引用本文： 程琛, 秦海龍, 孫學斌. 雙后內側入路縫合鉤縫合與Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷的早期療效比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(6): 716-722. doi: 10.7507/1002-1892.202403032 復制
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Ramp損傷指膝關節內側半月板后角與關節囊移行區域損傷，可孤立發生，但更常見于慢性前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷，據統計ACL損傷合并Ramp損傷發生率為9.3%～42%[1-3] 。Ramp損傷可能影響膝關節動態旋轉穩定性，如ACL損傷合并Ramp損傷時對其不作修復，則可能使重建ACL承受更大應力。但是，目前臨床對于Ramp損傷修復的必要性尚存在爭議。既往隨訪時間<5年的臨床研究結果支持不修復Ramp損傷，但是損傷可能影響遠期療效。同時，近年臨床研究發現Ramp損傷修復后半月板愈合良好，若不修復可能產生嚴重并發癥，如再撕裂或進展至桶柄樣撕裂，會繼發軟骨損傷[4-6]。因此，我們認為對于Ramp損傷應積極治療。
Ramp損傷修復首選關節鏡下縫合，縫合方式包括全內、從內到外及從外到內縫合3種[5, 7-8]。傳統從內到外縫合方式需采用開放后內側入路，可能造成額外損傷，臨床應用逐漸減少。關節鏡下經髁間窩入路觀察、單一后內側入路縫合鉤縫合可獲得較好縫合效果，但術中不能獲得該區域完整視野。因此，Ahn等[9]建議建立第2個后內側入路，擴大視野以利于縫合；但是經后內側入路縫合鉤縫合手術操作復雜。關節鏡下經髁間窩入路Fast-Fix全內縫合是目前使用最多的Ramp損傷修復技術，與縫合鉤縫合相比操作簡便、并發癥少，但術中難以縫合達撕裂邊緣，對脛骨平臺還會產生錨釘刺激等一系列問題[10]。現回顧分析2021年12月—2023年2月我們采用雙后內側入路縫合鉤縫合或Fast-Fix全內縫合治療的Ramp損傷患者臨床資料，比較兩種術式療效差異，以期為臨床治療選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡<55歲；② 術中確診Ramp損傷；③ 合并ACL損傷；④ 患者及家屬同意手術治療及方案，接受定期隨訪及嚴格按照康復計劃行功能鍛煉。排除標準：① 合并多發韌帶損傷；② 既往有膝關節手術史；③ 合并復雜半月板撕裂；④ 下肢力線及脛骨后傾角異常。
2021年12月—2023年2月，共56例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用關節鏡下雙后內側入路縫合鉤縫合28例（A組），關節鏡下Fast-Fix全內縫合28例（B組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、損傷類型、受傷至手術時間、損傷側別、身體質量指數及術前膝關節Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及Tegner評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組急性損傷患者均有不同程度膝關節疼痛與腫脹；陳舊性損傷患者以膝關節疼痛、不穩癥狀為主，偶有腫脹。所有患者術前均無下肢深靜脈血栓形成。
表1
兩組基線資料比較（n=28）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=28)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成，常規采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位。
1.2.1 Ramp損傷縫合
① A組：建立標準前外側及前內側入路。首先行關節鏡下系統探查，采用刨削器對滑膜組織及脂肪組織進行新鮮化處理。屈膝60°～90°，關節鏡自前外側入路置入后，調整屈膝至30°，可給予膝關節適度外翻內旋應力，同時觸診腘窩區域，手指在此處關節間隙按壓，均有助于觀察該區域。使用蚊式止血鉗鈍性分離內側髁內側壁與后交叉韌帶間的間隙，建立經髁間窩入路。關節鏡經前外側入路與髁間窩入路，通過內側髁與后交叉韌帶形成的三角形區域即可達后內側間室，可觀察到Ramp區域，同時利用18號硬膜外穿刺針經皮穿刺探查，進一步判斷有無Ramp損傷以及評估內側半月板穩定性。
