 Pauwels 角≥50°；② 新鮮閉合性股骨頸骨折，受傷至手術時間<14 d；③ 年齡 14～65 歲；④ 骨折復位后采用倒三角空心螺釘或聯合偏軸螺釘、內側支撐鋼板固定。排除標準：① 病理性骨折；② 患側合并髖關節骨關節炎、類風濕性關節炎或既往有髖關節損傷者；③ 合并嚴重心腦血管病變不耐受手術者。

2018 年 6 月—2021 年 12 月，共 103 例 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者符合選擇標準納入研究。其中，采用倒三角空心螺釘固定 37 例（空心螺釘組）、倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘固定 34 例（偏軸螺釘組）、倒三角空心螺釘聯合內側支撐鋼板固定 32 例（支撐鋼板組）。3 組患者年齡、性別、致傷原因、身體質量指數、受傷至手術時間、骨折側別及 Garden 分型、術前是否牽引等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 3組基線資料比較 Table1. Comparison of general data between groups

表選項

下載CSV

基線資料 Baseline data	空心螺釘組（n=37） Hollow screw group (n=37)	偏軸螺釘組（n=34） Eccentric shaft screw group (n=34)	支撐鋼板組（n=32） Support plate group (n=32)	統計量 Statistical value	P值 P value
性別（男/女，例）	20/17	18/16	18/14	χ²=0.075	0.963
年齡［M（Q₁，Q₃），歲］	50.0（43.0，62.5）	56.0（45.8，60.8）	55.5（50.0，60.5）	Z=0.449	0.799
骨折側別（左/右，例）	16/21	18/16	19/13	χ² =1.832	0.400
致傷原因（摔傷/高處墜落傷/交通事故傷，例）	8/19/10	6/20/8	11/15/6	χ²=3.035	0.552
受傷至手術時間［M（Q₁，Q₃）, d］	5.0（4.0，6.5）	5.0（4.0，6.3）	5.0（4.0，6.0）	Z=0.990	0.609
骨折 Garden 分型（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）	11/21/5	10/17/7	8/14/10	χ²=3.284	0.512
身體質量指數（x±s，kg/m²）	23.03±2.60	24.08±3.05	23.13±2.40	F=1.574	0.212
術前牽引［例（%）］	8（21.6）	7（20.6）	10（31.3）	χ² =1.240	0.538

1.2 手術方法

3組手術均由同一組醫師完成。采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉或全身麻醉，患者健側半截石位固定，常規消毒、鋪巾。

空心螺釘組：首先，于股骨大轉子頂端向下約 2 cm 處作一長約 4 cm 縱切口，依次切開皮膚、皮下組織以及淺、深筋膜，X線機透視明確復位滿意后，以1枚克氏針臨時固定維持復位。然后，依次打入 3 枚克氏針固定骨折斷端，透視見固定良好后取出臨時固定克氏針；依次測深、擴孔，植入3 枚合適長度空心螺釘，3 枚螺釘呈貼邊、平行、倒三角分布，螺釘尖端至股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm。確定固定位置良好、活動見骨折斷端穩定后，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合并包扎。

偏軸螺釘組：除 3 枚空心加壓螺釘固定完畢后，于股骨大轉子處、接近垂直于骨折線方向再植入 1 枚合適長度空心加壓螺釘外，其余處理同空心螺釘組。

支撐鋼板組：經髖關節直接前方入路（direct anterior approach，DAA），自髂前上棘下 2 cm 作長6～8 cm縱切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護股外側皮神經，自闊筋膜張肌與縫匠肌之間進入，將縫匠肌牽向內側，闊筋膜張肌牽向外側，暴露下方旋股外側動脈升支并結扎。屈髖、屈膝，清除關節囊前側脂肪組織，T形切開關節囊見骨折移位，清理骨折端及關節內血腫。取 1 枚克氏針打入股骨頭，試行撬撥和搖桿復位，透視見復位滿意后以 1 枚克氏針臨時固定維持復位，患肢保持內收 10°～15°。作髖關節外側切口，長約 4 cm，切開皮膚、皮下組織以及淺、深筋膜，依次打入 3 枚克氏針固定骨折斷端，取出臨時固定克氏針；透視見固定良好后，依次測深、擴孔，植入 3 枚合適長度空心螺釘，空心螺釘呈倒三角分布且相互平行，屈曲髖關節并外展、外旋暴露股骨頸前下方，選用 4～5 孔 1/3 管狀鋼板折彎塑形后放置于股骨頸前內側，并打入 3～4 枚皮質骨螺釘。透視見內固定物位置良好，活動見骨折斷端穩定后，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合并包扎。

