引用本文： 辛大江, 張成成, 李文亮, 吳成波, 趙勇, 尚衍亮, 王振海. 股骨轉子間骨折中頭頸骨塊“鳥嘴樣”向前翹起的形態特征及復位技巧. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 710-715. doi: 10.7507/1002-1892.202402004 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
1997年Moehring等[1]首次提出“難復性股骨轉子間骨折”概念，此類骨折經常規手法不能順利復位，需要借用導針、骨鉤、骨撬、血管鉗等器械，將其插入至骨折端，在骨塊間通過提、拉、鉤、壓、頂、撬、扭等操作輔助復位。之后，國內外學者對難復性股骨轉子間骨折類型進行了歸納總結，并提出了各種器械輔助復位方法和技巧[2]。矢狀面“鳥嘴樣”不穩定型骨折屬于難復性股骨轉子間骨折類型之一，指在側位X線片上頭頸骨塊下方皮質尖齒呈“鳥嘴樣”向前翹起，交錯移位于股骨干前側皮質的前方。在治療此類骨折時，我們采用在頭頸骨塊打入空心螺釘并連接扳手，臺上操作頭頸骨塊、臺下操作股骨干，兩者聯動進行撬撥復位。2021 年 5 月—2023年 4月，我們收治的219例股骨轉子間骨折患者中，31例為矢狀面“鳥嘴樣”不穩定型骨折，采用上述方法復位并股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定獲得較好療效。現回顧分析31例患者臨床資料，總結此類骨折形態特征以及復位技巧，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>65歲；② 單側新鮮股骨轉子間骨折，受傷至手術時間<1周；③ 術前經標準“牽引-外展-內旋”手法復位后，側位X線透視示頭頸骨塊“鳥嘴樣”向前翹起，即典型矢狀面錯位畸形。排除標準：手法復位后X線透視示矢狀面頭頸骨塊后陷型復位不良。
本組男13例，女18例；年齡68～83歲，平均76.2歲。均為跌倒傷。受傷至手術時間36～76 h，平均51.2 h。左側21例，右側10例 。骨折按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）-2018分型標準分型：A1.2型 10例，A1.3 型11例，A2.2型6例，A2.3型 4例；按中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組提出的新綜合分類法[3-4]分型：A1.3型 10例，A2.1 型11例，A2.2 型6例，A2.3型 2例，A2.4型 2例。術前X線片、CT掃描及三維重建檢查示，骨折分為兩種類型：第1類14例，骨折形態不復雜但有嚴重骨性交鎖和（或）軟組織嵌頓、阻礙骨折復位；第2類17例，骨折粉碎嚴重，骨塊之間明顯分離錯位，軟組織鉸鏈破壞。
1.2 手術方法
椎管內麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床。首先于牽引床上給予1次標準“牽引-外展-內旋”手法復位，C臂X線機側位透視均顯示頭頸骨塊下方向前翹起，呈“鳥嘴樣”復位不良，即不再嘗試閉合手法復位。放松牽引后，常規消毒、鋪巾，直接實施經皮器械輔助復位（圖1）。具體步驟如下：① 透視下在大腿定位擬打入螺旋刀片平面，于大腿外側作一長約4 cm皮膚切口。② 切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，縱向分開股外側肌，直達股骨干外側。③ 以組織剪在股骨前方分離至頭頸骨塊“鳥嘴樣”翹起部位，伸入手指探查骨塊移位情況。④ 在大腿前方向“鳥嘴樣”翹起骨塊處經皮打入克氏針作為導針，沿該導針擰入1枚直徑6.5 mm空心螺釘，用螺齒抓住頭頸骨塊前側皮質。⑤ 在空心螺釘尾部連接扳手，此時臺上操縱頭頸骨塊、臺下操縱股骨干，兩者聯動，術者手指捫及骨折端前內側皮質，明確骨折復位滿意后，從大腿外側切口向頭頸骨塊偏前打入臨時固定導針，透視進一步驗證復位情況。骨折復位以頸干角解剖復位或輕微外翻（10° 內）、前內側皮質陽性或中性對位為宜，本組均為頸干角輕度外翻和前內側皮質陽性對位。⑥ 骨折復位滿意后，按常規方法進行PFNA內固定。如果臨時固定導針影響髓內釘插入，可將其拔出。保留前方經皮安裝的空心螺釘扳手，直至手術結束，以備術中復位丟失再次復位。
