引用本文： 楊煥友, 王斌, 郭琳, 劉志旺, 李群. 克氏針固定治療屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(5): 583-587. doi: 10.7507/1002-1892.202402073 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
屈指肌腱滑車對于手指屈肌腱滑動起著改變方向支點和杠桿的作用，并且在手指屈曲時，滑車承受著一定張力[1]。屈指肌腱A2環形滑車位于掌指關節與近指間關節之間，較其他環形滑車更寬大，手指主、被動屈曲時均承受較大壓力，因此導致A2環形滑車發生斷裂的外力強度更大[2-3]。臨床上A2環形滑車損傷主要由攀巖運動所致。對于屈指肌腱A2環形滑車損傷引起的近節指骨側方骨折，由于骨折塊較小，常采用微型螺釘、克氏針結合鋼絲、交叉克氏針等方法進行固定，但容易發生骨折塊碎裂、內固定物折斷、固定不牢靠等問題。2018年5月—2022年9月，我們收治4例屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折患者，采用克氏針經骨折塊固定及骨折塊外扣壓固定治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據術前影像學表現及手指屈曲握力檢查，診斷為A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折；② 骨折位于近節指骨側方；③ 骨折時間<3周；④ 患者依從性好，有完整隨訪資料。排除標準：① 骨折部位出現皮膚軟組織缺損或感染；② 患有精神障礙或嚴重心、肺、肝、腎功能不全。
本組患者均為男性；年齡26～56歲，平均33歲。損傷指別：中指1例，環指3例。左手1例，右手3例。致傷原因：攀巖運動傷2例，搬運重物傷2例。術前手指正側位X線片及CT檢查示近節指骨側方撕脫骨折，骨折塊長15～22 mm，寬3～5 mm。傷指術前總主動活動度（TAM）為（148.75±10.11）°；中、環指握力為（15.50±2.88）kg，較健側（50.50±7.93）kg明顯下降，差異有統計學意義（t=?8.280，P<0.001）。受傷至手術時間2～7 d，平均3.5 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。根據近節指骨撕脫骨折塊位置，取手指近節側方切口，切開皮膚、皮下組織，在屈肌腱腱膜層作銳性分離，顯露屈指肌腱A2環形滑車，在骨膜層向指骨背側分離；切開部分側腱束，暴露骨折端，保護A2環形滑車在骨折塊的止點；清理骨折端淤血塊，手指屈曲位復位骨折塊，采用1枚直徑1.0 mm克氏針于骨折塊縱軸中央經骨折塊直接固定；之后在骨折塊遠、近端分別將直徑1.0 mm克氏針在骨折塊背側緣、骨折塊外垂直打入近節指骨，并將克氏針尾端折彎成長約5 mm、90° 角的彎鉤，旋轉彎鉤扣壓骨折塊（圖1）。術中檢查骨折端穩定，攝手指正側位X線片確認復位滿意后，修補切開的側腱束，依次縫合切口。
圖1
手術示意圖
a. 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折；b. 克氏針固定骨塊
Figure1. Schematic diagram of operationa. Avulsion fracture of proximal phalanx caused by A2 circular trochlea injury; b. Kirschner wire fixation of bone block
1.3 術后處理及療效評價指標
術后行前臂背側屈腕、屈掌指、伸指間關節石膏托固定，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后切口12～14 d拆線。術后4周去除石膏托，腕關節、手指不負重功能鍛煉。術后6周攝手指X線片，明確骨折愈合后去除固定近節指骨側方撕脫骨折塊的克氏針，并指導患者進行手指康復功能訓練。
術后定期隨訪，行X線片、CT檢查評估骨折愈合情況，并測量傷指TAM及中、環指握力；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評價手指功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。4例患者均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均19個月。X線片示近節指骨撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～8周，平均4.6周。末次隨訪時，中、環指握力為（50.50±7.76）kg，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?8.440，P<0.001）。傷指TAM達（265.50±2.08）°，與術前比較差異有統計學意義（t=?21.235，P<0.001）。參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能，4例均獲優。見圖2。
