引用本文： 岳茂明, 楊大威. 長、短股骨近端防旋髓內釘治療A2.3型股骨轉子間骨折的療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 703-709. doi: 10.7507/1002-1892.202401114 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是發生在股骨頸基底部至小轉子水平以上區域的骨折，是老年人常見骨折之一，可能導致患者出現嚴重功能障礙[1]。其治療方法包括動力髖螺釘、股骨髓內釘、人工髖關節置換術等，各有優缺點，多根據主刀醫師習慣選擇術式。對于老年IFF患者，股骨髓內釘具有提供中心力學穩定性及微創的優勢，越來越受到醫生青睞[2-3]。既往研究[4-8]認為髓內釘主釘長度對于IFF的治療效果及并發癥發生率無明顯影響；但近年也有研究[9-10]提出，對于國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）-2018版31-A2.3型（以下簡稱A2.3型）IFF中存在股骨轉子區粉碎性骨折者，使用短髓內釘固定術后穩定性差，內固定相關并發癥發生率較高。因此，股骨髓內釘主釘長度如何選擇目前尚無統一觀點。現回顧分析2020年1月—2022年12月于我院接受不同長度股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定治療的A2.3型IFF患者臨床資料，比較長、短PFNA的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡60～95歲；② 經2名主治醫師根據影像資料（X 線片或 CT）獨立診斷為A2.3型IFF；③ 采用PFNA固定治療；④ 臨床資料完善。排除標準：① 股骨轉子區域存在病理性骨折；② 術前合并凝血功能障礙者；③ 合并其他部位骨折。
2020年1月—2022年12月共54例患者符合選擇標準納入研究。根據術中使用PFNA主釘長度分為長釘組（PFNA主釘長度>240 mm，24例）和短釘組（PFNA主釘長度≤240 mm，30例）。兩組患者性別、年齡、骨折側別、身體質量指數、骨折至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
長釘組：患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后取仰臥位，患肢置于牽引床上，充分牽引復位粉碎的轉子區骨塊，使用C臂X線機正側位透視評估復位質量[11]，復位達良好后消毒鋪巾。以患側股骨大轉子為中心，沿外側向近端切口，依次分離皮膚及皮下組織，顯露大轉子頂點；沿大轉子頂點打入導針，正側位透視觀察導針均位于股骨髓腔內后，評估髓內釘主釘和髓腔粗細的匹配度，使用空心鉆頭擴髓至髓內釘主釘適當深度，打入髓內釘主釘。于大轉子下方取外側切口，依次切開皮膚、皮下，縱向切開闊筋膜，分離股外側肌。透視引導下經導向器由大轉子下方打入導針至股骨頭軟骨面下方1 cm，正位透視見導針位于股骨頸下段1/3～1/2，側位透視見導針位于股骨頭正中。使用空心鉆頭沿導針打至軟骨面下方1 cm，測量長度，打入螺旋刀片的同時放松牽引，到達位置后釋放螺旋刀片。于患側大腿外側遠段取切口，依次切開皮膚及皮下組織，分離闊筋膜至股骨干，在透視引導下徒手打入遠端鎖定釘。再次正側位透視確定復位良好，固定可靠，髓內釘、螺旋刀片、遠端鎖釘均位置良好，鎖上尾帽。沖洗，逐層縫合切口，術畢。
短釘組：通常不需要擴髓，可直接從入釘點打入髓內釘主釘，且遠端鎖定時需要在體外瞄準器輔助下定位患側遠端鎖定孔位置，依次切開皮膚及皮下組織，分離闊筋膜至股骨干，打入遠端鎖定釘。其余操作同長釘組。
1.3 圍術期處理
術前30 min預防性應用抗生素，術后24～48 h給予適當抗生素預防感染。術后24 h后皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。短釘組術后2 d、長釘組術后3～4 d開始患肢等長收縮訓練；兩組患者術后8周開始逐漸負重鍛煉，根據隨訪骨折愈合情況決定完全下地負重時間。術后2、6、12個月隨訪復查。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、術中透視次數、術中復位質量評分[11]、骨折愈合情況及并發癥發生情況；術后1年采用Harris評分評價患者髖關節功能。
考慮到AO/OTA-2018版IFF分型削弱了小轉子的作用，但A2.3型轉子間粉碎性骨折的小轉子均有不同程度累及，可能也會導致PFNA治療效果出現差異。因此，我們根據A2.3型IFF骨折線與小轉子的關系，將兩組患者細分為以下亞型：Ⅰ型，骨折線延伸至小轉子水平（長釘組7例、短釘組13例）；Ⅱ型，骨折線延伸至小轉子下方2 cm以內（長釘組15例、短釘組15例）； Ⅲ型，骨折線延伸至小轉子下方2 cm以外（長釘組2例、短釘組2例）。見圖1。收集兩組患者術前、術中及術后影像學資料，并通過穩定性評分方法[12]判斷患者術后穩定性，并統計術后內固定物松動情況。
圖1
A2.3型IFF亞型分型示意圖
Figure1.