1.3 術后處理

3 組術后處理一致。常規應用抗生素預防感染，低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。遵循“早活動、晚負重”原則，術后第 2 天指導患者開始下肢功能鍛煉，臥床行踝泵運動、髖膝關節屈伸功能鍛煉以及等速肌力訓練，根據影像學復查骨折愈合情況指導患者由部分負重向完全負重過渡，避免發生內固定失效、股骨頭壞死等并發癥。

1.4 療效評價指標

記錄 3 組手術時間、術中出血量、術中透視次數、住院時間、早期并發癥（切口感染、下肢深靜脈血栓形成、肺炎、泌尿系統感染等）發生情況以及患者術后開始部分負重、完全負重時間。術后 6、12 個月，采用 Harris 評分評價髖關節功能，計算兩時間點評分差值（變化值）進行統計分析。

術后復查骨盆X 線片，觀測以下指標：① 術后 3 d 內采用 Garden 指數^[20]評價骨折復位質量，分為 Ⅰ～Ⅳ級，其中Ⅲ、Ⅳ級為復位質量不佳。② 隨訪期間觀察骨折愈合情況以及內固定失效、股骨頭壞死發生情況。骨折愈合標準：骨折線模糊、有連續骨痂通過骨折線判定為愈合；發生以下一種情況即判定為內固定失效：① 發生內翻畸形且內翻角>10°；② 發生骨折移位且移位>5 mm；③ 發生股骨頸短縮且短縮>10 mm；④ 發生內固定裝置斷裂。

1.5 統計學方法

采用 SPSS26.0 統計軟件進行分析。計量資料采用 Shapiro-Wilk 方法行正態性檢驗，如符合正態分布，以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；如不符合正態分布，以M（Q₁，Q₃）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗。等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05。

2 結果

3 組手術均順利完成，無神經、血管損傷等發生。與空心螺釘組及偏軸螺釘組相比，支撐鋼板組手術時間及術中出血量均增多、透視次數減少，骨折復位質量更好，差異均有統計學意義（P<0.05）；空心螺釘組與偏軸螺釘組骨折復位質量差異無統計學意義（P>0.05），但手術時間、術中出血量及透視次數均少于偏軸螺釘組，差異有統計學意義（P<0.05）。3 組住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、3。

表2 3組結局指標組間比較 Table2. Comparison of outcome indicators in the three groups

表選項

下載CSV

結局指標 Outcome indicator	空心螺釘組（n=37） Hollow screw group (n=37)	偏軸螺釘組（n=34） Eccentric shaft screw group (n=34)	支撐鋼板組（n=32） Support plate group (n=32)	P值 P value
手術時間（x±s，min）	57.8±9.1	72.7±8.4	89.2±11.5	<0.001
術中出血量（x±s，mL）	58.8±9.5	71.8±13.8	139.7±15.2	<0.001
骨折復位質量（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ，例）	17/14/4/2	17/12/4/1	27/4/1/0	0.002
術中透視次數（x±s，次）	25.3±3.8	31.4±3.3	20.9±3.2	<0.001
住院時間（x±s，d）	14.7±3.0	14.9±2.5	15.8±2.3	0.195
隨訪時間（x±s，月）	35.7±6.5	34.9±7.1	37.5±6.1	0.277
術后部分負重時間（x±s，周）	7.6±1.2	5.7±1.1	5.4±0.9	<0.001
術后完全負重時間（x±s，周）	20.1±2.3	17.6±2.3	16.9±2.8	<0.001
骨折愈合時間（x±s，月）	5.7±1.2	4.4±0.9	4.6±0.8	<0.001
術后Harris 評分變化值（x±s，分）	27.3±10.5	24.8±7.1	25.1±7.5	0.394
下肢深靜脈血栓形成［例（%）］	2（5.4）	1（2.9）	4（12.5）	0.292
大腿外側激惹癥狀［例（%）］	8（21.6）	2（5.9）	0（0.0）	0.006
骨折不愈合［例（%）］	2（5.4）	1（2.9）	0（0.0）	0.772
股骨頭壞死［例（%）］	9（24.3）	6（17.6）	8（25.0）	0.724
內固定失效［例（%）］	13（35.1）	3（8.8）	2（6.3）	0.002
總體并發癥［例（%）］	24（64.9）	12（35.3）	11（34.4）	0.013