建立低位后內側入路：在屈膝情況下，通過觸診確定股骨內上髁位置；定位脛骨縱軸方向遠端一拇指處，將腰穿針放置在該處并平行于脛骨平臺。采用直血管鉗在大腿內側緣夾住腰穿針，作為限深標記，避免損傷該區域血管、神經。該入路建立也可在關節鏡直視下進行。低位后內側入路建立后，用探鉤探查或者于關節鏡下觀察內側半月板后角區域損傷情況。再次將關節鏡置于前外側入路并經髁間窩入路觀察，于低位后內側入路近端2～3 cm處建立高位后內側入路，分別于低、高位后內側入路置入透明工作套管以利后續操作；髁間窩與前外側入路則作為后續梳理縫線的入路。使用刨削器對半月板撕裂處的兩個邊緣進行清理并新鮮化處理，以利于愈合。然后經過低位后內側入路置入半月板縫合鉤，先使縫合鉤針尖穿透撕裂處的外周組織全層，引入PDS線。再自下而上穿刺撕裂區域的游離緣側半月板組織，引入PDS線；此時可經過高位后內側入路置入半月板探鉤，控制游離緣側的半月板組織以利于縫合操作。對撕裂處進行單純間斷縫合，直至恢復半月板穩定性，通常縫合2～4針即可閉合撕裂區域。縫合完畢，經高位后內側入路置入半月板探鉤檢查縫合牢固性和半月板穩定性。見圖1。
圖1
關節鏡下雙后內側入路縫合鉤縫合Ramp損傷示意圖
a. 雙后內側手術入路；b. 經高位后內側入路觀察Ramp損傷；c、d. 縫合鉤第1針穿過關節囊側、引入PDS線； e、f. 縫合鉤第2針穿過半月板側、引入PDS線； g. 經高位后內側入路觀察縫合后的Ramp區； h. 經髁間窩入路觀察縫合后的Ramp區
Figure1. Schematic diagram of using suture hooks to suture Ramp lesions via double posteromedial approaches under arthroscopya. Double posteromedial approaches; b. Observation of Ramp lesion through high posteromedial approach; c, d. The first needle of the suture hook passed through the joint capsule side and PDS was introduced; e, f. The second needle of the suture hook passed through the meniscus side and PDS was introduced; g. The Ramp lesion after suture was observed via high posteromedial approach; h. The Ramp lesion after suture was observed via the intercondylar fossa approach
② B組：建立標準前內側及前外側入路，置入關節鏡行系統探查，采用刨削器清除多余滑膜組織及脂肪組織行新鮮化處理。同A組方法建立經髁間窩入路后進行探查，如發現半月板后角與關節囊移行區域有縱形撕裂，確診Ramp損傷。確定Ultra Fast-Fix縫合系統（Smith&Nephew公司，美國）進針深度，經導軌置入Ultra Fast-Fix裝置，確定合適的穿刺點（距離Ramp損傷撕裂邊緣約5 mm）；隨后撤出導軌，垂直刺入Ramp損傷一側，扣動Ultra Fast-Fix縫合系統的錨釘激發裝置，釋放第1枚錨釘后退出該側組織，全程鏡下觀察有無錨釘脫落。再垂直刺入Ramp損傷另一側，激活Ultra Fast-Fix縫合系統釋放第2枚錨釘后退出半月板，形成一個完整垂直褥式縫合，拉緊縫線，然后整體移除Ultra Fast-Fix縫合系統。經前外側入路置入推結器，將裝置預置的滑結推至Ramp損傷表面，觀察半月板形態完整及探鉤探查滑結穩定性，剪線時拉住縫線給予適度張力后剪斷縫線，張力過大可能導致縫線切割半月板，張力過小可能導致滑結不穩定。若撕裂較長可以相應增加縫針數保證Ramp損傷完全修復。
1.2.2 ACL重建
兩組Ramp損傷縫合完成后行ACL重建，采用自體腘繩肌腱（A組21例、B組23例）或股薄肌腱（A組7例、B組5例）重建；若自體肌腱折疊后肌腱束直徑<7 mm，則聯合同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）混合編織。 ACL重建后屈伸膝關節20次，檢查Ramp損傷縫合穩定性及ACL重建牢固性；明確前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陰性。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。采取常規ACL重建術后康復計劃，因同時行Ramp區域縫合，注意6周內避免負重及主動屈膝活動，被動屈膝限制在90° 以內，可行踝泵訓練、小腿墊高被動伸膝、股四頭肌收縮、各方向推動髕骨、各方向直抬腿（支具伸直位固定）；患者功能鍛煉時需全程佩戴膝關節支具，絕對避免摔倒，休息狀態下膝關節支具伸直位固定。術后支具佩戴至少2個月。6～14周恢復全范圍膝關節活動度，恢復正常步態。術后14～22周達無痛跑步、輕度跳躍等。
