引用本文： 湯潤民, 譚利賢, 杜小康, 戎利民, 張良明. 神經根沉降征在腰椎管狹窄癥診斷中的預測價值. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 550-555. doi: 10.7507/1002-1892.202402028 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常見退行性疾病，估計全球患病人數超過1億，隨著人口老齡化加劇，預計未來LSS發病率還會持續增高[1-2]。目前LSS的診斷“金標準”是結合病史、體格檢查和影像學表現進行綜合判斷[3-4]。根據腰椎管狹窄位置可將LSS分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄、神經根管狹窄、椎間孔狹窄及混合性椎管狹窄，較為常見的是中央椎管狹窄[1]。硬膜囊面積（dural sac cross-sectional area，CSA）是判斷中央椎管狹窄的重要指標，但測量較為繁瑣[5]。而神經根沉降征則更為簡潔且便于評估，且經大量研究證實對LSS診斷及治療決策方面均具有一定作用[6]。有研究表明在非特異性腰痛（non-specific low back pain，NS-LBP）患者、血管性跛行患者、無癥狀者及LSS患者中，神經根沉降征陽性率分別為41%、75%、19%和60%[7]。我們既往研究發現，神經根沉降征對診斷影像學嚴重狹窄的LSS患者具有較高的敏感性和特異度[8-9] ，同時發現有47% NS-LBP患者也表現為陽性。由此引發我們思考，如果神經根沉降征作為LSS的一種診斷工具，沉降征陽性的非LSS患者癥狀是否會逐漸演變為LSS癥狀，特別對于癥狀較為接近的NS-LBP患者。
現回顧分析2019年1月—2021年7月中山大學附屬第三醫院骨科收治的NS-LBP患者臨床資料，分析神經根沉降征與NS-LBP患者進展為癥狀性LSS的相關性，初步探索神經根沉降征在中央椎管狹窄診斷中的價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 研究對象
患者納入標準：① 年齡50～80歲；② 臨床表現為腰痛且不能歸因于特定的疾病如腰椎間盤突出或脊柱骨折，無下肢疼痛、跛行、行走障礙或局灶性神經功能障礙表現；③ 腰椎MRI資料完整。排除標準：① 存在其他胸腰椎疾患，如骨折、腰椎間盤突出、腫瘤、感染、腰椎不穩或滑脫等；② 有胸腰椎疾病史；③ 有明確髖、膝關節或下肢血管疾病史。
2019年1月—2021年7月，中山大學第三附屬醫院骨科共201例患者符合選擇標準納入研究。其中男67例，女134例；年齡50～80歲，平均60.7歲。研究每例L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 椎間隙，共804個。其中126個椎間隙神經根沉降征陽性，203個椎間隙中央椎管狹窄。
1.2 觀測指標
1.2.1 影像學資料獲取與評估測量
患者均行MRI（GE Discovery 750 3.0T通用，仰臥位，序列號：L-OAx T2 FSE）檢查，從醫學影像存檔與通信系統（PACS）中獲取MRI圖像，在橫截面MRI T2WI上對神經根沉降征進行評價，并測量L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 4個椎間隙CSA。CSA測量方法：測量各椎間隙中心平面以硬膜囊邊緣為界劃定的面積[10]。見圖1a。腰椎管狹窄分級標準[9]：以各椎間隙的最小CSA評價，最小CSA<80 mm2、80～100 mm2、100～120 mm2分別定義為嚴重、中度和輕度椎管狹窄，>120 mm2為正常椎管。
圖1
于橫截面MRI T2WI測量CSA和評價神經根沉降征