圖2
患者，男，56歲，左環指屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折
a. 術前CT三維重建；b. 術中顯露近節指骨撕脫骨折塊；c. 術中復位、克氏針固定骨折塊；d. 術后6周手指外觀；e、f. 術后6周環指正側位X線片示骨折骨性愈合；g. 術后12個月環指側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后12個月手指屈伸功能
Figure2. A 56-year-old male patient with proximal phalangeal bone avulsion fracture caused by A2 circular trochlea injury of flexor digitorum tendona. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Intraoperative exposure of the proximal phalangeal avulsion fracture block; c. Intraoperative reduction and Kirschner wire fixation of the fracture block; d. Finger appearance at 6 weeks after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of the ring finger at 6 weeks after operation showed bony healing of the fracture; g. Lateral X-ray film of the ring finger at 12 months after operation showed good fracture healing; h, i. Finger flexion and extension function at 12 months after operation
3 討論
3.1 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的解剖及損傷機制
屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折臨床少見，傷后早期經常被忽視或漏診，但滑車結構破壞后，屈指肌腱向掌側脫位，直接影響手指的屈曲功能。A2、A4環形滑車在手指屈曲運動中起著重要作用，尤其是A2環形滑車[5]。其位于近節指骨近端及中部，通過手指軸位MRI可以清楚顯示A2環形滑車在近節指骨的止點，并且插入至鄰近骨皮質中[6]。A2環形滑車較其他環形滑車更加寬大，與近節指骨側方骨質有更廣泛接觸。當手指處在一些特殊位置，如手指近指間關節屈曲、掌指關節和遠指間關節伸直時，A2環形滑車將承受更大張力。因此，在更大強度屈曲外力作用下，將導致A2環形滑車損傷。
本組4例近節指骨撕脫骨折患者中，有2例為攀巖運動傷，另2例為搬運重物傷，傷指均在特殊位置，承受高強度拉力，引起A2環形滑車止點處發生撕脫骨折。4例骨折發生于環指3例、中指1例，中、環指發病率較高，與Gupta等[7]的報道基本一致。我們認為，在掌指關節和遠指間關節伸直時，近指間關節屈曲主要依靠屈指淺肌腱，并且在腕部屈指肌腱排列中，中、環指的屈指淺肌腱較示、小指屈指淺肌腱更靠近掌側，腕關節背伸時更早地與腕橫韌帶發生杠桿應力，導致近指間關節屈曲時，中、環指屈指淺肌腱較示、小指屈指淺肌腱對A2環形滑車產生更大的應力作用。因此，中、環指A2環形滑車損傷概率較高，A2環形滑車受到高能量外力沖擊牽拉，導致滑車止點處發生撕脫骨折。
3.2 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的診斷要點
屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折發生于手指近節指骨側方，骨折塊受到A2環形滑車的牽拉常向掌側移位，單純手指正位X線片檢查容易漏診，但手指側位及斜位X線片可以發現撕脫的骨折塊。CT檢查能夠清楚顯示撕脫骨折的部位及骨折塊長度和寬度，對于明確手術入路及內固定方式有重要指導作用。對于骨折診斷，CT檢查特異性更高，可以多平面成像。MRI對軟組織的分辨率較高，對單純肌腱滑車損傷可做出早期精準診斷[6，8]。因此，對于手部特殊體位，如掌指關節、遠指間關節伸直及近指間關節屈曲體位外傷史，可結合傷指臨床查體及標準手指正側位X線片、CT檢查明確診斷。