圖1
術中輔助復位器械
A：空心扳手 B：導針 C：空心扳手結合導針
Figure1. Intraoperative auxiliary reduction deviceA: Cannulated screw driver B: Guide-pin C: Combined cannulated screw driver and guide-pin
1.3 術后處理及療效評價指標
圍術期常規應用二代頭孢抗生素預防感染。術后常規切口換藥、抗凝及雙下肢氣壓泵治療等，預防下肢深靜脈血栓形成。術后次日鼓勵患者坐起、翻身以及進行足踝活動、股四頭肌鍛煉。
記錄手術時間、術中透視次數、術中顯性出血量、住院時間及并發癥等。術后即刻X線透視下按張世民等提出的標準[5-6]評價骨折復位質量、行內固定術后穩定性評分，分為優、良、差；定期隨訪攝X線片復查骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間。術后48 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度；3個月時按Parker-Palmer活動能力評分[7]進行功能評定。
2 結果
本組手術時間39～58 min，平均46.3 min；術中透視13～38次，平均23.5次；術中顯性失血量45～90 mL，平均65.3 mL。術后即刻影像判斷骨折復位質量及內固定術后穩定性評分均為優29 例、良2 例。術后48 h VAS評分為2～6分，平均3.1分。術后11例發生下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班治療；本組無其他并發癥發生。患者住院時間 6～10 d，平均7.3 d。患者均獲隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6.5個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間3.5～8.0個月，平均4.5個月。術后3個月Parker-Palmer活動能力評分達9分28例、6分3例。見圖2、3。
圖2
患者，女，76歲，右側股骨轉子間骨折（AO/OTA-2018分型A2.2 型、新綜合分類法分型A2.2型，頭頸骨塊向前翹起第1類）
a. 術前CT三維重建；b、c. 術中經皮從前方打入導針，再擰入空心螺釘，操控頭頸骨塊輔助復位；d、e. 術中骨折輔助復位滿意后行PFNA內固定；f～h. 術后1周及2、3個月 X線片
Figure2. A 76-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.2, the New Comprehensive Classification type A2.2, type 1 anterior displacement of head-neck fragment)a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b, c. A percutaneous guide-pin was inserted from the front, then the hollow screw was inserted into the head-neck fragment to assist reduction; d, e. After satisfactory assisted reduction, proximal femoral nail antirotation nail was implanted for internal fixation; f-h. X-ray films at 1 week, 2 months, and 3 months after operation, respectively
圖3
患者，男，77歲，右側股骨轉子間骨折（AO/OTA-2018分型A2.3型、新綜合分類法分型A2.3型、頭頸骨塊向前翹起第2類）
a、b. 術前X線片及CT三維重建；c. 術中透視示頭頸骨塊與股骨干前后分離（箭頭）；d、e. 術后即刻正側位透視示前側皮質陽性對位（箭頭）；f. 術后1周CT三維重建；g. 術后3個月X線片