a. CSA測量示意圖（虛線區域表示中央管面積）；b. 神經根沉降征陰性（左）和陽性（右）
Figure1. CSA measurement and evaluation of the nerve root sedimentation sign on cross-sectional MRI T2-weighted imagesa. Diagram of CSA measurement (The dashed area indicated central canal area); b. Negative (left) and positive (right) sedimentation sign
神經根沉降征評價標準：按照Barz等[11-12]的研究，神經根沉降征陰性是指除離開硬膜囊的雙側神經根外，其余神經根均沉積在硬膜囊背側；陽性是指仰臥位下在腹側任一層面觀察到神經束漂浮。見圖1b。影像水平的選取盡可能靠近椎體中部或遠離椎間隙，L1、2椎間隙評價范圍為L2椎體中部以上層面，但不包含最狹窄層面，如在該范圍內出現某個層面陽性則判斷該層面為陽性；L2、3椎間隙評價范圍為L2椎體中部以下至L3椎體中部；L3、4椎間隙評價范圍為L3椎體中部以下至L4椎體中部；L4、5椎間隙評價范圍為L4椎體中部以下至L5椎體中部。
對影像學資料進行測評前，由3位有一定臨床經驗的醫生（分別從事脊柱外科工作10余年、4年和3年）系統性學習以上影像學評價標準后，用PACS對影像學資料進行測評。隨機從患者中選取20例影像學資料進行觀察者內與觀察者間評價結果的一致性檢驗，神經根沉降征和CSA的觀察者內與觀察者間評價結果一致性檢驗分別采用Kappa值和組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）值。本組對神經根沉降征判斷的一致性結果在觀察者內較好，Kappa值為0.875～1.000，觀察者間一致性為很強和較強，Kappa值為0.765～0.886；對CSA測量的一致性結果在觀察者內ICC值為0.990～0.995，在觀察者間ICC值為0.958～0.977，一致性均很強。
1.2.2 癥狀評分與治療情況
記錄患者初診腰痛VAS評分。患者治療情況分為未治療、藥物治療（如止痛藥、營養神經藥）和物理治療（如推拿按摩及運動鍛煉等）。
1.2.3 癥狀性LSS的定義
對于存在中央椎管狹窄的NS-LBP患者，如在初診至末次隨訪期間出現過類似LSS的下肢癥狀，則定義為癥狀性LSS。較典型的下肢癥狀是間歇性跛行，一般為站立運動時出現，前屈、坐位或平臥時跛行癥狀緩解；非典型癥狀是下肢疼痛、麻木或乏力等神經功能缺失癥狀[13]。
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗、列聯表卡方檢驗。根據是否進展為癥狀性LSS，將患者分為進展組和未進展組，對兩組患者性別、年齡、初診時腰痛VAS評分、治療情況、各節段椎間隙CSA、椎管狹窄節段數、腰椎管狹窄分級、神經根沉降征陽性與否、沉降征陽性節段數進行單因素分析，并進一步行logistic回歸分析，篩選NS-LBP患者向癥狀性LSS進展的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間17～48個月，平均32個月。201例患者中，35例在初診至末次隨訪期間出現過類似LSS的下肢癥狀，其中33例同時合并中央椎管狹窄（進展組33例，未進展組168例）。單因素分析示兩組各節段CSA、椎管狹窄節段數、腰椎管狹窄分級、神經根沉降征陽性與否、沉降征陽性節段數差異有統計學意義（P<0.05）；進一步logistic回歸分析示，神經根沉降征陽性會增加NS-LBP向癥狀性LSS進展風險（OR=8.774，P<0.001）。見表1、2。
表1
單因素分析進展為癥狀性LSS的影響因素
Table1.
