引用本文： 艾克熱木·艾爾肯, 張雨, 高文天, 秦江輝, 蔣青, 陳東陽. 橫形小切口鞘內“回”型微創縫合法治療急性跟腱斷裂. 中國修復重建外科雜志, 2024, 38(9): 1055-1058. doi: 10.7507/1002-1892.202403070 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中國修復重建外科雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
跟腱是人體最強及最長的肌腱，主要由比目魚肌和腓腸肌肌腱組成，兩種肌腱纖維以腱膜相連，止點區位于跟骨結節[1]。跟腱斷裂是常見的運動系統疾病之一，競技性運動員中發病率達24%，競技性跑步運動員中發病率超過50%[2]。急性跟腱斷裂的治療方法包括保守治療、開放或微創手術治療等[3]。對于對重返運動有較高要求的患者，手術治療是較好選擇。手術方法較多，經典的切開Kessler縫合或小切口導向器引導下縫合、經皮微創、微創跟腱吻合器及經通道修復縫合微創技術等，均可獲得較好臨床效果[4]。然而，切開縫合存在較多并發癥，如切口感染、切口愈合不良、腓腸神經損傷、跟腱再次斷裂、深靜脈血栓形成等[5-6]；導向器引導下縫合需要特殊器械輔助；經皮微創縫合法存在過線多導致的異物反應、線結反應等并發癥。為最大程度降低上述并發癥發生率，本研究采用簡單器械卵圓鉗輔助下橫形小切口鞘內“回”型微創縫合法進行跟腱修補。現回顧分析2022年1月—2023年10月采用該縫合法治療的急性跟腱斷裂患者臨床資料，為臨床治療提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 損傷時間<2周的初次閉合性跟腱斷裂；② 跟腱斷端位于腱腹部；③ 術前MRI或超聲檢查提示肌腱連續性中斷；④ 無踝關節手術史和感染史。排除標準：① 慢性跟腱斷裂，存在撕脫骨折；② 合并嚴重低蛋白血癥、重度貧血、惡性腫瘤等營養不良及消耗性疾病病史。2022年1月—2023年10月共30例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡29～51歲，平均39.8歲。身體質量指數21.22～32.05 kg/m2，平均25.39 kg/m2。致傷原因均為急性運動損傷，其中籃球傷10例，足球傷14例，羽毛球傷5例，跑步傷1例。左側跟腱斷裂16例，右側14例。專科查體：所有患者可觸及跟腱斷裂間隙，不能以足跖站立；Thompson試驗（+）。MRI示跟腱連續性中斷。受傷至手術時間1～14 d，平均3.4 d。
1.3 手術方法
術前超聲定位腓腸神經位置及其走行并標記，確認跟腱斷端的近、遠端位置并標記。患者于全身麻醉下取俯臥位，患足墊高，使用氣囊止血帶，消毒、鋪巾。于跟腱斷端中遠段處作橫形切口，切口長度約超過跟腱寬度5 mm，切開皮膚打開腱膜組織，探查后梳理馬尾狀跟腱殘端并去除血腫。跖屈位將撕裂跟腱整理整齊，首先將卵圓鉗兩孔騎跨于近端跟腱的兩側，近端在距斷端約3 cm處用9號針頭穿過跟腱和卵圓鉗兩孔，再將1號PDS線穿過9號針頭，以將用于縫合跟腱的2號愛惜幫線引入穿過跟腱；抽出針頭，回拉卵圓鉗，此時縫線穿過跟腱走行于腱膜組織內。同法于近端距斷端約2 cm處再次過線，近端成功通過2根2號愛惜幫線。然后，再將卵圓鉗騎跨于遠端跟腱兩側，同上法分別于遠端距斷端3、2 cm處分別穿過2個9號針頭，通過PDS線將近端穿出的2根愛惜幫線引出后收緊并分別打結，從而形成“回”型結構，將斷端跟腱重搭在一起，縫合腱膜組織、皮下筋膜及皮膚。見圖1。
圖1
手術過程
a. 術前超聲定位并標記腓腸神經和肌腱斷端近、遠端；b. 梳理跟腱斷端，去除血腫；c. 跟腱斷端近端3 cm處9號針頭穿過跟腱及卵圓鉗孔，并穿過PDS線；d. 同法于跟腱斷端近端2 cm處穿過并引出愛惜幫線；e、f. 跟腱斷端遠端3、2 cm處同樣穿過9號針頭及PDS線，再將穿過近端的愛惜幫線引出；g、h. 將2根愛惜幫線收緊打結；i. 閉合切口；j. 支具固定