1.4 療效評價指標
兩組患者于術后1、3、6、12個月及之后每年1次定期隨訪。觀察術后患者有無膝關節腫脹、疼痛交鎖等癥狀發生，檢查McMurray試驗，記錄患者參與體育運動能力及次數。術后6、12個月，采用Lysholm評分、VAS評分及Tegner評分評價膝關節功能及疼痛程度，并與術前評價結果進行比較；患側膝關節參照Barrett臨床愈合標準，評價Ramp區域是否達臨床愈合[11]。末次隨訪時，MRI復查評價Ramp區域愈合情況，愈合分級標準[12]：完全愈合，Ramp區域所有圖像中半月板上、下兩個表面均無Ⅲ級信號；部分愈合，Ramp區域半月板Ⅲ級信號較術前明顯減少；未愈合，Ramp區域半月板可見貫穿上、下表面的Ⅲ級信號或較術前無減少。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布時，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，重復測量資料采用廣義估計方程。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.9個月。術后6個月，A組6例運動后膝關節腫脹、2例膝關節疼痛，臨床愈合率為71.4%（20/28）；B組7例運動后膝關節腫脹、3例膝關節疼痛、2例活動時偶有卡頓但無交鎖（視為臨床愈合），臨床愈合率64.3%（18/28）。術后12個月，A組2例運動后膝關節腫脹，臨床愈合率92.9%（26/28）；B組2例運動后膝關節腫脹、3例膝關節疼痛，臨床愈合率82.1%（23/28）。術后6、12個月兩組臨床愈合率差異均無統計學意義（χ2=0.327，P=0.567；χ2=0.469，P=0.225）。兩組患者隨訪期間McMurray試驗均為陰性。兩組間術后各時間點Lysholm評分、VAS評分及Tegner評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組內術后6個月各項評分均較術前改善，12個月時較6個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖2～4。末次隨訪時，膝關節MRI復查示A組Ramp區域達完全愈合、部分愈合、未愈合分別為26例（92.9%）、2例（7.1%）、0例（0），B組為25例（89.3%）、1例（3.6%）、2例（7.1%），兩組愈合情況比較差異無統計學意義（Z=?0.530，P=0.596）。
圖2
兩組膝關節功能及疼痛評分變化趨勢
a. Lysholm評分；b. VAS評分；c. Tegner評分
Figure2. Change trends of knee joint function and pain scores in the two groupsa. Lysholm score; b. VAS score; c. Tegner score
圖3
A組患者，男，30歲，右側ACL斷裂合并Ramp損傷
a. 術前MRI；b. 術后3 d MRI；c. 術后12個月MRI；d. 術后12個月膝關節屈伸功能
Figure3. A 30-year-old male patient with anterior cruciate ligament rupture and Ramp lesion of the right knee joint in group Aa. MRI before operation; b. MRI at 3 days after operation; c. MRI at 12 months after operation; d. Extension and flexion of knee joint at 12 months after operation
圖4
B組患者，男，32歲，右側ACL斷裂合并Ramp損傷
a. 術前MRI；b. 術后3 d MRI；c. 術后12個月MRI；d. 術后12個月膝關節屈伸功能
Figure4. A 32-year-old male patient with anterior cruciate ligament rupture and Ramp lesion of the right knee joint in group Ba. MRI before operation; b. MRI at 3 days after operation; c. MRI at 12 months after operation; d. Extension and flexion of knee joint at 12 months after operation
3 討論
3.1 Fast-Fix全內縫合優缺點及注意事項