Univariate analysis of factors influencing progression to symptomatic LSS
表2
logistic回歸分析進展為癥狀性LSS的危險因素
Table2.
logistic regression analysis of risk factors associated with progression to symptomatic LSS
3 討論
在LSS的診斷與治療決策中，MRI檢查發揮了重要作用。MRI檢查可直接了解椎管及其結構的大小、形態及解剖學聯系，是目前LSS診斷指南中推薦的方法[14]。在臨床實踐中其主要作用是證實出現癥狀的患者是否存在椎管解剖狹窄和神經、血管等組織受壓。由于影像學檢查一般是在患者仰臥位下進行，而臨床癥狀通常是在站立或行走時較為明顯，在直立體位時腰椎管可因節段不穩定、軟組織結構如黃韌帶壓迫或靜脈充血而出現解剖學上的狹窄[15]，因而容易漏診LSS。為了更好地指導LSS的診治，研究者們提出了幾種影像學分類方法，目前被廣泛接受的分類方法主要包括椎管前后徑和CSA等定量方法，以及Schizas等提出的用于判斷LSS嚴重程度的形態學分級和Barz 等提出的神經根沉降征等定性方法[16]。在臨床實踐中，神經根沉降征評判較為簡便且可重復性高，具有較高診斷敏感性、特異度和有效性，對LSS的診斷具有良好臨床應用價值，被推薦作為診斷和篩查LSS的有力輔助工具[6，17]。
在關于影像學與非LSS患者臨床癥狀的研究中，影像學表現與類似LSS癥狀和生活質量是否具有相關性一直存在爭議。Arita等[18]調查了907例普通人群MRI評估的中央椎管狹窄與癥狀間的關系，發現嚴重的中央椎管狹窄僅與腰痛相關。Otani等[19-20]對MRI上椎管狹窄與LSS癥狀變化的相關性進行研究，發現經1年隨訪，228例影像學上椎管狹窄的非LSS患者中有23例（10.1%）出現LSS癥狀并被定義為LSS患者，隨訪至6年時這一結果為47/180（26.1%）。而目前尚無文獻報道神經根沉降征表現與臨床癥狀縱向改變之間的關系。
我們通過Meta分析發現，神經根沉降征對診斷重度LSS具有較高敏感性和特異性，盡管在診斷輕、中度椎管狹窄方面的性能有待證實，但提示其可能是一種診斷LSS的有用工具[8]。接下來在對105例LSS患者和205例NS-LBP患者進行回顧性研究中，我們發現神經根沉降征在LSS患者和NS-LBP患者中的陽性率分別為77.1%和47%，在CSA≤80 mm2的LSS患者和CSA ≥120 mm2的NS-LBP患者中，沉降征陽性率分別為95.0%和20.0%，說明在嚴重的LSS患者中，神經根沉降征具有較好的敏感性和特異度[9]。研究表明，神經根沉降征陽性可能與重力無關，在直立位仍會出現沉降征陽性[21]，該征象與基于MRI測量的椎管面積相比，能更直觀且穩定判斷是否存在病變，其產生原因可能是椎管壓力上升，也可能是神經根病變后發生的粘連[17]。我們在臨床工作中觀察到部分NS-LBP患者出現神經根沉降征陽性，其原因不明，如能對該部分患者展開隨訪，探索神經根沉降征與癥狀的縱向變化，或許有益于發現潛在的LSS患者。