Figure1. Surgical processa. Preoperative ultrasound localization, marking the peroneal nerve and proximal and distal ends of Achilles tendon to the severed end; b. Combing the Achilles tendon severed end and removing the hematoma; c. The 9-gauge needle was passed through the Achilles tendon and the hole of the oval forceps at the proximal 3 cm of the Achilles tendon severed end, and the PDS wire was passed through it; d. The same method was used to pass through the Achilles tendon severed proximally at a distance of 2 cm, and to draw out the Ethicon suture; e, f. The Achilles tendon was similarly passed through the 9-gauge needle and the PDS wire at the distal 3 cm and 2 cm of the Achilles tendon severed end, and then lead out the proximal Ethicon suture; g, h. Tighten and tie the two Ethicon suture; i. Closed the incision; j. Fixation with a support
1.4 術后處理及療效評價指標
① 術后早期（0～4周）：踝關節制動，術畢即開始使用支具或石膏跖屈固定，下地使用拐杖、助行器避免患肢負重；同時進行髖、膝、足趾關節的主動活動鍛煉。② 中期（4～6周）：跟腱靴輔助下部分負重，無輔助下進行踝泵運動、踝關節旋轉運動；直腿抬高鍛煉大腿及臀部肌群，訓練股四頭肌、腘繩肌、臀肌等。③ 后期（6～12周）：脫離跟腱靴恢復下地負重行走；進行踝關節內外翻訓練、踝泵訓練、負重踝泵訓練、跨步訓練、提踵訓練、負重提踵訓練、下肢本體感覺訓練等；并加強大腿及臀部肌群力量。④ 12周后恢復正常訓練、工作。
記錄手術時間、切口長度、術中出血量、術中并發癥、切口愈合情況、住院時間等。術后定期隨訪，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、Arner-Lindholm評分評估踝關節外觀及功能[7-8]。
2 結果
本組手術時間30～90 min，平均54.2 min；切口長度1.3～3.5 cm，平均2.2 cm；術中出血量5～70 mL，平均22.3 mL；住院時間2～6 d，平均3.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、愈合不良、下肢深靜脈血栓形成發生。30例患者均獲隨訪，隨訪時間5.3～22.0個月，平均14.7個月。隨訪期間患者均已重返運動，未出現跟腱再斷裂、術后感染、腓腸肌損傷等并發癥。末次隨訪時，AOFAS踝-后足評分為82～100分，平均95.1分；VSS評分1～4分，平均2.1分；根據Arner-Lindholm評分評定療效，獲優24例、良6例。見圖2。
圖2
患者，男，33歲，右側急性跟腱斷裂手術前后MRI
a. 術前跟腱斷裂；b. 術后2個月跟腱連續性佳
Figure2. Pre- and Post-operative MRI of a 33-year-old male patient with acute Achilles tendon rupture of right anklea. Preoperative view showed Achilles tendon rupture; b. The continuity of Achilles tendon was good at 2 months after operation
3 討論