研究顯示，Ramp損傷主要發生于30歲以下人群，分析為年輕人群更容易在運動中遭受高能量損傷有關[13]。本研究兩組患者平均年齡約30歲，其中45例（80.4%）為運動中受傷，也證實了這一觀點。手術縫合是半月板損傷主要治療方式之一，Morgan等[14]進行了首臺縫合鉤縫合損傷半月板手術，后來衍生出半月板箭技術及Fast-Fix全內縫合技術。Fast-Fix全內縫合技術是采用Ultra Fast-Fix縫合系統，具有操作簡便、縫合效果可靠的優勢，已成為目前治療半月板后角及其周圍區域損傷的首選方式[15]。Tachibana等[16]采用Fast-Fix全內縫合技術治療23例Ramp損傷患者，術后平均隨訪14個月，Lysholm評分從術前（64.4±4.5）分提高至（91.2±4.6）分，獲得良好療效。
但是Fast-Fix全內縫合也有以下不足：① 部分患者發生術后疼痛，可能與錨釘刺激半月板、 錨釘排斥反應或錨釘植入位置過深刺激脛骨平臺有關。② 術中操作時存在錨釘脫落風險，可能與穿刺角度不當有關；而錨釘脫落后只能更換新的Fast-Fix，增加治療費用。③ Fast-Fix全內縫合采用不可吸收縫線，較PDS線有明顯劣勢[17]。④ Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷時，于內側半月板后角關節囊隱窩位置操作，可操作空間較小，增加了操作的不可控性。
我們總結了Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷的注意事項：① 修復Ramp損傷時常遇到內側間隙狹窄，此時可先行Pie-crusting技術打開內側間隙。② 在穿刺前限深是關鍵，縫合針長度往往控制在16 mm左右，進針前再次確認針尖完整，能有效避免損傷位于腘窩的血管神經束。③ 縫合時用手指觸摸膝關節后內側并向前上方擠壓，以利于將滑落至后方的半月板滑膜上抬，保證縫合針穿過該組織。④ 為避免術中錨釘脫落，建議錨釘穿刺角度控制在20°～30°、穿刺深度適中，避免過淺造成錨釘脫落，過深損傷脛骨平臺引起術后疼痛。
3.2 雙后內側入路縫合鉤縫合優缺點及注意事項
與Fast-Fix全內縫合相比，雙后內側入路縫合鉤縫合具有以下優點：① Ramp損傷的診斷一直是臨床難點，即使關節鏡下經髁間窩入路觀察仍有較高漏診率。而雙后內側入路中的輔助后內側入路能提供更好視野觀察Ramp區域，全面評估Ramp損傷嚴重程度，為選擇合理縫合方式奠定基礎，顯著提高Ramp損傷確診率及有助于制定手術方案。② Ramp損傷不同于一般類型半月板損傷，該區域位于內側半月板后角滑膜緣與關節囊移行區域，僅通過前方經髁間窩入路觀察視野有限，且可能需要額外使用70° 關節鏡，增加了操作難度。我們在A組術中將高位后內側入路作為觀察入路，能夠獲得較好觀察視野，在行縫合修復的同時評估其效果，減少了更換關節鏡入路的時間。③ 盡管新型半月板縫合裝置不斷出現，但在臨床上內側半月板后角周圍區域的縫合仍然是一個難點，該區域半月板縫合后失敗率較高。相關研究顯示，對于ACL重建同時修復內側半月板后角周圍區域的損傷（包括Ramp損傷），與Fast-Fix全內縫合相比，雙后內側入路縫合鉤縫合半月板愈合率更高[5, 18]。④ 相比經典前方入路，經雙后內側入路手術能對撕裂處進行有效新鮮化，這有利于半月板愈合；而Fast-Fix全內縫合時不能全程觀察撕裂修復情況，不能保證撕裂完全閉合，手術失敗風險增加。⑤ 雙后內側入路提供了良好鏡下視野，減少了因視野不佳引起的相關手術并發癥，如縫合線移位或斷裂、醫源性軟骨損傷[19-21]；同時較好的視野為垂直褥式縫合奠定基礎，該縫合方式更適合半月板生物力學屬性。⑥ 同一縫合鉤可以完成多次縫合，避免增加費用。⑦ 縫合鉤可搭載PDS線，較不可吸收縫線也有更大優勢。有研究發現不可吸收縫線可能與半月板新形成損傷有關[18, 22]。PDS線提供了較好的縫合穩定性，縫合后殘余間隙較小，半月板組織損傷少[23]。有研究報道140例采用該法縫合后平均隨訪37.7個月時接受二次關節鏡探查，均無新形成的半月板損傷[24]。
但是雙后內側入路縫合鉤縫合方式也存在不足：① 縫合操作難度大，學習曲線陡峭，對術者技術要求高。② 因需要建立額外后內側入路，后內側結構損傷風險增加，如隱神經和隱靜脈損傷[25]。注意事項：① 后內側入路縫合鉤縫合Ramp損傷術中建立合適后內側入路是關鍵，在關節鏡直視下建立可有效避免血管神經損傷；② 在縫合過程中，要保證縫合鉤穿過撕裂組織全層；③ 縫合完畢后經后內側入路和前側入路探查，保證縫合不留裂隙。
綜上述，雙后內側入路縫合鉤縫合與Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷均能獲得較好早期療效。但本組患者隨訪時間有限，也未進行關節鏡二次探查明確半月板愈合情況，有待延長隨訪時間進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202405-13）