本研究初步探討了神經根沉降征與NS-LBP癥狀進展的相關性。NS-LBP的具體病因尚不明確，與發病相關的因素可歸納為機械性因素、化學性因素、社會心理因素等。機械性因素主要包括導致腰椎不穩的因素，可能與姿勢不良、運動不足導致的脊柱肌肉力量減弱等有關；化學性因素多與炎癥細胞因子和氧化應激作用有關；社會心理因素主要與工作滿意度、勞動負荷強度、教育程度等相關；其他因素如肥胖、吸煙、天氣等與NS-LBP也存在相關性[22]。與腰痛相關的MRI表現主要為Ⅰ型Modic改變、椎間盤退變、終板缺損、椎間盤突出、椎管狹窄、神經受壓和肌肉中脂肪浸潤等[23]。NS-LBP與LSS癥狀具有重疊性，Young等[24]對丹麥一項包括1 378例腰痛患者的隊列研究發現，71%患者曾出現腰部以下至腿部疼痛或麻木。本研究選取與LSS癥狀較為相近的NS-LBP患者，回顧性研究向癥狀性LSS進展的影響因素，結果發現神經根沉降征陽性可能與NS-LBP進展為癥狀性LSS相關，考慮神經根沉降征可能作為腰椎神經病變的早期表現，隨著時間推移會逐漸發展為典型的LSS。
LSS的臨床指南指出，對于臨床癥狀輕、病程短以及不適宜于手術的患者，保守治療能改善部分患者預后[1]。在LSS的保守治療上，由于LSS患者通常受益于姿勢改變帶來的癥狀緩解，為避免癥狀加重，有學者建議可在腰椎屈曲位進行運動，如騎自行車或游泳[25]。在藥物治療方面，有研究指出乙酰氨基酚治療LSS對減輕疼痛和殘疾方面并未比安慰劑帶來更大益處，而非甾體類抗炎藥在減輕各種原因的慢性腰痛和殘疾方面是有效的[26-27]。同時，個性化教育，例如規律性的背部伸展和站立深蹲的個性化肌肉鍛煉以及推拿、拉伸和按壓胸腰椎等手法治療，均有益于LSS患者康復[28-29]。有研究指出，對NS-LBP患者設計的教育和運動治療方案可能對曾經歷過LSS癥狀的患者也有幫助[30]。我們認為，對于當前存在影像學上腰椎椎管狹窄并且神經根沉降征陽性的人群，可以采用類似于中、輕度LSS的治療策略。對疾病的認識與教育指導是第一位，強化患者的自我管理意識也非常重要，包括如何通過調整工作生活節奏和自我放松來改善目前存在的癥狀，通過施加安慰和設定每一階段的鍛煉目標來克服疼痛相關的恐懼和提高自我效能。可以使用非甾體類抗炎藥緩解腰痛，同時結合物理治療和身體鍛煉等方法，如通過規范的推拿按摩來改善腰椎和下肢的整體柔韌性，通過騎行、跑步或游泳等鍛煉促進肌肉的伸展，建議保持規律性和持續性。
Barz等[11]的研究中，神經根沉降征是在最大狹窄水平以上或以下測量的；而在其另一研究[12]中提示水平面一般選取椎體中部水平，其層面不受狹窄椎管影響，因狹窄層面的神經根會因面積較小而緊密地被包裹于硬膜囊中，因此不能充分識別和判斷。而在本研究中，因無法獲取椎體中部層面影像，故盡量選取遠離中部狹窄層面進行評估。而由于S1及S2神經根從L5、S1層面出硬膜囊，會限制神經根向背側沉降，所以不對該層面進行評估[11]。既往研究對神經根沉降征的判斷標準不一致，造成研究結果差異較大，因此需要對判斷標準進一步解讀，對于如何尋找解剖標志來準確劃分硬膜囊腹側與背側、如何尋找最合適層面進行測量、如何劃分節段范圍等均需進一步研究。
綜上述，神經根沉降征陽性可能與NS-LBP進展為癥狀性LSS相關，陽性節段越多，可能越容易進展為癥狀性LSS，對LSS的診斷有一定預測價值。但本研究存在一些局限性，由于大部分患者不愿返院復診，多采用電話隨訪，結果可能出現偏倚；其次，因缺乏部分患者隨訪時的腰椎影像學資料，無法得知患者癥狀變化與影像學縱向變化的關系。下一步將開展多中心聯合隨訪，擴大樣本量，規范隨訪途徑，盡可能獲取患者不同時間點的影像資料以驗證以上結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準（［2022］02-356-01）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 湯潤民：研究設計、病例資料整理、隨訪、文章起草及撰寫；譚利賢、杜小康：數據收集、統計學分析；戎利民：論文指導及修改；張良明：研究設計、論文指導及修改
腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是脊柱外科常見退行性疾病，估計全球患病人數超過1億，隨著人口老齡化加劇，預計未來LSS發病率還會持續增高[1-2]。目前LSS的診斷“金標準”是結合病史、體格檢查和影像學表現進行綜合判斷[3-4]。根據腰椎管狹窄位置可將LSS分為中央椎管狹窄、側隱窩狹窄、神經根管狹窄、椎間孔狹窄及混合性椎管狹窄，較為常見的是中央椎管狹窄[1]。硬膜囊面積（dural sac cross-sectional area，CSA）是判斷中央椎管狹窄的重要指標，但測量較為繁瑣[5]。而神經根沉降征則更為簡潔且便于評估，且經大量研究證實對LSS診斷及治療決策方面均具有一定作用[6]。有研究表明在非特異性腰痛（non-specific low back pain，NS-LBP）患者、血管性跛行患者、無癥狀者及LSS患者中，神經根沉降征陽性率分別為41%、75%、19%和60%[7]。我們既往研究發現，神經根沉降征對診斷影像學嚴重狹窄的LSS患者具有較高的敏感性和特異度[8-9] ，同時發現有47% NS-LBP患者也表現為陽性。由此引發我們思考，如果神經根沉降征作為LSS的一種診斷工具，沉降征陽性的非LSS患者癥狀是否會逐漸演變為LSS癥狀，特別對于癥狀較為接近的NS-LBP患者。
現回顧分析2019年1月—2021年7月中山大學附屬第三醫院骨科收治的NS-LBP患者臨床資料，分析神經根沉降征與NS-LBP患者進展為癥狀性LSS的相關性，初步探索神經根沉降征在中央椎管狹窄診斷中的價值。報告如下。
1 臨床資料
1.1 研究對象
患者納入標準：① 年齡50～80歲；② 臨床表現為腰痛且不能歸因于特定的疾病如腰椎間盤突出或脊柱骨折，無下肢疼痛、跛行、行走障礙或局灶性神經功能障礙表現；③ 腰椎MRI資料完整。排除標準：① 存在其他胸腰椎疾患，如骨折、腰椎間盤突出、腫瘤、感染、腰椎不穩或滑脫等；② 有胸腰椎疾病史；③ 有明確髖、膝關節或下肢血管疾病史。
2019年1月—2021年7月，中山大學第三附屬醫院骨科共201例患者符合選擇標準納入研究。其中男67例，女134例；年齡50～80歲，平均60.7歲。研究每例L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 椎間隙，共804個。其中126個椎間隙神經根沉降征陽性，203個椎間隙中央椎管狹窄。
1.2 觀測指標
1.2.1 影像學資料獲取與評估測量
患者均行MRI（GE Discovery 750 3.0T通用，仰臥位，序列號：L-OAx T2 FSE）檢查，從醫學影像存檔與通信系統（PACS）中獲取MRI圖像，在橫截面MRI T2WI上對神經根沉降征進行評價，并測量L1、2、L2、3、L3、4、L4、5 4個椎間隙CSA。CSA測量方法：測量各椎間隙中心平面以硬膜囊邊緣為界劃定的面積[10]。見圖1a。腰椎管狹窄分級標準[9]：以各椎間隙的最小CSA評價，最小CSA<80 mm2、80～100 mm2、100～120 mm2分別定義為嚴重、中度和輕度椎管狹窄，>120 mm2為正常椎管。
圖1
于橫截面MRI T2WI測量CSA和評價神經根沉降征
a. CSA測量示意圖（虛線區域表示中央管面積）；b. 神經根沉降征陰性（左）和陽性（右）