術后 3 組患者均獲隨訪，隨訪時間 21～52 個月，平均 36.0 個月，隨訪時間組間差異無統計學意義（P>0.05）。患者切口均 Ⅰ期愈合。影像學復查示，3 組骨折不愈合發生率差異無統計學意義（P>0.05）；偏軸螺釘組及支撐鋼板組骨折愈合以及術后患者開始部分負重、完全負重均早于空心螺釘組，差異有統計學意義（P<0.05）；偏軸螺釘組與支撐鋼板組上述指標差異均無統計學意義（P>0.05）。3 組術后 Harris 評分變化值差異無統計學意義（P>0.05）。見表2、3及圖1～3。

圖1 空心螺釘組患者，男，37歲，左側股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型，Garden Ⅲ型）正側位 X 線片

a、b. 術前；c、d. 術后 3 d 示骨折復位滿意；e、f. 術后 3 個月骨折線模糊，有骨痂形成；g、h. 術后 6 個月骨折愈合良好；i、j. 術后 18個月股骨頭密度不均勻；k、l. 術后 36 個月股骨頭壞死；m、n. 內固定術后 36個月（人工全髖關節置換術后 3 d）假體位置良好；o、p. 人工全髖關節置換術后 1 年假體位置良好

Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 37-year-old male patient with left femoral neck fracture (Pauwels type Ⅲ and Garden type Ⅲ) in hollow screw group

a, b. Before operation; c, d. The fracture reduction was satisfactory at 3 days after operation; e, f. At 3 months after operation, the fracture line was blurred and there was callus formation; g, h. The fracture healed well at 6 months after operation; i, j. At 18 months after operation, the density of femoral head was uneven; k, l. Femoral head necrosis was found at 36 months after operation; m, n. At 36 months after internal fixation (3 days after total hip arthroplasty), the position of the prosthesis was good; o, p. At 1 year after total hip arthroplasty, the position of the prosthesis was good

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖2 偏軸螺釘組患者，女，60歲，左側股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型，Garden Ⅳ型） X 線片

a、b. 術前正側位片；c、d. 術后 3 d 正側位片示骨折復位滿意；e、f. 術后 1 個月正側位片；g、h. 術后 2 個月正側位片示骨折線模糊，有骨痂形成；i、j. 術后 5 個月正側位片示骨折愈合良好，骨折線消失；k、l. 術后 9 個月正位及蛙式位片示骨折愈合良好；m、n. 術后 13 個月正位及蛙式位片；o、p. 術后 24 個月正位及蛙式位片

Figure2. X-ray films of a 60-year-old female patient with left femoral neck fracture (Pauwels type Ⅲ and Garden type Ⅳ) in the eccentric shaft screw group

a, b. Anteroposterior and lateral films before operation; c, d. Anteroposterior and lateral films showed the satisfactory fracture reduction at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and lateral films at 1 month after operation; g, h. Anteroposterior and lateral films showed that the fracture line was blurred and callus was formed at 2 months after operation; i, j. Anteroposterior and lateral films showed that the fracture healed well and the fracture line disappeared at 5 months after operation; k, l. Anteroposterior and frog position films showed that the fracture healed well at 9 months after operation; m, n. Anteroposterior and frog position films at 13 month after operation; o, p. Anteroposterior and frog position films at 24 months after operation

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

圖3 支撐鋼板組患者，女，34 歲，左側股骨頸骨折（Pauwels Ⅲ型，Garden Ⅲ型）X 線片

a、b. 術前正側位片； c、d. 術后 3 d 正側位片示骨折復位滿意； e、f. 術后 3 個月正位及蛙式位片示骨折線模糊； g、h. 術后 6 個月正側位片示骨折愈合良好，骨折線消失； i、j. 術后 9 個月正側位片； k、l. 術后 15 個月正側位片示內固定物位置可，骨折愈合良好； m、n. 術后 38 個月正側位片； o、p. 術后 50個月正側位片

Figure3. X-ray films of a 34-year-old female patient with left femoral neck fracture (Pauwels type Ⅲ and Garden type Ⅲ) in the support plate group

a, b. Preoperative anteroposterior and lateral films; c, d. Anteroposterior and lateral films showed the satisfactory fracture reduction at 3 days after operation; e, f. Anteroposterior and frog position films showed that the fracture line was blurred at 3 months after operation; g, h. Anteroposterior and frog position films showed that the fracture healed well and the fracture line disappeared at 6 months after operation; i, j. Anteroposterior and lateral films at 9 months after operation; k, l. Anteroposterior and lateral films showed that the internal fixator position was good and the fracture healed well at 15 months after operation; m, n. Anteroposterior and lateral films at 38 months after operation; o, p. Anteroposterior and lateral films at 50 months after operation