作者貢獻聲明 程琛：研究設計、實施，數據整理分析與文章撰寫；秦海龍：研究設計指導、資料收集；孫學斌：文章寫作指導
Ramp損傷指膝關節內側半月板后角與關節囊移行區域損傷，可孤立發生，但更常見于慢性前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷，據統計ACL損傷合并Ramp損傷發生率為9.3%～42%[1-3] 。Ramp損傷可能影響膝關節動態旋轉穩定性，如ACL損傷合并Ramp損傷時對其不作修復，則可能使重建ACL承受更大應力。但是，目前臨床對于Ramp損傷修復的必要性尚存在爭議。既往隨訪時間<5年的臨床研究結果支持不修復Ramp損傷，但是損傷可能影響遠期療效。同時，近年臨床研究發現Ramp損傷修復后半月板愈合良好，若不修復可能產生嚴重并發癥，如再撕裂或進展至桶柄樣撕裂，會繼發軟骨損傷[4-6]。因此，我們認為對于Ramp損傷應積極治療。
Ramp損傷修復首選關節鏡下縫合，縫合方式包括全內、從內到外及從外到內縫合3種[5, 7-8]。傳統從內到外縫合方式需采用開放后內側入路，可能造成額外損傷，臨床應用逐漸減少。關節鏡下經髁間窩入路觀察、單一后內側入路縫合鉤縫合可獲得較好縫合效果，但術中不能獲得該區域完整視野。因此，Ahn等[9]建議建立第2個后內側入路，擴大視野以利于縫合；但是經后內側入路縫合鉤縫合手術操作復雜。關節鏡下經髁間窩入路Fast-Fix全內縫合是目前使用最多的Ramp損傷修復技術，與縫合鉤縫合相比操作簡便、并發癥少，但術中難以縫合達撕裂邊緣，對脛骨平臺還會產生錨釘刺激等一系列問題[10]。現回顧分析2021年12月—2023年2月我們采用雙后內側入路縫合鉤縫合或Fast-Fix全內縫合治療的Ramp損傷患者臨床資料，比較兩種術式療效差異，以期為臨床治療選擇恰當術式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 年齡<55歲；② 術中確診Ramp損傷；③ 合并ACL損傷；④ 患者及家屬同意手術治療及方案，接受定期隨訪及嚴格按照康復計劃行功能鍛煉。排除標準：① 合并多發韌帶損傷；② 既往有膝關節手術史；③ 合并復雜半月板撕裂；④ 下肢力線及脛骨后傾角異常。
2021年12月—2023年2月，共56例患者符合選擇標準納入研究。其中，采用關節鏡下雙后內側入路縫合鉤縫合28例（A組），關節鏡下Fast-Fix全內縫合28例（B組）。兩組患者年齡、性別、致傷原因、損傷類型、受傷至手術時間、損傷側別、身體質量指數及術前膝關節Lysholm評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及Tegner評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。兩組急性損傷患者均有不同程度膝關節疼痛與腫脹；陳舊性損傷患者以膝關節疼痛、不穩癥狀為主，偶有腫脹。所有患者術前均無下肢深靜脈血栓形成。
表1
兩組基線資料比較（n=28）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=28)
1.2 手術方法
兩組手術均由同一組術者完成，常規采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位。
1.2.1 Ramp損傷縫合
① A組：建立標準前外側及前內側入路。首先行關節鏡下系統探查，采用刨削器對滑膜組織及脂肪組織進行新鮮化處理。屈膝60°～90°，關節鏡自前外側入路置入后，調整屈膝至30°，可給予膝關節適度外翻內旋應力，同時觸診腘窩區域，手指在此處關節間隙按壓，均有助于觀察該區域。使用蚊式止血鉗鈍性分離內側髁內側壁與后交叉韌帶間的間隙，建立經髁間窩入路。關節鏡經前外側入路與髁間窩入路，通過內側髁與后交叉韌帶形成的三角形區域即可達后內側間室，可觀察到Ramp區域，同時利用18號硬膜外穿刺針經皮穿刺探查，進一步判斷有無Ramp損傷以及評估內側半月板穩定性。
建立低位后內側入路：在屈膝情況下，通過觸診確定股骨內上髁位置；定位脛骨縱軸方向遠端一拇指處，將腰穿針放置在該處并平行于脛骨平臺。采用直血管鉗在大腿內側緣夾住腰穿針，作為限深標記，避免損傷該區域血管、神經。該入路建立也可在關節鏡直視下進行。低位后內側入路建立后，用探鉤探查或者于關節鏡下觀察內側半月板后角區域損傷情況。再次將關節鏡置于前外側入路并經髁間窩入路觀察，于低位后內側入路近端2～3 cm處建立高位后內側入路，分別于低、高位后內側入路置入透明工作套管以利后續操作；髁間窩與前外側入路則作為后續梳理縫線的入路。使用刨削器對半月板撕裂處的兩個邊緣進行清理并新鮮化處理，以利于愈合。然后經過低位后內側入路置入半月板縫合鉤，先使縫合鉤針尖穿透撕裂處的外周組織全層，引入PDS線。再自下而上穿刺撕裂區域的游離緣側半月板組織，引入PDS線；此時可經過高位后內側入路置入半月板探鉤，控制游離緣側的半月板組織以利于縫合操作。對撕裂處進行單純間斷縫合，直至恢復半月板穩定性，通常縫合2～4針即可閉合撕裂區域。縫合完畢，經高位后內側入路置入半月板探鉤檢查縫合牢固性和半月板穩定性。見圖1。