Figure1. CSA measurement and evaluation of the nerve root sedimentation sign on cross-sectional MRI T2-weighted imagesa. Diagram of CSA measurement (The dashed area indicated central canal area); b. Negative (left) and positive (right) sedimentation sign
神經根沉降征評價標準：按照Barz等[11-12]的研究，神經根沉降征陰性是指除離開硬膜囊的雙側神經根外，其余神經根均沉積在硬膜囊背側；陽性是指仰臥位下在腹側任一層面觀察到神經束漂浮。見圖1b。影像水平的選取盡可能靠近椎體中部或遠離椎間隙，L1、2椎間隙評價范圍為L2椎體中部以上層面，但不包含最狹窄層面，如在該范圍內出現某個層面陽性則判斷該層面為陽性；L2、3椎間隙評價范圍為L2椎體中部以下至L3椎體中部；L3、4椎間隙評價范圍為L3椎體中部以下至L4椎體中部；L4、5椎間隙評價范圍為L4椎體中部以下至L5椎體中部。
對影像學資料進行測評前，由3位有一定臨床經驗的醫生（分別從事脊柱外科工作10余年、4年和3年）系統性學習以上影像學評價標準后，用PACS對影像學資料進行測評。隨機從患者中選取20例影像學資料進行觀察者內與觀察者間評價結果的一致性檢驗，神經根沉降征和CSA的觀察者內與觀察者間評價結果一致性檢驗分別采用Kappa值和組內相關系數（intraclass correlation coefficient，ICC）值。本組對神經根沉降征判斷的一致性結果在觀察者內較好，Kappa值為0.875～1.000，觀察者間一致性為很強和較強，Kappa值為0.765～0.886；對CSA測量的一致性結果在觀察者內ICC值為0.990～0.995，在觀察者間ICC值為0.958～0.977，一致性均很強。
1.2.2 癥狀評分與治療情況
記錄患者初診腰痛VAS評分。患者治療情況分為未治療、藥物治療（如止痛藥、營養神經藥）和物理治療（如推拿按摩及運動鍛煉等）。
1.2.3 癥狀性LSS的定義
對于存在中央椎管狹窄的NS-LBP患者，如在初診至末次隨訪期間出現過類似LSS的下肢癥狀，則定義為癥狀性LSS。較典型的下肢癥狀是間歇性跛行，一般為站立運動時出現，前屈、坐位或平臥時跛行癥狀緩解；非典型癥狀是下肢疼痛、麻木或乏力等神經功能缺失癥狀[13]。
1.3 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗、列聯表卡方檢驗。根據是否進展為癥狀性LSS，將患者分為進展組和未進展組，對兩組患者性別、年齡、初診時腰痛VAS評分、治療情況、各節段椎間隙CSA、椎管狹窄節段數、腰椎管狹窄分級、神經根沉降征陽性與否、沉降征陽性節段數進行單因素分析，并進一步行logistic回歸分析，篩選NS-LBP患者向癥狀性LSS進展的危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
患者均獲隨訪，隨訪時間17～48個月，平均32個月。201例患者中，35例在初診至末次隨訪期間出現過類似LSS的下肢癥狀，其中33例同時合并中央椎管狹窄（進展組33例，未進展組168例）。單因素分析示兩組各節段CSA、椎管狹窄節段數、腰椎管狹窄分級、神經根沉降征陽性與否、沉降征陽性節段數差異有統計學意義（P<0.05）；進一步logistic回歸分析示，神經根沉降征陽性會增加NS-LBP向癥狀性LSS進展風險（OR=8.774，P<0.001）。見表1、2。
表1
單因素分析進展為癥狀性LSS的影響因素
Table1.