3.3 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的治療
Sch?ffl等[9]對攀巖者環形滑車損傷程度提出分級標準：1級為環形滑車拉傷，2級為A4環形滑車斷裂或A2、A3環形滑車部分斷裂，3級為A2或A3環形滑車斷裂，4級為多處環形滑車斷裂或單處（A2或A3環形滑車）斷裂伴周圍組織損傷。對于1～3級環形滑車損傷，由于損傷程度較輕，并且有相鄰正常滑車代償，可以采用非手術治療，并且能取得良好功能結果[10-13]。4級環形滑車損傷易出現遠指間關節屈曲受限及近指間關節伸直受限等功能缺陷[14-15]，因此需要手術修復。屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折為A2環形滑車周圍組織損傷，屬于4級環形滑車損傷。因此，對于此類較特殊的4級環形滑車損傷，需通過手術治療精準固定撕脫骨塊，恢復A2環形滑車的正常結構，重建滑車張力。但由于滑車與撕脫骨塊相連，不適合應用Klinert法[16]及Widstrom法[17]等經典修復方法。臨床上A2環形滑車損傷引起的撕脫骨折塊較小，內固定方法的選擇及操作有一定難度，臨床上常采用微型螺釘、克氏針結合鋼絲、交叉克氏針等方法進行固定[18-19]。但微型螺釘固定要求骨折塊寬度達螺紋直徑的3倍以上[20]；克氏針結合鋼絲法不適用于手指側方長條形撕脫骨折塊的固定，并且鋼絲容易斷裂；單枚克氏針固定雖操作簡單，但不能控制骨折塊旋轉；交叉克氏針經骨折塊固定容易造成骨折塊碎裂。雙克氏針扣壓法治療手指末節撕脫骨折具有微創、操作簡單、療效好等優點[21]，因此，我們在雙克氏針扣壓法固定骨折塊基礎上，行單枚克氏針經骨折塊固定、2枚克氏針骨塊外扣壓固定。3枚克氏針能夠對撕脫骨折塊進行牢固固定，并且能夠控制骨折端的旋轉，降低骨折塊碎裂風險，同時對周圍軟組織損傷小，可以盡早進行手指功能訓練。
綜上述，根據骨折特點采用經骨折塊固定及骨折塊外扣壓固定，具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、并發癥少等優點，是治療屈指肌腱腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的較好方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準 ［（2024）倫審第（12）號］
作者貢獻聲明 楊煥友：研究方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌、郭琳：研究方案設計、文章撰寫；劉志旺、李群：手術實施、數據收集整理
屈指肌腱滑車對于手指屈肌腱滑動起著改變方向支點和杠桿的作用，并且在手指屈曲時，滑車承受著一定張力[1]。屈指肌腱A2環形滑車位于掌指關節與近指間關節之間，較其他環形滑車更寬大，手指主、被動屈曲時均承受較大壓力，因此導致A2環形滑車發生斷裂的外力強度更大[2-3]。臨床上A2環形滑車損傷主要由攀巖運動所致。對于屈指肌腱A2環形滑車損傷引起的近節指骨側方骨折，由于骨折塊較小，常采用微型螺釘、克氏針結合鋼絲、交叉克氏針等方法進行固定，但容易發生骨折塊碎裂、內固定物折斷、固定不牢靠等問題。2018年5月—2022年9月，我們收治4例屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折患者，采用克氏針經骨折塊固定及骨折塊外扣壓固定治療，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 根據術前影像學表現及手指屈曲握力檢查，診斷為A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折；② 骨折位于近節指骨側方；③ 骨折時間<3周；④ 患者依從性好，有完整隨訪資料。排除標準：① 骨折部位出現皮膚軟組織缺損或感染；② 患有精神障礙或嚴重心、肺、肝、腎功能不全。
本組患者均為男性；年齡26～56歲，平均33歲。損傷指別：中指1例，環指3例。左手1例，右手3例。致傷原因：攀巖運動傷2例，搬運重物傷2例。術前手指正側位X線片及CT檢查示近節指骨側方撕脫骨折，骨折塊長15～22 mm，寬3～5 mm。傷指術前總主動活動度（TAM）為（148.75±10.11）°；中、環指握力為（15.50±2.88）kg，較健側（50.50±7.93）kg明顯下降，差異有統計學意義（t=?8.280，P<0.001）。受傷至手術時間2～7 d，平均3.5 d。
1.2 手術方法