圖1
關節鏡下雙后內側入路縫合鉤縫合Ramp損傷示意圖
a. 雙后內側手術入路；b. 經高位后內側入路觀察Ramp損傷；c、d. 縫合鉤第1針穿過關節囊側、引入PDS線； e、f. 縫合鉤第2針穿過半月板側、引入PDS線； g. 經高位后內側入路觀察縫合后的Ramp區； h. 經髁間窩入路觀察縫合后的Ramp區
Figure1. Schematic diagram of using suture hooks to suture Ramp lesions via double posteromedial approaches under arthroscopya. Double posteromedial approaches; b. Observation of Ramp lesion through high posteromedial approach; c, d. The first needle of the suture hook passed through the joint capsule side and PDS was introduced; e, f. The second needle of the suture hook passed through the meniscus side and PDS was introduced; g. The Ramp lesion after suture was observed via high posteromedial approach; h. The Ramp lesion after suture was observed via the intercondylar fossa approach
② B組：建立標準前內側及前外側入路，置入關節鏡行系統探查，采用刨削器清除多余滑膜組織及脂肪組織行新鮮化處理。同A組方法建立經髁間窩入路后進行探查，如發現半月板后角與關節囊移行區域有縱形撕裂，確診Ramp損傷。確定Ultra Fast-Fix縫合系統（Smith&Nephew公司，美國）進針深度，經導軌置入Ultra Fast-Fix裝置，確定合適的穿刺點（距離Ramp損傷撕裂邊緣約5 mm）；隨后撤出導軌，垂直刺入Ramp損傷一側，扣動Ultra Fast-Fix縫合系統的錨釘激發裝置，釋放第1枚錨釘后退出該側組織，全程鏡下觀察有無錨釘脫落。再垂直刺入Ramp損傷另一側，激活Ultra Fast-Fix縫合系統釋放第2枚錨釘后退出半月板，形成一個完整垂直褥式縫合，拉緊縫線，然后整體移除Ultra Fast-Fix縫合系統。經前外側入路置入推結器，將裝置預置的滑結推至Ramp損傷表面，觀察半月板形態完整及探鉤探查滑結穩定性，剪線時拉住縫線給予適度張力后剪斷縫線，張力過大可能導致縫線切割半月板，張力過小可能導致滑結不穩定。若撕裂較長可以相應增加縫針數保證Ramp損傷完全修復。
1.2.2 ACL重建
兩組Ramp損傷縫合完成后行ACL重建，采用自體腘繩肌腱（A組21例、B組23例）或股薄肌腱（A組7例、B組5例）重建；若自體肌腱折疊后肌腱束直徑<7 mm，則聯合同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）混合編織。 ACL重建后屈伸膝關節20次，檢查Ramp損傷縫合穩定性及ACL重建牢固性；明確前抽屜試驗、Lachman試驗及軸移試驗均呈陰性。
1.3 術后處理
兩組術后處理方法一致。采取常規ACL重建術后康復計劃，因同時行Ramp區域縫合，注意6周內避免負重及主動屈膝活動，被動屈膝限制在90° 以內，可行踝泵訓練、小腿墊高被動伸膝、股四頭肌收縮、各方向推動髕骨、各方向直抬腿（支具伸直位固定）；患者功能鍛煉時需全程佩戴膝關節支具，絕對避免摔倒，休息狀態下膝關節支具伸直位固定。術后支具佩戴至少2個月。6～14周恢復全范圍膝關節活動度，恢復正常步態。術后14～22周達無痛跑步、輕度跳躍等。
1.4 療效評價指標
兩組患者于術后1、3、6、12個月及之后每年1次定期隨訪。觀察術后患者有無膝關節腫脹、疼痛交鎖等癥狀發生，檢查McMurray試驗，記錄患者參與體育運動能力及次數。術后6、12個月，采用Lysholm評分、VAS評分及Tegner評分評價膝關節功能及疼痛程度，并與術前評價結果進行比較；患側膝關節參照Barrett臨床愈合標準，評價Ramp區域是否達臨床愈合[11]。末次隨訪時，MRI復查評價Ramp區域愈合情況，愈合分級標準[12]：完全愈合，Ramp區域所有圖像中半月板上、下兩個表面均無Ⅲ級信號；部分愈合，Ramp區域半月板Ⅲ級信號較術前明顯減少；未愈合，Ramp區域半月板可見貫穿上、下表面的Ⅲ級信號或較術前無減少。