急性閉合性跟腱斷裂是最常見的運動系統疾病，多由外傷所致[9-10]，對運動水平要求較高的患者首選手術治療[11]。本組30例患者均由急性運動損傷所致，采用橫形小切口鞘內“回”型微創縫合法，獲得了滿意療效。該方法有以下優勢：① 采用橫形小切口，相對于傳統縱形切口更微創化，皮膚張力小、外形美觀且幾乎無切口瘢痕反應，患者對切口滿意度較高。② 手術使用器械簡單且時間較短，只需要卵圓鉗輔助并結合術前超聲定位，即可精確過線，避免了盲目穿刺導致的腓腸神經損傷等并發癥[12-14]。③ 傳統小切口卵圓鉗抽出縫合法多使用3根縫線，而本研究采用的“回”型縫合法僅通過2根縫線進行縫合，保留了鞘膜的完整性，異物反應輕，避免了線結反應帶來的并發癥。④ 愈合條件優，“回”型縫合通過橋接和減張原理保護了原有血供，防止肌腱粘連。⑤ 關節功能恢復快，術后并發癥少。本組患者根據康復計劃，12周后均恢復正常工作及訓練，重返運動；30例患者均未出現切口感染、切口愈合不良、腓腸神經損傷、跟腱再次斷裂、深靜脈血栓形成等術后并發癥。
橫形小切口鞘內“回”型縫合法注意事項：① 該縫合法更適用于斷端位于跟腱中下位置的患者，斷裂位置較高，近端穿線可能會穿過強度較弱的肌肉組織或肌肉-肌腱交界處，從而導致縫合失效。而斷裂位置太低，如位于跟腱腱骨止點處，斷裂大多合并撕脫性骨折，可能需要采用其他方法進行固定，如帶線錨釘、擠壓螺釘等。即使未合并撕脫性骨折，同樣也會因遠端殘端不足而縫合失效。因此，我們一般選擇應用于斷端位于跟腱下1/3患者。② 術中要充分探查，由于該縫合法屬于減張縫合，單純起減張作用，一般斷端無需縫合，只需將其梳理整齊后去除血腫并重疊縫在鞘膜內即可，故斷端是否整齊不影響該術式的使用。③ 術中將卵圓鉗騎跨在跟腱兩側時需將斷端拉直，提供一定張力，避免皮膚皺縮帶來的位置變化。④ 跟腱縫線打結時，注意先將縫線梳理清楚，避免縫線雜亂無章。
綜上述，橫形小切口鞘內“回”型縫合法具有手術器械簡單、操作方便、創傷小、恢復快，是治療急性跟腱斷裂的一種安全可靠的修復方式。但本研究為單中心回顧性研究且樣本量少、隨訪時間短，未與其他手術方式進行對比研究，上述結論仍然需要進一步研究完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2024-141-01）
作者貢獻聲明 艾克熱木·艾爾肯：研究設計、實施，數據收集整理及分析，文章撰寫；高文天、張雨：參與文章修改；蔣青、秦江輝、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改
跟腱是人體最強及最長的肌腱，主要由比目魚肌和腓腸肌肌腱組成，兩種肌腱纖維以腱膜相連，止點區位于跟骨結節[1]。跟腱斷裂是常見的運動系統疾病之一，競技性運動員中發病率達24%，競技性跑步運動員中發病率超過50%[2]。急性跟腱斷裂的治療方法包括保守治療、開放或微創手術治療等[3]。對于對重返運動有較高要求的患者，手術治療是較好選擇。手術方法較多，經典的切開Kessler縫合或小切口導向器引導下縫合、經皮微創、微創跟腱吻合器及經通道修復縫合微創技術等，均可獲得較好臨床效果[4]。然而，切開縫合存在較多并發癥，如切口感染、切口愈合不良、腓腸神經損傷、跟腱再次斷裂、深靜脈血栓形成等[5-6]；導向器引導下縫合需要特殊器械輔助；經皮微創縫合法存在過線多導致的異物反應、線結反應等并發癥。為最大程度降低上述并發癥發生率，本研究采用簡單器械卵圓鉗輔助下橫形小切口鞘內“回”型微創縫合法進行跟腱修補。現回顧分析2022年1月—2023年10月采用該縫合法治療的急性跟腱斷裂患者臨床資料，為臨床治療提供新思路。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 損傷時間<2周的初次閉合性跟腱斷裂；② 跟腱斷端位于腱腹部；③ 術前MRI或超聲檢查提示肌腱連續性中斷；④ 無踝關節手術史和感染史。排除標準：① 慢性跟腱斷裂，存在撕脫骨折；② 合并嚴重低蛋白血癥、重度貧血、惡性腫瘤等營養不良及消耗性疾病病史。2022年1月—2023年10月共30例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組患者均為男性；年齡29～51歲，平均39.8歲。身體質量指數21.22～32.05 kg/m2，平均25.39 kg/m2。致傷原因均為急性運動損傷，其中籃球傷10例，足球傷14例，羽毛球傷5例，跑步傷1例。左側跟腱斷裂16例，右側14例。專科查體：所有患者可觸及跟腱斷裂間隙，不能以足跖站立；Thompson試驗（+）。MRI示跟腱連續性中斷。受傷至手術時間1～14 d，平均3.4 d。
