引用本文： 朱光, 鄒麗麗, 金群華. 坐骨神經阻滯聯合持續股神經阻滯或持續收肌管阻滯對人工全膝關節置換術后疼痛與運動功能影響的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 556-561. doi: 10.7507/1002-1892.202402048 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已被證實是一種治療膝關節骨關節炎經濟且安全有效的術式[1-3]，但術后容易伴隨中度甚至重度急性疼痛。據統計[4-6]，TKA術后1～2 d有25%～40%患者會出現劇烈疼痛。術后痛感會增加患者長期慢性疼痛、關節僵直、患肢肌肉萎縮等THA術后相關并發癥發生風險及延長住院時間，因此減輕術后疼痛對加快患者術后康復、改善生活質量起著至關重要的作用。
隨著超聲顯像技術的成熟，收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）得以實現，其操作成功率也大幅上升[7-8]。不同于股神經阻滯（femoral nerve block，FNB），理論上ACB僅對感覺神經進行浸潤阻滯，不造成股四頭肌肌力下降，較FNB可以更大程度保護股四頭肌力量，提升患者術后康復鍛煉能力、縮短住院時間等[9-11]。但也有研究認為，ACB和FNB在鎮痛效果、股四頭肌力量或術后功能恢復方面差異無統計學意義[12-13]。此外，因股神經及收肌管內感覺神經分布在膝關節前、內側周圍[14-15]，TKA術后患者會有明顯膝關節后方疼痛，而坐骨神經因走行于膝關節后方，行坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）可改善患者膝關節后方疼痛問題[16]。現采用隨機對照研究，分析2020年12月—2021年2月寧夏醫科大學總醫院收治的膝關節骨關節炎患者臨床資料，比較SNB聯合持續ACB或持續FNB對TKA術后患者肌肉力量、疼痛和運動功能等方面的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 原發性膝關節骨關節炎，年齡50～75歲；② 接受單側TKA或單側TKA術后半年以上者；③ 身體質量指數（body mass index，BMI）18～40 kg/m2。排除標準：① 術前伴隨神經性病變；② 有嚴重心、腦、肺等重要器官病史；③ 腎功能受損、血液系統疾病；④ 手術部位存在明確感染或高度懷疑感染；⑤ 局部麻醉藥物過敏；⑥ 存在長期鎮靜、鎮痛藥品依賴者及精神系統疾患；⑦ 不能配合治療。
共60例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為研究組（SNB聯合持續ACB）和對照組（SNB聯合持續FNB），每組30例。兩組患者性別、年齡、體質量、身高、BMI及術前膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分、脛股角、脛骨近端內側角等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較（n=30）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 治療方法
手術由同一經驗豐富的外科醫師完成。所有患者均采取多模式鎮痛，術前口服鎮痛類藥物（藥物不限）1周行超前鎮痛，入手術室后行帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注，手術選擇靜吸復合麻醉。采用標準內側髕旁入路，植入固定平臺的后方穩定型假體，假體間襯墊為高分子聚乙烯材料；假體植入后在關節腔周圍注射0.2%羅哌卡因注射液60 mL。手術結束后，研究組與對照組均由大腿外側中上1/3至1/2中點處進針，以改良型側方入路[17]單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至坐骨神經周圍；之后兩組患者分別在超聲高頻線陣探頭（SonoSite公司，美國）10～12 Hz引導下行持續ACB和持續FNB。以既往研究使用的藥物濃度為指導[18-20]，對照組患者單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至股神經附近；研究組患者由大腿中段水平進針，單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至收肌管內。單次注入完成后留置神經套管針（貝朗醫療，德國）并連接電子泵（華迅3000F型；蘇州麥德迅醫療科技有限公司）行持續鎮痛，給藥速率均設定為5 mL/h；持續鎮痛48 h。