1.5 統計學方法
采用SPSS27.0統計軟件進行分析。計量資料采用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗，符合正態分布時，數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組多時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點間比較采用 Bonferroni 法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析。不符合正態分布時，以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，重復測量資料采用廣義估計方程。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染等手術并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.9個月。術后6個月，A組6例運動后膝關節腫脹、2例膝關節疼痛，臨床愈合率為71.4%（20/28）；B組7例運動后膝關節腫脹、3例膝關節疼痛、2例活動時偶有卡頓但無交鎖（視為臨床愈合），臨床愈合率64.3%（18/28）。術后12個月，A組2例運動后膝關節腫脹，臨床愈合率92.9%（26/28）；B組2例運動后膝關節腫脹、3例膝關節疼痛，臨床愈合率82.1%（23/28）。術后6、12個月兩組臨床愈合率差異均無統計學意義（χ2=0.327，P=0.567；χ2=0.469，P=0.225）。兩組患者隨訪期間McMurray試驗均為陰性。兩組間術后各時間點Lysholm評分、VAS評分及Tegner評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；兩組內術后6個月各項評分均較術前改善，12個月時較6個月時進一步改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。見圖2～4。末次隨訪時，膝關節MRI復查示A組Ramp區域達完全愈合、部分愈合、未愈合分別為26例（92.9%）、2例（7.1%）、0例（0），B組為25例（89.3%）、1例（3.6%）、2例（7.1%），兩組愈合情況比較差異無統計學意義（Z=?0.530，P=0.596）。
圖2
兩組膝關節功能及疼痛評分變化趨勢
a. Lysholm評分；b. VAS評分；c. Tegner評分
Figure2. Change trends of knee joint function and pain scores in the two groupsa. Lysholm score; b. VAS score; c. Tegner score
圖3
A組患者，男，30歲，右側ACL斷裂合并Ramp損傷
a. 術前MRI；b. 術后3 d MRI；c. 術后12個月MRI；d. 術后12個月膝關節屈伸功能
Figure3. A 30-year-old male patient with anterior cruciate ligament rupture and Ramp lesion of the right knee joint in group Aa. MRI before operation; b. MRI at 3 days after operation; c. MRI at 12 months after operation; d. Extension and flexion of knee joint at 12 months after operation
圖4
B組患者，男，32歲，右側ACL斷裂合并Ramp損傷
a. 術前MRI；b. 術后3 d MRI；c. 術后12個月MRI；d. 術后12個月膝關節屈伸功能
Figure4. A 32-year-old male patient with anterior cruciate ligament rupture and Ramp lesion of the right knee joint in group Ba. MRI before operation; b. MRI at 3 days after operation; c. MRI at 12 months after operation; d. Extension and flexion of knee joint at 12 months after operation
3 討論
3.1 Fast-Fix全內縫合優缺點及注意事項