Figure3. A 77-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.3, the New Comprehensive Classification type A2.3, type 2 anterior displacement of head-neck fragment)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. Intraoperative fluoroscopy showed the separation of the head-neck fragment from the femoral shaft (arrow); d, e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy at immediate after operation showed the positive cortical support reduction (arrow); f. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; g. X-ray film at 3 months after operation
3 討論
3.1 頭頸骨塊“鳥嘴樣”向前翹起特征
股骨轉子間骨折的錯位關系是以遠側股骨干為參考基準對頭頸骨塊移位進行描述，包括對線（如頸干角內翻）、對位（前側皮質后陷）和旋轉畸形。通過回顧本組患者影像學資料，我們認為此類股骨轉子間骨折可分為兩類，其特征以及復位特點如下。
第１類，骨折形態并不復雜但有嚴重的骨性交鎖和（或）軟組織嵌頓，阻礙骨折復位。其特點包括：① 頭頸骨塊為前方關節囊內型，即股骨轉子間骨折一級骨折線發生在前方關節囊內（轉子間線內側）；② 骨折類型可為二部分骨折（A1型）或三部分骨折（含小轉子的A2型）；③ 這類前方關節囊內型骨折通常容易發生頭頸骨塊下方尖齒后陷，沉陷在股骨干髓腔中[8]；④ 如果損傷使頭頸骨塊發生屈曲位扭轉，其下方皮質尖齒向前呈“鳥嘴樣”翹起，戳出前方關節囊而發生軟組織交鎖，則屬于少見的關節囊嵌頓難復位類型；⑤ 遠側股骨干前側皮質相對后移，位于頭頸骨塊前側皮質的后側；⑥ 當在牽引床上進行手法牽引復位時，前方關節囊與髂骨韌帶被拉緊，頭頸骨塊前下方皮質尖齒被關節囊破口交鎖卡住，更難以回位；⑦ 放松牽引后關節囊松弛，關節囊破口擴大，此時伸入器械，通過扭、轉、提、壓等操作容易將頭頸骨塊推回到關節囊內，獲得前側皮質對位； ⑧ 器械復位成功后，頭頸骨塊仍有回復到原錯位狀態的趨勢，需要采用導針臨時固定，防止插釘過程中復位再丟失。
第2類，骨折形態嚴重粉碎，骨塊之間明顯分離錯位，軟組織鉸鏈的破壞限制了手法復位效果，即操縱遠側股骨干的復位力量傳達不到近側頭頸骨塊上。其特點包括：① 骨折類型為三部分或四部分骨折，大、小轉子均分離移位，粉碎嚴重；② 頭頸骨塊為前方關節囊外型，即前方骨折線發生于轉子間線以遠；③ 遠側股骨干失去了前方關節囊和髂股韌帶束縛，尤其在矢狀面由于遠側肢體的重力作用股骨干下沉，在側位影像上錯位于頭頸骨塊的后方，二者在矢狀面分離移位明顯；④ 閉合手法僅能操控遠側肢體（股骨干），力量傳遞不到近側的頭頸骨塊，二者之間的對線對位往往難以成功；⑤ 必須采用輔助器械（如剝離器、骨鉤或血管鉗等）伸入骨折端，抬起股骨干或下壓頭頸骨塊，才能使二者湊近對合，獲得復位；⑥ 采用克氏臨時固定針維持復位后，才能進行標準的髓內釘手術操作。
3.2 前側皮質復位與術后穩定性
股骨轉子間骨折內固定后整體穩定性由5個因素決定，包括骨折類型、骨骼質量、骨折復位質量、內固定物選擇、內固定物安放位置。良好的骨折復位可提高整體固定強度，負重應力分布在內固定物和骨骼之間。如骨折復位不佳，術后強度完全依賴內固定機械強度，則容易發生一系列器械并發癥。張世民等[5-6]提出了前內側皮質支撐復位標準（正性、中性、負性），特別強調了前內側皮質經過滑動后的相互砥住和二次穩定，其新的4分制股骨轉子間骨折復位質量標準已獲得國內外專家的廣泛認可[9-10]。針對股骨轉子間骨折頭髓釘固定效果，張世民[2]提出新的術后穩定性影像學評分標準，認為不論原始骨折是穩定型或不穩定型骨折，復位質量（對線和對位）最重要，其次是內固定物的安放位置，內固定物的選擇和術后外側壁情況也有影響。該評分標準認為在頸干角良好對線情況下，獲得前內側皮質支撐復位而相互砥住（皮質陽性或中性對位），并用內固定器械將其維持，骨折就獲得了術后穩定性，就有承擔體質量、傳遞負荷的能力。