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

并發癥：3 組術后下肢深靜脈血栓形成、股骨頭壞死發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；但支撐鋼板組及偏軸螺釘組內固定失效發生率、術后并發癥總體發生率均低于空心螺釘組（P<0.05），而偏軸螺釘組與支撐鋼板組間差異無統計學意義（P>0.05）。支撐鋼板組大腿外側激惹癥狀發生率低于空心螺釘組（P<0.05），其余兩組間差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2、3。對于下肢深靜脈血栓形成患者，給予調整低分子肝素劑量、應用下肢氣壓泵治療；股骨頭壞死患者應用中醫藥結合限制性負重保髖方法進行治療，空心螺釘組7例、偏軸螺釘組4例、支撐鋼板組6例經復查出現大面積骨壞死和嚴重關節面塌陷，給予取出原內固定物，行人工全髖關節置換術治療。

表3 3組結局指標兩兩比較 Table3. Pairwise comparison of outcome indicators in the three groups

表選項

下載CSV

結局指標 Outcome indicator	空心螺釘組 vs 偏軸螺釘組 Hollow screw group vs Eccentric shaft screw group			偏軸螺釘組 vs 支撐鋼板組 Eccentric shaft screw group vs Support plate group
手術時間（min）	MD=?14.81（?19.38，?10.24）	<0.001	MD=?31.38（?36.02，?26.74）	<0.001	MD=?16.57（?21.31，?11.84）	<0.001
術中出血量（mL）	MD=?12.98（?19.07，?6.89）	<0.001	MD=?80.90（?87.10，?74.71）	<0.001	MD=?67.92（?74.24，?61.61）	<0.001
骨折復位質量（例）	—	0.977	—	0.004	—	0.015
術中透視次數（次）	MD=?6.08（?7.71，?4.45）	<0.001	MD=4.40（2.74，6.05）	<0.001	MD=10.48（8.79，12.20）	<0.001
術后部分負重時間（周）	MD=1.86（1.36，2.36）	<0.001	MD=2.18（1.67，2.68）	<0.001	MD=0.32（?0.20，0.83）	0.224
術后完全負重時間（周）	MD=2.47（1.31，3.62）	<0.001	MD=3.18（2.00，4.35）	<0.001	MD=0.71（?0.49，1.91）	0.241
大腿外側激惹癥狀（例）	OR=4.41（0.87，22.50）	0.118	OR=0.78（0.66，0.93）	0.015	OR=0.94（0.87，1.02）	0.500
骨折愈合時間（月）	MD=1.25（0.77，1.72）	<0.001	MD=1.07（0.59，1.55）	<0.001	MD=?0.18（?0.67，0.31）	0.473
內固定失效（例）	OR=5.60（1.43，21.89）	0.008	OR=8.13（1.67，39.55）	0.004	OR=1.45（0.23，9.31）	1.000
總體并發癥（例）	OR=3.39（1.28，8.97 ）	0.013	OR=3.52（1.31，9.52）	0.012	OR=1.04（0.38，2.87）	0.938

3 討論

股骨頸骨折由于其特殊解剖結構及血供情況，臨床治療難度較大，尤其是中青年患者多為 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，治療時應以復位為前提，保證恢復骨折端正常解剖學形態和生物力線同時實現血流灌注。股骨頭內血供主要由支持帶動脈的血管分支及圓韌帶動脈相互吻合構成的骺基底部動脈網提供，其中來源于旋股內側動脈的下支持帶血管是股骨頸骨折后股骨頭的主要供血動脈^[21]。本研究支撐鋼板組采用DAA入路，在闊筋膜張肌與縫匠肌間隙內側1/3處分離，既保護了股外側皮神經，又保護了周圍軟組織，還可充分顯露股骨頸斷端，對供應股骨頭血供的下支持帶動脈沒有干擾，還可彌補閉合復位難以獲得解剖復位的不足。就復位質量和透視次數而言，支撐鋼板組明顯優于空心螺釘組及偏軸螺釘組，且術后內固定失效發生率低于空心螺釘組，分析原因可能為附加內側支撐鋼板可以有效抵抗 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的高垂直剪切應力，提供斷端穩定性，并減少空心螺釘承擔的剪切應力，提高骨折端的軸向壓應力，同時內側支撐鋼板可促進股骨頸內側緊密結合以利于骨折愈合。盡管 DAA 入路切開復位會對局部軟組織產生一定損傷，但根據臨床研究內側支撐鋼板不會增加股骨頸血供損傷，也不會增加內固定失敗及股骨頭壞死發生率^[22-23]。