1.3 手術方法
術前超聲定位腓腸神經位置及其走行并標記，確認跟腱斷端的近、遠端位置并標記。患者于全身麻醉下取俯臥位，患足墊高，使用氣囊止血帶，消毒、鋪巾。于跟腱斷端中遠段處作橫形切口，切口長度約超過跟腱寬度5 mm，切開皮膚打開腱膜組織，探查后梳理馬尾狀跟腱殘端并去除血腫。跖屈位將撕裂跟腱整理整齊，首先將卵圓鉗兩孔騎跨于近端跟腱的兩側，近端在距斷端約3 cm處用9號針頭穿過跟腱和卵圓鉗兩孔，再將1號PDS線穿過9號針頭，以將用于縫合跟腱的2號愛惜幫線引入穿過跟腱；抽出針頭，回拉卵圓鉗，此時縫線穿過跟腱走行于腱膜組織內。同法于近端距斷端約2 cm處再次過線，近端成功通過2根2號愛惜幫線。然后，再將卵圓鉗騎跨于遠端跟腱兩側，同上法分別于遠端距斷端3、2 cm處分別穿過2個9號針頭，通過PDS線將近端穿出的2根愛惜幫線引出后收緊并分別打結，從而形成“回”型結構，將斷端跟腱重搭在一起，縫合腱膜組織、皮下筋膜及皮膚。見圖1。
圖1
手術過程
a. 術前超聲定位并標記腓腸神經和肌腱斷端近、遠端；b. 梳理跟腱斷端，去除血腫；c. 跟腱斷端近端3 cm處9號針頭穿過跟腱及卵圓鉗孔，并穿過PDS線；d. 同法于跟腱斷端近端2 cm處穿過并引出愛惜幫線；e、f. 跟腱斷端遠端3、2 cm處同樣穿過9號針頭及PDS線，再將穿過近端的愛惜幫線引出；g、h. 將2根愛惜幫線收緊打結；i. 閉合切口；j. 支具固定
Figure1. Surgical processa. Preoperative ultrasound localization, marking the peroneal nerve and proximal and distal ends of Achilles tendon to the severed end; b. Combing the Achilles tendon severed end and removing the hematoma; c. The 9-gauge needle was passed through the Achilles tendon and the hole of the oval forceps at the proximal 3 cm of the Achilles tendon severed end, and the PDS wire was passed through it; d. The same method was used to pass through the Achilles tendon severed proximally at a distance of 2 cm, and to draw out the Ethicon suture; e, f. The Achilles tendon was similarly passed through the 9-gauge needle and the PDS wire at the distal 3 cm and 2 cm of the Achilles tendon severed end, and then lead out the proximal Ethicon suture; g, h. Tighten and tie the two Ethicon suture; i. Closed the incision; j. Fixation with a support
1.4 術后處理及療效評價指標
① 術后早期（0～4周）：踝關節制動，術畢即開始使用支具或石膏跖屈固定，下地使用拐杖、助行器避免患肢負重；同時進行髖、膝、足趾關節的主動活動鍛煉。② 中期（4～6周）：跟腱靴輔助下部分負重，無輔助下進行踝泵運動、踝關節旋轉運動；直腿抬高鍛煉大腿及臀部肌群，訓練股四頭肌、腘繩肌、臀肌等。③ 后期（6～12周）：脫離跟腱靴恢復下地負重行走；進行踝關節內外翻訓練、踝泵訓練、負重踝泵訓練、跨步訓練、提踵訓練、負重提踵訓練、下肢本體感覺訓練等；并加強大腿及臀部肌群力量。④ 12周后恢復正常訓練、工作。
記錄手術時間、切口長度、術中出血量、術中并發癥、切口愈合情況、住院時間等。術后定期隨訪，采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、溫哥華瘢痕量表（VSS）評分、Arner-Lindholm評分評估踝關節外觀及功能[7-8]。