相較于內側皮質，前側皮質非負性對位對術后獲得可靠的皮質支撐砥住有極高預測效力[11-12]。這是因為小轉子骨折分離后，內側皮質僅剩余前側很小一部分（約1 cm），而前側皮質則整體完整，提供了大面積接觸范圍，但其生物力學最強、最厚實部分仍是前內下角區域。
前側皮質陽性對位的標準是頭頸骨塊前側皮質位于股骨干前側皮質前方0.5～1.0個皮質厚度。杜守超等[13]研究發現，前內側皮質支撐砥住大多都是通過頭頸骨塊屈曲位旋轉實現，平滑的前移砥住很少見（旋轉<2°）。本研究描述的頭頸骨塊下方皮質尖齒向前翹起錯位的原因，本質上也是頭頸骨塊發生了過度屈曲位旋轉。但過多的向前翹起（超過1個皮質厚度）則屬于前側皮質對位不良，前側皮質即使有接觸，但離開了最厚實的前內下角區域。我們通過本組應用體會經過器械輔助復位后，頭頸骨塊前側皮質仍有回復原位的趨勢，即術后即刻透視顯示前側皮質陽性對位比例較多，術后CT三維重建則證實獲得了前內下角皮質的支撐砥住。
3.3 本輔助復位方法優缺點及注意事項
對于“鳥嘴樣”向前翹起的頭頸骨塊，可從插入髓內釘的第1切口，也可以從打入螺旋刀片的第2切口，從側方伸入器械（骨鉤、剝離器、直角血管鉗等）進行復位；也可以從前方第4切口插入器械進行直接復位。各種骨折復位通道和操作技術均有其優缺點[14-16]。本組采用從前方向頭頸骨塊先置入導針后再打入空心螺釘，最大優點是能直接穩固操縱頭頸骨塊，提拉扭轉等操作更直接更方便，有助于骨折復位。本組經上述操作均獲得復位。
但是該方法也有一定缺點：首先，在大腿前方增加1個第4切口；其次，在臨床實際操作中可能存在尖齒部定位困難、需要手指觸摸引導、透視輔助等情況；第三，在下壓頭頸骨塊時，可能出現后側成角、前側皮質負性支撐等情況。需要注意的是，從前方沿導針擰入空心螺釘時，對大腿前方肌肉和神經存在激惹可能，需鈍性分離導針周圍組織并以套筒保護；其次，打入的導針不能太靠近骨折尖齒末端，否則在擰入空心螺釘過程中會發生醫源性尖齒斷裂。
綜上述，頭頸骨塊在矢狀面呈“鳥嘴樣”向前翹起時，經前方導針結合空心螺釘輔助復位簡單有效，可以取得滿意臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經煙臺市煙臺山醫院醫學倫理委員會批準（LL-2024-022-L）
作者貢獻聲明 辛大江：研究設計；張成成：研究實施；李文亮：手術過程資料收集；吳成波：患者隨訪；趙勇：行政支持、對文章的知識性內容作批評性審閱；尚衍亮：數據收集整理及統計分析；王振海：文章撰寫
1997年Moehring等[1]首次提出“難復性股骨轉子間骨折”概念，此類骨折經常規手法不能順利復位，需要借用導針、骨鉤、骨撬、血管鉗等器械，將其插入至骨折端，在骨塊間通過提、拉、鉤、壓、頂、撬、扭等操作輔助復位。之后，國內外學者對難復性股骨轉子間骨折類型進行了歸納總結，并提出了各種器械輔助復位方法和技巧[2]。矢狀面“鳥嘴樣”不穩定型骨折屬于難復性股骨轉子間骨折類型之一，指在側位X線片上頭頸骨塊下方皮質尖齒呈“鳥嘴樣”向前翹起，交錯移位于股骨干前側皮質的前方。在治療此類骨折時，我們采用在頭頸骨塊打入空心螺釘并連接扳手，臺上操作頭頸骨塊、臺下操作股骨干，兩者聯動進行撬撥復位。2021 年 5 月—2023年 4月，我們收治的219例股骨轉子間骨折患者中，31例為矢狀面“鳥嘴樣”不穩定型骨折，采用上述方法復位并股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定獲得較好療效。現回顧分析31例患者臨床資料，總結此類骨折形態特征以及復位技巧，為臨床提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡>65歲；② 單側新鮮股骨轉子間骨折，受傷至手術時間<1周；③ 術前經標準“牽引-外展-內旋”手法復位后，側位X線透視示頭頸骨塊“鳥嘴樣”向前翹起，即典型矢狀面錯位畸形。排除標準：手法復位后X線透視示矢狀面頭頸骨塊后陷型復位不良。