1.3 圍術期處理
入院后及術前1 d對患者進行疼痛宣教；術后返回病房即刻及6 h后采用數字評分量表（NRS）對疼痛進行評價，對于術后疼痛表達困難者聯合使用面部表情評分（FRS）評價，由于兩種疼痛評分標準之間存在強相關性及替代有效性[21]，醫師可直接統一為NRS評分（NRS評分區間為0～10分，分值越高表示疼痛越明顯）。NRS評分高于9分者予以鎮痛藥物靜脈或肌肉注射，用藥后30 min再次行疼痛評分，低于5分后無需特殊處理。
術畢患肢由足遠端至大腿中部行繃帶纏繞，術后指導患者關節功能恢復鍛煉。術后24 h開始系統性訓練股四頭肌力量，肌力達3級后允許患者下地，以免發生術后下地摔倒等不良事件。出院標準：切口干燥且愈合良好，無明顯紅腫疼痛，無切口及關節周圍感染；NRS評分<4分；關節活動度屈曲達90°，伸直達5°；下地站立時間>30 min且行走距離>100 m。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間（切皮開始至皮膚縫合結束）、初次下地時間、初次行走距離、術后住院時間。術后2、4、6、12、24、48 h進行以下評價：① 采用NRS評分評價患者膝關節周圍靜息疼痛情況，為避免神經阻滯與其他途徑鎮痛藥物相互作用對評分產生影響，評分時間至少與其他途徑給藥時間相隔1 h以上。② 采用徒手肌力法[22]評估患者術后股四頭肌肌力恢復情況。③ 測量膝關節屈曲及伸直角度：患者保持臥位，將通用量角器的軸心固定于股骨外側髁，固定量角器一端與股骨長軸平行，另一端伴隨脛骨運動；不斷加大膝關節屈曲或伸直幅度，達患者最大耐受度時測量膝關節屈曲及伸直角度。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經P-P圖正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間和初次行走距離比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組初次下地時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。除術后48 h研究組NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余時間點兩組NRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后4～24 h研究組股四頭肌肌力以及術后2～6 h膝關節伸直角度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組股四頭肌肌力和膝關節屈伸角度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1。
表2
兩組患者結局指標比較（n=30，x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30, x±s)
圖1
兩組患者各臨床指標變化趨勢
a. 股四頭肌肌力；b. 膝關節屈曲角度；c. 膝關節伸直角度；d. NRS評分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groupsa. Quadriceps femoris
3 討論
TKA術后疼痛是影響患者預后及膝關節功能恢復的重要危險因素之一[23-25]，尋求合理的術后鎮痛治療方案一直是臨床研究中不可或缺的重要內容。膝關節周圍神經阻滯技術的發展為TKA術后鎮痛提供了新方式。周圍神經阻滯技術發展至今已有多種鎮痛方案，針對術后特定區域的膝關節疼痛有不同方案，均可有效緩解患者術后疼痛[26-27]。但具體用藥濃度、藥物種類目前并無統一意見，鎮痛的區域選擇也無定論，這些因素均會對膝關節運動功能帶來不同程度影響。
ACB因其阻滯神經纖維中無運動神經纖維，理論上可以在不影響股四頭肌肌力基礎上實現術后膝關節周圍鎮痛。本研究結果顯示，TKA術后應用SNB+持續FNB或SNB+持續ACB均能獲得較滿意的術后疼痛緩解效果。除術后48 h外，兩組患者其余時間點NRS評分差異均無統計學意義（P>0.05），說明兩種阻滯方法在TKA術后鎮痛效果相當，與既往眾多研究結果一致[28-30]。但也有不同結論，趙旻暐等[31]認為FNB的鎮痛效果優于ACB，原因是ACB阻滯范圍更為局限，多模式鎮痛模式掩蓋了單純神經阻滯的鎮痛效果。有研究者認為，與標準FNB相比，ACB在疼痛控制和阿片類藥物需求方面提供了相似結果[10，32-34]。近年一項雙盲試驗也報道ACB不能提供等同于FNB的鎮痛效果[35]，他們強調比較TKA術中各種周圍神經阻滯效果研究是有必要的。