Schematic diagram of subtypes of A2.3 IFF
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
短釘組手術時間、術中失血量、術中透視次數均少于長釘組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中復位質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.5個月。短釘組術后穩定性評分低于長釘組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年長釘組Harris評分優于短釘組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組Harris評分等級比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。長釘組有3例發生并發癥，其中1例入釘點偏外導致髖內翻，未出現切出現象；2例出現復位丟失，均發生內固定物松動，建議患者延期下地負重活動，隨訪下肢功能恢復尚可。短釘組有7例發生并發癥，其中1例入釘點偏外導致髖內翻，隨訪期間發生螺旋刀片切出；6例出現復位丟失，均發生內固定物松動，其中1例為外傷致遠端螺釘附近出現假體周圍骨折，翻修后更換長釘固定，隨訪示骨折愈合，余5例均建議患者延期下地負重活動，隨訪下肢功能恢復尚可。兩組均無股骨前弓破損發生；并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
本研究中由于Ⅲ型患者例數較少，故不納入統計。Ⅰ型患者中長、短釘組術后穩定性評分及內固定物松動發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅱ型患者中長釘組術后穩定性評分及內固定物松動發生率均明顯優于短釘組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3，圖2、3。
表3
Ⅰ、Ⅱ型患者兩組術后穩定性評分及內固定物松動情況比較
Table3.
Comparison of postoperative stability score and internal fixator loosening between the two groups in type Ⅰ and type Ⅱ patients
圖2
短釘組患者，女，89歲，伴有冠狀位粉碎性骨折的右髖A2.3型IFF（Ⅰ型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前髖部CT；d、e. 術后即刻正側位X線片示骨折復位固定良好；f、g. 術后2個月正側位X線片示骨折愈合良好，內固定物無松動、切割
Figure2. An 89-year-old female patient with type A2.3 IFF (type Ⅰ) of right hip accompanied by coronary comminuted fracture in short nail groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative hip CT; d, e. Postoperative immediate anteroposterior and lateral X-ray films showed good fracture reduction and fixation; f, g. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray film at 2 months showed good fracture healing and no loosening or cutting of internal fixator
圖3
長釘組患者，男，74歲，伴有冠狀位粉碎性骨折的右髖 A2.3 型IFF（Ⅱ型）正位X線片
a. 術前；b. 術后2周復位丟失，但內固定物無松動