本組男13例，女18例；年齡68～83歲，平均76.2歲。均為跌倒傷。受傷至手術時間36～76 h，平均51.2 h。左側21例，右側10例 。骨折按國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）-2018分型標準分型：A1.2型 10例，A1.3 型11例，A2.2型6例，A2.3型 4例；按中國康復醫學會修復重建外科專業委員會“老年髖部骨折”研究小組提出的新綜合分類法[3-4]分型：A1.3型 10例，A2.1 型11例，A2.2 型6例，A2.3型 2例，A2.4型 2例。術前X線片、CT掃描及三維重建檢查示，骨折分為兩種類型：第1類14例，骨折形態不復雜但有嚴重骨性交鎖和（或）軟組織嵌頓、阻礙骨折復位；第2類17例，骨折粉碎嚴重，骨塊之間明顯分離錯位，軟組織鉸鏈破壞。
1.2 手術方法
椎管內麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床。首先于牽引床上給予1次標準“牽引-外展-內旋”手法復位，C臂X線機側位透視均顯示頭頸骨塊下方向前翹起，呈“鳥嘴樣”復位不良，即不再嘗試閉合手法復位。放松牽引后，常規消毒、鋪巾，直接實施經皮器械輔助復位（圖1）。具體步驟如下：① 透視下在大腿定位擬打入螺旋刀片平面，于大腿外側作一長約4 cm皮膚切口。② 切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，縱向分開股外側肌，直達股骨干外側。③ 以組織剪在股骨前方分離至頭頸骨塊“鳥嘴樣”翹起部位，伸入手指探查骨塊移位情況。④ 在大腿前方向“鳥嘴樣”翹起骨塊處經皮打入克氏針作為導針，沿該導針擰入1枚直徑6.5 mm空心螺釘，用螺齒抓住頭頸骨塊前側皮質。⑤ 在空心螺釘尾部連接扳手，此時臺上操縱頭頸骨塊、臺下操縱股骨干，兩者聯動，術者手指捫及骨折端前內側皮質，明確骨折復位滿意后，從大腿外側切口向頭頸骨塊偏前打入臨時固定導針，透視進一步驗證復位情況。骨折復位以頸干角解剖復位或輕微外翻（10° 內）、前內側皮質陽性或中性對位為宜，本組均為頸干角輕度外翻和前內側皮質陽性對位。⑥ 骨折復位滿意后，按常規方法進行PFNA內固定。如果臨時固定導針影響髓內釘插入，可將其拔出。保留前方經皮安裝的空心螺釘扳手，直至手術結束，以備術中復位丟失再次復位。
圖1
術中輔助復位器械
A：空心扳手 B：導針 C：空心扳手結合導針
Figure1. Intraoperative auxiliary reduction deviceA: Cannulated screw driver B: Guide-pin C: Combined cannulated screw driver and guide-pin
1.3 術后處理及療效評價指標
圍術期常規應用二代頭孢抗生素預防感染。術后常規切口換藥、抗凝及雙下肢氣壓泵治療等，預防下肢深靜脈血栓形成。術后次日鼓勵患者坐起、翻身以及進行足踝活動、股四頭肌鍛煉。
記錄手術時間、術中透視次數、術中顯性出血量、住院時間及并發癥等。術后即刻X線透視下按張世民等提出的標準[5-6]評價骨折復位質量、行內固定術后穩定性評分，分為優、良、差；定期隨訪攝X線片復查骨折愈合情況，記錄骨折愈合時間。術后48 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛程度；3個月時按Parker-Palmer活動能力評分[7]進行功能評定。
2 結果
本組手術時間39～58 min，平均46.3 min；術中透視13～38次，平均23.5次；術中顯性失血量45～90 mL，平均65.3 mL。術后即刻影像判斷骨折復位質量及內固定術后穩定性評分均為優29 例、良2 例。術后48 h VAS評分為2～6分，平均3.1分。術后11例發生下肢深靜脈血栓形成，給予口服利伐沙班治療；本組無其他并發癥發生。患者住院時間 6～10 d，平均7.3 d。患者均獲隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6.5個月。X線片復查示骨折均愈合，愈合時間3.5～8.0個月，平均4.5個月。術后3個月Parker-Palmer活動能力評分達9分28例、6分3例。見圖2、3。
圖2
患者，女，76歲，右側股骨轉子間骨折（AO/OTA-2018分型A2.2 型、新綜合分類法分型A2.2型，頭頸骨塊向前翹起第1類）
a. 術前CT三維重建；b、c. 術中經皮從前方打入導針，再擰入空心螺釘，操控頭頸骨塊輔助復位；d、e. 術中骨折輔助復位滿意后行PFNA內固定；f～h. 術后1周及2、3個月 X線片