采用臂叢阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。根據近節指骨撕脫骨折塊位置，取手指近節側方切口，切開皮膚、皮下組織，在屈肌腱腱膜層作銳性分離，顯露屈指肌腱A2環形滑車，在骨膜層向指骨背側分離；切開部分側腱束，暴露骨折端，保護A2環形滑車在骨折塊的止點；清理骨折端淤血塊，手指屈曲位復位骨折塊，采用1枚直徑1.0 mm克氏針于骨折塊縱軸中央經骨折塊直接固定；之后在骨折塊遠、近端分別將直徑1.0 mm克氏針在骨折塊背側緣、骨折塊外垂直打入近節指骨，并將克氏針尾端折彎成長約5 mm、90° 角的彎鉤，旋轉彎鉤扣壓骨折塊（圖1）。術中檢查骨折端穩定，攝手指正側位X線片確認復位滿意后，修補切開的側腱束，依次縫合切口。
圖1
手術示意圖
a. 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折；b. 克氏針固定骨塊
Figure1. Schematic diagram of operationa. Avulsion fracture of proximal phalanx caused by A2 circular trochlea injury; b. Kirschner wire fixation of bone block
1.3 術后處理及療效評價指標
術后行前臂背側屈腕、屈掌指、伸指間關節石膏托固定，并行抗炎、消腫、止痛等對癥處理。術后切口12～14 d拆線。術后4周去除石膏托，腕關節、手指不負重功能鍛煉。術后6周攝手指X線片，明確骨折愈合后去除固定近節指骨側方撕脫骨折塊的克氏針，并指導患者進行手指康復功能訓練。
術后定期隨訪，行X線片、CT檢查評估骨折愈合情況，并測量傷指TAM及中、環指握力；采用中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評價手指功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS25.0統計軟件進行分析。計量資料經Shapiro-Wilk正態性檢驗，均符合正態分布，數據以均數±標準差表示，手術前后及健患側比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合。4例患者均獲隨訪，隨訪時間6～28個月，平均19個月。X線片示近節指骨撕脫骨折均達骨性愈合，愈合時間4～8周，平均4.6周。末次隨訪時，中、環指握力為（50.50±7.76）kg，較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=?8.440，P<0.001）。傷指TAM達（265.50±2.08）°，與術前比較差異有統計學意義（t=?21.235，P<0.001）。參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定手指功能，4例均獲優。見圖2。
圖2
患者，男，56歲，左環指屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折
a. 術前CT三維重建；b. 術中顯露近節指骨撕脫骨折塊；c. 術中復位、克氏針固定骨折塊；d. 術后6周手指外觀；e、f. 術后6周環指正側位X線片示骨折骨性愈合；g. 術后12個月環指側位X線片示骨折愈合良好；h、i. 術后12個月手指屈伸功能
Figure2. A 56-year-old male patient with proximal phalangeal bone avulsion fracture caused by A2 circular trochlea injury of flexor digitorum tendona. Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b. Intraoperative exposure of the proximal phalangeal avulsion fracture block; c. Intraoperative reduction and Kirschner wire fixation of the fracture block; d. Finger appearance at 6 weeks after operation; e, f. Anteroposterior and lateral X-ray films of the ring finger at 6 weeks after operation showed bony healing of the fracture; g. Lateral X-ray film of the ring finger at 12 months after operation showed good fracture healing; h, i. Finger flexion and extension function at 12 months after operation
3 討論