Figure3. Anteroposterior X-ray films of a 74-year-old male patient with type A2.3 IFF (type Ⅱ) of right hip accompanied by coronary comminuted fracture in long nail groupa. Preoperative; b. Reduction lost at 2 weeks after operation, but the internal fixator was not loosened
3 討論
近年來臨床應用PFNA治療IFF逐漸增多，其主釘插入髓腔中央后相當于增強了股骨轉子區外側壁，更好地支撐股骨頭頸骨塊，提高了骨折術后穩定性。但PFNA主釘長度如何選擇尚未達成一致意見[13-17]。本研究比較了長、短PFNA治療A2.3型IFF患者的臨床療效。因不同長度髓內釘與骨髓腔匹配度不同，為避免醫源性骨折發生，長PFNA的主釘直徑通常小于短PFNA，由于主釘較長而無法順利通過股骨前弓時，長PFNA固定過程中需要擴髓。Boone等[15]的研究中長釘組患者平均手術時間長于短釘組，平均術中失血量及輸血量也多于短釘組；Hou等[7]的研究也得出相似結論。本研究結果顯示，短釘組手術創傷明顯小于長釘組，可能與長釘組需要擴髓及植釘時間較長有關。
髓內釘術后并發癥是臨床關注的重點，其中重要的一項是股骨再骨折風險。多項研究[15，18-21]表明不同長度髓內釘治療IFF后假體周圍骨折發生率無顯著差異。Boone等[15]的研究中119例長髓內釘固定患者僅出現1例股骨再骨折；Hou等[7]報道了183例長髓內釘固定患者中發生2例股骨再骨折；Vaughn等[22]報道了60例短髓內釘固定患者出現2例股骨再骨折。本研究結果顯示僅短釘組有1例患者因術后二次創傷導致股骨再骨折發生，與既往研究結果相似。根據最初內固定物不同，股骨再骨折后處理方式也不同，對于長髓內釘只需加上側板固定即可，短髓內釘則需要拆除原始髓內釘并換上長髓內釘，這意味著新更換的長髓內釘需要重新達到穩定固定，對骨科醫師是一大挑戰[17]。
其次，長髓內釘因與股骨弓不匹配常發生股骨前皮質支撐或穿透。Collinge等[23]報道了32例使用150 cm髓內釘治療的患者中有1例出現尖端觸及股骨前皮質，而26例使用200 cm髓內釘治療患者中有3例。梁浩鋒等[24]比較長、短髓內釘的固定結果，股骨前皮質撞擊率分別為51.1%及14.3%。本研究中，所有患者術前完善股骨全長正側位X線片，判斷股骨前弓程度及髓腔寬度，根據測量結果調整髓內釘，防止PFNA主釘尖端撞擊股骨前皮質的情況，因此本組無此并發癥發生。
IFF的骨折線通過髓內釘入口時，髓內釘插入方向會沿骨折線偏移，對骨折線兩側皮質產生擠壓，導致內側頭頸骨塊內翻及股骨干外移，造成髖內翻畸形，入口擴髓時磨除頭頸骨塊外上方的堅硬皮質可避免此種情況發生。本研究中A2.3型IFF的轉子區粉碎，髓腔入口處更不穩定，易造成畸形愈合。研究早期所有患者嚴格執行指南治療方案，術后早期下地負重活動，造成短釘組1例骨折術后螺釘切出情況；而長釘組因股骨髓腔的側板作用增加穩定性，避免了螺釘切出現象發生。研究后期則改變方案，根據骨折術后穩定性決定負重時間，未再發生螺釘切出現象。
骨折復位丟失是不穩定A2.3型IFF常見并發癥。本研究中有8例發生骨折復位丟失，其中長釘組2例、短釘組6例，長釘組發生率明顯低于短釘組。A2.3型IFF伴有冠狀位骨塊時難以閉合復位且復位難以維持，對骨科醫師手術技術要求較高[25]。為降低骨折復位丟失風險，當使用PFNA治療IFF時，術中復位質量評分應達到3～4分，尖頂距也應保持在25 mm以內；此外，螺旋刀片的合理植釘區應在正位上位于股骨頸1/3～1/2、側位位于正中線，才能將術后復位質量丟失發生率降至最低[26]。兩組患者術中復位質量均達可接受后再進行內固定物植入，故術中復位質量評分均≥3分。A2.3型IFF存在多個骨折塊，常累及股骨轉子區各個部位，導致患者術后穩定性存在一定差異。長髓內釘因其特殊性可提供股骨全長保護，骨髓腔的側板作用保證了術后穩定性，能減少術后并發癥發生，促進患者髖關節功能恢復。本研究中長釘組患者術后1年Harris評分優于短釘組，髖關節功能恢復更好。
另外，術后負重時間及負重質量也是骨折復位丟失的一大影響因素[27]，應根據內固定穩定性及骨痂生長情況決定負重鍛煉時間。本研究發現骨折復位丟失患者均發生內固定物松動，建議患者延期下地負重活動后，隨訪下肢功能恢復尚可。隨著髓內釘技術的逐漸完善，手術操作逐漸規范化、流程化，IFF的內固定相關并發癥發生率也逐漸降低。