本研究中，除術后48 h外，其余各時間點研究組對股四頭肌肌力維持更具優勢。對照組在術后48 h股四頭肌肌力符合下地標準，而研究組患者在4 h后即已滿足下地標準，且在48 h時肌力已接近正常（≥4級）。該結果表明SNB+持續ACB對于術后股四頭肌肌力影響更小，與既往研究結果相似[30，36]。盡管既往有學者[35]認為SNB+持續ACB在保留股四頭肌肌力、增強行走能力及促進快速康復等方面優勢不顯著，但其為回顧性研究，結論可能存在偏倚。
術后膝關節活動度、初次行走距離及住院時間結果也從側面反映ACB可保留股四頭肌肌力。相較于對照組患者，研究組患者初次下地時間更早，說明股四頭肌肌力得到了更好保留，為術后功能恢復提供了更好保障。Lawrence等[37]認為TKA術后使用ACB的患者術后摔倒風險明顯降低，住院時間因肌力保持而明顯縮短。另外，在兩項薈萃分析中，TKA術后ACB組患者在關節活動度和股四頭肌肌力保留方面優于FNB[10，38]。
本研究存在以下局限性：① 本研究采用多模式鎮痛方案，對準確評價TKA術后鎮痛效果可能產生一定影響；② 本研究未對術后應用的具體鎮痛藥物進行限制，從而無法獲得兩組患者術后補充鎮痛藥物總量的具體數據進行統計學分析；③ 納入病例數較少，缺少疼痛評估的長期隨訪，因此患者出現的慢性疼痛無法統計，這對于疼痛評估是不完善的。
綜上述，TKA術后超聲下SNB+持續ACB鎮痛效果良好，還能較好地保存患者股四頭肌肌力，有利于術后快速恢復膝關節功能，在多模式鎮痛方案中有望取代傳統FNB，更進一步促進術后膝關節功能良好恢復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準；患者及家屬均簽署手術同意書
作者貢獻聲明 金群華：研究指導，文章修改，關節置換手術實施；鄒麗麗：麻醉技術指導支持，麻醉相關操作及藥物知識指導，文章修改；朱光：研究設計，數據收集及分析，文章撰寫
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）已被證實是一種治療膝關節骨關節炎經濟且安全有效的術式[1-3]，但術后容易伴隨中度甚至重度急性疼痛。據統計[4-6]，TKA術后1～2 d有25%～40%患者會出現劇烈疼痛。術后痛感會增加患者長期慢性疼痛、關節僵直、患肢肌肉萎縮等THA術后相關并發癥發生風險及延長住院時間，因此減輕術后疼痛對加快患者術后康復、改善生活質量起著至關重要的作用。
隨著超聲顯像技術的成熟，收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）得以實現，其操作成功率也大幅上升[7-8]。不同于股神經阻滯（femoral nerve block，FNB），理論上ACB僅對感覺神經進行浸潤阻滯，不造成股四頭肌肌力下降，較FNB可以更大程度保護股四頭肌力量，提升患者術后康復鍛煉能力、縮短住院時間等[9-11]。但也有研究認為，ACB和FNB在鎮痛效果、股四頭肌力量或術后功能恢復方面差異無統計學意義[12-13]。此外，因股神經及收肌管內感覺神經分布在膝關節前、內側周圍[14-15]，TKA術后患者會有明顯膝關節后方疼痛，而坐骨神經因走行于膝關節后方，行坐骨神經阻滯（sciatic nerve block，SNB）可改善患者膝關節后方疼痛問題[16]。現采用隨機對照研究，分析2020年12月—2021年2月寧夏醫科大學總醫院收治的膝關節骨關節炎患者臨床資料，比較SNB聯合持續ACB或持續FNB對TKA術后患者肌肉力量、疼痛和運動功能等方面的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 原發性膝關節骨關節炎，年齡50～75歲；② 接受單側TKA或單側TKA術后半年以上者；③ 身體質量指數（body mass index，BMI）18～40 kg/m2。排除標準：① 術前伴隨神經性病變；② 有嚴重心、腦、肺等重要器官病史；③ 腎功能受損、血液系統疾病；④ 手術部位存在明確感染或高度懷疑感染；⑤ 局部麻醉藥物過敏；⑥ 存在長期鎮靜、鎮痛藥品依賴者及精神系統疾患；⑦ 不能配合治療。
共60例患者符合選擇標準納入研究，將患者隨機分為研究組（SNB聯合持續ACB）和對照組（SNB聯合持續FNB），每組30例。兩組患者性別、年齡、體質量、身高、BMI及術前膝關節美國特種外科醫院（HSS）評分、脛股角、脛骨近端內側角等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
表1
兩組患者基線資料比較（n=30）
Table1.