3.1 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的解剖及損傷機制
屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折臨床少見，傷后早期經常被忽視或漏診，但滑車結構破壞后，屈指肌腱向掌側脫位，直接影響手指的屈曲功能。A2、A4環形滑車在手指屈曲運動中起著重要作用，尤其是A2環形滑車[5]。其位于近節指骨近端及中部，通過手指軸位MRI可以清楚顯示A2環形滑車在近節指骨的止點，并且插入至鄰近骨皮質中[6]。A2環形滑車較其他環形滑車更加寬大，與近節指骨側方骨質有更廣泛接觸。當手指處在一些特殊位置，如手指近指間關節屈曲、掌指關節和遠指間關節伸直時，A2環形滑車將承受更大張力。因此，在更大強度屈曲外力作用下，將導致A2環形滑車損傷。
本組4例近節指骨撕脫骨折患者中，有2例為攀巖運動傷，另2例為搬運重物傷，傷指均在特殊位置，承受高強度拉力，引起A2環形滑車止點處發生撕脫骨折。4例骨折發生于環指3例、中指1例，中、環指發病率較高，與Gupta等[7]的報道基本一致。我們認為，在掌指關節和遠指間關節伸直時，近指間關節屈曲主要依靠屈指淺肌腱，并且在腕部屈指肌腱排列中，中、環指的屈指淺肌腱較示、小指屈指淺肌腱更靠近掌側，腕關節背伸時更早地與腕橫韌帶發生杠桿應力，導致近指間關節屈曲時，中、環指屈指淺肌腱較示、小指屈指淺肌腱對A2環形滑車產生更大的應力作用。因此，中、環指A2環形滑車損傷概率較高，A2環形滑車受到高能量外力沖擊牽拉，導致滑車止點處發生撕脫骨折。
3.2 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的診斷要點
屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折發生于手指近節指骨側方，骨折塊受到A2環形滑車的牽拉常向掌側移位，單純手指正位X線片檢查容易漏診，但手指側位及斜位X線片可以發現撕脫的骨折塊。CT檢查能夠清楚顯示撕脫骨折的部位及骨折塊長度和寬度，對于明確手術入路及內固定方式有重要指導作用。對于骨折診斷，CT檢查特異性更高，可以多平面成像。MRI對軟組織的分辨率較高，對單純肌腱滑車損傷可做出早期精準診斷[6，8]。因此，對于手部特殊體位，如掌指關節、遠指間關節伸直及近指間關節屈曲體位外傷史，可結合傷指臨床查體及標準手指正側位X線片、CT檢查明確診斷。
3.3 屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的治療
Sch?ffl等[9]對攀巖者環形滑車損傷程度提出分級標準：1級為環形滑車拉傷，2級為A4環形滑車斷裂或A2、A3環形滑車部分斷裂，3級為A2或A3環形滑車斷裂，4級為多處環形滑車斷裂或單處（A2或A3環形滑車）斷裂伴周圍組織損傷。對于1～3級環形滑車損傷，由于損傷程度較輕，并且有相鄰正常滑車代償，可以采用非手術治療，并且能取得良好功能結果[10-13]。4級環形滑車損傷易出現遠指間關節屈曲受限及近指間關節伸直受限等功能缺陷[14-15]，因此需要手術修復。屈指肌腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折為A2環形滑車周圍組織損傷，屬于4級環形滑車損傷。因此，對于此類較特殊的4級環形滑車損傷，需通過手術治療精準固定撕脫骨塊，恢復A2環形滑車的正常結構，重建滑車張力。但由于滑車與撕脫骨塊相連，不適合應用Klinert法[16]及Widstrom法[17]等經典修復方法。臨床上A2環形滑車損傷引起的撕脫骨折塊較小，內固定方法的選擇及操作有一定難度，臨床上常采用微型螺釘、克氏針結合鋼絲、交叉克氏針等方法進行固定[18-19]。但微型螺釘固定要求骨折塊寬度達螺紋直徑的3倍以上[20]；克氏針結合鋼絲法不適用于手指側方長條形撕脫骨折塊的固定，并且鋼絲容易斷裂；單枚克氏針固定雖操作簡單，但不能控制骨折塊旋轉；交叉克氏針經骨折塊固定容易造成骨折塊碎裂。雙克氏針扣壓法治療手指末節撕脫骨折具有微創、操作簡單、療效好等優點[21]，因此，我們在雙克氏針扣壓法固定骨折塊基礎上，行單枚克氏針經骨折塊固定、2枚克氏針骨塊外扣壓固定。3枚克氏針能夠對撕脫骨折塊進行牢固固定，并且能夠控制骨折端的旋轉，降低骨折塊碎裂風險，同時對周圍軟組織損傷小，可以盡早進行手指功能訓練。
綜上述，根據骨折特點采用經骨折塊固定及骨折塊外扣壓固定，具有操作簡單、創傷小、固定牢靠、并發癥少等優點，是治療屈指肌腱腱A2環形滑車損傷致近節指骨撕脫骨折的較好方法。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突
倫理聲明 研究方案經唐山市第二醫院倫理委員會批準 ［（2024）倫審第（12）號］
作者貢獻聲明 楊煥友：研究方案設計、實施，數據收集整理，文章撰寫；王斌、郭琳：研究方案設計、文章撰寫；劉志旺、李群：手術實施、數據收集整理