本研究中，由于IFF患者內側小轉子損傷大小及位置存在差異，基于AO/OTA-2018版A2.3型IFF，我們根據骨折線延伸長度將其劃分為3種亞型。對于Ⅰ型，因其骨折線未累及小轉子下方，小轉子后內側的股骨距連續性未被破壞，采取長、短PFNA 治療均可取得較好效果；Ⅱ型因其骨折線累及小轉子下方，小轉子后內側的股骨距連續性中斷，使用標準型PFNA治療不足以維持術后穩定性，而使用加長型PFNA治療可以代償性地增強術后穩定性，獲得較好治療效果；對于骨折線延伸至小轉子下方2 cm以外的Ⅲ型，則應采取長PFNA固定，輔助微創鋼絲環扎，以確保穩定固定。本研究中由于Ⅲ型患者例數較少未進行統計分析，但采用長PFNA結合微創捆扎輔助固定術后顯示穩定性尚可，隨訪未發現內固定物松動。
綜上述，使用長PFNA固定A2.3型IFF手術創傷大，但是患者術后穩定性更好。對于骨折線延伸至小轉子以下2 cm以內的A2.3型IFF推薦使用長PFNA固定，骨折線延伸至小轉子水平的A2.3型IFF使用長、短PFNA固定均可。但本研究例數較少，且骨折線延伸至小轉子以上及小轉子以下2 cm以外的患者數極少，下一步我們將收集更多患者資料以完善相關研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經哈爾濱醫科大學附屬第四醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 楊大威：研究方案設計、實施；岳茂明：數據收集整理及統計分析、文章撰寫
股骨轉子間骨折（intertrochanteric fracture of femur，IFF）是發生在股骨頸基底部至小轉子水平以上區域的骨折，是老年人常見骨折之一，可能導致患者出現嚴重功能障礙[1]。其治療方法包括動力髖螺釘、股骨髓內釘、人工髖關節置換術等，各有優缺點，多根據主刀醫師習慣選擇術式。對于老年IFF患者，股骨髓內釘具有提供中心力學穩定性及微創的優勢，越來越受到醫生青睞[2-3]。既往研究[4-8]認為髓內釘主釘長度對于IFF的治療效果及并發癥發生率無明顯影響；但近年也有研究[9-10]提出，對于國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）-2018版31-A2.3型（以下簡稱A2.3型）IFF中存在股骨轉子區粉碎性骨折者，使用短髓內釘固定術后穩定性差，內固定相關并發癥發生率較高。因此，股骨髓內釘主釘長度如何選擇目前尚無統一觀點。現回顧分析2020年1月—2022年12月于我院接受不同長度股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定治療的A2.3型IFF患者臨床資料，比較長、短PFNA的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡60～95歲；② 經2名主治醫師根據影像資料（X 線片或 CT）獨立診斷為A2.3型IFF；③ 采用PFNA固定治療；④ 臨床資料完善。排除標準：① 股骨轉子區域存在病理性骨折；② 術前合并凝血功能障礙者；③ 合并其他部位骨折。
2020年1月—2022年12月共54例患者符合選擇標準納入研究。根據術中使用PFNA主釘長度分為長釘組（PFNA主釘長度>240 mm，24例）和短釘組（PFNA主釘長度≤240 mm，30例）。兩組患者性別、年齡、骨折側別、身體質量指數、骨折至手術時間等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組基線資料比較
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups
1.2 手術方法
長釘組：患者于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉后取仰臥位，患肢置于牽引床上，充分牽引復位粉碎的轉子區骨塊，使用C臂X線機正側位透視評估復位質量[11]，復位達良好后消毒鋪巾。以患側股骨大轉子為中心，沿外側向近端切口，依次分離皮膚及皮下組織，顯露大轉子頂點；沿大轉子頂點打入導針，正側位透視觀察導針均位于股骨髓腔內后，評估髓內釘主釘和髓腔粗細的匹配度，使用空心鉆頭擴髓至髓內釘主釘適當深度，打入髓內釘主釘。于大轉子下方取外側切口，依次切開皮膚、皮下，縱向切開闊筋膜，分離股外側肌。透視引導下經導向器由大轉子下方打入導針至股骨頭軟骨面下方1 cm，正位透視見導針位于股骨頸下段1/3～1/2，側位透視見導針位于股骨頭正中。使用空心鉆頭沿導針打至軟骨面下方1 cm，測量長度，打入螺旋刀片的同時放松牽引，到達位置后釋放螺旋刀片。于患側大腿外側遠段取切口，依次切開皮膚及皮下組織，分離闊筋膜至股骨干，在透視引導下徒手打入遠端鎖定釘。再次正側位透視確定復位良好，固定可靠，髓內釘、螺旋刀片、遠端鎖釘均位置良好，鎖上尾帽。沖洗，逐層縫合切口，術畢。