Comparison of baseline data between the two groups (n=30)
1.2 治療方法
手術由同一經驗豐富的外科醫師完成。所有患者均采取多模式鎮痛，術前口服鎮痛類藥物（藥物不限）1周行超前鎮痛，入手術室后行帕瑞昔布鈉40 mg靜脈推注，手術選擇靜吸復合麻醉。采用標準內側髕旁入路，植入固定平臺的后方穩定型假體，假體間襯墊為高分子聚乙烯材料；假體植入后在關節腔周圍注射0.2%羅哌卡因注射液60 mL。手術結束后，研究組與對照組均由大腿外側中上1/3至1/2中點處進針，以改良型側方入路[17]單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至坐骨神經周圍；之后兩組患者分別在超聲高頻線陣探頭（SonoSite公司，美國）10～12 Hz引導下行持續ACB和持續FNB。以既往研究使用的藥物濃度為指導[18-20]，對照組患者單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至股神經附近；研究組患者由大腿中段水平進針，單次注入0.25%羅哌卡因注射液20 mL至收肌管內。單次注入完成后留置神經套管針（貝朗醫療，德國）并連接電子泵（華迅3000F型；蘇州麥德迅醫療科技有限公司）行持續鎮痛，給藥速率均設定為5 mL/h；持續鎮痛48 h。
1.3 圍術期處理
入院后及術前1 d對患者進行疼痛宣教；術后返回病房即刻及6 h后采用數字評分量表（NRS）對疼痛進行評價，對于術后疼痛表達困難者聯合使用面部表情評分（FRS）評價，由于兩種疼痛評分標準之間存在強相關性及替代有效性[21]，醫師可直接統一為NRS評分（NRS評分區間為0～10分，分值越高表示疼痛越明顯）。NRS評分高于9分者予以鎮痛藥物靜脈或肌肉注射，用藥后30 min再次行疼痛評分，低于5分后無需特殊處理。
術畢患肢由足遠端至大腿中部行繃帶纏繞，術后指導患者關節功能恢復鍛煉。術后24 h開始系統性訓練股四頭肌力量，肌力達3級后允許患者下地，以免發生術后下地摔倒等不良事件。出院標準：切口干燥且愈合良好，無明顯紅腫疼痛，無切口及關節周圍感染；NRS評分<4分；關節活動度屈曲達90°，伸直達5°；下地站立時間>30 min且行走距離>100 m。
1.4 療效評價指標
記錄手術時間（切皮開始至皮膚縫合結束）、初次下地時間、初次行走距離、術后住院時間。術后2、4、6、12、24、48 h進行以下評價：① 采用NRS評分評價患者膝關節周圍靜息疼痛情況，為避免神經阻滯與其他途徑鎮痛藥物相互作用對評分產生影響，評分時間至少與其他途徑給藥時間相隔1 h以上。② 采用徒手肌力法[22]評估患者術后股四頭肌肌力恢復情況。③ 測量膝關節屈曲及伸直角度：患者保持臥位，將通用量角器的軸心固定于股骨外側髁，固定量角器一端與股骨長軸平行，另一端伴隨脛骨運動；不斷加大膝關節屈曲或伸直幅度，達患者最大耐受度時測量膝關節屈曲及伸直角度。
1.5 統計學方法
采用SPSS26.0統計軟件進行分析。計量資料經P-P圖正態性檢驗，符合正態分布的數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；兩組間多個時間點比較采用重復測量方差分析，若不滿足球形檢驗，采用Greenhouse-Geisser法進行校正，同一組別不同時間點比較采用Bonferroni法，同一時間點不同組別間比較采用多因素方差分析；不符合正態分布的數據以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料組間比較采用四格表卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者手術時間和初次行走距離比較差異無統計學意義（P>0.05）；研究組初次下地時間和術后住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。除術后48 h研究組NRS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）外，其余時間點兩組NRS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后4～24 h研究組股四頭肌肌力以及術后2～6 h膝關節伸直角度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；其余時間點兩組股四頭肌肌力和膝關節屈伸角度比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖1。
表2
兩組患者結局指標比較（n=30，x±s）
Table2.