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折愈合需要穩定的力學支撐，骨折斷端內翻應力及剪切應力均會影響骨折愈合^{[2, 24]}。倒三角空心螺釘內固定可使骨折端產生滑動加壓作用，從而利于骨折愈合，理論上增加內側支撐鋼板可能會阻礙骨折端滑動加壓，但目前尚無研究表明其會增加骨折延遲愈合、骨不連發生率。本研究偏軸螺釘組與支撐鋼板組骨折愈合與患者術后早期負重均早于空心螺釘組，但骨折不愈合發生率差異無統計學意義，這可能與 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折端存在巨大剪切應力和垂直應力有關，順著螺釘傳導利于骨折端愈合的軸向壓應力相對減少。內側支撐鋼板能對抗剪切應力并將其轉化為壓應力，將動態持續加壓轉換為靜態加壓，促進骨折愈合^[25]；偏軸螺釘可使骨折斷端即刻緊密接觸，利于骨折直接愈合，減少術后負重使骨折斷端短縮后再緊密結合的間接愈合情況，有助于術后早期鍛煉。在術后髖關節功能恢復方面，3 組Harris 評分變化值比較差異無統計學意義，但本研究隨訪時間有限，遠期髖關節功能是否存在差異有待進一步隨訪明確。Stockton 等^[26]的一項多中心隨訪研究表明，股骨頸短縮是股骨頸骨折術后常見并發癥，也是導致內固定失敗、發生股骨頭壞死的常見原因。股骨頸發生短縮時，可能導致內固定物向外側退出，刺激大腿外側軟組織而引發疼痛，發生率為 3.6%～5.3%。本研究空心螺釘組與偏軸螺釘組均有患者出現大腿外側激惹癥狀，分析原因主要是在術中利用內植物進行骨折斷端加壓和術后骨折愈合過程中骨吸收產生二次滑動加壓造成，這有利于骨折愈合，但在一定程度上也會導致股骨頸短縮，加壓多少、如何控制加壓才能避免股骨頸短縮發生，仍需進一步研究。

偏軸螺釘組在應用 3 枚倒三角空心螺釘的基礎上，增加 1 枚垂直于骨折線的空心螺釘，4 枚螺釘可以更有效地對抗增加的剪切應力，使應力更加分散，降低內固定在術后康復鍛煉過程中發生疲勞失效的風險。多項研究發現，增加1枚偏軸螺釘，內固定生物力學更穩定，在支撐股骨近端抵抗剪切應力和減少骨折塊位移方面起著至關重要的作用，內固定失敗發生率較單純倒三角空心螺釘固定有下降趨勢，臨床療效更好^{[11, 27-28]}。本研究結果也印證了這一結論，偏軸螺釘組內固定失效發生率低于空心螺釘組，但與支撐鋼板組差異無統計學意義，且3組股骨頭壞死發生率差異無統計學意義。總體分析，偏軸螺釘組與支撐鋼板組臨床療效均優于空心螺釘組，支撐鋼板組除骨折復位質量與術中透視次優于偏軸螺釘組外，并未表現出明顯優勢，有關兩組臨床療效的比較還需大樣本以及更長時間隨訪觀察。

綜上述，對于中青年 Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折，與單純倒三角空心螺釘內固定相比，聯合內側支撐鋼板或偏軸螺釘內固定可縮短骨折愈合時間，降低術后并發癥率和內固定失效發生率，更有利于患肢早期功能鍛煉，且不會增加骨折不愈合、股骨頭壞死發生率。同時，聯合偏軸螺釘內固定手術時間及出血量少于聯合內側支撐鋼板內固定，因此倒三角空心螺釘聯合偏軸螺釘固定可能是更好選擇。但本研究是一項單中心回顧性研究，存在選擇性偏倚，上述結論需要更大樣本量和多中心研究進一步驗證。

利益沖突　在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道

倫理聲明　研究方案經河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）倫理委員會批準（2023KYKT0023-02）

作者貢獻聲明　劉英科：研究設計、數據收集整理及統計分析、文章撰寫；鄺孝坤、嚴嘉祥、陳勤、田燃：數據收集整理及統計分析；馬文龍、田可為、范克杰：行政、技術或材料支持；陳柯：研究設計、論文審校、經費支持