短釘組：通常不需要擴髓，可直接從入釘點打入髓內釘主釘，且遠端鎖定時需要在體外瞄準器輔助下定位患側遠端鎖定孔位置，依次切開皮膚及皮下組織，分離闊筋膜至股骨干，打入遠端鎖定釘。其余操作同長釘組。
1.3 圍術期處理
術前30 min預防性應用抗生素，術后24～48 h給予適當抗生素預防感染。術后24 h后皮下注射低分子肝素鈣預防下肢深靜脈血栓形成。短釘組術后2 d、長釘組術后3～4 d開始患肢等長收縮訓練；兩組患者術后8周開始逐漸負重鍛煉，根據隨訪骨折愈合情況決定完全下地負重時間。術后2、6、12個月隨訪復查。
1.4 療效評價指標
記錄并比較兩組患者手術時間、術中失血量、術中透視次數、術中復位質量評分[11]、骨折愈合情況及并發癥發生情況；術后1年采用Harris評分評價患者髖關節功能。
考慮到AO/OTA-2018版IFF分型削弱了小轉子的作用，但A2.3型轉子間粉碎性骨折的小轉子均有不同程度累及，可能也會導致PFNA治療效果出現差異。因此，我們根據A2.3型IFF骨折線與小轉子的關系，將兩組患者細分為以下亞型：Ⅰ型，骨折線延伸至小轉子水平（長釘組7例、短釘組13例）；Ⅱ型，骨折線延伸至小轉子下方2 cm以內（長釘組15例、短釘組15例）； Ⅲ型，骨折線延伸至小轉子下方2 cm以外（長釘組2例、短釘組2例）。見圖1。收集兩組患者術前、術中及術后影像學資料，并通過穩定性評分方法[12]判斷患者術后穩定性，并統計術后內固定物松動情況。
圖1
A2.3型IFF亞型分型示意圖
Figure1.
Schematic diagram of subtypes of A2.3 IFF
1.5 統計學方法
采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
短釘組手術時間、術中失血量、術中透視次數均少于長釘組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術中復位質量評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.5個月。短釘組術后穩定性評分低于長釘組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年長釘組Harris評分優于短釘組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組Harris評分等級比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。長釘組有3例發生并發癥，其中1例入釘點偏外導致髖內翻，未出現切出現象；2例出現復位丟失，均發生內固定物松動，建議患者延期下地負重活動，隨訪下肢功能恢復尚可。短釘組有7例發生并發癥，其中1例入釘點偏外導致髖內翻，隨訪期間發生螺旋刀片切出；6例出現復位丟失，均發生內固定物松動，其中1例為外傷致遠端螺釘附近出現假體周圍骨折，翻修后更換長釘固定，隨訪示骨折愈合，余5例均建議患者延期下地負重活動，隨訪下肢功能恢復尚可。兩組均無股骨前弓破損發生；并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組結局指標比較
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups
本研究中由于Ⅲ型患者例數較少，故不納入統計。Ⅰ型患者中長、短釘組術后穩定性評分及內固定物松動發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）；Ⅱ型患者中長釘組術后穩定性評分及內固定物松動發生率均明顯優于短釘組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3，圖2、3。
表3
Ⅰ、Ⅱ型患者兩組術后穩定性評分及內固定物松動情況比較
Table3.