Univariate analysis of factors influencing progression to symptomatic LSS
表2
logistic回歸分析進展為癥狀性LSS的危險因素
Table2.
logistic regression analysis of risk factors associated with progression to symptomatic LSS
3 討論
在LSS的診斷與治療決策中，MRI檢查發揮了重要作用。MRI檢查可直接了解椎管及其結構的大小、形態及解剖學聯系，是目前LSS診斷指南中推薦的方法[14]。在臨床實踐中其主要作用是證實出現癥狀的患者是否存在椎管解剖狹窄和神經、血管等組織受壓。由于影像學檢查一般是在患者仰臥位下進行，而臨床癥狀通常是在站立或行走時較為明顯，在直立體位時腰椎管可因節段不穩定、軟組織結構如黃韌帶壓迫或靜脈充血而出現解剖學上的狹窄[15]，因而容易漏診LSS。為了更好地指導LSS的診治，研究者們提出了幾種影像學分類方法，目前被廣泛接受的分類方法主要包括椎管前后徑和CSA等定量方法，以及Schizas等提出的用于判斷LSS嚴重程度的形態學分級和Barz 等提出的神經根沉降征等定性方法[16]。在臨床實踐中，神經根沉降征評判較為簡便且可重復性高，具有較高診斷敏感性、特異度和有效性，對LSS的診斷具有良好臨床應用價值，被推薦作為診斷和篩查LSS的有力輔助工具[6，17]。
在關于影像學與非LSS患者臨床癥狀的研究中，影像學表現與類似LSS癥狀和生活質量是否具有相關性一直存在爭議。Arita等[18]調查了907例普通人群MRI評估的中央椎管狹窄與癥狀間的關系，發現嚴重的中央椎管狹窄僅與腰痛相關。Otani等[19-20]對MRI上椎管狹窄與LSS癥狀變化的相關性進行研究，發現經1年隨訪，228例影像學上椎管狹窄的非LSS患者中有23例（10.1%）出現LSS癥狀并被定義為LSS患者，隨訪至6年時這一結果為47/180（26.1%）。而目前尚無文獻報道神經根沉降征表現與臨床癥狀縱向改變之間的關系。
我們通過Meta分析發現，神經根沉降征對診斷重度LSS具有較高敏感性和特異性，盡管在診斷輕、中度椎管狹窄方面的性能有待證實，但提示其可能是一種診斷LSS的有用工具[8]。接下來在對105例LSS患者和205例NS-LBP患者進行回顧性研究中，我們發現神經根沉降征在LSS患者和NS-LBP患者中的陽性率分別為77.1%和47%，在CSA≤80 mm2的LSS患者和CSA ≥120 mm2的NS-LBP患者中，沉降征陽性率分別為95.0%和20.0%，說明在嚴重的LSS患者中，神經根沉降征具有較好的敏感性和特異度[9]。研究表明，神經根沉降征陽性可能與重力無關，在直立位仍會出現沉降征陽性[21]，該征象與基于MRI測量的椎管面積相比，能更直觀且穩定判斷是否存在病變，其產生原因可能是椎管壓力上升，也可能是神經根病變后發生的粘連[17]。我們在臨床工作中觀察到部分NS-LBP患者出現神經根沉降征陽性，其原因不明，如能對該部分患者展開隨訪，探索神經根沉降征與癥狀的縱向變化，或許有益于發現潛在的LSS患者。