Comparison of outcome indicators between the two groups (n=30, x±s)
圖1
兩組患者各臨床指標變化趨勢
a. 股四頭肌肌力；b. 膝關節屈曲角度；c. 膝關節伸直角度；d. NRS評分
Figure1. Change trends of clinical indicators in the two groupsa. Quadriceps femoris
3 討論
TKA術后疼痛是影響患者預后及膝關節功能恢復的重要危險因素之一[23-25]，尋求合理的術后鎮痛治療方案一直是臨床研究中不可或缺的重要內容。膝關節周圍神經阻滯技術的發展為TKA術后鎮痛提供了新方式。周圍神經阻滯技術發展至今已有多種鎮痛方案，針對術后特定區域的膝關節疼痛有不同方案，均可有效緩解患者術后疼痛[26-27]。但具體用藥濃度、藥物種類目前并無統一意見，鎮痛的區域選擇也無定論，這些因素均會對膝關節運動功能帶來不同程度影響。
ACB因其阻滯神經纖維中無運動神經纖維，理論上可以在不影響股四頭肌肌力基礎上實現術后膝關節周圍鎮痛。本研究結果顯示，TKA術后應用SNB+持續FNB或SNB+持續ACB均能獲得較滿意的術后疼痛緩解效果。除術后48 h外，兩組患者其余時間點NRS評分差異均無統計學意義（P>0.05），說明兩種阻滯方法在TKA術后鎮痛效果相當，與既往眾多研究結果一致[28-30]。但也有不同結論，趙旻暐等[31]認為FNB的鎮痛效果優于ACB，原因是ACB阻滯范圍更為局限，多模式鎮痛模式掩蓋了單純神經阻滯的鎮痛效果。有研究者認為，與標準FNB相比，ACB在疼痛控制和阿片類藥物需求方面提供了相似結果[10，32-34]。近年一項雙盲試驗也報道ACB不能提供等同于FNB的鎮痛效果[35]，他們強調比較TKA術中各種周圍神經阻滯效果研究是有必要的。
本研究中，除術后48 h外，其余各時間點研究組對股四頭肌肌力維持更具優勢。對照組在術后48 h股四頭肌肌力符合下地標準，而研究組患者在4 h后即已滿足下地標準，且在48 h時肌力已接近正常（≥4級）。該結果表明SNB+持續ACB對于術后股四頭肌肌力影響更小，與既往研究結果相似[30，36]。盡管既往有學者[35]認為SNB+持續ACB在保留股四頭肌肌力、增強行走能力及促進快速康復等方面優勢不顯著，但其為回顧性研究，結論可能存在偏倚。
術后膝關節活動度、初次行走距離及住院時間結果也從側面反映ACB可保留股四頭肌肌力。相較于對照組患者，研究組患者初次下地時間更早，說明股四頭肌肌力得到了更好保留，為術后功能恢復提供了更好保障。Lawrence等[37]認為TKA術后使用ACB的患者術后摔倒風險明顯降低，住院時間因肌力保持而明顯縮短。另外，在兩項薈萃分析中，TKA術后ACB組患者在關節活動度和股四頭肌肌力保留方面優于FNB[10，38]。
本研究存在以下局限性：① 本研究采用多模式鎮痛方案，對準確評價TKA術后鎮痛效果可能產生一定影響；② 本研究未對術后應用的具體鎮痛藥物進行限制，從而無法獲得兩組患者術后補充鎮痛藥物總量的具體數據進行統計學分析；③ 納入病例數較少，缺少疼痛評估的長期隨訪，因此患者出現的慢性疼痛無法統計，這對于疼痛評估是不完善的。
綜上述，TKA術后超聲下SNB+持續ACB鎮痛效果良好，還能較好地保存患者股四頭肌肌力，有利于術后快速恢復膝關節功能，在多模式鎮痛方案中有望取代傳統FNB，更進一步促進術后膝關節功能良好恢復。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經寧夏醫科大學總醫院醫學倫理委員會批準；患者及家屬均簽署手術同意書
作者貢獻聲明 金群華：研究指導，文章修改，關節置換手術實施；鄒麗麗：麻醉技術指導支持，麻醉相關操作及藥物知識指導，文章修改；朱光：研究設計，數據收集及分析，文章撰寫