Comparison of postoperative stability score and internal fixator loosening between the two groups in type Ⅰ and type Ⅱ patients
圖2
短釘組患者，女，89歲，伴有冠狀位粉碎性骨折的右髖A2.3型IFF（Ⅰ型）
a、b. 術前正側位X線片；c. 術前髖部CT；d、e. 術后即刻正側位X線片示骨折復位固定良好；f、g. 術后2個月正側位X線片示骨折愈合良好，內固定物無松動、切割
Figure2. An 89-year-old female patient with type A2.3 IFF (type Ⅰ) of right hip accompanied by coronary comminuted fracture in short nail groupa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; c. Preoperative hip CT; d, e. Postoperative immediate anteroposterior and lateral X-ray films showed good fracture reduction and fixation; f, g. Postoperative anteroposterior and lateral X-ray film at 2 months showed good fracture healing and no loosening or cutting of internal fixator
圖3
長釘組患者，男，74歲，伴有冠狀位粉碎性骨折的右髖 A2.3 型IFF（Ⅱ型）正位X線片
a. 術前；b. 術后2周復位丟失，但內固定物無松動
Figure3. Anteroposterior X-ray films of a 74-year-old male patient with type A2.3 IFF (type Ⅱ) of right hip accompanied by coronary comminuted fracture in long nail groupa. Preoperative; b. Reduction lost at 2 weeks after operation, but the internal fixator was not loosened
3 討論
近年來臨床應用PFNA治療IFF逐漸增多，其主釘插入髓腔中央后相當于增強了股骨轉子區外側壁，更好地支撐股骨頭頸骨塊，提高了骨折術后穩定性。但PFNA主釘長度如何選擇尚未達成一致意見[13-17]。本研究比較了長、短PFNA治療A2.3型IFF患者的臨床療效。因不同長度髓內釘與骨髓腔匹配度不同，為避免醫源性骨折發生，長PFNA的主釘直徑通常小于短PFNA，由于主釘較長而無法順利通過股骨前弓時，長PFNA固定過程中需要擴髓。Boone等[15]的研究中長釘組患者平均手術時間長于短釘組，平均術中失血量及輸血量也多于短釘組；Hou等[7]的研究也得出相似結論。本研究結果顯示，短釘組手術創傷明顯小于長釘組，可能與長釘組需要擴髓及植釘時間較長有關。
髓內釘術后并發癥是臨床關注的重點，其中重要的一項是股骨再骨折風險。多項研究[15，18-21]表明不同長度髓內釘治療IFF后假體周圍骨折發生率無顯著差異。Boone等[15]的研究中119例長髓內釘固定患者僅出現1例股骨再骨折；Hou等[7]報道了183例長髓內釘固定患者中發生2例股骨再骨折；Vaughn等[22]報道了60例短髓內釘固定患者出現2例股骨再骨折。本研究結果顯示僅短釘組有1例患者因術后二次創傷導致股骨再骨折發生，與既往研究結果相似。根據最初內固定物不同，股骨再骨折后處理方式也不同，對于長髓內釘只需加上側板固定即可，短髓內釘則需要拆除原始髓內釘并換上長髓內釘，這意味著新更換的長髓內釘需要重新達到穩定固定，對骨科醫師是一大挑戰[17]。