Figure2. A 76-year-old female patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.2, the New Comprehensive Classification type A2.2, type 1 anterior displacement of head-neck fragment)a. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b, c. A percutaneous guide-pin was inserted from the front, then the hollow screw was inserted into the head-neck fragment to assist reduction; d, e. After satisfactory assisted reduction, proximal femoral nail antirotation nail was implanted for internal fixation; f-h. X-ray films at 1 week, 2 months, and 3 months after operation, respectively
圖3
患者，男，77歲，右側股骨轉子間骨折（AO/OTA-2018分型A2.3型、新綜合分類法分型A2.3型、頭頸骨塊向前翹起第2類）
a、b. 術前X線片及CT三維重建；c. 術中透視示頭頸骨塊與股骨干前后分離（箭頭）；d、e. 術后即刻正側位透視示前側皮質陽性對位（箭頭）；f. 術后1周CT三維重建；g. 術后3個月X線片
Figure3. A 77-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (AO/OTA-2018 type A2.3, the New Comprehensive Classification type A2.3, type 2 anterior displacement of head-neck fragment)a, b. Preoperative X-ray film and CT three-dimensional reconstruction; c. Intraoperative fluoroscopy showed the separation of the head-neck fragment from the femoral shaft (arrow); d, e. Anteroposterior and lateral fluoroscopy at immediate after operation showed the positive cortical support reduction (arrow); f. CT three-dimensional reconstruction at 1 week after operation; g. X-ray film at 3 months after operation
3 討論
3.1 頭頸骨塊“鳥嘴樣”向前翹起特征
股骨轉子間骨折的錯位關系是以遠側股骨干為參考基準對頭頸骨塊移位進行描述，包括對線（如頸干角內翻）、對位（前側皮質后陷）和旋轉畸形。通過回顧本組患者影像學資料，我們認為此類股骨轉子間骨折可分為兩類，其特征以及復位特點如下。
第１類，骨折形態并不復雜但有嚴重的骨性交鎖和（或）軟組織嵌頓，阻礙骨折復位。其特點包括：① 頭頸骨塊為前方關節囊內型，即股骨轉子間骨折一級骨折線發生在前方關節囊內（轉子間線內側）；② 骨折類型可為二部分骨折（A1型）或三部分骨折（含小轉子的A2型）；③ 這類前方關節囊內型骨折通常容易發生頭頸骨塊下方尖齒后陷，沉陷在股骨干髓腔中[8]；④ 如果損傷使頭頸骨塊發生屈曲位扭轉，其下方皮質尖齒向前呈“鳥嘴樣”翹起，戳出前方關節囊而發生軟組織交鎖，則屬于少見的關節囊嵌頓難復位類型；⑤ 遠側股骨干前側皮質相對后移，位于頭頸骨塊前側皮質的后側；⑥ 當在牽引床上進行手法牽引復位時，前方關節囊與髂骨韌帶被拉緊，頭頸骨塊前下方皮質尖齒被關節囊破口交鎖卡住，更難以回位；⑦ 放松牽引后關節囊松弛，關節囊破口擴大，此時伸入器械，通過扭、轉、提、壓等操作容易將頭頸骨塊推回到關節囊內，獲得前側皮質對位； ⑧ 器械復位成功后，頭頸骨塊仍有回復到原錯位狀態的趨勢，需要采用導針臨時固定，防止插釘過程中復位再丟失。