研究顯示，Ramp損傷主要發生于30歲以下人群，分析為年輕人群更容易在運動中遭受高能量損傷有關[13]。本研究兩組患者平均年齡約30歲，其中45例（80.4%）為運動中受傷，也證實了這一觀點。手術縫合是半月板損傷主要治療方式之一，Morgan等[14]進行了首臺縫合鉤縫合損傷半月板手術，后來衍生出半月板箭技術及Fast-Fix全內縫合技術。Fast-Fix全內縫合技術是采用Ultra Fast-Fix縫合系統，具有操作簡便、縫合效果可靠的優勢，已成為目前治療半月板后角及其周圍區域損傷的首選方式[15]。Tachibana等[16]采用Fast-Fix全內縫合技術治療23例Ramp損傷患者，術后平均隨訪14個月，Lysholm評分從術前（64.4±4.5）分提高至（91.2±4.6）分，獲得良好療效。
但是Fast-Fix全內縫合也有以下不足：① 部分患者發生術后疼痛，可能與錨釘刺激半月板、 錨釘排斥反應或錨釘植入位置過深刺激脛骨平臺有關。② 術中操作時存在錨釘脫落風險，可能與穿刺角度不當有關；而錨釘脫落后只能更換新的Fast-Fix，增加治療費用。③ Fast-Fix全內縫合采用不可吸收縫線，較PDS線有明顯劣勢[17]。④ Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷時，于內側半月板后角關節囊隱窩位置操作，可操作空間較小，增加了操作的不可控性。
我們總結了Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷的注意事項：① 修復Ramp損傷時常遇到內側間隙狹窄，此時可先行Pie-crusting技術打開內側間隙。② 在穿刺前限深是關鍵，縫合針長度往往控制在16 mm左右，進針前再次確認針尖完整，能有效避免損傷位于腘窩的血管神經束。③ 縫合時用手指觸摸膝關節后內側并向前上方擠壓，以利于將滑落至后方的半月板滑膜上抬，保證縫合針穿過該組織。④ 為避免術中錨釘脫落，建議錨釘穿刺角度控制在20°～30°、穿刺深度適中，避免過淺造成錨釘脫落，過深損傷脛骨平臺引起術后疼痛。
3.2 雙后內側入路縫合鉤縫合優缺點及注意事項
與Fast-Fix全內縫合相比，雙后內側入路縫合鉤縫合具有以下優點：① Ramp損傷的診斷一直是臨床難點，即使關節鏡下經髁間窩入路觀察仍有較高漏診率。而雙后內側入路中的輔助后內側入路能提供更好視野觀察Ramp區域，全面評估Ramp損傷嚴重程度，為選擇合理縫合方式奠定基礎，顯著提高Ramp損傷確診率及有助于制定手術方案。② Ramp損傷不同于一般類型半月板損傷，該區域位于內側半月板后角滑膜緣與關節囊移行區域，僅通過前方經髁間窩入路觀察視野有限，且可能需要額外使用70° 關節鏡，增加了操作難度。我們在A組術中將高位后內側入路作為觀察入路，能夠獲得較好觀察視野，在行縫合修復的同時評估其效果，減少了更換關節鏡入路的時間。③ 盡管新型半月板縫合裝置不斷出現，但在臨床上內側半月板后角周圍區域的縫合仍然是一個難點，該區域半月板縫合后失敗率較高。相關研究顯示，對于ACL重建同時修復內側半月板后角周圍區域的損傷（包括Ramp損傷），與Fast-Fix全內縫合相比，雙后內側入路縫合鉤縫合半月板愈合率更高[5, 18]。④ 相比經典前方入路，經雙后內側入路手術能對撕裂處進行有效新鮮化，這有利于半月板愈合；而Fast-Fix全內縫合時不能全程觀察撕裂修復情況，不能保證撕裂完全閉合，手術失敗風險增加。⑤ 雙后內側入路提供了良好鏡下視野，減少了因視野不佳引起的相關手術并發癥，如縫合線移位或斷裂、醫源性軟骨損傷[19-21]；同時較好的視野為垂直褥式縫合奠定基礎，該縫合方式更適合半月板生物力學屬性。⑥ 同一縫合鉤可以完成多次縫合，避免增加費用。⑦ 縫合鉤可搭載PDS線，較不可吸收縫線也有更大優勢。有研究發現不可吸收縫線可能與半月板新形成損傷有關[18, 22]。PDS線提供了較好的縫合穩定性，縫合后殘余間隙較小，半月板組織損傷少[23]。有研究報道140例采用該法縫合后平均隨訪37.7個月時接受二次關節鏡探查，均無新形成的半月板損傷[24]。
但是雙后內側入路縫合鉤縫合方式也存在不足：① 縫合操作難度大，學習曲線陡峭，對術者技術要求高。② 因需要建立額外后內側入路，后內側結構損傷風險增加，如隱神經和隱靜脈損傷[25]。注意事項：① 后內側入路縫合鉤縫合Ramp損傷術中建立合適后內側入路是關鍵，在關節鏡直視下建立可有效避免血管神經損傷；② 在縫合過程中，要保證縫合鉤穿過撕裂組織全層；③ 縫合完畢后經后內側入路和前側入路探查，保證縫合不留裂隙。
綜上述，雙后內側入路縫合鉤縫合與Fast-Fix全內縫合治療Ramp損傷均能獲得較好早期療效。但本組患者隨訪時間有限，也未進行關節鏡二次探查明確半月板愈合情況，有待延長隨訪時間進一步觀察。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（K202405-13）
作者貢獻聲明 程琛：研究設計、實施，數據整理分析與文章撰寫；秦海龍：研究設計指導、資料收集；孫學斌：文章寫作指導