其次，長髓內釘因與股骨弓不匹配常發生股骨前皮質支撐或穿透。Collinge等[23]報道了32例使用150 cm髓內釘治療的患者中有1例出現尖端觸及股骨前皮質，而26例使用200 cm髓內釘治療患者中有3例。梁浩鋒等[24]比較長、短髓內釘的固定結果，股骨前皮質撞擊率分別為51.1%及14.3%。本研究中，所有患者術前完善股骨全長正側位X線片，判斷股骨前弓程度及髓腔寬度，根據測量結果調整髓內釘，防止PFNA主釘尖端撞擊股骨前皮質的情況，因此本組無此并發癥發生。
IFF的骨折線通過髓內釘入口時，髓內釘插入方向會沿骨折線偏移，對骨折線兩側皮質產生擠壓，導致內側頭頸骨塊內翻及股骨干外移，造成髖內翻畸形，入口擴髓時磨除頭頸骨塊外上方的堅硬皮質可避免此種情況發生。本研究中A2.3型IFF的轉子區粉碎，髓腔入口處更不穩定，易造成畸形愈合。研究早期所有患者嚴格執行指南治療方案，術后早期下地負重活動，造成短釘組1例骨折術后螺釘切出情況；而長釘組因股骨髓腔的側板作用增加穩定性，避免了螺釘切出現象發生。研究后期則改變方案，根據骨折術后穩定性決定負重時間，未再發生螺釘切出現象。
骨折復位丟失是不穩定A2.3型IFF常見并發癥。本研究中有8例發生骨折復位丟失，其中長釘組2例、短釘組6例，長釘組發生率明顯低于短釘組。A2.3型IFF伴有冠狀位骨塊時難以閉合復位且復位難以維持，對骨科醫師手術技術要求較高[25]。為降低骨折復位丟失風險，當使用PFNA治療IFF時，術中復位質量評分應達到3～4分，尖頂距也應保持在25 mm以內；此外，螺旋刀片的合理植釘區應在正位上位于股骨頸1/3～1/2、側位位于正中線，才能將術后復位質量丟失發生率降至最低[26]。兩組患者術中復位質量均達可接受后再進行內固定物植入，故術中復位質量評分均≥3分。A2.3型IFF存在多個骨折塊，常累及股骨轉子區各個部位，導致患者術后穩定性存在一定差異。長髓內釘因其特殊性可提供股骨全長保護，骨髓腔的側板作用保證了術后穩定性，能減少術后并發癥發生，促進患者髖關節功能恢復。本研究中長釘組患者術后1年Harris評分優于短釘組，髖關節功能恢復更好。
另外，術后負重時間及負重質量也是骨折復位丟失的一大影響因素[27]，應根據內固定穩定性及骨痂生長情況決定負重鍛煉時間。本研究發現骨折復位丟失患者均發生內固定物松動，建議患者延期下地負重活動后，隨訪下肢功能恢復尚可。隨著髓內釘技術的逐漸完善，手術操作逐漸規范化、流程化，IFF的內固定相關并發癥發生率也逐漸降低。
本研究中，由于IFF患者內側小轉子損傷大小及位置存在差異，基于AO/OTA-2018版A2.3型IFF，我們根據骨折線延伸長度將其劃分為3種亞型。對于Ⅰ型，因其骨折線未累及小轉子下方，小轉子后內側的股骨距連續性未被破壞，采取長、短PFNA 治療均可取得較好效果；Ⅱ型因其骨折線累及小轉子下方，小轉子后內側的股骨距連續性中斷，使用標準型PFNA治療不足以維持術后穩定性，而使用加長型PFNA治療可以代償性地增強術后穩定性，獲得較好治療效果；對于骨折線延伸至小轉子下方2 cm以外的Ⅲ型，則應采取長PFNA固定，輔助微創鋼絲環扎，以確保穩定固定。本研究中由于Ⅲ型患者例數較少未進行統計分析，但采用長PFNA結合微創捆扎輔助固定術后顯示穩定性尚可，隨訪未發現內固定物松動。
綜上述，使用長PFNA固定A2.3型IFF手術創傷大，但是患者術后穩定性更好。對于骨折線延伸至小轉子以下2 cm以內的A2.3型IFF推薦使用長PFNA固定，骨折線延伸至小轉子水平的A2.3型IFF使用長、短PFNA固定均可。但本研究例數較少，且骨折線延伸至小轉子以上及小轉子以下2 cm以外的患者數極少，下一步我們將收集更多患者資料以完善相關研究。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經哈爾濱醫科大學附屬第四醫院倫理委員會批準
作者貢獻聲明 楊大威：研究方案設計、實施；岳茂明：數據收集整理及統計分析、文章撰寫