2 結果
本組手術時間30～90 min，平均54.2 min；切口長度1.3～3.5 cm，平均2.2 cm；術中出血量5～70 mL，平均22.3 mL；住院時間2～6 d，平均3.7 d。患者切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、愈合不良、下肢深靜脈血栓形成發生。30例患者均獲隨訪，隨訪時間5.3～22.0個月，平均14.7個月。隨訪期間患者均已重返運動，未出現跟腱再斷裂、術后感染、腓腸肌損傷等并發癥。末次隨訪時，AOFAS踝-后足評分為82～100分，平均95.1分；VSS評分1～4分，平均2.1分；根據Arner-Lindholm評分評定療效，獲優24例、良6例。見圖2。
圖2
患者，男，33歲，右側急性跟腱斷裂手術前后MRI
a. 術前跟腱斷裂；b. 術后2個月跟腱連續性佳
Figure2. Pre- and Post-operative MRI of a 33-year-old male patient with acute Achilles tendon rupture of right anklea. Preoperative view showed Achilles tendon rupture; b. The continuity of Achilles tendon was good at 2 months after operation
3 討論
急性閉合性跟腱斷裂是最常見的運動系統疾病，多由外傷所致[9-10]，對運動水平要求較高的患者首選手術治療[11]。本組30例患者均由急性運動損傷所致，采用橫形小切口鞘內“回”型微創縫合法，獲得了滿意療效。該方法有以下優勢：① 采用橫形小切口，相對于傳統縱形切口更微創化，皮膚張力小、外形美觀且幾乎無切口瘢痕反應，患者對切口滿意度較高。② 手術使用器械簡單且時間較短，只需要卵圓鉗輔助并結合術前超聲定位，即可精確過線，避免了盲目穿刺導致的腓腸神經損傷等并發癥[12-14]。③ 傳統小切口卵圓鉗抽出縫合法多使用3根縫線，而本研究采用的“回”型縫合法僅通過2根縫線進行縫合，保留了鞘膜的完整性，異物反應輕，避免了線結反應帶來的并發癥。④ 愈合條件優，“回”型縫合通過橋接和減張原理保護了原有血供，防止肌腱粘連。⑤ 關節功能恢復快，術后并發癥少。本組患者根據康復計劃，12周后均恢復正常工作及訓練，重返運動；30例患者均未出現切口感染、切口愈合不良、腓腸神經損傷、跟腱再次斷裂、深靜脈血栓形成等術后并發癥。
橫形小切口鞘內“回”型縫合法注意事項：① 該縫合法更適用于斷端位于跟腱中下位置的患者，斷裂位置較高，近端穿線可能會穿過強度較弱的肌肉組織或肌肉-肌腱交界處，從而導致縫合失效。而斷裂位置太低，如位于跟腱腱骨止點處，斷裂大多合并撕脫性骨折，可能需要采用其他方法進行固定，如帶線錨釘、擠壓螺釘等。即使未合并撕脫性骨折，同樣也會因遠端殘端不足而縫合失效。因此，我們一般選擇應用于斷端位于跟腱下1/3患者。② 術中要充分探查，由于該縫合法屬于減張縫合，單純起減張作用，一般斷端無需縫合，只需將其梳理整齊后去除血腫并重疊縫在鞘膜內即可，故斷端是否整齊不影響該術式的使用。③ 術中將卵圓鉗騎跨在跟腱兩側時需將斷端拉直，提供一定張力，避免皮膚皺縮帶來的位置變化。④ 跟腱縫線打結時，注意先將縫線梳理清楚，避免縫線雜亂無章。
綜上述，橫形小切口鞘內“回”型縫合法具有手術器械簡單、操作方便、創傷小、恢復快，是治療急性跟腱斷裂的一種安全可靠的修復方式。但本研究為單中心回顧性研究且樣本量少、隨訪時間短，未與其他手術方式進行對比研究，上述結論仍然需要進一步研究完善。
利益沖突 在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突；經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的分析及其報道
倫理聲明 研究方案經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準（2024-141-01）
作者貢獻聲明 艾克熱木·艾爾肯：研究設計、實施，數據收集整理及分析，文章撰寫；高文天、張雨：參與文章修改；蔣青、秦江輝、陳東陽：手術實施、理論指導和文章修改