本研究初步探討了神經根沉降征與NS-LBP癥狀進展的相關性。NS-LBP的具體病因尚不明確，與發病相關的因素可歸納為機械性因素、化學性因素、社會心理因素等。機械性因素主要包括導致腰椎不穩的因素，可能與姿勢不良、運動不足導致的脊柱肌肉力量減弱等有關；化學性因素多與炎癥細胞因子和氧化應激作用有關；社會心理因素主要與工作滿意度、勞動負荷強度、教育程度等相關；其他因素如肥胖、吸煙、天氣等與NS-LBP也存在相關性[22]。與腰痛相關的MRI表現主要為Ⅰ型Modic改變、椎間盤退變、終板缺損、椎間盤突出、椎管狹窄、神經受壓和肌肉中脂肪浸潤等[23]。NS-LBP與LSS癥狀具有重疊性，Young等[24]對丹麥一項包括1 378例腰痛患者的隊列研究發現，71%患者曾出現腰部以下至腿部疼痛或麻木。本研究選取與LSS癥狀較為相近的NS-LBP患者，回顧性研究向癥狀性LSS進展的影響因素，結果發現神經根沉降征陽性可能與NS-LBP進展為癥狀性LSS相關，考慮神經根沉降征可能作為腰椎神經病變的早期表現，隨著時間推移會逐漸發展為典型的LSS。
LSS的臨床指南指出，對于臨床癥狀輕、病程短以及不適宜于手術的患者，保守治療能改善部分患者預后[1]。在LSS的保守治療上，由于LSS患者通常受益于姿勢改變帶來的癥狀緩解，為避免癥狀加重，有學者建議可在腰椎屈曲位進行運動，如騎自行車或游泳[25]。在藥物治療方面，有研究指出乙酰氨基酚治療LSS對減輕疼痛和殘疾方面并未比安慰劑帶來更大益處，而非甾體類抗炎藥在減輕各種原因的慢性腰痛和殘疾方面是有效的[26-27]。同時，個性化教育，例如規律性的背部伸展和站立深蹲的個性化肌肉鍛煉以及推拿、拉伸和按壓胸腰椎等手法治療，均有益于LSS患者康復[28-29]。有研究指出，對NS-LBP患者設計的教育和運動治療方案可能對曾經歷過LSS癥狀的患者也有幫助[30]。我們認為，對于當前存在影像學上腰椎椎管狹窄并且神經根沉降征陽性的人群，可以采用類似于中、輕度LSS的治療策略。對疾病的認識與教育指導是第一位，強化患者的自我管理意識也非常重要，包括如何通過調整工作生活節奏和自我放松來改善目前存在的癥狀，通過施加安慰和設定每一階段的鍛煉目標來克服疼痛相關的恐懼和提高自我效能。可以使用非甾體類抗炎藥緩解腰痛，同時結合物理治療和身體鍛煉等方法，如通過規范的推拿按摩來改善腰椎和下肢的整體柔韌性，通過騎行、跑步或游泳等鍛煉促進肌肉的伸展，建議保持規律性和持續性。
Barz等[11]的研究中，神經根沉降征是在最大狹窄水平以上或以下測量的；而在其另一研究[12]中提示水平面一般選取椎體中部水平，其層面不受狹窄椎管影響，因狹窄層面的神經根會因面積較小而緊密地被包裹于硬膜囊中，因此不能充分識別和判斷。而在本研究中，因無法獲取椎體中部層面影像，故盡量選取遠離中部狹窄層面進行評估。而由于S1及S2神經根從L5、S1層面出硬膜囊，會限制神經根向背側沉降，所以不對該層面進行評估[11]。既往研究對神經根沉降征的判斷標準不一致，造成研究結果差異較大，因此需要對判斷標準進一步解讀，對于如何尋找解剖標志來準確劃分硬膜囊腹側與背側、如何尋找最合適層面進行測量、如何劃分節段范圍等均需進一步研究。
綜上述，神經根沉降征陽性可能與NS-LBP進展為癥狀性LSS相關，陽性節段越多，可能越容易進展為癥狀性LSS，對LSS的診斷有一定預測價值。但本研究存在一些局限性，由于大部分患者不愿返院復診，多采用電話隨訪，結果可能出現偏倚；其次，因缺乏部分患者隨訪時的腰椎影像學資料，無法得知患者癥狀變化與影像學縱向變化的關系。下一步將開展多中心聯合隨訪，擴大樣本量，規范隨訪途徑，盡可能獲取患者不同時間點的影像資料以驗證以上結論。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經中山大學附屬第三醫院醫學倫理委員會批準（［2022］02-356-01）；患者均知情同意
作者貢獻聲明 湯潤民：研究設計、病例資料整理、隨訪、文章起草及撰寫；譚利賢、杜小康：數據收集、統計學分析；戎利民：論文指導及修改；張良明：研究設計、論文指導及修改