第2類，骨折形態嚴重粉碎，骨塊之間明顯分離錯位，軟組織鉸鏈的破壞限制了手法復位效果，即操縱遠側股骨干的復位力量傳達不到近側頭頸骨塊上。其特點包括：① 骨折類型為三部分或四部分骨折，大、小轉子均分離移位，粉碎嚴重；② 頭頸骨塊為前方關節囊外型，即前方骨折線發生于轉子間線以遠；③ 遠側股骨干失去了前方關節囊和髂股韌帶束縛，尤其在矢狀面由于遠側肢體的重力作用股骨干下沉，在側位影像上錯位于頭頸骨塊的后方，二者在矢狀面分離移位明顯；④ 閉合手法僅能操控遠側肢體（股骨干），力量傳遞不到近側的頭頸骨塊，二者之間的對線對位往往難以成功；⑤ 必須采用輔助器械（如剝離器、骨鉤或血管鉗等）伸入骨折端，抬起股骨干或下壓頭頸骨塊，才能使二者湊近對合，獲得復位；⑥ 采用克氏臨時固定針維持復位后，才能進行標準的髓內釘手術操作。
3.2 前側皮質復位與術后穩定性
股骨轉子間骨折內固定后整體穩定性由5個因素決定，包括骨折類型、骨骼質量、骨折復位質量、內固定物選擇、內固定物安放位置。良好的骨折復位可提高整體固定強度，負重應力分布在內固定物和骨骼之間。如骨折復位不佳，術后強度完全依賴內固定機械強度，則容易發生一系列器械并發癥。張世民等[5-6]提出了前內側皮質支撐復位標準（正性、中性、負性），特別強調了前內側皮質經過滑動后的相互砥住和二次穩定，其新的4分制股骨轉子間骨折復位質量標準已獲得國內外專家的廣泛認可[9-10]。針對股骨轉子間骨折頭髓釘固定效果，張世民[2]提出新的術后穩定性影像學評分標準，認為不論原始骨折是穩定型或不穩定型骨折，復位質量（對線和對位）最重要，其次是內固定物的安放位置，內固定物的選擇和術后外側壁情況也有影響。該評分標準認為在頸干角良好對線情況下，獲得前內側皮質支撐復位而相互砥住（皮質陽性或中性對位），并用內固定器械將其維持，骨折就獲得了術后穩定性，就有承擔體質量、傳遞負荷的能力。
相較于內側皮質，前側皮質非負性對位對術后獲得可靠的皮質支撐砥住有極高預測效力[11-12]。這是因為小轉子骨折分離后，內側皮質僅剩余前側很小一部分（約1 cm），而前側皮質則整體完整，提供了大面積接觸范圍，但其生物力學最強、最厚實部分仍是前內下角區域。
前側皮質陽性對位的標準是頭頸骨塊前側皮質位于股骨干前側皮質前方0.5～1.0個皮質厚度。杜守超等[13]研究發現，前內側皮質支撐砥住大多都是通過頭頸骨塊屈曲位旋轉實現，平滑的前移砥住很少見（旋轉<2°）。本研究描述的頭頸骨塊下方皮質尖齒向前翹起錯位的原因，本質上也是頭頸骨塊發生了過度屈曲位旋轉。但過多的向前翹起（超過1個皮質厚度）則屬于前側皮質對位不良，前側皮質即使有接觸，但離開了最厚實的前內下角區域。我們通過本組應用體會經過器械輔助復位后，頭頸骨塊前側皮質仍有回復原位的趨勢，即術后即刻透視顯示前側皮質陽性對位比例較多，術后CT三維重建則證實獲得了前內下角皮質的支撐砥住。
3.3 本輔助復位方法優缺點及注意事項
對于“鳥嘴樣”向前翹起的頭頸骨塊，可從插入髓內釘的第1切口，也可以從打入螺旋刀片的第2切口，從側方伸入器械（骨鉤、剝離器、直角血管鉗等）進行復位；也可以從前方第4切口插入器械進行直接復位。各種骨折復位通道和操作技術均有其優缺點[14-16]。本組采用從前方向頭頸骨塊先置入導針后再打入空心螺釘，最大優點是能直接穩固操縱頭頸骨塊，提拉扭轉等操作更直接更方便，有助于骨折復位。本組經上述操作均獲得復位。
但是該方法也有一定缺點：首先，在大腿前方增加1個第4切口；其次，在臨床實際操作中可能存在尖齒部定位困難、需要手指觸摸引導、透視輔助等情況；第三，在下壓頭頸骨塊時，可能出現后側成角、前側皮質負性支撐等情況。需要注意的是，從前方沿導針擰入空心螺釘時，對大腿前方肌肉和神經存在激惹可能，需鈍性分離導針周圍組織并以套筒保護；其次，打入的導針不能太靠近骨折尖齒末端，否則在擰入空心螺釘過程中會發生醫源性尖齒斷裂。
綜上述，頭頸骨塊在矢狀面呈“鳥嘴樣”向前翹起時，經前方導針結合空心螺釘輔助復位簡單有效，可以取得滿意臨床效果。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經煙臺市煙臺山醫院醫學倫理委員會批準（LL-2024-022-L）
作者貢獻聲明 辛大江：研究設計；張成成：研究實施；李文亮：手術過程資料收集；吳成波：患者隨訪；趙勇：行政支持、對文章的知識性內容作批評性審閱；尚衍亮：數據收集整理及統計分析；王振海：文章撰寫
